MỞ ĐẦU Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein. Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác (Bộ Y tế, 2015). Bệnh ĐTĐ nếu không được quản lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều hệ thống và các cơ quan trong cơ thể và gây giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí tử vong (Đỗ Trung Quân, 2014). Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ĐTĐ cùng với các bệnh lý tim mạch và ung thư là 3 nhóm bệnh phổ biến, có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới hiện nay.
ĐTĐ được xếp là một trong những bệnh mạn tính, điều đó đồng nghĩa với việc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc suốt đời để làm giảm các triệu chứng và biến chứng do tăng glucose máu gây ra. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tần suất mắc bệnh ĐTĐ thường tăng theo tuổi và tuổi cao là một yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh. Người cao tuổi bị ĐTĐ thường có nguy cơ suy giảm chức năng và tử vong cao hơn các nhóm tuổi khác. Thường ở nhóm đối tượng này hay có nhiều bệnh lý mạn tính do đó phải dùng nhiều loại thuốc, gặp khó khăn và phức tạp hơn trong điều trị.
Đây thực sự cũng là một trong những vấn đề y tế cần được xã hội quan tâm do có những tác động ảnh hưởng không nhỏ của bệnh đối với tương lai an sinh xã hội và phát triển của mỗi quốc gia. Hiện nay tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới ngày càng tăng và tỷ lệ người cao tuổi ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó. Mặc dù vẫn chưa có mức ngưỡng tuổi chung để quy định người cao tuổi, tại các nước phương Tây từ 65 tuổi trở lên được xếp vào nhóm người cao tuổi, còn theo Liên Hợp Quốc từ 60 tuổi trở lên được xem là người cao tuổi.Số người già trên toàn thế giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng 8,3 % dân số thế giới và dự kiến sẽ lên đến 30 % vào năm 2050 (Lý Văn Ngọc, 2010). Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tim mạch và ung thư là những bệnh thường gặp trên người có tuổi.
Vấn đề sức khỏe của người cao tuổi vì vậy trở thành gánh nặng y tế. Chăm sóc và điều trị ĐTĐ cho người có tuổi phức tạp hơn người trẻ bởi nhiều bệnh lý kết hợp, bởi nhiều thuốc hạ đường huyết có mức độ lợi ích lẫn nguy cơ khác nhau và những chứng cứ về lợi ích của kiểm soát đường huyết tích cực trên tim mạch chưa được khẳng định. Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc điều trị ĐTĐ được đưa vào sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế cũng như giá cả, mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị bệnh song cũng là một thách thức không hề nhỏ trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một các hợp lý đảm bảo: hiệu quả, an toàn và kinh tế. 1 Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ là một bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế thành phố Cần Thơ, trung bình mỗi ngày tiếp đón từ 1.500 lượt bệnh nhân tới khám và điều trị từ nhiều nơi đến.
Hiện nay, tại khoa Nội tiết của bệnh viện đang quản lý và theo dõi điều trị nội trú cho một lượng bệnh nhân cao tuổi mắc ĐTĐ, chủ yếu là ĐTĐ type 2. Tuy nhiên việc khảo sát về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 trên những bệnh nhân này từ nhiều năm nay vẫn chưa được thực hiện. Xuất phát từ thực tiễn này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viên đa khoa TP Cần Thơ năm 2016” với các mục tiêu chung và mục tiêu cụ thể như sau: Mục tiêu chung - Khảo sát và phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi. - Đề xuất được 1 số giải pháp để nâng cao chất lượng điều trị.
Mục tiêu cụ thể - Xác định thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi. - Phân tích chỉ định thuốc sử dụng theo hướng dẫn của Bộ Y tế - Đánh giá hiệu quả kiểm soát ĐTĐ type 2 ở bệnh nhân cao tuổi sử dụng thuốc điều trị trước và sau khi xuất viện. - Xác định tương tác thuốc. Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viên Đa khoa thành phố Cần Thơ.
TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 2. Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai (Bộ Y tế, 2015). Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh.
Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là 171 triệu người và dự đoán đến năm 2035 số lượng người mắc đái tháo đường sẽ là 366 triệu người. Tuy nhiên tình từ năm 1980 đến năm 2010 thì con số này đã tăng từ 153 triệu đến 347 triệu người (World Health Organization, 2010). Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), năm 2015 (Association American Diabetes, 2016), số lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là 382 triệu người. Tuy nhiên, một điều đáng chú ý là 46 % số bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ và không nhận thức được những hậu quả lâu dài mà bệnh gây ra; chỉ tính trong năm 2013 đã có 5,1 triệu người chết do ĐTĐ và 548 tỉ đô la đã được chi cho căn bệnh này (Association American Diabetes, 2016).
Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, là khu vực có số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới (Đỗ Trung Quân, 2014). Theo tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt Nam, thì tỷ lệ bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỷ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào một trong ba bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) (Nguyễn Khoa Diệu Vân, 2012). Trong đó, bệnh đái tháo đường type 2 chiếm 85 – 95 %. Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu.
Tất cả các quốc gia dù giàu hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải là một ngoại lệ. Phân loại Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau (Đỗ Trung Quân, 2014): Đái tháo đường type 1: do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. Đái tháo đường type 2: do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề kháng với insulin. 3 Các type đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác: - Khiếm khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin.
- Bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy). - Do các bệnh nội tiết khác. Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ phát hiện trong thời gian có thai, không phải ĐTĐ thực sự. Cơ chế bệnh sinh Đái tháo đường type 1 (Bộ Y tế, 2015) Đặc trưng của ĐTĐ type 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối.
Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ type 1 vô căn hoặc tự phát. Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê, tử vong. Đái tháo đường type 2 Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau (Đỗ Trung Quân, 2014), (Brunton Laurence L, 2006): Rối loạn tiết insulin: nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường. Những rối loạn đó có thể là: - Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin.
- Bất thường về số lượng tiết insulin. Tình trạng kháng insulin: có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ type 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan). Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường – WHO (Wang Jun-Sing, 2013); (Hypertension European Society, 2013) đã được tổng kết trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ Y tế, 2015), và ADA 2016 (Association American Diabetes, 2016) dựa vào một trong các tiêu chí: 4 Bảng 2.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường BYT 2015 ADA 2016 ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 h không ≥ 7,0 mmol/L ≥ 7,0 mmol/L tiêu thụ thêm calo)*. (126 mg/dL) (126 mg/dL) ĐH 2 h sau nghiệm pháp dung nạp ≥ 11,1 mmol/L ≥ 11,1 mmol/L đường huyết (uống 75 gram glucose (200 mg/dL) (200 mg/dL) khan hòa tan trong nước) * ĐH bất kì (kèm các triệu chứng điển ≥ 11,1 mmol/L ≥ 11,1 mmol/L hình của tăng ĐH hoặc có tăng ĐH (200 mg/dL) (200 mg/dL) cấp tính) HbA1c xét nghiệm này phải được ≥ 6,5 % ≥ 6,5 % chuẩn hóa* *: Nếu không có biểu hiện rõ ràng của tăng ĐH → lặp lại xét nghiệm đó để khẳng định. Những điểm cần lưu ý: - Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau. - Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường.