Tổng quan nghiên cứu

Tăng huyết áp là một trong những thách thức y tế cộng đồng hàng đầu thế giới với tốc độ gia tăng nhanh chóng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, toàn cầu hiện có khoảng 1,5 tỷ người mắc bệnh và mỗi năm căn bệnh này cướp đi sinh mạng của khoảng 9,4 triệu người. Tại Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành đã tăng 25 lần từ mức 1,0% năm 1960 lên 25,1% năm 2008, tương đương khoảng 12 triệu người mắc bệnh. Biến cố tim mạch do tăng huyết áp chiếm tới 31,0% tổng số ca tử vong toàn quốc, trở thành nguyên nhân gây tử vong số một.

Vấn đề then chốt trong quản lý bệnh mạn tính là sự tuân thủ điều trị của người bệnh. Nhiều báo cáo y khoa chỉ ra rằng tỷ lệ không tuân thủ dùng thuốc dao động từ 30,0% đến 50,0%, thậm chí có khảo sát ghi nhận tới 70,0% bệnh nhân bỏ điều trị sau 6 tháng xuất viện. Sự gián đoạn này dẫn đến thất bại trong kiểm soát huyết áp, làm gia tăng nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim và suy thận mạn tính.

Nghiên cứu được triển khai nhằm mô tả thực trạng tuân thủ điều trị và phân tích các yếu tố liên quan ở bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Phòng khám Đa khoa khu vực Bình Hòa, thành phố Thuận An, tỉnh Bình Dương trong tháng 12 năm 2021. Địa bàn nghiên cứu là khu vực tập trung mật độ cao các khu công nghiệp với đối tượng lao động đa dạng. Về mặt kinh tế y tế, nâng cao tuân thủ điều trị mang lại giá trị to lớn: theo ước tính của các chuyên gia kinh tế y tế, mỗi 1,0 USD đầu tư cho công tác tuân thủ điều trị tăng huyết áp có thể giúp tiết kiệm tới 3,98 USD chi phí y tế phát sinh do biến chứng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Khung lý thuyết của đề tài được xây dựng dựa trên định nghĩa chuẩn hóa của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2003, xác định tuân thủ điều trị là mức độ hành vi của người bệnh bao gồm việc dùng thuốc đúng chỉ định kết hợp thực hiện chế độ dinh dưỡng và thay đổi lối sống khoa học. Nghiên cứu tiếp cận toàn diện theo mô hình 5 nhóm yếu tố tác động của Tổ chức Y tế Thế giới: yếu tố kinh tế - xã hội, hệ thống chăm sóc y tế, đặc điểm bệnh lý, phác độ điều trị và nhận thức cá nhân của người bệnh.

Về mặt chuyên môn lâm sàng, đề tài áp dụng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam năm 2018 phối hợp cùng khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu. Tiêu chuẩn xác định tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên. Huyết áp mục tiêu chung cho điều trị ban đầu là dưới 140/90 mmHg và hướng tới đích tối ưu dưới 130/80 mmHg nếu người bệnh dung nạp tốt. Công cụ đo lường hành vi dùng thuốc sử dụng thang điểm Morisky 8 mục với hệ số tin cậy Cronbach's Alpha đạt 0,83, giúp phân loại mức độ tuân thủ chuẩn xác và nhận diện kịp thời các rào cản hành vi.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú, được xác định qua công thức tính cỡ mẫu cho một quần thể vô hạn với hệ số tin cậy Z bằng 1,96 ở mức ý nghĩa 0,05, độ sai lệch cho phép d bằng 0,10 và tỷ lệ ước tính p bằng 0,50 kết hợp dự phòng 5% sai số phát sinh. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện được thực hiện trực tiếp tại quầy cấp phát thuốc Bảo hiểm y tế của phòng khám từ ngày 01/12/2021 đến ngày 31/12/2021, đảm bảo phỏng vấn sâu 15 phút cho mỗi đối tượng.

Dữ liệu sau khi thu thập và làm sạch được nhập liệu trên phần mềm Microsoft Excel và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS kết hợp STATA 15. Lý do lựa chọn các phần mềm này nhằm đảm bảo tính chuẩn xác trong việc thống kê mô tả tần số, tỷ lệ phần trăm cũng như tính toán tỷ suất chênh OR và khoảng tin cậy 95% CI thông qua mô hình hồi quy logistic đa biến. Phân tích này giúp xác định mối liên quan thực chất giữa các biến số độc lập như độ tuổi, thời gian mắc bệnh, bệnh lý mắc kèm với biến số phụ thuộc là mức độ tuân thủ điều trị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 100 bệnh nhân ngoại trú ghi nhận tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc chung đạt 82,0% (gồm 65,0% đạt 7 điểm và 17,0% đạt 6 điểm theo thang đo), trong khi tỷ lệ không tuân thủ chiếm 18,0%. Về đặc điểm nhân khẩu học, độ tuổi trung bình của mẫu là 50,14 ± 10,9 tuổi (dao động từ 33 đến 79 tuổi), nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi chiếm ưu thế với 75,0% và tỷ lệ nam giới chiếm 68,0%, cao hơn đáng kể so với nữ giới là 32,0%. Trình độ học vấn từ cao đẳng, đại học chiếm tới 95,0% và 95,0% đối tượng là cán bộ, công nhân viên chức.

Về mô hình bệnh lý và sử dụng thuốc, có tới 86,0% bệnh nhân ghi nhận có ít nhất một bệnh mắc kèm, trong đó tỷ lệ mắc 2 bệnh kèm theo chiếm 44,3% và 1 bệnh chiếm 37,6%. Bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao nhất với 36,9%, tiếp đến là rối loạn lipid máu với 29,1% và thiếu máu cơ tim cục bộ với 27,2%. Số lượng thuốc trung bình mỗi bệnh nhân phải sử dụng là 3,12 ± 0,79 loại/ngày, trong đó 45,9% bệnh nhân phải phối hợp từ 3 thuốc trở lên. Các nhóm thuốc hạ áp chủ lực gồm thuốc lợi tiểu chiếm 32,4%, thuốc chẹn thụ thể AT1 chiếm 31,4% và thuốc ức chế men chuyển chiếm 27,1%.

Đối với việc tuân thủ chế độ không dùng thuốc, tỷ lệ bệnh nhân duy trì lối sống lành mạnh tương đối khả quan: 93,0% thường xuyên ăn nhiều rau xanh, 90,0% bổ sung trái cây tươi, 87,0% bỏ rượu bia và 86,0% bỏ thuốc lá. Tuy nhiên, tỷ lệ thực hành ăn giảm muối chỉ đạt 52,0% và ăn giảm chất béo, mỡ động vật chỉ đạt 51,0%.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc 82,0% trong nghiên cứu này cao hơn kết quả của một số tác giả tại các bệnh viện tuyến trên như nghiên cứu của Nguyễn Hữu Duy tại Bệnh viện Tim Hà Nội ghi nhận 64,5% hay nghiên cứu của Trần Thị Thúy Hằng tại Bắc Ninh đạt 72,6%. Sự khác biệt tích cực này bắt nguồn từ việc 100% bệnh nhân trong mẫu đều được quản lý theo chương trình bệnh mạn tính ngoại trú tại trạm và có tới 81,1% bệnh nhân được cán bộ y tế tư vấn trực tiếp sau mỗi lần nhận thuốc.

Phân tích hồi quy logistic đã chỉ ra các yếu tố có ý nghĩa thống kê tác động đến hành vi tuân thủ. Bệnh nhân có thời gian mắc tăng huyết áp từ 5 đến 10 năm có mức độ tuân thủ đạt 53,7%, cao hơn nhóm mắc bệnh dưới 5 năm là 46,3% với p = 0,003 (OR = 0,17; 95% CI: 0,04 - 0,64). Điều này cho thấy người mới phát hiện bệnh thường có tâm lý chủ quan khi chưa xuất hiện biến chứng rõ rệt. Đáng chú ý, tiền sử mắc kèm đái tháo đường và thiếu máu cơ tim cục bộ làm gia tăng nguy cơ không tuân thủ lên gấp 2,50 lần với p = 0,002 (OR = 2,50; 95% CI: 1,28 - 4,88). Số lượng bệnh mắc kèm càng nhiều dẫn đến số lượng viên thuốc uống hằng ngày tăng cao, tạo nên gánh nặng tâm lý và dễ gây quên thuốc.

Các phân tích này khẳng định tầm quan trọng của việc mô hình hóa dữ liệu thông qua các bảng biểu tương quan lâm sàng và biểu đồ phân nhóm nguy cơ, giúp nhân viên y tế nhận diện chính xác nhóm bệnh nhân đa bệnh lý cần can thiệp hỗ trợ cá thể hóa.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả quản lý bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại y tế cơ sở, các giải pháp can thiệp đồng bộ cần được triển khai cụ thể:

Thứ nhất, chuẩn hóa quy trình tư vấn dược lâm sàng cá thể hóa ngay tại quầy cấp phát thuốc Bảo hiểm y tế. Dược sĩ lâm sàng phối hợp cùng điều dưỡng thực hiện tư vấn trực tiếp về cách dùng thuốc và chế độ ăn giảm muối, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ bệnh nhân thực hành ăn giảm muối từ 52,0% lên trên 80,0% trong thời gian 6 tháng triển khai.

Thứ hai, ứng dụng công nghệ thông tin thông qua hệ thống tin nhắn tự động hoặc mạng xã hội để nhắc lịch tái khám và thời gian uống thuốc định kỳ. Bộ phận công nghệ thông tin và tổ quản lý bệnh mạn tính thiết lập hệ thống nhằm mục tiêu giảm 50,0% tỷ lệ quên uống thuốc ở nhóm bệnh nhân mới mắc bệnh dưới 5 năm trong quý đầu tiên áp dụng.

Thứ ba, tối ưu hóa danh mục thuốc và phác đồ điều trị bằng cách tăng cường sử dụng các viên phối hợp liều cố định. Hội đồng Thuốc và Điều trị cùng bác sĩ kê đơn ưu tiên các dạng thuốc phối hợp nhằm giảm số lượng thuốc trung bình từ 3,12 loại xuống dưới 2,0 loại/ngày cho bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm, hoàn thành lộ trình trong vòng 12 tháng.

Thứ tư, xây dựng mô hình quản lý tích hợp tăng huyết áp cùng các bệnh lý chuyển hóa như đái tháo đường và rối loạn lipid máu. Ban Giám đốc phòng khám chủ trì phối hợp liên chuyên khoa để theo dõi chặt chẽ chỉ số xét nghiệm định kỳ, đảm bảo duy trì tỷ lệ kiểm soát huyết áp đạt đích tối ưu dưới 130/80 mmHg cho tối thiểu 75,0% bệnh nhân trong vòng 1 năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn cung cấp nguồn dữ liệu thực chứng và cơ sở khoa học giá trị cho các nhóm đối tượng sau:

Bác sĩ và dược sĩ lâm sàng công tác tại tuyến y tế cơ sở: Nắm bắt mô hình bệnh tật thực tế, cơ cấu sử dụng thuốc và các rào cản hành vi của người bệnh để xây dựng phác đồ kết hợp thuốc hợp lý, đồng thời cải thiện kỹ năng tư vấn dùng thuốc an toàn, hiệu quả.

Lãnh đạo và cán bộ quản lý tại các trung tâm y tế, phòng khám đa khoa: Sử dụng kết quả phân tích để hoàn thiện quy trình quản lý bệnh mạn tính ngoại trú, tối ưu hóa việc phân bổ nguồn thuốc Bảo hiểm y tế và hoạch định các chương trình giáo dục sức khỏe cộng đồng sát với thực tế địa phương.

Học viên sau đại học, sinh viên và nghiên cứu sinh chuyên ngành Dược, Y tế công cộng: Tham khảo một mô hình nghiên cứu hoàn chỉnh về phương pháp khảo sát cắt ngang, kỹ thuật sử dụng thang đo chuẩn hóa Morisky 8 mục và phương pháp xử lý số liệu hồi quy logistic trong nghiên cứu dược xã hội học.

Bệnh nhân tăng huyết áp và người chăm sóc: Tiếp cận các kiến thức học thuật được diễn giải trực quan về tầm quan trọng của việc duy trì thuốc đều đặn và sự cần thiết của việc tuân thủ chế độ ăn giảm muối, giảm chất béo để bảo vệ hệ tim mạch lâu dài.

Câu hỏi thường gặp

Thang đo Morisky 8 mục đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân dựa trên tiêu chí nào? Thang đo Morisky 8 mục gồm 8 câu hỏi khảo sát hành vi quên thuốc, tự ý ngưng thuốc khi cảm thấy khỏe hơn hoặc mệt hơn và mức độ phức tạp của đợt điều trị. Với độ tin cậy Cronbach's Alpha đạt 0,83, thang đo chia bệnh nhân thành hai nhóm: tuân thủ (từ 6 đến 8 điểm) và không tuân thủ (dưới 6 điểm).

Tại sao bệnh nhân mắc tăng huyết áp dưới 5 năm lại có nguy cơ không tuân thủ cao hơn? Theo kết quả nghiên cứu, nhóm mắc bệnh dưới 5 năm có nguy cơ không tuân thủ cao hơn nhóm mắc từ 5 đến 10 năm gấp 1,7 lần với p = 0,003. Nguyên nhân chủ yếu do người mới mắc bệnh chưa cảm nhận rõ các triệu chứng nguy hiểm hoặc biến cố tim mạch, dẫn đến tâm lý chủ quan và dễ quên uống thuốc hàng ngày.

Số lượng bệnh mắc kèm ảnh hưởng như thế nào đến khả năng tuân thủ dùng thuốc? Nghiên cứu chỉ ra 86,0% bệnh nhân có bệnh mắc kèm và nhóm mắc kèm đái tháo đường hoặc thiếu máu cơ tim có nguy cơ không tuân thủ cao gấp 2,50 lần (p = 0,002). Bệnh mắc kèm làm tăng số lượng thuốc trung bình lên 3,12 loại/ngày, gây khó khăn trong việc ghi nhớ lịch uống và làm tăng nỗi lo về tác dụng phụ.

Những rào cản lớn nhất trong việc tuân thủ chế độ ăn của người bệnh là gì? Mặc dù 93,0% bệnh nhân ăn nhiều rau xanh và 87,0% kiêng rượu bia, tỷ lệ tuân thủ ăn giảm muối chỉ đạt 52,0% và giảm mỡ động vật chỉ đạt 51,0%. Rào cản lớn nhất là thói quen ẩm thực truyền thống đậm đà của người dân và thiếu các hướng dẫn định lượng gia vị cụ thể, dễ áp dụng tại gia đình.

Viên phối hợp liều cố định mang lại lợi ích gì trong điều trị tăng huyết áp ngoại trú? Viên phối hợp liều cố định tích hợp từ 2 đến 3 hoạt chất hạ áp khác cơ chế vào một viên nén duy nhất. Giải pháp này giúp giảm số lượng viên thuốc phải uống từ 3,12 viên xuống còn 1 viên mỗi ngày, từ đó nâng cao sự tiện lợi, hạn chế tình trạng quên liều và cải thiện tỷ lệ tuân thủ điều trị.

Kết luận

  • Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú đạt 82,0%, trong khi tỷ lệ không tuân thủ chiếm 18,0%.
  • Bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ cao tới 86,0%, trong đó đái tháo đường chiếm 36,9% và rối loạn lipid máu chiếm 29,1%.
  • Số lượng thuốc sử dụng trung bình mỗi ngày là 3,12 ± 0,79 loại thuốc, với 45,9% người bệnh phải phối hợp từ 3 thuốc trở lên.
  • Phân tích thống kê khẳng định thời gian mắc bệnh dưới 5 năm và tiền sử bệnh mắc kèm làm gia tăng nguy cơ không tuân thủ điều trị với mức ý nghĩa p < 0,05.
  • Thực hành thay đổi lối sống đạt kết quả tốt ở việc kiêng rượu bia (87,0%) và tăng rau xanh (93,0%), nhưng hạn chế ở việc ăn giảm muối (52,0%).

Luận văn đã đóng góp bộ dữ liệu thực chứng quan trọng về thực trạng tuân thủ điều trị và các yếu tố nguy cơ tại trạm y tế cơ sở thuộc vùng kinh tế công nghiệp trọng điểm. Kế hoạch hành động tiếp theo trong vòng 6 đến 12 tháng tới cần tập trung đẩy mạnh tư vấn dược lâm sàng cá thể hóa và tối ưu phác đồ viên phối hợp liều cố định. Các cơ sở khám chữa bệnh cần tiếp tục mở rộng quy mô nghiên cứu can thiệp nhằm nâng cao toàn diện chất lượng sống cho người bệnh tim mạch mạn tính.