Tổng quan nghiên cứu

Bệnh đái tháo đường đang gia tăng nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu và trở thành một trong những gánh nặng y tế lớn nhất thế kỷ 21. Báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế ghi nhận năm 2019 toàn thế giới có khoảng 463 triệu người mắc bệnh trong độ tuổi từ 20 đến 79, dự kiến đạt 578 triệu người vào năm 2030 và cướp đi sinh mạng của hơn 4 triệu người mỗi năm. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở người trưởng thành tăng nhanh từ mức 2,7% năm 2002 lên 5,7% năm 2008 và đạt khoảng 6,0% vào năm 2019, trong đó tỷ lệ người bệnh chưa được chẩn đoán trong cộng đồng vẫn ở mức cao trên 63,6%. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ người bệnh tuân thủ phác đồ điều trị các bệnh mạn tính chỉ đạt khoảng 50%, khiến hơn 125.000 trường hợp tử vong và làm gia tăng chi phí y tế toàn cầu thêm khoảng 100 triệu USD mỗi năm.

Vấn đề kiểm soát đường huyết phụ thuộc chặt chẽ vào hành vi dùng thuốc, chế độ ăn uống và vận động thể lực của người bệnh. Tại Phòng khám Đa khoa Sài Gòn – Tân Bình (tỉnh Bình Dương), chỉ trong 6 tháng đầu năm 2021 đã tiếp nhận tới 1.489 lượt người bệnh đái tháo đường đến khám và điều trị ngoại trú. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn đó, luận văn chuyên khoa cấp I của tác giả Phạm Huỳnh Minh Trí dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Kiều Thị Tuyết Mai tại Trường Đại học Dược Hà Nội được thực hiện nhằm hai mục tiêu chính: mô tả thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú và phân tích các yếu tố liên quan đến mức độ tuân thủ trong giai đoạn từ tháng 7/2021 đến tháng 12/2021. Nghiên cứu mang ý nghĩa then chốt trong việc cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng, giúp tối ưu hóa can thiệp dược lâm sàng và nâng cao tỷ lệ kiểm soát biến chứng tim mạch ở người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng lý thuyết bệnh sinh học đái tháo đường típ 2 và mô hình hành vi tuân thủ điều trị bệnh mạn tính của Tổ chức Y tế Thế giới. Bệnh đái tháo đường típ 2 đặc trưng bởi tình trạng rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein do khiếm khuyết tiết insulin kết hợp với đề kháng insulin tại cơ quan đích. Khái niệm tuân thủ điều trị được định nghĩa là mức độ phối hợp tự nguyện của người bệnh theo hướng dẫn của nhân viên y tế, bao gồm việc uống thuốc đúng liều, đúng thời gian, duy trì dinh dưỡng hợp lý và tăng cường vận động.

Khung đánh giá sử dụng thang đo chuẩn quốc tế MMAS-8 gồm 8 câu hỏi khảo sát hành vi quên thuốc, ngưng thuốc khi triệu chứng cải thiện hoặc khi cảm thấy bất tiện trong sinh hoạt. Bên cạnh đó, nghiên cứu tích hợp các tiêu chuẩn kiểm soát lâm sàng của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Bộ Y tế Việt Nam, đặt ra mục tiêu duy trì chỉ số HbA1c dưới 7,0% và huyết áp dưới 140/90 mmHg nhằm ngăn ngừa biến chứng xơ vữa mạch máu và suy thận mạn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên quần thể bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Phòng khám Đa khoa Sài Gòn – Tân Bình. Dữ liệu thu thập kết hợp giữa hồi cứu thông tin bệnh án và phỏng vấn trực tiếp người bệnh bằng bộ câu hỏi cấu trúc trong thời gian từ ngày 01/12/2021 đến ngày 31/12/2021. Cỡ mẫu được xác định dựa trên công thức ước tính tỷ lệ cho quần thể vô hạn với mức ý nghĩa thống kê 0,05 (hệ số tin cậy Z bằng 1,96), độ sai lệch tuyệt đối cho phép 0,1 và tỷ lệ ước tính 0,5 để đạt cỡ mẫu cực đại 96 mẫu. Tác giả đã bổ sung thêm khoảng 5% nhằm dự phòng sai số, chốt cỡ mẫu thực tế là 100 bệnh nhân.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được tiến hành với định mức phỏng vấn 5 bệnh nhân mỗi ngày tại thời điểm chờ kết quả xét nghiệm hoặc nhận thuốc. Lý do lựa chọn phương pháp này nhằm đảm bảo tính khả thi trong bối cảnh dịch bệnh và thu thập trực tiếp phản hồi từ người bệnh ngoại trú. Toàn bộ số liệu được làm sạch, nhập liệu trên phần mềm Excel và phân tích thống kê bằng phần mềm STATA 15. Tác giả sử dụng các đại lượng thống kê mô tả như tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn, đồng thời tính tỷ suất chênh OR cùng khoảng tin cậy 95% CI để xác định mối liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học, bệnh mắc kèm với mức độ tuân thủ điều trị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 100 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngoại trú đã ghi nhận những kết quả quan trọng về đặc điểm dịch tễ và hành vi điều trị:

  • Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc theo thang điểm MMAS-8 đạt mức cao là 89,0% (trong đó 87,0% bệnh nhân đạt 7 điểm và 2,0% đạt 6 điểm), trong khi nhóm không tuân thủ chiếm tỷ lệ 11,0% (chủ yếu rơi vào mức 5 điểm với 8,0%). Nguyên nhân chính dẫn đến không tuân thủ là hành vi vô ý quên thuốc với 11,0% bệnh nhân thỉnh thoảng quên uống và 4,0% quên mang theo thuốc khi đi công tác hoặc du lịch.

  • Đặc điểm bệnh lý đi kèm xuất hiện với tần suất lớn khi có tới 83,0% người bệnh mắc ít nhất một bệnh mạn tính phối hợp, chỉ có 17,0% người bệnh mắc đái tháo đường đơn độc. Trong đó, cơ cấu số lượng bệnh kèm ghi nhận 56,9% bệnh nhân mắc 2 bệnh phối hợp và 24,6% mắc 1 bệnh. Hai bệnh lý thường gặp nhất là rối loạn lipid máu chiếm 47,1% và thiếu máu cơ tim cục bộ chiếm 23,5%.

  • Phác đồ điều trị ghi nhận tình trạng đa trị liệu rõ rệt với số lượng thuốc sử dụng trung bình là 2,83 ± 0,81 loại mỗi ngày. Bệnh nhân dùng kết hợp từ 3 loại thuốc trở lên chiếm 37,5%, dùng 2 loại thuốc chiếm 34,7% và dùng 4 loại chiếm 20,8%. Nhóm thuốc Insulin chiếm tỷ trọng sử dụng cao nhất với 51,4%, tiếp theo là Sulfonylurea chiếm 25,2% và Biguanid chiếm 23,4%.

  • Thực hành tuân thủ dinh dưỡng còn nhiều hạn chế khi có tới 55,0% bệnh nhân không bao giờ thực hiện việc giảm chất béo và mỡ động vật trong bữa ăn. Tỷ lệ bệnh nhân duy trì thói quen uống rượu bia mức độ thỉnh thoảng là 55,0% và hút thuốc lá là 45,0%, trong khi chỉ có 39,0% người bệnh thường xuyên kiêng đường và đồ ngọt.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc 89,0% trong nghiên cứu này cao hơn rõ rệt so với nhiều nghiên cứu trước đây tại các bệnh viện công lập. Điển hình, nghiên cứu của tác giả Lường Văn Đồng tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tuần Giáo chỉ ghi nhận 28,1% tuân thủ cao và nghiên cứu của tác giả Trần Việt Hà tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương ghi nhận tỷ lệ tuân thủ tốt chỉ đạt 12,6%. Sự khác biệt này bắt nguồn từ cơ cấu mẫu nghiên cứu tại Phòng khám Đa khoa Sài Gòn – Tân Bình, nơi có tới 73,0% bệnh nhân đạt trình độ cao đẳng, đại học và 53,0% làm công việc nhân viên văn phòng. Nhóm đối tượng này có điều kiện kinh tế ổn định, khả năng tiếp cận thông tin y tế nhanh chóng và ý thức chăm sóc sức khỏe chủ động.

Phân tích mối liên quan bằng chỉ số OR cho thấy nam giới có tỷ lệ tuân thủ thuốc đạt 67,4% so với nữ giới là 32,6% (OR = 1,72; khoảng tin cậy 95% CI: 0,48 - 6,12; giá trị p = 0,43). Nhóm tuổi 40 đến 50 tuổi đạt tỷ lệ tuân thủ 76,4% so với nhóm trên 60 tuổi là 21,3% (OR = 0,35; giá trị p = 0,23). Tuy nhiên, các phân tích thống kê đều ghi nhận giá trị p lớn hơn 0,05, đồng nghĩa với việc chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giới tính, nhóm tuổi, trình độ học vấn hay thời gian mắc bệnh với mức độ tuân thủ dùng thuốc. Các dữ liệu này có thể được biểu diễn trực quan thông qua biểu đồ cột chồng phân tầng mức độ tuân thủ theo nhóm tuổi và bảng phân phối tương quan đa biến giữa số lượng bệnh mắc kèm với thang điểm MMAS-8.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả khảo sát thực tế, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp can thiệp cụ thể nhằm nâng cao toàn diện hiệu quả điều trị đái tháo đường típ 2:

  • Thiết lập quy trình tư vấn dược lâm sàng cá thể hóa ngay tại quầy phát thuốc ngoại trú, tập trung hướng dẫn chi tiết cách sử dụng thuốc cho 100% bệnh nhân được kê đơn phức tạp từ 3 loại thuốc trở lên, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc từ 89,0% lên trên 95,0% trong vòng 6 tháng do Khoa Dược chủ trì thực hiện.

  • Triển khai chương trình giáo dục dinh dưỡng và thay đổi lối sống định kỳ hàng tháng, tập trung khắc phục tình trạng 55,0% người bệnh chưa biết cách giảm mỡ động vật và 60,0% người bệnh chưa kiêng đồ ngọt triệt để, đặt chỉ tiêu kiểm soát lipid máu đạt mục tiêu điều trị cho ít nhất 70,0% người bệnh sau 12 tháng can thiệp do Bác sĩ điều trị và Tổ dinh dưỡng phụ trách.

  • Xây dựng hệ thống tin nhắn tự động nhắc lịch uống thuốc và tái khám định kỳ qua nền tảng Zalo hoặc tin nhắn điện thoại nhằm giải quyết triệt để nguyên nhân 11,0% người bệnh quên thuốc vô ý, hoàn thành triển khai trong quý 1 năm tiếp theo do Bộ phận Công nghệ thông tin và Phòng Chăm sóc khách hàng phối hợp vận hành.

  • Ban hành sổ tay quản lý bệnh mạn tính ngoại trú tích hợp biểu đồ theo dõi đường huyết đói và huyết áp tại nhà cho 83,0% nhóm bệnh nhân có bệnh mắc kèm, phấn đấu đạt tỷ lệ kiểm soát chỉ số HbA1c dưới 7,0% cho trên 80,0% bệnh nhân trong thời gian 1 năm do Ban Giám đốc phòng khám phê duyệt và chỉ đạo.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn sâu sắc, phù hợp làm tài liệu tham khảo cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn sau:

  • Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và Bác sĩ đa khoa điều trị ngoại trú: Tiếp cận bức tranh lâm sàng thực tế với 83,0% người bệnh có bệnh mắc kèm và 51,4% phải sử dụng Insulin, từ đó đưa ra phác đồ phối hợp thuốc tối ưu, hạn chế tối đa nguy cơ tương tác thuốc bất lợi.

  • Dược sĩ lâm sàng và Cán bộ quản lý dược tại bệnh viện, phòng khám: Vận dụng thang đo chuẩn MMAS-8 và cơ cấu danh mục thuốc (Biguanid 23,4%, Sulfonylurea 25,2%) để chuẩn hóa quy trình hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý theo đúng quy định tại Thông tư 22/2011/TT-BYT.

  • Ban Lãnh đạo và Nhà quản lý các cơ sở y tế ngoài công lập: Tham khảo mô hình khảo sát thực trạng tuân thủ để xây dựng chiến lược quản lý bệnh mạn tính ngoại trú hiệu quả cho hơn 1.400 lượt bệnh nhân mỗi kỳ, nâng cao chất lượng dịch vụ và giảm tải áp lực chuyển tuyến.

  • Học viên sau đại học, Dược sĩ chuyên khoa và Sinh viên ngành Y Dược: Nắm vững phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thức tính cỡ mẫu quần thể vô hạn n = 100 và kỹ thuật phân tích số liệu dịch tễ học dược bằng phần mềm STATA 15.

Câu hỏi thường gặp

  • Thang điểm MMAS-8 đo lường mức độ tuân thủ dùng thuốc như thế nào?
    Thang đo gồm 8 câu hỏi khảo sát các khía cạnh hành vi thực tế như quên uống thuốc, tự ý ngưng thuốc khi khỏe hoặc khi đi xa. Người bệnh đạt 8 điểm được xếp vào nhóm tuân thủ cao, từ 6 đến dưới 8 điểm là tuân thủ trung bình và dưới 6 điểm là tuân thủ kém. Trong nghiên cứu, 89,0% bệnh nhân đạt mức tuân thủ từ 6 đến 7 điểm.

  • Tại sao tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc trong nghiên cứu đạt mức cao tới 89,0%?
    Kết quả này phản ánh đặc điểm dân số nghiên cứu tại khu vực phát triển công nghiệp với 73,0% bệnh nhân có trình độ đại học, cao đẳng và 53,0% là nhân viên văn phòng. Nhóm đối tượng này có khả năng tiếp cận kiến thức y khoa tốt, thu nhập ổn định và có sự phối hợp tích cực với nhân viên y tế tại phòng khám.

  • Những bệnh lý mắc kèm nào phổ biến nhất ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2?
    Nghiên cứu ghi nhận 83,0% bệnh nhân có bệnh mắc kèm. Trong đó, rối loạn lipid máu dẫn đầu với tỷ lệ 47,1%, tiếp theo là thiếu máu cơ tim cục bộ chiếm 23,5% và tăng huyết áp chiếm 17,6%. Tình trạng này làm gia tăng đáng kể nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch sớm nếu không được kiểm soát đồng thời.

  • Thực trạng tuân thủ chế độ dinh dưỡng của người bệnh bộc lộ những hạn chế gì?
    Mặc dù tuân thủ dùng thuốc tốt, người bệnh lại xem nhẹ chế độ ăn uống. Cụ thể, 55,0% bệnh nhân hoàn toàn không hạn chế mỡ động vật, 60,0% chỉ thỉnh thoảng giảm đường ngọt và 55,0% vẫn sử dụng rượu bia. Điều này đòi hỏi nhân viên y tế phải tăng cường giáo dục thay đổi hành vi lối sống.

  • Số lượng thuốc sử dụng trung bình mỗi ngày ảnh hưởng thế nào đến điều trị?
    Bệnh nhân sử dụng trung bình 2,83 ± 0,81 loại thuốc mỗi ngày, trong đó 37,5% dùng từ 3 loại thuốc trở lên. Việc dùng nhiều loại thuốc phối hợp giữa thuốc uống và tiêm Insulin làm tăng mức độ phức tạp của phác đồ, đòi hỏi dược sĩ phải tư vấn kỹ lưỡng để hạn chế 11,0% tỷ lệ quên thuốc.

Kết luận

  • Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ngoại trú đạt mức khả quan 89,0%, trong đó nguyên nhân chính gây không tuân thủ (11,0%) xuất phát từ việc quên thuốc vô ý.
  • Tỷ lệ người bệnh có bệnh mắc kèm ở mức rất cao đạt 83,0%, với hai mặt bệnh chủ yếu là rối loạn lipid máu (47,1%) và thiếu máu cơ tim cục bộ (23,5%).
  • Cơ cấu điều trị mang đặc trưng đa trị liệu với trung bình 2,83 loại thuốc/người, trong đó Insulin chiếm 51,4% và thuốc viên hạ đường huyết đường uống chiếm gần 50,0%.
  • Hành vi tuân thủ dinh dưỡng còn yếu kém khi có tới 55,0% bệnh nhân không kiêng chất béo động vật và 55,0% vẫn duy trì sử dụng rượu bia.
  • Chưa ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa thống kê (giá trị p > 0,05) giữa các yếu tố nhân khẩu học, nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh với mức độ tuân thủ dùng thuốc.

Luận văn đã đóng góp nguồn dữ liệu thực chứng giá trị về thực trạng quản lý bệnh đái tháo đường típ 2 tại y tế cơ sở. Để nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện, các cơ sở y tế cần khẩn trương triển khai mô hình tư vấn dược lâm sàng và nhắc lịch điều trị tự động trong 6 đến 12 tháng tới. Bạn đọc và các nhà nghiên cứu hãy cùng tham khảo tài liệu để ứng dụng hiệu quả vào công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng.