MỞ ĐẦU Theo y văn thế giới, gãy xƣơng hàm dƣới chiếm tỉ lệ rất cao 31,5% - 54,6% trong gãy xƣơng hàm mặt [10], [11], [68]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này là 41,6% - 54,5%; trong đó gãy xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm chiếm khoảng 23,1% - 35%, với tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây ra chấn thƣơng [3], [7], [8]. Việt Nam là một quốc gia đang phát triển, với số lƣợng lớn xe hai bánh di chuyển chen chúc trong một cơ sở hạ tầng chƣa hoàn thiện dẫn đến tai nạn giao thông thƣờng xuyên xảy ra, vì vậy lƣợng bệnh nhân cần điều trị gãy góc hàm là rất đáng kể. Sự ra đời của hệ thống nẹp vít trong phẫu thuật đã tạo ra một bƣớc đột phá trong điều trị gãy xƣơng hàm mặt nói chung và gãy góc hàm nói riêng.
Thay vì bệnh nhân phải chịu đựng sự khó chịu của khí cụ cố định liên hàm, thời gian bất động hàm dƣới kéo dài trong điều trị cổ điển mà kết quả đạt đƣợc về tiếp hợp xƣơng và khớp cắn không hoàn hảo cùng nhiều biến chứng khác thì giờ đây, phƣơng pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm bằng nẹp vít nhỏ theo đƣờng Champy [22] đã đƣợc ứng dụng rộng rãi, cho phép bệnh nhân có thể vận động hàm dƣới sớm sau mổ đồng thời đạt đƣợc một kết quả lành thƣơng tốt nhất với ít biến chứng nhất [16], [17], [25], [80]. Kỹ thuật điều trị luôn đƣợc cái tiến nhƣng biến chứng tổn thƣơng thần kinh xƣơng ổ dƣới vẫn xảy ra, dẫn đến bệnh nhân gãy xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm bị rối loạn cảm giác môi cằm với các mức độ khác nhau từ giảm cảm giác, dị cảm, loạn cảm đến mất cảm giác hoàn toàn. Điều này gây ra tình trạng chảy đồ uống, rơi thức ăn khỏi miệng, cắn trúng môi khi bệnh nhân ăn nhai, khó phát âm, thậm chí đau mạn tính vùng môi cằm. Biến chứng này thực sự gây ảnh hƣởng không nhỏ đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị [35].
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân bị rối loạn cảm giác môi cằm sau chấn thƣơng vùng góc hàm - cành ngang từ 86,7% - 90,1% [23], [82]; và sau phẫu thuật tỉ lệ này vẫn ở mức cao 80% - 91,3% [32], [82]; trong đó có. 2 23,3% - 66,7% bị rối loạn cảm giác vĩnh viễn [45], [82]. Dù là biến chứng thƣờng gặp và ảnh hƣởng quan trọng đối với bệnh nhân nhƣng tổn thƣơng thần kinh xƣơng ổ dƣới trƣớc đây hay bị bỏ qua trong điều trị và ít đƣợc chú trọng. Gần đây, vấn đề tiên lƣợng mức độ tổn thƣơng và khả năng phục hồi của thần kinh xƣơng ổ dƣới gián tiếp qua mức độ di lệch của xƣơng gãy trên hình ảnh x quang đang đƣợc các nhà nghiên cứu quan tâm.
Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa mức độ di lệch xƣơng và sự phục hồi cảm giác thần kinh [69], [73], [82] nghĩa là hai đầu xƣơng gãy di lệch càng nhiều thì dây thần kinh càng bị tổn thƣơng và khó phục hồi, cũng có những nghiên cứu chƣa hoàn toàn tán thành kết quả trên [32], [70]. Đồng thời các bằng chứng khác chỉ ra không chỉ mức độ di lệch mà còn nhiều yếu tố có thể góp phần làm tổn thƣơng thần kinh nhƣ: khoảng thời gian trì hoãn từ lúc chấn thƣơng đến khi phẫu thuật, vị trí gãy, việc nhổ răng trên đƣờng gãy, kinh nghiệm của phẫu thuật viên… [32], [48], [69]. Tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về điều trị gãy xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm [3], [6] nhƣng chƣa có đề tài nào đánh giá mối liên quan giữa mức độ di lệch xƣơng gãy và sự phục hồi rối loạn cảm giác môi cằm sau phẫu thuật. Câu hỏi đƣợc đặt ra là “liệu có mối liên quan nào giữa mức độ di lệch và các đặc điểm hình thái của đƣờng gãy xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm một bên với sự phục hồi tình trạng rối loạn cảm giác môi cằm ở bệnh nhân sau phẫu thuật hay không?” Để trả lời câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá mối liên quan giữa mức độ di lệch của gãy xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm và sự phục hồi thần kinh xƣơng ổ dƣới sau phẫu thuật” với các mục tiêu sau:.
3 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá mối liên quan giữa mức độ di lệch của gãy xƣơng hàm dƣới vùng góc hàm và sự phục hồi thần kinh xƣơng ổ dƣới sau phẫu thuật. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm hình thái đƣờng gãy góc hàm trên hình ảnh CT bao gồm: hƣớng đƣờng gãy, hƣớng di lệch xƣơng tối đa, sự hiện diện răng cối lớn 3, mức độ di lệch ống răng dƣới và bờ dƣới xƣơng hàm dƣới. Xác định tỉ lệ: kiểu và mức độ rối loạn cảm giác môi cằm bằng đánh giá chủ quan và thử nghiệm lâm sàng, phục hồi của thần kinh xƣơng ổ dƣới sau phẫu thuật kết hợp góc hàm tại thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.
Đánh giá mối liên quan giữa mức độ di lệch của ống răng dƣới, bờ dƣới xƣơng hàm dƣới và các đặc điểm đƣờng gãy góc hàm với sự phục hồi cảm giác môi cằm của thần kinh xƣơng ổ dƣới tại thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau phẫu thuật. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu xƣơng hàm dƣới Tầng mặt dƣới đƣợc cấu tạo bởi một xƣơng duy nhất là xƣơng hàm dƣới (XHD), đồng thời đây cũng là xƣơng động duy nhất của khối sọ mặt. Qua khớp thái dƣơng hàm, XHD kết nối với hộp sọ và thực hiện các hoạt động chức năng.
Cấu tạo XHD gồm thân xƣơng nằm ngang uốn cong hình móng ngựa, phía trƣớc tạo nên vùng cằm, phía trên có các mỏm huyệt răng chứa răng hàm dƣới, phía sau mỗi đầu thân xƣơng có cành lên uốn đi lên trên tạo một góc khoảng 110o – 140o so với thân xƣơng trong mặt phẳng đứng dọc; bờ trên cành lên bị khuyết sigma chia đôi thành mỏm vẹt phía trƣớc và lồi cầu phía sau. Khoảng giữa mặt trong cành lên có lỗ hàm là nơi thần kinh xƣơng ổ dƣới (XOD) đi vào XHD. Thần kinh chạy trong xƣơng qua vùng góc hàm và cành ngang sau đó thoát ra ở lỗ cằm nằm tại mặt ngoài gần vùng chóp răng cối nhỏ. Thần kinh XOD Góc hàm Thần kinh cằm Lỗ cằm Cành ngang Ống răng dƣới Hình 1.1: Xƣơng hàm dƣới nhìn từ phía ngoài “Nguồn: Illustrated Anatomy of The Head and Neck, 2012, trang 63” [46].
5 Lƣỡi hàm Thần kinh XOD Lỗ hàm Thần kinh XOD Ống răng dƣới Hình 1.2: Xƣơng hàm dƣới nhìn từ phía trong “Nguồn: Illustrated Anatomy of The Head and Neck, 2012, trang 65” [46] Hình dạng đặc biệt giúp XHD có thể thực hiện đƣợc các vận động phức tạp theo nhiều hƣớng khác nhau. Nhƣng cũng chính sự uốn cong nhiều lần này kết hợp với thân xƣơng mang các chân răng dài, đặc biệt răng cối lớn (RCL) 3 hay mọc lệch, ngầm tại góc hàm nên chiếm thể tích lớn của xƣơng làm cho XHD suy yếu tại một vài vị trí là: - Vùng cằm: vị trí nhô ra trƣớc nhất dễ bị chấn thƣơng trực tiếp khi va đập. - Vùng lỗ cằm: nơi thoát ra của bó mạch, thần kinh xƣơng ổ dƣới và có chân răng nanh dài nên dễ bị gãy khi chấn thƣơng. - Vùng góc hàm: có sự thay đổi hƣớng của xƣơng, thiết diện xƣơng nhỏ, sự hiện diện của RCL 3 chiếm thể tích xƣơng nên là vùng yếu dễ gãy.
- Cổ lồi cầu: thiết diện xƣơng nhỏ, thắt lại, tạo nên điểm yếu. Ống răng dƣới 1. Hình thái của ống răng dưới Ống răng dƣới (ORD) là một cấu trúc giải phẫu hình ống, đi trong xƣơng hàm dƣới giữa hai bản xƣơng ngoài và trong. Ống bắt đầu từ lỗ hàm ở mặt trong của cành lên XHD, đi trong cành lên theo hƣớng từ trên xuống dƣới, từ trong ra.
6 ngoài, đến vùng góc hàm ORD uốn cong đi vào cành ngang theo hƣớng từ sau ra trƣớc, từ mặt trong ra mặt ngoài XHD. Khoảng vị trí vùng chóp răng cối nhỏ, ORD chia đôi thành: một ống nhỏ hơn tiếp tục đi ra trƣớc gọi là ống răng cửa, một ống lớn hơn quặt ra ngoài, lên trên và ra sau, đổ ra mặt ngoài tại lỗ cằm. Vậy hình dạng của ống răng dƣới là một ống đơn, đi trong vùng cành lên – góc hàm – cành ngang XHD, cong ở cả ba mặt phẳng giải phẫu, tuy nhiên một tỉ lệ nhỏ biến đổi của ORD đã đƣợc phát hiện. Đƣờng kính trung bình ORD trong nghiên cứu của Obradovic và cs [54] là 3 mm ở vùng cành lên và 2,6 mm vùng cành ngang.
Ikeda và cs [33] báo cáo rằng ống này rộng khoảng 4,1 mm vùng cành lên và 3,4 mm ở vùng cành ngang. Sato và cộng sự [67] đã đánh giá 75 mẫu hàm dƣới ngƣời lớn Nhật Bản và kết luận rằng đƣờng kính của ORD là khoảng 5 mm. Các nghiên cứu trên không ghi nhận sự chia đôi của ORD. Theo các nghiên cứu khác ORD có thể chia đôi theo chiều trên dƣới hoặc ngoài trong mà chỉ phát hiện khoảng 1% trên phim toàn cảnh [37], 1,9 – 10% trên phim Cone Beam CT [52], [75].
Tại Việt nam theo tác giả P.H Loan và cs (2018) [4] quan sát trên Cone Beam CT, đƣờng kính trung bình ORD ngƣời Việt tại vị trí chóp chân răng gần và xa của răng cối lớn thứ hai là: theo chiều trên – dƣới 2,1 mm; 2,5 mm, theo chiều ngoài – trong 1,9 mm; 2,2 mm. Tỉ lệ ORD chia đôi là 5,4%. Vị trí của ống răng dưới Quan sát trực tiếp ống răng dƣới trong lúc phẫu thuật gần nhƣ là không thể, vì vậy hiểu biết rõ khoảng cách từ ống răng dƣới đến những điểm mốc giải phẫu kế cận là cần thiết trƣớc khi phẫu thuật. Điều này giúp phẫu thuật viên ƣớc lƣợng đƣợc vị trí ORD để tránh gây ra các biến chứng chảy máu, rối loạn cảm giác môi cằm do tổn thƣơng bó mạch thần kinh XOD chạy trong ống này.
Theo chiều trên – dƣới, Heasman và cs [30] chụp phim ở 96 mẫu xƣơng hàm dƣới khô kết luận rằng 68% trƣờng hợp ORD chạy ngay giữa chóp chân răng hàm dƣới và bờ dƣới XHD. Khoảng cách từ bờ trên ORD đến chóp chân răng cối lớn thứ nhất và thứ hai từ 3,5 - 5,4 mm. Còn ở vùng sau răng cối lớn 3 khoảng cách trung. 7 bình từ ORD đến bờ dƣới XHD là 10 mm.