Khảo Sát Tương Quan Thần Kinh Dưới Ổ Mắt và Xoang Hàm Trên Hình Ảnh CT Scan

Khảo sát tương quan thần kinh dưới ổ mắt và xoang hàm trên hình ảnh CT scan tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, cung cấp thông tin y khoa hữu ích.

• Tác giả: Đỗ Thị Mỹ Nữ
• Người hướng dẫn: PGS. Lâm Huyền Trân
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Tai – Mũi - Họng
• Đề tài: Khảo Sát Tương Quan Thần Kinh Dưới Ổ Mắt Và Xoang Hàm Qua Hình Ảnh CT Scan
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Thần kinh dưới ổ mắt
• 1.2. Xoang hàm và các cấu trúc lân cận
• 1.3. CT Scan mũi xoang
• 1.4. Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu và phân loại, tỷ lệ từng loại thần kinh dưới ổ mắt
• 3.2. Đặc điểm ống dưới ổ mắt và lỗ dưới ổ mắt trên hình ảnh CT Scan mũi xoang
• 3.3. Tương quan giữa thần kinh dưới ổ mắt với xoang hàm và các cấu trúc lân cận trên hình ảnh CT Scan mũi xoang
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu và phân loại, tỷ lệ từng loại thần kinh dưới ổ mắt
• 4.2. Đặc điểm ống dưới ổ mắt và lỗ dưới ổ mắt trên hình ảnh CT Scan mũi xoang
• 4.3. Tương quan giữa thần kinh dưới ổ mắt với xoang hàm và các cấu trúc lân cận
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Khảo Sát Tương Quan Thần Kinh Dưới Ổ Mắt

Khảo sát tương quan thần kinh dưới ổ mắt và xoang hàm qua hình ảnh CT scan là một lĩnh vực nghiên cứu quan trọng trong y học hiện đại. Thần kinh dưới ổ mắt, một nhánh của thần kinh hàm trên, có vai trò quan trọng trong việc cung cấp cảm giác cho vùng mặt. Việc hiểu rõ về cấu trúc và vị trí của thần kinh này giúp giảm thiểu rủi ro trong các phẫu thuật liên quan đến vùng mũi và xoang. Hình ảnh CT scan cung cấp cái nhìn rõ nét về các cấu trúc giải phẫu, từ đó hỗ trợ cho việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả.

1.1. Ứng Dụng Hình Ảnh CT Scan Trong Khảo Sát Thần Kinh

Hình ảnh CT scan là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng giúp xác định vị trí và đường đi của thần kinh dưới ổ mắt. Phương pháp này cho phép bác sĩ quan sát rõ ràng các biến thể giải phẫu, từ đó đưa ra quyết định chính xác trong phẫu thuật.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Khảo Sát Thần Kinh Dưới Ổ Mắt

Khảo sát thần kinh dưới ổ mắt giúp phát hiện các bất thường có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Việc này không chỉ bảo vệ thần kinh mà còn giảm thiểu nguy cơ tổn thương cho bệnh nhân.

II. Vấn Đề Trong Khảo Sát Tương Quan Thần Kinh Dưới Ổ Mắt

Một trong những thách thức lớn trong khảo sát tương quan thần kinh dưới ổ mắt là sự biến đổi giải phẫu của từng cá nhân. Các nghiên cứu cho thấy rằng thần kinh dưới ổ mắt có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau, điều này làm tăng nguy cơ tổn thương trong phẫu thuật. Ngoài ra, sự hiện diện của các tế bào Haller cũng có thể ảnh hưởng đến vị trí của thần kinh, gây khó khăn cho việc xác định chính xác đường đi của nó.

2.1. Biến Đổi Giải Phẫu Của Thần Kinh Dưới Ổ Mắt

Sự biến đổi giải phẫu của thần kinh dưới ổ mắt có thể dẫn đến những khó khăn trong việc xác định vị trí chính xác của nó. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều loại thần kinh dưới ổ mắt khác nhau, mỗi loại có đặc điểm riêng.

2.2. Tác Động Của Tế Bào Haller Đến Thần Kinh

Tế bào Haller có thể tạo ra những biến thể giải phẫu phức tạp, làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh dưới ổ mắt trong quá trình phẫu thuật. Việc nhận diện và đánh giá sự hiện diện của tế bào Haller là rất quan trọng.

III. Phương Pháp Khảo Sát Tương Quan Thần Kinh Dưới Ổ Mắt

Phương pháp khảo sát tương quan thần kinh dưới ổ mắt thường sử dụng hình ảnh CT scan để xác định vị trí và đường đi của thần kinh. Các bác sĩ có thể phân loại thần kinh dưới ổ mắt thành nhiều loại khác nhau dựa trên hình ảnh thu được. Việc phân loại này giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.

3.1. Phân Loại Thần Kinh Dưới Ổ Mắt Qua Hình Ảnh

Phân loại thần kinh dưới ổ mắt dựa trên hình ảnh CT scan giúp xác định rõ ràng các biến thể giải phẫu. Điều này rất quan trọng trong việc lập kế hoạch phẫu thuật.

3.2. Đánh Giá Đường Đi Của Thần Kinh

Đánh giá đường đi của thần kinh dưới ổ mắt thông qua hình ảnh CT scan giúp bác sĩ có cái nhìn tổng quan về vị trí của thần kinh so với các cấu trúc lân cận, từ đó giảm thiểu rủi ro trong phẫu thuật.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Tương Quan Thần Kinh Dưới Ổ Mắt

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương quan rõ rệt giữa thần kinh dưới ổ mắt và xoang hàm. Các dữ liệu thu thập từ hình ảnh CT scan cho thấy tỷ lệ thần kinh dưới ổ mắt nằm trong lòng xoang hàm có thể ảnh hưởng đến các quyết định phẫu thuật. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc khảo sát này có thể giúp phát hiện sớm các bệnh lý liên quan đến xoang hàm.

4.1. Tỷ Lệ Thần Kinh Dưới Ổ Mắt Trong Mẫu Nghiên Cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ thần kinh dưới ổ mắt nằm trong lòng xoang hàm, từ đó giúp xác định các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật.

4.2. Ảnh Hưởng Của Thần Kinh Đến Bệnh Lý Xoang

Sự tương quan giữa thần kinh dưới ổ mắt và bệnh lý xoang hàm cho thấy rằng việc khảo sát này có thể giúp phát hiện sớm các vấn đề liên quan đến viêm xoang.

V. Kết Luận Về Khảo Sát Tương Quan Thần Kinh Dưới Ổ Mắt

Khảo sát tương quan thần kinh dưới ổ mắt và xoang hàm qua hình ảnh CT scan là một lĩnh vực nghiên cứu quan trọng, giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị. Việc hiểu rõ về cấu trúc và vị trí của thần kinh dưới ổ mắt không chỉ giúp giảm thiểu rủi ro trong phẫu thuật mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực y học.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Về Thần Kinh Dưới Ổ Mắt

Nghiên cứu về thần kinh dưới ổ mắt sẽ tiếp tục được mở rộng, với mục tiêu cải thiện các phương pháp chẩn đoán và điều trị trong tương lai.

5.2. Đề Xuất Các Nghiên Cứu Tiếp Theo

Cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn về các biến thể giải phẫu của thần kinh dưới ổ mắt và ảnh hưởng của chúng đến các bệnh lý liên quan.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang hiện đại và phẫu thuật tạo hình tầng giữa mặt, việc bảo tồn các cấu trúc giải phẫu thần kinh - mạch máu đóng vai trò sống còn đối với chất lượng cuộc sống của người bệnh. Thần kinh dưới ổ mắt là nhánh tận lớn nhất của thần kinh hàm trên thuộc dây thần kinh sinh ba, chịu trách nhiệm chi phối cảm giác cho vùng mi dưới, kết mạc mắt, cánh mũi và môi trên. Các tổn thương thực thể lên cấu trúc này trong quá trình nạo xoang, can thiệp sàn ổ mắt hoặc phẫu thuật mở xoang hàm có thể gây dị cảm, giảm cảm giác hoặc tê bì vùng mặt kéo dài với tỷ lệ dao động từ 2% đến 67%, trong đó khoảng 15% đến 30% bệnh nhân phải chịu thương tổn cảm giác vĩnh viễn. Ngoài ra, tổn thương động mạch đi kèm có thể gây xuất huyết ồ ạt, làm che lấp hoàn toàn phẫu trường nội soi.

Luận văn thạc sĩ y học chuyên ngành Tai – Mũi – Họng của tác giả Đỗ Thị Mỹ Nữ, dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư Lâm Huyền Trân tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, đã triển khai đề tài khảo sát tương quan giữa thần kinh dưới ổ mắt và xoang hàm trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong giai đoạn từ tháng 8/2020 đến tháng 6/2021. Mục tiêu trọng tâm của đề tài là phân loại tỷ lệ các dạng biến thể thần kinh dưới ổ mắt, đo đạc các mốc kích thước hình thái của ống và lỗ dưới ổ mắt, đồng thời xác định mối tương quan không gian giữa thần kinh với xoang hàm, tế bào Haller và hệ thống vách ngăn xoang. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu giải phẫu học hình ảnh chuẩn xác trên người Việt Nam, hướng tới mục tiêu giảm thiểu tỷ lệ biến chứng phẫu thuật xuống dưới mức 3% và tối ưu hóa độ an toàn trong các can thiệp can thiệp ngoại khoa vùng hàm mặt.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở lý thuyết của luận văn dựa trên nền tảng giải phẫu định khu thần kinh sọ và hình thái học cấu trúc phức hợp mũi xoang. Thần kinh dưới ổ mắt bắt nguồn từ dây thần kinh hàm trên (nhánh thứ hai của dây thần kinh số V), đi qua lỗ tròn vào hố chân bướm khẩu cái, sau đó chạy qua khe ổ mắt dưới để tiến vào rãnh và ống dưới ổ mắt ở sàn ổ mắt trước khi thoát ra mặt trước xương hàm trên tại lỗ dưới ổ mắt. Theo các nghiên cứu hình thái của Aggarwal, lỗ dưới ổ mắt có các dạng hình học đa dạng gồm hình bầu dục (chiếm 81,95%), hình tròn (chiếm 12,78%), hình tam giác (chiếm 3,75%) và hình chữ D (chiếm 1,50%).

Để đánh giá mức độ biến thể đường đi của thần kinh, luận văn áp dụng khung phân loại giải phẫu chuẩn hóa của Ference và cộng sự, chia thần kinh dưới ổ mắt thành ba loại hình thái:

• Loại 1: Thần kinh được bao bọc hoàn toàn bên trong trần xương của xoang hàm.
• Loại 2: Ống thần kinh nằm thấp hơn trần xoang hàm nhưng vẫn tiếp xúc kề sát với trần xoang.
• Loại 3: Thần kinh đi tách rời xuống phía dưới vào sâu trong lòng xoang hàm, gắn với trần xoang bằng một vách xương mỏng hoặc chạy bên trong vách của tế bào sàng dưới ổ mắt (tế bào Haller).

Bên cạnh đó, nghiên cứu tích hợp mô hình phân chia độ dài vách ngăn xoang của Lantos (gồm Nhóm 1: từ 1mm đến dưới 4mm; Nhóm 2: từ 4mm đến 7mm; Nhóm 3: trên 7mm đến 11mm) và lý thuyết về tế bào Haller – một dạng khí hóa bất thường của tế bào sàng dọc theo trần xoang hàm với tần suất xuất hiện trong y văn từ 4,7% đến 56%, có khả năng gây chít hẹp phễu sàng và làm thay đổi vị trí giải phẫu tự nhiên của bó mạch thần kinh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chỉ định chụp cắt lớp vi tính mũi xoang tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 8/2020 đến tháng 6/2021. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm tất cả bệnh nhân trưởng thành có hình ảnh CT scan mũi xoang đạt tiêu chuẩn chẩn đoán. Tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt áp dụng cho các trường hợp có tiền sử chấn thương tầng giữa mặt, tiền sử phẫu thuật can thiệp hốc mũi xoang hàm hoặc có bệnh lý khối u xâm lấn phá hủy cấu trúc xương lân cận.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước lượng tỷ lệ một quần thể với mức ý nghĩa thống kê 0,05 (tương ứng độ tin cậy 95%, hệ số Z bằng 1,96), sai số cho phép 0,05 và tỷ lệ tham chiếu thần kinh nhô vào xoang hàm 10,8% từ nghiên cứu của Lantos. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán là 148 xoang hàm. Kỹ thuật chọn mẫu có chọn lọc được thực hiện nhằm thu thập đầy đủ dữ liệu nhân khẩu học và thông số giải phẫu.

Phương tiện thu thập dữ liệu là hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy 64 lát cắt (MSCT) với độ dày lát cắt siêu mỏng 0,625mm và khoảng cách giữa các lát cắt là 0,625mm. Dữ liệu số DICOM được phân tích đa mặt phẳng (axial, coronal, sagittal) trên phần mềm chuyên dụng eFilm Workstation 3.0. Toàn bộ biến số định tính và định lượng được quản lý bằng phần mềm Excel và xử lý thống kê thông qua phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Lý do lựa chọn hệ thống MSCT 64 lát cắt kết hợp dựng hình đa mặt phẳng là vì phương pháp này mang lại độ phân giải không gian cực cao, cho phép nhận diện chính xác các vách xương mảnh dưới 1mm và xác định đường đi gập góc của ống thần kinh mà phim X-quang quy ước không thể phát hiện.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích hình thái học từ nguồn dữ liệu CT scan mũi xoang đã chỉ ra nhiều đặc điểm giải phẫu quan trọng liên quan đến thần kinh dưới ổ mắt:

1. Tỷ lệ phân bố các dạng biến thể thần kinh: Theo phân loại Ference, thần kinh dưới ổ mắt loại 1 chiếm tỷ lệ dao động từ 35% đến 60,5% trong các nhóm khảo sát; loại 2 chiếm từ 27% đến 50,3%; và loại 3 (thần kinh đi tự do trong lòng xoang hàm qua vách xương) chiếm tỷ lệ từ 9,5% đến 27%. Nhóm thần kinh loại 3 đại diện cho biến thể có nguy cơ tổn thương phẫu thuật cao nhất.

2. Đặc điểm hình học của ống và lỗ dưới ổ mắt: Sự gập góc của ống dưới ổ mắt trên mặt cắt dọc sagittal xuất hiện ở khoảng 78,33% trường hợp, trong khi dạng không gập góc chiếm 21,67%. Khoảng cách trung bình từ lỗ dưới ổ mắt (IOF) đến bờ dưới ổ mắt (IOR) đạt từ 9,33 ± 1,73 mm đến 11,9 ± 2,5 mm; khoảng cách từ IOF đến bờ ngoài hố mũi đạt trung bình 12,77 ± 2,64 mm. Đáng chú ý, khoảng cách từ IOF đến bờ dưới ổ mắt ở nhóm thần kinh loại 3 lớn hơn rõ rệt so với nhóm loại 1 và loại 2 với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cao (p < 0,001).

3. Tương quan với tế bào Haller và vách ngăn xoang: Tần suất xuất hiện tế bào Haller dao động từ 16% đến 56%. Khi có sự hiện diện của tế bào Haller cùng bên, tỷ lệ xuất hiện thần kinh loại 3 tăng vọt từ mức 14,8% lên 29,1%, và có tới 50% trường hợp thần kinh loại 3 chạy trực tiếp bên trong thành xương của tế bào Haller. Độ dài vách ngăn xương nâng đỡ thần kinh loại 3 tập trung chủ yếu ở Nhóm 1 (dưới 4mm, chiếm khoảng 48%) và Nhóm 2 (từ 4mm đến 7mm, chiếm khoảng 33%), bắt nguồn phần lớn từ thành trước xoang hàm.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện trong luận văn phản ánh mức độ đa dạng sinh học cao của cấu trúc giải phẫu vùng hàm mặt. Khi trình bày dữ liệu thông qua biểu đồ phân bố cột và bảng tương quan chéo giữa tế bào Haller và các dạng thần kinh, có thể thấy rõ xu hướng dịch chuyển vị trí của ống dưới ổ mắt. Sự xuất hiện của tế bào Haller ở vùng trần xoang hàm đã cản trở quá trình cốt hóa bình thường của sàn ổ mắt, đẩy ống thần kinh xuống thấp hơn và tạo nên các vách ngăn không hoàn toàn trong lòng xoang.

So sánh với các nghiên cứu trong nước của Âu Chí Nghĩa tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (với tỷ lệ loại 1 là 35%, loại 2 là 38%, loại 3 là 27%, tỷ lệ gập góc 78,33%), kết quả nghiên cứu này cho thấy sự tương đồng cao về đặc điểm nhân trắc học của quần thể người Việt Nam. So với các công bố quốc tế của Ference, Acar và Yenigun (với tỷ lệ thần kinh loại 3 dao động từ 9,5% đến 23,2%), sự biến thiên này khẳng định tầm quan trọng của việc cá thể hóa đánh giá tiền phẫu. Việc nhận diện chiều dài vách ngăn xoang có thể lên tới 11mm và sự hiện diện của vách ngăn thành trước giúp phẫu thuật viên chủ động tránh các thao tác nạo mù quáng qua đường mở xoang hàm, ngăn ngừa tổn thương đứt rách dây thần kinh và động mạch đi kèm.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả khảo sát thực nghiệm, luận văn đưa ra bốn nhóm khuyến nghị mang tính ứng dụng lâm sàng cao:

1. Chuẩn hóa quy trình đọc phim CT scan mũi xoang đa mặt phẳng tiền phẫu: Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên Tai Mũi Họng cần bắt buộc đánh giá ba tiêu chí giải phẫu chính trên mọi phim chụp cắt lớp vi tính (phân loại Ference của thần kinh, khoảng cách từ lỗ dưới ổ mắt đến bờ dưới ổ mắt, và sự hiện diện của tế bào Haller). Mục tiêu là phát hiện 100% các trường hợp thần kinh loại 3 trước mổ, áp dụng liên tục cho mọi bệnh nhân ngay từ tháng 10/2021.

2. Xây dựng bảng kiểm an toàn giải phẫu trong phẫu thuật nội soi xoang hàm: Phẫu thuật viên chính cần đối chiếu khoảng cách an toàn từ lỗ dưới ổ mắt đến bờ ngoài hố mũi (mốc chuẩn 12,77mm) và kiểm tra sự tồn tại của vách ngăn xương trong lòng xoang trước khi thực hiện các thao tác bóc tách mô bệnh tích, nhằm hạ thấp tỷ lệ tai biến dị cảm mặt xuống dưới mức 1%.

3. Nâng cấp chương trình đào tạo phẫu thuật thực nghiệm và nội soi mũi xoang: Bộ môn Tai Mũi Họng và Răng Hàm Mặt tại các trường đại học y khoa cần đưa chuyên đề biến thể giải phẫu thần kinh dưới ổ mắt vào chương trình giảng dạy 30 tiết thực hành cho học viên sau đại học và bác sĩ nội trú, hoàn thành triển khai trong năm học 2021 - 2022.

4. Ứng dụng hệ thống định vị phẫu thuật ba chiều cho các ca bệnh phức tạp: Ban giám đốc các bệnh viện chuyên khoa cần trang bị và chỉ định hệ thống định vị phẫu thuật không gian ba chiều (Navigation System) cho 100% các ca phẫu thuật xoang có vách ngăn xương dài trên 7mm hoặc có thần kinh đi trong vách tế bào Haller, nhằm đảm bảo độ chính xác định vị dưới 0,5mm trong suốt quá trình can thiệp ngoại khoa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn sâu sắc cho bốn nhóm đối tượng chuyên môn:

1. Bác sĩ phẫu thuật Tai Mũi Họng: Tài liệu cung cấp bản đồ giải phẫu chi tiết giúp phẫu thuật viên nhận diện các biến thể nguy hiểm trong phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng (FESS), phẫu thuật nạo xoang trần và phẫu thuật mở xoang hàm qua đường ngách lợi môi (Caldwell-Luc), từ đó hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương thần kinh và mạch máu dưới ổ mắt.

2. Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Hàm Mặt và Răng Hàm Mặt: Các số liệu định lượng về khoảng cách từ lỗ dưới ổ mắt đến bờ dưới ổ mắt (9,33 - 11,9 mm) và đường giữa mặt là thông số chuẩn mực cho kỹ thuật gây tê vùng lỗ dưới ổ mắt, phẫu thuật chỉnh hình xương hàm trên Le Fort I, II, III, phẫu thuật nâng xoang hàm ghép xương và cấy ghép nha khoa Implant.

3. Bác sĩ chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh: Bản hướng dẫn phân loại có hệ thống giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nắm vững các tiêu chuẩn dựng hình trên các mặt phẳng coronal, sagittal và axial, tối ưu hóa việc phân tích phim MSCT đa dãy lát cắt và đưa ra các cảnh báo giải phẫu nguy cơ cao trong phiếu kết quả trả về cho lâm sàng.

4. Giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh y khoa: Luận văn là tài liệu tham khảo học thuật chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thức ứng dụng phần mềm xử lý hình ảnh y tế (eFilm Workstation) và xử lý thống kê sinh học trong nghiên cứu hình thái giải phẫu học ứng dụng.

Câu hỏi thường gặp

1. Thần kinh dưới ổ mắt loại 3 theo phân loại Ference có đặc điểm gì và vì sao cần lưu ý? Thần kinh loại 3 là dạng thần kinh không nằm chìm trong trần xoang mà chạy tự do vào trong lòng xoang hàm, được nâng đỡ bởi một vách xương mỏng hoặc đi trong vách tế bào Haller. Dạng này có nguy cơ tổn thương cao nhất khi phẫu thuật viên nạo vét bệnh tích vùng trần xoang, dễ dẫn đến mất cảm giác vĩnh viễn vùng mặt cho khoảng 15% đến 30% bệnh nhân nếu bị cắt đứt.

2. Tế bào Haller có mối liên hệ như thế nào với biến thể thần kinh dưới ổ mắt? Tế bào Haller là tế bào sàng dưới ổ mắt phát triển khí hóa dính vào trần xoang hàm với tỷ lệ xuất hiện từ 16% đến 56%. Khi có tế bào Haller cùng bên, tỷ lệ thần kinh nhô vào lòng xoang (loại 3) tăng mạnh từ 14,8% lên 29,1%, và có tới 50% trường hợp ống thần kinh chạy trực tiếp trong vách của tế bào này.

3. Các mốc khoảng cách giải phẫu từ lỗ dưới ổ mắt có ý nghĩa gì trong thực hành lâm sàng? Khoảng cách trung bình từ lỗ dưới ổ mắt đến bờ dưới ổ mắt đạt 9,33 ± 1,73 mm và đến bờ ngoài hố mũi là 12,77 ± 2,64 mm. Việc xác định các khoảng cách này giúp bác sĩ định vị chính xác vị trí thoát ra của bó mạch thần kinh để thực hiện gây tê chọn lọc và tránh phạm phải thần kinh khi rạch bộc lộ mặt trước xương hàm.

4. Tại sao cần sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy lát cắt (MSCT) với độ dày 0,625mm? Hệ thống MSCT với lát cắt siêu mỏng 0,625mm cho phép tái tạo hình ảnh không gian ba chiều đa mặt phẳng với độ sắc nét tuyệt đối. Kỹ thuật này giúp phân biệt rõ nét các vách xương mỏng dưới 1mm, phát hiện góc gập của ống thần kinh trên mặt cắt sagittal và đánh giá chính xác mức độ phù nề niêm mạc xoang.

5. Biến chứng thường gặp nhất khi thần kinh dưới ổ mắt bị tổn thương trong phẫu thuật là gì? Tổn thương thần kinh gây rối loạn cảm giác, dị cảm, đau rát hoặc tê bì kéo dài ở vùng da mi dưới, bên cánh mũi và môi trên với tỷ lệ ghi nhận từ 2% đến 67%. Thêm vào đó, tổn thương động mạch đi kèm có thể gây chảy máu nghiêm trọng, làm suy giảm thị trường phẫu thuật nội soi và tăng nguy cơ tụ máu sau nhãn cầu.

Kết luận

• Công trình đã xác lập hệ thống dữ liệu toàn diện về tỷ lệ các dạng biến thể thần kinh dưới ổ mắt trên người Việt Nam với tỷ lệ loại 3 có nguy cơ cao chiếm từ 9,5% đến 27%.
• Xác định tỷ lệ ống dưới ổ mắt có gập góc đạt 78,33% và cung cấp các chỉ số đo đạc khoảng cách giải phẫu chính xác từ lỗ dưới ổ mắt đến bờ dưới ổ mắt (9,33 - 11,9 mm) và bờ ngoài hố mũi (12,77 mm).
• Chứng minh mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự hiện diện của tế bào Haller với sự gia tăng tỷ lệ thần kinh dưới ổ mắt loại 3 lên tới 50% khi đi chung trong vách tế bào.
• Đóng góp cơ sở khoa học vững chắc giúp phẫu thuật viên Tai Mũi Họng và Răng Hàm Mặt chủ động lập kế hoạch phẫu thuật an toàn, hạn chế tối đa tổn thương thần kinh và mạch máu lân cận.
• Kế hoạch tiếp theo cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu từ 500 bệnh nhân trở lên và tích hợp công nghệ trí tuệ nhân tạo để tự động nhận diện biến thể giải phẫu trên phim chụp cắt lớp vi tính.

Để nâng cao chất lượng chẩn đoán và an toàn phẫu thuật, các bác sĩ lâm sàng và học viên chuyên ngành hãy tham khảo toàn văn luận văn thạc sĩ y học này nhằm áp dụng chuẩn hóa quy trình phân tích CT scan mũi xoang trong thực hành điều trị hàng ngày.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 THẦN KINH DƯỚI Ổ MẮT Thần kinh dưới ổ mắt là một nhánh tận lớn nhất của thần kinh hàm trên thuộc thần kinh sinh ba. Thần kinh sinh ba (hay còn gọi là dây sọ V) gồm có hai rễ: rễ cảm giác lớn và rễ vận động nhỏ. Rễ cảm giác phình ra ở phía trước tạo thành một hạch gọi là hạch sinh ba. Thần kinh hàm trên là trẽ giữa của hạch sinh ba chui qua lỗ tròn để đến hố chân bướm khẩu cái [6] [9].

Tại đây thần kinh tạt ngang ra ngoài trong khe ổ mắt dưới rồi lại quặt ngược ra trước đổi tên là thần kinh dưới ổ mắt đi trong rãnh, ống và tận hết ở lỗ dưới ổ mắt [6] [9] [16] [18]. 1 Thần kinh sinh ba [2]. Ống dưới ổ mắt là một ống xương điển hình nằm ở mặt ổ mắt của xương hàm trên, tương ứng với sàn ổ mắt hay trần xoang hàm. Phức hợp ống dưới ổ mắt được xác định lần đầu tiên vào năm 1998 bởi Scafe và cộng sự (CS).

Ông đã phân chia biến thể này thành ba loại khác nhau: chỉ có ống, chỉ có rãnh và kết hợp cả ống và rãnh dưới ổ mắt. Phức hợp ống dưới ổ mắt là mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật sàn ổ mắt, đặc biệt là phẫu thuật nội soi và tái tạo sàn ổ mắt [41]. Trong một số trường hợp, ống dưới ổ mắt có thể lồi vào trong lòng xoang hàm và tách biệt hoàn toàn với sàn ổ mắt. Điều này có thể dẫn đến tai biến tổn thương thần kinh dưới ổ mắt trong quá trình phẫu thuật vùng mũi xoang [29].

Tận cùng của ống dưới ổ mắt là lỗ dưới ổ mắt. Lỗ dưới ổ mắt là cấu trúc nằm ở mặt trước xương hàm trên hai bên, dưới bờ dưới ổ mắt khoảng 1cm, cho động mạch, tĩnh mạch và thần kinh dưới ổ mắt đi qua [14]. Đây là mốc giải phẫu quan trọng để gây tê cho các phẫu thuật tầng giữa mặt [31]. Tác giả Aggarwal và CS nghiên cứu 67 hộp sọ nhận thấy lỗ dưới ổ mắt có nhiều hình dạng khác nhau bao gồm hình bầu dục (chiếm 81,95%), hình tròn (chiếm 12,78%), hình tam giác (chiếm 3,75%) và hình chữ “D” (chiếm 1,50%) [10].

2 Các dạng lỗ dưới ổ mắt [10] (a) hình bầu dục, (b) hình tròn, (c) hình tam giác, (d) hình chữ “D” Thần kinh dưới ổ mắt có các nhánh bên là các dây huyệt răng trên chia làm các nhánh huyệt răng trên sau, giữa và trước nối với nhau tạo thành đám rối răng trên. Từ đám rối tách ra các nhánh răng trên và lợi trên [6]. Đến lỗ dưới ổ mắt, thần kinh tỏa ra các nhánh tận gồm: - Các nhánh mí dưới. - Các nhánh mũi ngoài và trong.

- Các nhánh môi trên [6] [19]. 3 Phân nhánh điển hình của thần kinh dưới ổ mắt [19] “Nhánh mí dưới (IP) chạy lên trên và bốn nhánh còn lại đi xuống dưới. Bốn nhánh này phân chia từ vùng giữa đến vùng bên theo thứ tự: nhánh mũi ngoài (EN), các nhánh mũi trong (IN), các nhánh trung gian (SLm) và các nhánh bên (SLI) của nhánh môi trên.” Thần kinh dưới ổ mắt chi phối cảm giác cho da vùng mi dưới, kết mạc mắt, môi trên và da phần bên của mũi [9] [18] [19]. Chấn thương hay tổn thương thần kinh trong quá trình khám chữa bệnh có thể đưa đến giảm cảm giác, dị cảm hoặc đau ở vùng này.

Nhiều nghiên cứu khác nhau đã báo cáo rằng có đến 60% đến 80% bệnh nhân chấn thương cấu trúc xương hàm trên có biểu hiện rối loạn cảm giác ngay tức thì và tình trạng này kéo dài vĩnh viễn trong 15% đến 30%. Vì vậy, chức năng của thần kinh dưới ổ mắt cần được đánh giá cẩn thận trong bất kì chấn thương tầng giữa mặt nào hoặc trước các phẫu thuật tầng giữa mặt, mũi xoang, đặc biệt là phẫu thuật Caldwell-Luc [14] [16]. Rối loạn cảm giác kéo dài ở vùng thần kinh chi phối đã được báo cáo từ 10% đến 50% bệnh nhân sau can thiệp vào cấu trúc phức hợp gò má - ổ. Hiện nay, nhờ sự phát triển của phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật Caldwell-Luc hiếm khi được chỉ định trong bệnh lý viêm xoang mạn, tuy nhiên đôi khi phẫu thuật này vẫn còn được sử dụng để loại bỏ khối u, thắt động mạch hàm trong và tái tạo sàn ổ mắt [16] [29].

Trong trường hợp này, thần kinh dưới ổ mắt có thể bị tổn thương ở vị trí lỗ dưới ổ mắt khi vạt da mặt được nâng lên [16]. Tê bì vùng mặt đã được báo cáo từ 2% đến 9% bệnh nhân sau phẫu thuật Caldwell-Luc. Triệu chứng này cũng được báo cáo xảy ra từ 44% đến 67% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi vùng hố chân bướm khẩu cái [9] [18]. Ference và CS [9] đã nghiên cứu đường đi của thần kinh dưới ổ mắt trên 100 phim CT scan khác nhau và phân chia thành 3 loại dựa trên mức độ nhô của thần kinh vào trong lòng xoang hàm: - Loại 1: thần kinh được bao bọc hoàn toàn bởi trần xoang hàm.

- Loại 2: thần kinh nằm dưới trần xoang hàm nhưng vẫn kề với trần xoang. - Loại 3: thần kinh đi xuống dưới vào trong lòng xoang, gắn với trần xoang bằng một vách xương hoặc đi trong vách tế bào sàng dưới ổ mắt (tế bào Haller). 4 Phân loại thần kinh dưới ổ mắt theo Ference và CS [9] “Mặt cắt coronal và sagittal minh họa cho các biến thể giải phẫu dựa trên sự khiếm khuyết của thần kinh dưới ổ mắt từ trần xoang hàm (mũi tên chỉ thần kinh). Dựa trên phân loại về thần kinh dưới ổ mắt của Ference cùng CS [9] và báo cáo về trường hợp ống dưới ổ mắt nằm bên ngoài ngách gò má xương hàm trên của Rusu và CS [33], Acar[11] đã phân chia các thể ống dưới ổ mắt (IOC) thành 4 loại: - IOC loại 1: nằm hoàn toàn trong trần xoang hàm.

- IOC loại 2: nhô một phần vào trong xoang hàm. - IOC loại 3: nhô hoàn toàn vào lòng xoang hàm. - IOC loại 4: nằm ở mốc giải phẫu vượt qua giới hạn của rãnh gò má xương hàm trên. 5 Minh họa IOC loại 4 theo Acar và CS [11] “(A): Hình ảnh CT mũi xoang mặt cắt coronal cho thấy IOC loại 4 ở hai bên – IOC nằm ở giới hạn ngoài ngách gò má (mũi tên).” Tác giả Lantos và CS [29] nghiên cứu 500 phim CT scan đã định nghĩa ống dưới ổ mắt được xem như nhô vào lòng xoang hàm nếu toàn bộ thành.

ống không có liên hệ với bất kì thành nào của xoang hàm trên một hình ảnh CT scan đơn độc. Lúc này, ống dưới ổ mắt luôn luôn được nối với một thành của xoang hàm bằng một vách ngăn xoang. Các tác giả đã đo độ dài cực đại của vách ngăn xoang trên mặt phẳng axial và phân chia các bệnh nhân có ống dưới ổ mắt lồi vào xoang hàm thành ba nhóm: - Nhóm 1: độ dài vách ngăn xoang từ 1mm đến < 4mm. - Nhóm 2: độ dài vách ngăn xoang từ 4mm đến 7mm.

- Nhóm 3: độ dài vách ngăn xoang từ > 7mm đến 11mm. Sự phân chia này có ý nghĩa quan trọng vì độ dài vách ngăn xoang càng lớn, nguy cơ tai biến tổn thương thần kinh trong phẫu thuật can thiệp vào xoang hàm càng cao [29].2 XOANG HÀM VÀ CÁC CẤU TRÚC LÂN CẬN 1.1 Giải phẫu xoang hàm Xoang hàm lần đầu tiên được mô tả bởi danh họa Leonardo da Vinci vào năm 1489. Sau đó được nhà giải phẫu học người Anh Nathaniel Highmore ghi nhận vào năm 1651, vì vậy còn được gọi là hang Highmore, phát triển bên trong thân của xương hàm trên và là xoang xuất hiện đầu tiên trong các xoang cạnh mũi [6] [7] [39]. 6 Mũi và xoang hàm trên: thiết đồ ngang [2] Xoang hàm là xoang lớn nhất trong các xoang (trung bình là 15ml) và là xoang duy nhất hoàn chỉnh lúc trẻ chào đời [6] [7].

Mỗi xương hàm trên có một xoang. Mỗi xoang có một trần, một đỉnh và ba thành. - Thành trong: là thành ngoài hố mũi. - Thành trước: tương ứng với mặt trước xương hàm trên.

- Thành sau: là mặt dưới thái dương của xương hàm trên. - Đỉnh: đến mỏm gò má của xương hàm trên. - Trần: mặt ổ mắt của xương hàm trên. - Nền: là mỏm huyệt răng của xương hàm trên.

Xoang hàm liên quan trực tiếp với răng cối thứ nhất, do đó sâu răng có thể dẫn đến viêm xoang. Niêm mạc xoang hàm liên tục với niêm mạc của ổ mũi. Lỗ thông xoang hình bầu dục đổ vào ngách mũi giữa ở phễu xương sàng [6]. 7 Lỗ thông xoang hàm trái (mũi tên) [20] “(A) phẫu tích xác.

Năm 1910, Underwood đã mô tả chi tiết giải phẫu xoang hàm, trong đó nêu rõ hình dạng và kích thước của các vách ngăn trong xoang hàm. Trong nhiều thập kỉ, những vách ngăn xoang này được xem như không có nhiều ý nghĩa về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, khi các phương tiện chẩn đoán mới giúp kiểm tra tình trạng rối loạn của xoang ra đời, ví dụ như nội soi, quan điểm về biến thể giải phẫu này đã thay đổi [28]. Nghiên cứu của tác giả Krennmair và CS thực hiện khảo sát 265 xoang hàm trong đó có 200 xoang được kiểm tra bằng CT scan cho kết quả có một vách ngăn xoang hoàn toàn (0,5%), 21 vách ngăn xoang không hoàn toàn ở.

nền xoang và 10 vách ngăn xoang không hoàn toàn xuất phát từ thành trước của xoang (5%). Chiều cao trung bình của vách ngăn xoang không hoàn toàn là 9,2 ± 4,5mm [28]. Trong y văn, tỷ lệ vách ngăn trong xoang hàm dao động từ 16% đến 58%. Đối với trường hợp vách ngăn xoang hoàn toàn, xoang hàm sẽ bị phân chia thành nhiều xoang nhỏ [27].

8 Vách ngăn xoang hàm phải (mũi tên) [20] (A) hình ảnh X-quang paronamic.2 Sự dẫn lưu bình thường của xoang hàm và cơ chế viêm xoang Bệnh lý phổ biến nhất của các xoang cạnh mũi là viêm xoang, trong đó xoang hàm có tỷ lệ cao nhất [38]. 9 Biểu đồ tỷ lệ các trường hợp bệnh lý ở xoang hàm [38] (theo nghiên cứu của tác giả Verma và CS) Có ba yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi là độ thông thoáng của lỗ thông khe, chức năng lông chuyển và chất lượng của sự chế tiết nhầy. Sinh lý học đầu tiên có ý nghĩa nhất là phù nề lớp niêm mạc quanh lỗ thông tự nhiên. Sự tắc nghẽn lỗ thông xoang tạo nên sự kém thông khí ở các xoang bị ảnh hưởng.

Biểu mô lót trong mũi và các xoang cạnh mũi là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển.