CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 THẦN KINH DƯỚI Ổ MẮT Thần kinh dưới ổ mắt là một nhánh tận lớn nhất của thần kinh hàm trên thuộc thần kinh sinh ba. Thần kinh sinh ba (hay còn gọi là dây sọ V) gồm có hai rễ: rễ cảm giác lớn và rễ vận động nhỏ. Rễ cảm giác phình ra ở phía trước tạo thành một hạch gọi là hạch sinh ba. Thần kinh hàm trên là trẽ giữa của hạch sinh ba chui qua lỗ tròn để đến hố chân bướm khẩu cái [6] [9].
Tại đây thần kinh tạt ngang ra ngoài trong khe ổ mắt dưới rồi lại quặt ngược ra trước đổi tên là thần kinh dưới ổ mắt đi trong rãnh, ống và tận hết ở lỗ dưới ổ mắt [6] [9] [16] [18]. 1 Thần kinh sinh ba [2]. Ống dưới ổ mắt là một ống xương điển hình nằm ở mặt ổ mắt của xương hàm trên, tương ứng với sàn ổ mắt hay trần xoang hàm. Phức hợp ống dưới ổ mắt được xác định lần đầu tiên vào năm 1998 bởi Scafe và cộng sự (CS).
Ông đã phân chia biến thể này thành ba loại khác nhau: chỉ có ống, chỉ có rãnh và kết hợp cả ống và rãnh dưới ổ mắt. Phức hợp ống dưới ổ mắt là mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật sàn ổ mắt, đặc biệt là phẫu thuật nội soi và tái tạo sàn ổ mắt [41]. Trong một số trường hợp, ống dưới ổ mắt có thể lồi vào trong lòng xoang hàm và tách biệt hoàn toàn với sàn ổ mắt. Điều này có thể dẫn đến tai biến tổn thương thần kinh dưới ổ mắt trong quá trình phẫu thuật vùng mũi xoang [29].
Tận cùng của ống dưới ổ mắt là lỗ dưới ổ mắt. Lỗ dưới ổ mắt là cấu trúc nằm ở mặt trước xương hàm trên hai bên, dưới bờ dưới ổ mắt khoảng 1cm, cho động mạch, tĩnh mạch và thần kinh dưới ổ mắt đi qua [14]. Đây là mốc giải phẫu quan trọng để gây tê cho các phẫu thuật tầng giữa mặt [31]. Tác giả Aggarwal và CS nghiên cứu 67 hộp sọ nhận thấy lỗ dưới ổ mắt có nhiều hình dạng khác nhau bao gồm hình bầu dục (chiếm 81,95%), hình tròn (chiếm 12,78%), hình tam giác (chiếm 3,75%) và hình chữ “D” (chiếm 1,50%) [10].
2 Các dạng lỗ dưới ổ mắt [10] (a) hình bầu dục, (b) hình tròn, (c) hình tam giác, (d) hình chữ “D” Thần kinh dưới ổ mắt có các nhánh bên là các dây huyệt răng trên chia làm các nhánh huyệt răng trên sau, giữa và trước nối với nhau tạo thành đám rối răng trên. Từ đám rối tách ra các nhánh răng trên và lợi trên [6]. Đến lỗ dưới ổ mắt, thần kinh tỏa ra các nhánh tận gồm: - Các nhánh mí dưới. - Các nhánh mũi ngoài và trong.
- Các nhánh môi trên [6] [19]. 3 Phân nhánh điển hình của thần kinh dưới ổ mắt [19] “Nhánh mí dưới (IP) chạy lên trên và bốn nhánh còn lại đi xuống dưới. Bốn nhánh này phân chia từ vùng giữa đến vùng bên theo thứ tự: nhánh mũi ngoài (EN), các nhánh mũi trong (IN), các nhánh trung gian (SLm) và các nhánh bên (SLI) của nhánh môi trên.” Thần kinh dưới ổ mắt chi phối cảm giác cho da vùng mi dưới, kết mạc mắt, môi trên và da phần bên của mũi [9] [18] [19]. Chấn thương hay tổn thương thần kinh trong quá trình khám chữa bệnh có thể đưa đến giảm cảm giác, dị cảm hoặc đau ở vùng này.
Nhiều nghiên cứu khác nhau đã báo cáo rằng có đến 60% đến 80% bệnh nhân chấn thương cấu trúc xương hàm trên có biểu hiện rối loạn cảm giác ngay tức thì và tình trạng này kéo dài vĩnh viễn trong 15% đến 30%. Vì vậy, chức năng của thần kinh dưới ổ mắt cần được đánh giá cẩn thận trong bất kì chấn thương tầng giữa mặt nào hoặc trước các phẫu thuật tầng giữa mặt, mũi xoang, đặc biệt là phẫu thuật Caldwell-Luc [14] [16]. Rối loạn cảm giác kéo dài ở vùng thần kinh chi phối đã được báo cáo từ 10% đến 50% bệnh nhân sau can thiệp vào cấu trúc phức hợp gò má - ổ. Hiện nay, nhờ sự phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật Caldwell-Luc hiếm khi được chỉ định trong bệnh lý viêm xoang mạn, tuy nhiên đôi khi phẫu thuật này vẫn còn được sử dụng để loại bỏ khối u, thắt động mạch hàm trong và tái tạo sàn ổ mắt [16] [29].
Trong trường hợp này, thần kinh dưới ổ mắt có thể bị tổn thương ở vị trí lỗ dưới ổ mắt khi vạt da mặt được nâng lên [16]. Tê bì vùng mặt đã được báo cáo từ 2% đến 9% bệnh nhân sau phẫu thuật Caldwell-Luc. Triệu chứng này cũng được báo cáo xảy ra từ 44% đến 67% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi vùng hố chân bướm khẩu cái [9] [18]. Ference và CS [9] đã nghiên cứu đường đi của thần kinh dưới ổ mắt trên 100 phim CT scan khác nhau và phân chia thành 3 loại dựa trên mức độ nhô của thần kinh vào trong lòng xoang hàm: - Loại 1: thần kinh được bao bọc hoàn toàn bởi trần xoang hàm.
- Loại 2: thần kinh nằm dưới trần xoang hàm nhưng vẫn kề với trần xoang. - Loại 3: thần kinh đi xuống dưới vào trong lòng xoang, gắn với trần xoang bằng một vách xương hoặc đi trong vách tế bào sàng dưới ổ mắt (tế bào Haller). 4 Phân loại thần kinh dưới ổ mắt theo Ference và CS [9] “Mặt cắt coronal và sagittal minh họa cho các biến thể giải phẫu dựa trên sự khiếm khuyết của thần kinh dưới ổ mắt từ trần xoang hàm (mũi tên chỉ thần kinh). Dựa trên phân loại về thần kinh dưới ổ mắt của Ference cùng CS [9] và báo cáo về trường hợp ống dưới ổ mắt nằm bên ngoài ngách gò má xương hàm trên của Rusu và CS [33], Acar[11] đã phân chia các thể ống dưới ổ mắt (IOC) thành 4 loại: - IOC loại 1: nằm hoàn toàn trong trần xoang hàm.
- IOC loại 2: nhô một phần vào trong xoang hàm. - IOC loại 3: nhô hoàn toàn vào lòng xoang hàm. - IOC loại 4: nằm ở mốc giải phẫu vượt qua giới hạn của rãnh gò má xương hàm trên. 5 Minh họa IOC loại 4 theo Acar và CS [11] “(A): Hình ảnh CT mũi xoang mặt cắt coronal cho thấy IOC loại 4 ở hai bên – IOC nằm ở giới hạn ngoài ngách gò má (mũi tên).” Tác giả Lantos và CS [29] nghiên cứu 500 phim CT scan đã định nghĩa ống dưới ổ mắt được xem như nhô vào lòng xoang hàm nếu toàn bộ thành.
ống không có liên hệ với bất kì thành nào của xoang hàm trên một hình ảnh CT scan đơn độc. Lúc này, ống dưới ổ mắt luôn luôn được nối với một thành của xoang hàm bằng một vách ngăn xoang. Các tác giả đã đo độ dài cực đại của vách ngăn xoang trên mặt phẳng axial và phân chia các bệnh nhân có ống dưới ổ mắt lồi vào xoang hàm thành ba nhóm: - Nhóm 1: độ dài vách ngăn xoang từ 1mm đến < 4mm. - Nhóm 2: độ dài vách ngăn xoang từ 4mm đến 7mm.
- Nhóm 3: độ dài vách ngăn xoang từ > 7mm đến 11mm. Sự phân chia này có ý nghĩa quan trọng vì độ dài vách ngăn xoang càng lớn, nguy cơ tai biến tổn thương thần kinh trong phẫu thuật can thiệp vào xoang hàm càng cao [29].2 XOANG HÀM VÀ CÁC CẤU TRÚC LÂN CẬN 1.1 Giải phẫu xoang hàm Xoang hàm lần đầu tiên được mô tả bởi danh họa Leonardo da Vinci vào năm 1489. Sau đó được nhà giải phẫu học người Anh Nathaniel Highmore ghi nhận vào năm 1651, vì vậy còn được gọi là hang Highmore, phát triển bên trong thân của xương hàm trên và là xoang xuất hiện đầu tiên trong các xoang cạnh mũi [6] [7] [39]. 6 Mũi và xoang hàm trên: thiết đồ ngang [2] Xoang hàm là xoang lớn nhất trong các xoang (trung bình là 15ml) và là xoang duy nhất hoàn chỉnh lúc trẻ chào đời [6] [7].
Mỗi xương hàm trên có một xoang. Mỗi xoang có một trần, một đỉnh và ba thành. - Thành trong: là thành ngoài hố mũi. - Thành trước: tương ứng với mặt trước xương hàm trên.
- Thành sau: là mặt dưới thái dương của xương hàm trên. - Đỉnh: đến mỏm gò má của xương hàm trên. - Trần: mặt ổ mắt của xương hàm trên. - Nền: là mỏm huyệt răng của xương hàm trên.
Xoang hàm liên quan trực tiếp với răng cối thứ nhất, do đó sâu răng có thể dẫn đến viêm xoang. Niêm mạc xoang hàm liên tục với niêm mạc của ổ mũi. Lỗ thông xoang hình bầu dục đổ vào ngách mũi giữa ở phễu xương sàng [6]. 7 Lỗ thông xoang hàm trái (mũi tên) [20] “(A) phẫu tích xác.
Năm 1910, Underwood đã mô tả chi tiết giải phẫu xoang hàm, trong đó nêu rõ hình dạng và kích thước của các vách ngăn trong xoang hàm. Trong nhiều thập kỉ, những vách ngăn xoang này được xem như không có nhiều ý nghĩa về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, khi các phương tiện chẩn đoán mới giúp kiểm tra tình trạng rối loạn của xoang ra đời, ví dụ như nội soi, quan điểm về biến thể giải phẫu này đã thay đổi [28]. Nghiên cứu của tác giả Krennmair và CS thực hiện khảo sát 265 xoang hàm trong đó có 200 xoang được kiểm tra bằng CT scan cho kết quả có một vách ngăn xoang hoàn toàn (0,5%), 21 vách ngăn xoang không hoàn toàn ở.
nền xoang và 10 vách ngăn xoang không hoàn toàn xuất phát từ thành trước của xoang (5%). Chiều cao trung bình của vách ngăn xoang không hoàn toàn là 9,2 ± 4,5mm [28]. Trong y văn, tỷ lệ vách ngăn trong xoang hàm dao động từ 16% đến 58%. Đối với trường hợp vách ngăn xoang hoàn toàn, xoang hàm sẽ bị phân chia thành nhiều xoang nhỏ [27].
8 Vách ngăn xoang hàm phải (mũi tên) [20] (A) hình ảnh X-quang paronamic.2 Sự dẫn lưu bình thường của xoang hàm và cơ chế viêm xoang Bệnh lý phổ biến nhất của các xoang cạnh mũi là viêm xoang, trong đó xoang hàm có tỷ lệ cao nhất [38]. 9 Biểu đồ tỷ lệ các trường hợp bệnh lý ở xoang hàm [38] (theo nghiên cứu của tác giả Verma và CS) Có ba yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi là độ thông thoáng của lỗ thông khe, chức năng lông chuyển và chất lượng của sự chế tiết nhầy. Sinh lý học đầu tiên có ý nghĩa nhất là phù nề lớp niêm mạc quanh lỗ thông tự nhiên. Sự tắc nghẽn lỗ thông xoang tạo nên sự kém thông khí ở các xoang bị ảnh hưởng.
Biểu mô lót trong mũi và các xoang cạnh mũi là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển.