Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu hai xương cẳng chân 1. Đặc điểm giải phẫu về xương cẳng chân và hệ thống mạch máu nuôi xương Cẳng chân gồm hai xương: xương chày là xương chính và xương mác là xương phụ. Xương chày là hình lăng trụ tam giác với mào chày ở phía trước.
Xương chày hơi cong hình chữ S: nửa trên thì hơi cong ra ngoài còn ở dưới hơi cong vào trong, khi xuống 1/3 dưới là hình trụ tròn nên là điểm yếu rất dễ bị gãy [5]. Xương mác: là một xương dài, chịu tải trọng ít, khoảng 10% trọng lượng cơ thể ở ngoài cẳng chân. Giải phẫu xương chày và xương mác [6] Mạch máu nuôi dưỡng xương chày có 3 hệ thống nuôi dưỡng xương (hệ thống trong ống tủy, hành xương và màng xương). Mạch máu nuôi xương chày rất nghèo nàn và càng về phía dưới giữa các hệ thống mạch ít có sự nối thông vì thế gãy xương chày rất khó liền xương.
Đặc điểm về phần mềm Các cơ ở cẳng chân phân bố không đều. Các khối cơ bố trí quanh xương chày phía sau có khối cơ chắc khỏe, phía trước không có cơ mà ngay dưới da là xương vì vậy khi gãy rất dễ bị lộ xương. Còn ở xương mác có các cơ che phủ toàn phần bởi những khối cơ dày, nên được nuôi dưỡng và có khả năng liền xương tốt hơn xương chày. Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân trái [6] 1.
Đặc điểm của mô xương Mô xương là hình thái thích nghi đặc biệt của mô liên kết, được tạo thành bởi các tế bào, các sợi và chất căn bản. Nhưng mô xương khác với các mô liên kết khác ở chỗ các thành phần ngoài tế bào bị calci hóa làm cho chất căn bản trở nên rất cứng rắn, phù hợp với chức năng tạo bộ khung chống đỡ, bảo vệ mô mềm và đóng vai trò quan trọng trong hoạt động chuyển hóa calci của cơ thể [7]. Xương là mô thường xuyên có sự đổi mới và xây dựng lại trong suốt đời sống của con người [8]. Cấu tạo của mô xương bao gồm: chất căn bản, thành phần sợi và các tế bào, tủy xương, màng ngoài xương và màng trong xương [9], [10], [11].
Những tế bào trong xương đang hoạt động phát triển tích cực, người ta có thể phân biệt 5 4 loại tế bào: tiền tạo cốt bào, tạo cốt bào, tế bào xương và hủy cốt bào [12], [13], [14]. Tủy xương là mô liên kết nằm trong hốc tủy ở đầu xương dài, ở xương xốp và cả ở trong ống tủy của thân xương dài. Màng ngoài xương là một màng liên kết bọc ngoài miếng xương, trừ ở mặt khớp. Màng ngoài xương có hai lớp: lớp ngoài được tạo bởi những bó sợi collagen, ít sợi chun, ít tế bào sợi; lớp trong sát mô xương có những sợi collagen hình cung đi chéo từ màng vào trong xương gọi là những sợi Sharpey, nhiều tế bào sợi, tiền tạo cốt bào, tạo cốt bào.
Lớp trong của màng xương còn gọi là lớp sinh xương, đảm nhiệm việc tạo ra xương cốt mạc. Màng trong xương lót bên trong các khoang xương. Màng trong xương gồm một lớp tế bào liên kết dẹt, được xác định là những tiền tạo cốt bào. Màng trong xương không có sợi collagen.
Cũng như màng ngoài xương, màng trong xương cũng có tiềm năng sinh xương [15]. Phân loại xương: + Về giải phẫu: theo hình dáng của xương: xương dài, xương ngắn và xương dẹt. Hoặc khi quan sát mặt cắt qua xương: xương đặc và xương xốp. + Về cấu tạo mô học: căn cứ vào sự sắp xếp của sợi collagen có: xương lưới còn gọi là xương nguyên phát và xương lá hay xương thứ phát [16], [17].
+ Về nguồn gốc sinh xương: xương cốt mạc do màng xương tạo ra và xương Havers do tủy xương tạo ra. Đại cương về gãy thân hai xương cẳng chân Gãy xương là sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học. Giới hạn gãy thân hai xương cẳng chân được tính giới hạn gẫy thân xương chày trên là dưới khe khớp gối 5 cm, dưới là trên khe khớp cổ chân 5 cm [4]. Xương chày hay bị gãy nhất trong các thân xương dài, chiếm 18% các loại gãy xương, phần lớn do tai nạn giao thông [5].
Cơ chế và phân loại gãy xương Đa số gãy xương hàng ngày là gãy xương chấn thương. Nguyên nhân là 6 lực bên ngoài tác động lên xương lành mạnh bình thường Cơ chế gãy xương - Cơ chế trực tiếp:Gãy xương ở ngay chỗ lực chấn thương tác động vào. - Cơ chế chấn thương gián tiếp: Thường do ngã, cẳng chân bị bẻ gãy xương nếu bàn chân tự do thì gãy ngang, nếu bàn chân bị kẹt (cố định) thì gãy chéo vát, xoắn vặn. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng gãy thân hai xương cẳng chân 1.
Triệu chứng lâm sàng + Cơ năng: đau và hạn chế vận động là hai triệu chứng thường gặp. + Thực thể: so sánh chi gãy với chi lành, nhận thấy sự biến dạng: sưng, tụ máu, gãy góc, xoắn vặn, chi ngắn… Cần khám thêm vận động của các khớp ở khúc gãy từ dưới lên trên. Bệnh nhân có cảm giác đau chói khi nắn ngón tay vào chỗ gãy. Tìm di động bất thường và tiếng xương lạo xạo.
Đây là hai dấu hiệu điển hình của gãy xương. Chú ý phát hiện những thương tổn phối hợp, đặc biệt là tổn thương mạch máu và thần kinh: bắt mạch ở đầu chi, tìm vùng cảm giác và vận động các ngón, … 1. Cận lâm sàng Chụp X quang theo hai diện: thẳng và nghiêng để thấy rõ đường gãy, các mảnh xương và hướng di lệch cho chính xác [18]. Quá trình liền xương 1.
Các giai đoạn của quá trình liền xương *Về mặt tổ chức học quá trình liền xương bình thường diễn biến qua 4 giai đoạn: - Giai đoạn đầu (còn gọi là pha viêm): Giai đoạn này kéo dài trong khoảng 2-3 tuần [19]. + Giai đoạn can xương cứng: can xương mềm tiếp tục phát triển được cốt hóa tạo thành các bè xương, lá xương còn chưa được định hướng đúng [20]. - Giai đoạn sửa chữa hình thể can: xương Havers thích hợp được định hướng thay thể can xương cứng [21]. - Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu (modelage): kéo dài từ 1 đến nhiều năm [22].
Hình thể xương phục hồi hoàn toàn ở trẻ em, nhưng ở người lớn không thể phục hồi như hình thể ban đầu được. *Vai trò của khối máu tụ: Tầm quan trọng của khối máu tụ trong quá trình liền ổ gãy đã được biết đến từ lâu. Những thí nghiệm của Kosaku Miheno và cộng sự cho thấy: nếu đưa vào dưới màng xương 1 khối máu tụ thì sau 2 ngày đã thấy có sự hình thành xương, nếu đưa vào tổ chức cơ thì sau 4 ngày cũng thấy có sự hình thành xương. Các tác giả cho rằng: máu tụ có đặc điểm sinh xương, tạo xương (osteo-formatrices), các tế bào ở xung quanh ổ gãy dần dần chuyển thành các tế bào tạo xương [20].
- Các chất trung gian hóa học: Gãy xương làm giải phóng ra môi trường nhiều chất trung gian hóa học, có thể tìm thấy các chất này trong khối máu tụ. Các chất này sẽ tác động lên các tế bào tiền biệt hóa. - Các tế bào tiền biệt hóa: Sự liền xương thực tế là do các tế bào trong tủy xương, màng xương và tổ chức phần mềm xung quanh dưới sự kích thích của khối máu tụ trở thành các tế bào biệt hóa tạo xương. - Các chất phân bào: Khi gãy xương các chất trung gian hóa học được giải phóng vào môi trường tại ổ gãy, các chất này kích thích sự di chuyển của 8 các tế bào không biệt hóa, các TB này trở thành các TB tiền biệt hóa.
Dưới tác động của các chất phân bào các tế bào này tăng sinh, phân chia thành nhiều TB con không biệt hóa sau đó biệt hóa thành TB xương. Các yếu tố ảnh hướng tới quá trình liền xương * Các yếu tố tại chỗ: - Mức độ chấn thương tại chỗ: liền xương là nhờ sự biệt hóa tế bào từ tổ chức trung mô. Gãy xương nào mà bị chấn thương tại chỗ nhiều, các tổ chức phần mềm quanh xương bị tổn thương nhiều thì liền xương chậm [1]. - Mức độ mất xương: khi bị mất chất xương hoặc khi bị kéo quá nhiều, xương bị chậm liền [23], [24].
- Mức độ bất động: nắn nhiều lần, bất động kém thì không tạo được các cầu ở can xương bên ngoài, sẽ chậm liền, tạo thành khớp giả [24], [25], [26]. - Sự nhiễm khuẩn: nếu gãy xương bị nhiễm khuẩn hoặc do nhiễm khuẩn mà gãy thì liền xương sẽ chậm hoặc không liền [13], [27]. - Tình trạng ác tính tại chỗ: gãy ở xương có ác tính nguyên phát hay thứ phát thường không liền [28]. - Các bệnh lý tại chỗ khác *Các yếu tố toàn thân: - Tuổi bệnh nhân: tuổi trẻ rất nhanh liền, quá trình sửa chữa ổ gãy rất mạnh.
Tuổi càng lớn liền càng chậm [29], [30], [31]. - Các hormone: corticosteroid, hormone vỏ thượng thận, qua thực nghiệm và lâm sàng cho thấy ức chế sự liền xương gãy [32]. Hormone tăng trưởng là một yếu tố giúp liền xương. Các hormone khác qua thực nghiệm cho thấy hormone giáp trạng, insulin, vitamin A, vitamin D liều sinh lý, các hormone đồng hóa,… có tác dụng giúp liền xương nhanh [33].
Ngược lại, đái tháo đường, thiếu thừa vitamin D, thừa vitamin A, còi xương bị chậm liền [20], [34], [35]. - Tập và các stress tại chỗ gãy: mất thần kinh chậm liền, do giảm stress 9 tại chỗ gãy. Điều trị gãy thân hai xương cẳng chân 1. Điều trị gãy thân hai xương cẳng chân trong y học hiện đại 1.
Nguyên tắc chung Mục tiêu điều trị gãy xương là [36], [37]: - Cứu sống tính mạng bệnh nhân. - Làm liền xương ổ gãy - Phục hồi chức năng chi thể. Điều trị gãy xương gồm 2 giai đoạn [4]: - Điều trị sơ cứu: cấp cứu, sơ cứu. - Điều trị thực thụ: nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu của xương, cố định ổ gãy để liền xương vững chắc và tập phục hồi chức năng chi thể.
Điều trị thực thụ gãy xương Có hai phương pháp chính điều trị thực thụ gãy xương, đó là: - Điều trị bảo tồn: gồm nắn chỉnh bó bột và kéo liên tục - Điều trị phẫu thuật: Hiện nay điều trị bằng phẫu thuật được các cơ sở y tế sử dụng gồm các phương pháp kết xương bằng nẹp vít, phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy thường, đinh nội tủy có chốt và phương pháp kết xương bằng khung cố định ngoài … Điều trị phối hợp: tập vận động + phục hồi chức năng 1.