Chương 1 TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA 1. Khái niệm rối loạn lo âu lan tỏa RLLALT được xếp vào nhóm rối loạn lo âu có mã bệnh F41.1 thuộc chương “Các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể” trong Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn Tâm thần và hành vi. Nét chính của RLLALT là lo âu quá mức, không kiểm soát được sự lo lắng, lan tỏa nhiều chủ đề nhỏ nhặt trong cuộc sống hàng ngày, không khư trú vào tình huống cụ thể và kéo dài dai dẳng ít nhất 6 tháng.
Kèm theo triệu chứng lo âu là nhiều triệu chứng cơ thể và tâm thần như các triệu chứng tim mạch, thần kinh, tiêu hóa, căng thẳng tâm thần, rối loạn giấc ngủ [2]. Dịch tễ RLLALT 1. Tỉ lệ mắc RLLALT Nghiên cứu dịch tễ về RLLALT cho các tỉ lệ khác nhau khi sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau (DSM và ICD). Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-III [6] Nghiên cứu dịch tễ RLLALT của Blazer tại Mỹ cho tỉ lệ mắc RLLALT trong 1 năm là 3,8%, mắc suốt cuộc đời dao động từ 4,1% đến 6,6% [7], [8],[9].
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-III-R [10] Nghiên cứu dịch tễ RLLALT của Kessler tại Mỹ cho thấy tỉ lệ mắc RLLALT trong 12 tháng là 3,1% và trong suốt cuộc đời là 5,1% [11]. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV [12] Năm 2000, một nghiên cứu dịch tễ các rối loạn tâm thần ở 6 quốc gia Châu Âu cho thấy tỉ lệ mắc RLLALT trong 12 tháng là 1% và trong suốt cuộc đời là 2,8% [13]. 4 Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD – 10[14] Nghiên cứu dịch tễ RLLALT của Connell tại bắc Ai Len cho tỉ lệ mắc RLLALT trong 1 tháng là 0,2%, trong 1 năm là 0,2% [15]. Như vậy, các nghiên cứu tiến hành ở các vùng địa lý khác nhau, sử dụng bảng phỏng vấn đánh giá, tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau, cho các tỉ lệ RLLALT khác nhau.
Nhìn chung, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc RLLALT cao trong cộng đồng. Tuổi mắc RLLALT Nghiên cứu dịch tễ RLLALT tại 130 địa điểm ở Đức theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD – 10 cho thấy tỉ lệ mắc RLLALT theo tuổi: 18-24 tuổi (1,0%), 25-34 tuổi (0,7%), 35-44 tuổi (1,5%), 45-54 tuổi (2,0%), ≥ 55 tuổi (2,2%) [16]. Nghiên cứu khảo sát sức khỏe Tâm thần ở Úc trên 10641 người với công cụ phỏng vấn CIDI theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD – 10 cho kết quả tỉ lệ mắc RLLALT: 18-24 tuổi (3,0%), 25-34 tuổi (3,9%), 35- 44 tuổi (4,5%), 45-54 tuổi (4,9%), 55-64 tuổi (3,0%), ≥ 65 tuổi (1,6%) [17]. Bệnh lý đồng mắc của RLLALT Trong cuộc điều tra dịch tễ ở Mỹ, phát hiện 66,3% người RLLALT có ít nhất một đồng mắc [18].
Nghiên cứu của Robin M. Carter và cộng sự (2001) cũng cho thấy RLLALT thường đi kèm với các rối loạn khác: nghiện rượu (6,4%), nghiện thuốc lá (14%), nghiện ma túy (1,4%), giai đoạn trầm cảm (59%), trầm cảm tái diễn (36,2%), các rối loạn lo âu khác (55,9%), rối loạn hoảng sợ (21,5%), ám ảnh sợ khoảng trống (11,3%), ám ảnh sợ xã hội (28,9%), ám ảnh sợ đặc hiệu (29,3%) [16]. Bệnh nguyên, bệnh sinh RLLALT 1. Bệnh nguyên RLLALT Các yếu tố quan trọng là nguyên nhân gây ra các bệnh lý tâm căn nói chung và RLLALT nói riêng bao gồm sang chấn tâm lý, nhân cách (khả năng chống đỡ của nhân cách), môi trường và cơ thể [19].
5 * Yếu tố sang chấn tâm lý Sang chấn tâm lý được hiểu là những sự kiện, hoàn cảnh hoặc những yếu tố kích thích tác động vào tâm thần gây ra những cảm xúc mạnh, phần lớn là tiêu cực như căng thẳng, lo lắng, buồn chán. Sang chấn tâm lý có thể là nguyên nhân trực tiếp hoặc là nhân tố thúc đẩy gây ra RLLALT. Nghiên cứu của Blazer và cộng sự nhận thấy sự xuất hiện của một hoặc nhiều sự kiện, tình huống bất lợi làm tăng nguy cơ xuất hiện RLLALT [20]. Theo Brantley, nguyên nhân khởi phát và duy trì tình trạng mạn tính RLLALT là do sự gia tăng các yếu tố gây căng thẳng trong cuộc sống như các vấn đề gia đình, nhà ở, tài chính, công việc, học tập, bệnh tật và sức khỏe [21].
* Yếu tố nhân cách Sang chấn tâm lý có gây ra RLLALT hay không, phụ thuộc chủ yếu vào nhân cách. Nhân cách bao gồm nhiều thành phần khác nhau (xu hướng, khí chất, tính cách, năng lực) trong đó thành phần khí chất có ý nghĩa đặc biệt trong việc hình thành RLLALT. Khí chất là loại hình hoạt động thần kinh tương đối bền vững của cá nhân [19]. Theo Eysenck có hai yếu tố chính trong cấu trúc nhân cách là loại hình thần kinh ổn định (neuroticism) – không ổn định và tính cách hướng ngoại – hướng nội [22].
Một số tác giả cho biết RLLALT thường xuất hiện ở những người có loại hình thần kinh không ổn định [23], [24]. Trong các rối loạn lo âu, đặc biệt RLLALT, nhân cách đóng vai trò quan trọng hơn sang chấn tâm lý. Loại hình thần kinh không ổn định hay loại hình thần kinh yếu, dễ tổn thương được coi là thành tố tiên quyết trong sức chịu đựng đối với những tác động của các sự kiện, tình huống gây sang chấn tâm lý. Khả năng phản ứng chống đỡ với sang chấn tâm lý của nhân cách liên quan mật thiết đến sự nhận thức đối với sang chấn tâm lý.
Nếu nhận thức 6 tình huống không nguy hiểm và có thể chống đỡ được thì sẽ có một phản ứng thích hợp, bình thường. Nhưng nếu nhận thức tình huống là nguy hiểm và mình không thể chống đối được, thì sẽ xuất hiện một phản ứng bệnh lý. RLLALT có liên quan đến sự bất thường trong nhận thức của bệnh nhân về các mối nguy hiểm và giảm khả năng kiểm soát các tình huống. Vỏ não trước trán đảm nhiệm chức năng liên quan đến nhận thức, chú ý, hoạt động và cảm xúc.
Theo Siddiqui, vỏ não trước trán đóng một vai trò quan trọng trong việc nhận thông tin, mã hóa thông tin, lập kế hoạch, ra quyết định và dự đoán kết quả [25]. Vùng bụng vỏ não trước trán (ventromedial prefrontal cortex) có chức năng phân tích, phán đoán về các mối nguy hiểm, ức chế phản ứng cảm xúc và tự kiểm soát. Giảm hoạt động vùng bụng vỏ não trước trán dẫn đến khó khăn trong việc phân biệt giữa thông tin nguy hiểm và an toàn [26]. Nhiều báo cáo từ nghiên cứu chụp cộng hưởng từ chức năng (fMRI) cho biết có hiện tượng giảm tín hiệu vùng bụng vỏ não trước trán ở những bệnh nhân RLLALT [27],[28],[29],[30].
Nghiên cứu của Palm và cộng sự trên 15 bệnh nhân nữ được chẩn đoán RLLALT phát hiện có sự suy giảm tín hiệu BOLD tại vùng bụng vỏ não trước trán [27]. Nghiên cứu của Jiook Cha (2014) cũng phát hiện có hiện tượng giảm tín hiệu BOLD trên 32 bệnh nhân được chẩn đoán RLLALT [30]. Theo Duval 2015, sự suy giảm tín hiệu vùng vỏ não trước trán trước những “sợ hãi bình thường” dẫn tới thiếu hụt khả năng ức chế của vỏ não trước trán với các vùng não cảm xúc. Bệnh nhân ít có khả năng phán đoán giữa thông tin về mối nguy hiểm và sự an toàn [29].
Tức là, giảm khả năng nhận thức đối với các “kích thích an toàn” từ các tình huống, vấn đề bình thường trong cuộc sống hàng ngày [29],[30], [31]. Sự suy giảm khả năng kiểm soát của vỏ não trước trán có thể là nguyên nhân xuất hiện và duy trì RLLALT [29],[32]. 7 * Yếu tố môi trường Yếu tố môi trường cũng góp phần quan trọng trong nguyên nhân khởi phát và duy trì RLLALT. Các nhân cách hoạt động trong môi trường tác động qua lại cảm ứng lẫn nhau rất mật thiết.
Trong cùng một môi trường, khi cảm ứng những nét tiêu cực, có thể gây ra một trạng thái bệnh lí tập thể. Nhưng khi cảm ứng những nét tích cực thì mỗi nhân cách trong tập thể lại được tăng thêm sức mạnh chống lại sang chấn tâm lý [19]. Theo một số nghiên cứu, nguy cơ mắc RLLALT tăng cao ở những môi trường gia đình mà cha mẹ, họ hàng có các vấn đề lo lắng, các bệnh lý như RLLALT, trầm cảm hoặc môi trường bố mẹ sử dụng rượu và lạm dụng chất gây nghiện, bất hòa, ly hôn, không chăm sóc con, trẻ bị ngược đãi, bị bạo hành, gia đình mất bố, mẹ mất sớm [33], [34]. * Yếu tố cơ thể Cơ thể khỏe mạnh là một nhân tố tốt cho nhân cách chống đỡ với sang chấn tâm lý.
Trong những điều kiện cơ thể suy yếu do chấn thương, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, thiếu dinh dưỡng lâu ngày, làm việc quá sức, thiếu ngủ, bệnh cơ thể nặng, có thai, sinh đẻ, nghiện rượu thì một sang chấn tâm lý nhẹ cũng có thể là nguyên nhân gây ra RLLALT [19]. Ngoài ra, nhiều bằng chứng cho thấy RLLALT có yếu tố di truyền. Nghiên cứu phả hệ trên từng cá nhân trong gia đình và trên các cặp sinh đôi cho tỉ lệ di truyền RLLALT lần lượt là 19,5 và 30% [35]. Nghiên cứu của Amin và cộng sự trên 2657 người ở Tây Nam Hà Lan phát hiện vị trí các gen quy định tính thần kinh không ổn định nằm trên các nhiễm sắc thể 19q13, 21q22 và 22q11 [36].
Một nghiên cứu phân tích gộp từ tám nghiên cứu phát hiện vị trí các gen quy định loại hình thần kinh không ổn định nằm trên các nhiễm sắc thể số 9, 11, 12 và 14 [37]. Bên cạnh đó, nghiên cứu di truyền đa nhân tố đã làm sáng tỏ 8 tương đối đầy đủ về các khía cạnh của di truyền trong RLLALT. Di truyền đa nhân tố được biết đến là sự tương tác giữa gen với gen và giữa gen với môi trường để tạo ra tính trạng của cá thể hay những triệu chứng của bệnh. Một gen di truyền không thể gây ra bệnh nhưng nhiều gen cùng tác động một hướng và chịu sự tác động của môi trường có thể gây ra bệnh.
Dựa trên nghiên cứu liên kết toàn bộ gen (GWAS), Gottschalk đã tìm ra được các gen của RLLALT nhạy cảm với những trải nghiệm thời thơ ấu, các sự kiện tiêu cực trong cuộc sống hoặc những sự kiện gây căng thẳng bao gồm: 5-HTT, NPSR1, COMT, MAOA, CRHR1, RGS2. Đồng thời, tìm ra được các gen nhạy cảm với hệ thống Serotonergic và Catecholaminergic bao gồm 5-HTT, 5-HTT1A, MAOA [38].