Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Công tác quản lý chất lượng bệnh viện (QLCLBV) là hoạt động trọng tâm và liên tục của các cơ sở y tế nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và đáp ứng sự hài lòng của người bệnh theo nguyên tắc "Lấy người bệnh làm trung tâm". Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản định hướng như Quyết định số 6858/2016/QĐ-BYT về "Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Việt Nam" (tiêu biểu là tiêu chí A1.3 về cải tiến quy trình khám bệnh) và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP về cơ chế tự chủ tài chính. Một trong những chỉ số quan trọng phản ánh hiệu quả vận hành và chất lượng dịch vụ là thời gian chờ đợi của người bệnh tại các khâu làm thủ tục và nhận thuốc.

Bệnh viện Quận 11 (BVQ11) là bệnh viện đa khoa tuyến huyện hạng 3 tại Thành phố Hồ Chí Minh, tiếp nhận trung bình từ 1.200 đến 1.500 lượt người bệnh mỗi ngày. Lượng người bệnh tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) chiếm tỷ trọng lớn, tạo áp lực quá tải lên hệ thống phục vụ. Tình trạng này dẫn đến việc kéo dài thời gian chờ đợi của người bệnh, đặc biệt tại bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT. Để giải quyết nút thắt này, tác giả thực hiện đề tài nhằm khảo sát thực trạng, nhận diện điểm nghẽn và đề xuất các giải pháp cải tiến quy trình.

Mục tiêu nghiên cứu được xác định cụ thể như sau:

  • Mục tiêu tổng quát: Khảo sát thực trạng, cải tiến và đánh giá thời gian chờ đợi có thuốc theo đơn của người bệnh tại bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT Bệnh viện Quận 11 trong năm 2017.
  • Mục tiêu chi tiết:
    1. Khảo sát thực trạng về thời gian chờ đợi có thuốc theo đơn của người bệnh tại bộ phận cấp thuốc ngoại trú BHYT Bệnh viện Quận 11.
    2. Đánh giá, phân tích những tồn tại khách quan mang tính tổng thể liên quan đến nội dung thời gian chờ đợi của người bệnh.
    3. Đề xuất và xây dựng cải tiến, đưa ra các biện pháp khắc phục nhằm tăng cường quản lý các hoạt động liên quan đến công tác này tại Bệnh viện Quận 11.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Các đơn thuốc hợp lệ của người bệnh đến khám và được kê đơn tại khu khám BHYT ngoại trú Bệnh viện Quận 11. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các đơn thuốc không hợp lệ hoặc có sai sót: thiếu chữ ký xác nhận của bác sĩ, số ngày dùng thuốc không hợp lý, số lượng thuốc vượt quá quy định (quy định 1 chuyên khoa không quá 7 khoản thuốc, 2 chuyên khoa không quá 8 khoản thuốc), và liều dùng sai quy định cho phép.
  • Phạm vi không gian: Bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT, Bệnh viện Quận 11 (Số 72, đường số 05 - Cư xá Bình Thới, Phường 08, Quận 11, TP. Hồ Chí Minh).
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 08 năm 2017 đến tháng 09 năm 2018.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận dựa trên hệ thống văn bản quy phạm pháp luật và các mô hình quản lý chất lượng dịch vụ y tế do Bộ Y tế ban hành:

  • Quyết định số 6858/2016/QĐ-BYT (ban hành 83 tiêu chí chất lượng bệnh viện, nâng cấp từ Quyết định số 4858/2013/QĐ-BYT);
  • Quyết định số 7051/2016/QĐ-BYT (hướng dẫn xây dựng thí điểm chỉ số đo lường chất lượng bệnh viện);
  • Thông tư số 19/2013/TT-BYT (hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện);
  • Quyết định số 1313/2013/QĐ-BYT (hướng dẫn quy trình khám bệnh một cửa tại khoa khám bệnh nhằm giảm thời gian chờ);
  • Quyết định số 4276/2015/QĐ-BYT (phê duyệt chương trình hành động quốc gia nâng cao năng lực QLCL khám chữa bệnh giai đoạn đến năm 2025);
  • Thông tư số 22/2011/TT-BYT và Thông tư số 23/2011/TT-BYT (quy định về tổ chức hoạt động của khoa Dược và hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế);
  • Quyết định số 517/QĐ-BYT ngày 16/09/2013 (quy định mẫu bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BV01).

Về mặt lý thuyết quản trị, đề tài áp dụng khung 6 thành tố của chất lượng y tế (An toàn, Hiệu quả, Người bệnh là trung tâm, Kịp thời, Hiệu suất, Công bằng) và tham khảo các mô hình thực tiễn tại Việt Nam: Dự án Lean Hospital tại Bệnh viện Quận Thủ Đức (với 4 tiểu dự án rút ngắn thời gian chờ tại các khoa Cấp cứu, Chẩn đoán hình ảnh, Sinh hóa - Miễn dịch, Khoa Dược) và mô hình cải tiến quy trình khám tại Bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn (Thanh Hóa).

Phương pháp nghiên cứu kết hợp hai thiết kế:

  1. Nghiên cứu mô tả hồi cứu: Thu thập dữ liệu thứ cấp từ 890 ca khảo sát thời gian chờ đợi ghi nhận từ tháng 08/2017 đến tháng 05/2018 tại 2 khu: BHYT cấp phát thường và BHYT cấp phát dịch vụ trong khung giờ từ 7h00 đến 17h00.
  2. Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Khảo sát số lượng người bệnh trung bình trong ngày từ tháng 05/2018 đến tháng 08/2018; đồng thời bấm giờ ngẫu nhiên quá trình chờ đợi từ ngày 15/08/2018 đến ngày 15/09/2018 với cỡ mẫu n = 372 ca.

Quy trình thu thập dữ liệu bấm giờ trực tiếp được chia thành 5 bước độc lập:

  • Bước 1: Nộp sổ khám bệnh;
  • Bước 2: Giám định đơn thuốc theo quy định;
  • Bước 3: In bảng kê chi phí BV01;
  • Bước 4: Soạn thuốc;
  • Bước 5: Người bệnh thanh toán chênh lệch (nếu có), ký nhận và lấy thuốc.

Công cụ xử lý và phân tích số liệu: Dữ liệu được tổng hợp và phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2013 thông qua hai công cụ thống kê:

  • Phân tích tương quan (Correlation analysis) để đo lường mức độ liên hệ tuyến tính giữa các biến;
  • Phân tích hồi quy đa biến (Regression analysis) với biến phụ thuộc là tổng thời gian chờ đợi ($Y$) và 5 biến độc lập tương ứng với thời gian thực hiện 5 bước trong quy trình cấp phát ($X_1$ đến $X_5$);
  • Sử dụng công cụ phân tích nguyên nhân gốc rễ bằng biểu đồ xương cá (Fishbone diagram) để phân loại lỗi hệ thống và lỗi cá nhân gây ra sai sót trong kê đơn và cấp phát thuốc.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các cơ sở pháp lý về quản lý chất lượng bệnh viện tại Việt Nam. Tác giả phân tích cơ cấu tổ chức quản trị chất lượng gồm Hội đồng QLCLBV, Phòng/Tổ QLCL và mạng lưới kiêm nhiệm tại các khoa/phòng, gắn liền với trách nhiệm đối với người bệnh, nhân viên và bệnh viện.

Về bối cảnh đơn vị, Bệnh viện Quận 11 được thành lập theo Quyết định số 102/2007/QĐ-UBND trên cơ sở tách ra từ Trung tâm Y tế Quận 11, có diện tích sàn xây dựng 7.200 m² (khối nhà 9 tầng). Nhân lực toàn viện khoảng 230 người với 11 khoa lâm sàng và 5 khoa cận lâm sàng. Khoa Dược gồm 25 nhân sự (01 Dược sĩ chuyên khoa 2, 05 Dược sĩ đại học, 05 Dược sĩ cao đẳng, 13 Dược sĩ trung học, 01 Y sĩ). Khoa đã ứng dụng công nghệ thông tin trong nhiều nghiệp vụ như phân tích ABC - VEN, xây dựng danh mục theo phác đồ, theo dõi phản ứng có hại của thuốc (ADR), sai sót dùng thuốc (ME) và liều xác định trong ngày (DDD).

Quy trình khám chữa bệnh BHYT tại viện được vận hành theo cơ chế một cửa khép kín, tổ chức khám 24/7. Tuy nhiên, bệnh viện vẫn đối mặt với áp lực quá tải cục bộ, lưu lượng khám ngoại trú lớn và việc ứng dụng phần mềm quản lý ở một số khâu cấp phát còn phát sinh trục trặc kỹ thuật.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu (890 ca) và cắt ngang (372 ca). Tác giả thiết lập tiêu chuẩn lựa chọn đơn thuốc hợp lệ và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt dựa trên quy định chuyên môn kê đơn.

Quy trình bấm giờ 5 giai đoạn từ lúc người bệnh nộp sổ đến khi nhận thuốc được chuẩn hóa qua phiếu theo dõi mẫu. Tác giả định nghĩa toán học các biến số trong mô hình hồi quy đa biến, giải thích ý nghĩa hệ số tương quan ($R$), hệ số xác định ($R^2$), kiểm định ANOVA ($F$-test) và giá trị $p$-value của từng hệ số hồi quy để nhận diện mức độ tác động của từng công đoạn lên tổng thời gian chờ đợi.

Chương 3: Kết quả và bàn luận

Chương 3 trình bày các số liệu khảo sát thực chứng, phân tích thống kê và thảo luận nguyên nhân:

  • Số lượng người bệnh: Trong giai đoạn tháng 05/2018 - 08/2018, trung bình mỗi ngày viện tiếp nhận 789,5 lượt tại khu cấp phát thường (chiếm 65%) và 432 lượt tại khu cấp phát dịch vụ (chiếm 35%). Tỷ lệ khu thường cao gấp 1,84 lần khu dịch vụ do đặc điểm dân cư khu vực Quận 11 có đông người lao động và người Hoa sinh sống với mức thu nhập trung bình.
  • Thời gian chờ đợi trung bình (hồi cứu 890 ca):
    • Khu cấp phát thường: Khoảng thời gian chiếm tỷ lệ cao nhất là 11 - 15 phút (191 ca), phân bố chủ yếu dao động từ 15 - 20 phút; có 11 ca chờ 21 - 25 phút và 01 ca kéo dài 26 - 30 phút.
    • Khu cấp phát dịch vụ: Rút ngắn rõ rệt, tập trung ở mức 2 - 5 phút (222 ca) và 6 - 10 phút (225 ca); chỉ có 10 ca kéo dài 11 - 15 phút.
  • Phân tích hồi quy (n = 372): Mô hình đạt độ phù hợp tuyệt đối với Multiple $R = 1$, $R^2 = 1$, sai số chuẩn 0,000149, kiểm định ANOVA có $F = 3,08914$ ($p < 0,001$). Ba biến có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) tác động trực tiếp đến thời gian chờ gồm: thời gian nộp sổ ($p = 0,00000$), thời gian in BV01 ($p = 0,00079$), và thời gian lấy thuốc ($p = 0,00000$). Thời gian giám định ($p = 0,171$) và soạn thuốc ($p = 0,151$) không thể hiện tác động độc lập mang ý nghĩa thống kê trong mô hình này.
  • Phân tích nguyên nhân điểm nghẽn: Giai đoạn "In BV01" là nguyên nhân kỹ thuật nghiêm trọng nhất làm gián đoạn dòng chờ (máy in/phần mềm bị treo, truyền tải dữ liệu chậm, lỗi khóa mã đơn thuốc phải chờ kỹ thuật viên IT can thiệp, gây trễ trung bình 15 - 20 phút). Giai đoạn nộp sổ và lấy thuốc bị kéo dài do lỗi chủ quan: người bệnh khám 2 chuyên khoa nộp sổ khi chưa khám xong khoa thứ 2, bác sĩ kê trùng thuốc, nhầm tên người bệnh, kê quá số lượng quy định (2 khoa quá 8 khoản thuốc), hoặc chỉ định 2 kháng sinh cùng lúc, buộc nhân viên phát thuốc phải giữ lại để liên hệ bác sĩ xác nhận.

Chương 4: Kết luận và kiến nghị

Tác giả tổng kết toàn bộ kết quả nghiên cứu, khẳng định thời gian chờ tại khu thường dài hơn đáng kể so với khu dịch vụ và chỉ rõ các nguyên nhân cốt lõi. Từ đó, chương đề xuất các giải pháp: nâng cấp hệ thống phần mềm và hạ tầng công nghệ thông tin tại khâu in bảng kê BV01; tổ chức các buổi tập huấn chuyên môn định kỳ cho bác sĩ và điều dưỡng về quy chế kê đơn BHYT; thiết lập công cụ phần mềm tự động hóa việc thu thập và phân tích thời gian chờ để theo dõi chất lượng liên tục.

Kết quả và đóng góp

Chỉ số / Hạng mục Khu cấp phát thường Khu cấp phát dịch vụ
Số lượng người bệnh trung bình (tháng 05 - 08/2018) 789,5 lượt/ngày (chiếm 65%) 432,0 lượt/ngày (chiếm 35%)
Khoảng thời gian chờ đợi phổ biến nhất (hồi cứu 890 ca) 11 - 15 phút (191 ca) 6 - 10 phút (225 ca) & 2 - 5 phút (222 ca)
Khoảng dao động thời gian chờ đợi trung bình 15 - 20 phút 6 - 10 phút
Số ca ghi nhận thời gian chờ kéo dài đột biến 11 ca (21-25 phút), 01 ca (26-30 phút) 10 ca (11-15 phút)
Biến số trong mô hình hồi quy (n = 372) Hệ số hồi quy (Coefficients) Giá trị thống kê ($t$-Stat) Giá trị $p$-value Kết luận thống kê
Nộp sổ -1,00000 -1,22469 0,00000 Có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$)
Giám định 0,000000135 1,37089 0,17125 Không có ý nghĩa thống kê
In BV01 -0,000316 -3,38576 0,00079 Có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$)
Soạn thuốc -0,000137 -1,43885 0,15105 Không có ý nghĩa thống kê
Lấy thuốc 1,00000 2,24960 0,00000 Có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$)

Các giải pháp và kiến nghị chính của tác giả:

  1. Khắc phục lỗi hệ thống CNTT: Nâng cấp phần mềm quản lý tại khâu in bảng kê chi phí BV01, khắc phục tình trạng treo máy, tối ưu hóa tốc độ xử lý lệnh và cấp quyền mở khóa mã đơn thuốc tự động để hạn chế việc chờ đợi nhân viên IT can thiệp (vốn làm trễ từ 15 đến 20 phút mỗi sự cố).
  2. Kiểm soát sai sót kê đơn bằng biểu đồ xương cá: Nhận diện và loại trừ các sai sót thường gặp của bác sĩ thông qua việc tổ chức phổ biến danh mục và quy cách đóng gói thuốc, kiểm soát việc kê 2 kháng sinh cùng lúc, cảnh báo đơn thuốc liên khoa vượt quá 8 khoản thuốc hoặc sai liều dùng.
  3. Chiến lược đào tạo và truyền thông: Tập huấn nâng cao nhận thức quản trị chất lượng cho nhân viên y tế; đồng thời hướng dẫn người bệnh tuân thủ quy trình khám đa chuyên khoa trước khi nộp sổ nhận thuốc.
  4. Thiết kế công cụ phân tích thời gian: Xây dựng bảng biểu chuẩn hóa trên Excel để tự động nhập liệu và truy xuất định kỳ thời gian chờ đợi, phục vụ công tác giám sát liên tục của Phòng Quản lý chất lượng.

Đóng góp của nghiên cứu:

  • Cung cấp bức tranh thực chứng chi tiết về thời gian cấp phát thuốc ngoại trú BHYT tại một bệnh viện tuyến huyện đa khoa hạng 3.
  • Ứng dụng thành công phương pháp định lượng (phân tích tương quan và hồi quy đa biến) để chứng minh rằng nút thắt thời gian không nằm ở khâu soạn thuốc hay giám định, mà tập trung tại khâu kỹ thuật in BV01 và khâu nộp sổ/nhận thuốc do yếu tố quy trình và con người.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Phương pháp hồi cứu số liệu có sẵn từ bộ phận cấp phát thuốc có thể phát sinh sai sót hoặc thiếu thông tin trong quá trình nhân viên y tế nhập liệu thủ công, gây khó khăn cho việc truy xuất thống kê chính xác tuyệt đối.
  • Thiết kế mô tả cắt ngang chỉ thu thập dữ liệu tại một số thời điểm trong khoảng thời gian nhất định (tháng 05/2018 đến tháng 09/2018), do đó chưa phản ánh được đầy đủ biến động theo mùa hoặc các đợt cao điểm dịch bệnh trong năm.
  • Không gian khảo sát giới hạn tại bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú BHYT của Bệnh viện Quận 11, chưa mở rộng so sánh với các bộ phận nội trú hoặc các bệnh viện đồng hạng trên địa bàn.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Ứng dụng hệ thống cảm biến hoặc phần mềm tích hợp mã vạch/thẻ từ tự động ghi nhận thời gian thực tại từng bước trong quy trình khám chữa bệnh để loại bỏ sai số bấm giờ thủ công.
  • Mở rộng đánh giá mức độ hài lòng thực tế của người bệnh bằng thang đo chuẩn hóa kết hợp với chỉ số thời gian chờ đợi sau khi đã áp dụng các giải pháp can thiệp công nghệ thông tin.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo hữu ích cho sinh viên ngành Dược (chuyên ngành Quản lý và cung ứng thuốc, Dược lâm sàng), sinh viên chuyên ngành Quản lý bệnh viện và Quản trị dịch vụ y tế.

Các nội dung có giá trị ứng dụng cao bao gồm:

  • Mô hình thiết kế nghiên cứu bấm giờ quy trình 5 bước tại khoa Dược bệnh viện;
  • Phương pháp ứng dụng phân tích hồi quy và phân tích tương quan trên phần mềm Excel để định lượng hóa các yếu tố cản trở quy trình phục vụ;
  • Phương pháp ứng dụng biểu đồ xương cá trong việc phân loại lỗi hệ thống và lỗi cá nhân đối với các sai sót kê đơn thường gặp trong thanh toán BHYT (sai số lượng, vượt định mức thuốc liên khoa, kê trùng thuốc, trùng nhóm kháng sinh).

Câu hỏi thường gặp

1. Thời gian chờ nhận thuốc trung bình của người bệnh giữa hai khu khám BHYT thường và BHYT dịch vụ tại BVQ11 chênh lệch như thế nào?
Số liệu hồi cứu 890 ca cho thấy thời gian chờ tại khu cấp phát dịch vụ ngắn hơn đáng kể, chủ yếu tập trung ở mức 2 - 5 phút (222 ca) và 6 - 10 phút (225 ca). Trong khi đó, tại khu cấp phát thường, thời gian chờ phổ biến nhất là 11 - 15 phút (191 ca) và dao động trung bình từ 15 - 20 phút. Khu thường có lưu lượng người bệnh cao gấp 1,84 lần khu dịch vụ (trung bình 789,5 lượt/ngày so với 432 lượt/ngày).

2. Phân tích hồi quy đa biến chỉ ra những công đoạn nào tác động có ý nghĩa thống kê đến tổng thời gian chờ đợi?
Kết quả phân tích hồi quy trên 372 mẫu cho thấy có 3 biến độc lập có ý nghĩa thống kê với $p < 0,05$: Thời gian nộp sổ ($p = 0,00000$), Thời gian in BV01 ($p = 0,00079$), và Thời gian lấy thuốc ($p = 0,00000$). Hai công đoạn Giám định đơn thuốc ($p = 0,17125$) và Soạn thuốc ($p = 0,15105$) không có tác động mang ý nghĩa thống kê độc lập lên sự biến thiên của tổng thời gian chờ.

3. Điểm nghẽn kỹ thuật nghiêm trọng nhất làm chậm quy trình cấp phát thuốc tại Bệnh viện Quận 11 là gì?
Nút thắt kỹ thuật lớn nhất nằm ở khâu in bảng kê chi phí BV01. Nguyên nhân do phần mềm công nghệ thông tin thường xuyên phát sinh sự cố như treo máy, tốc độ truyền tải chậm, lỗi khóa mã đơn thuốc hoặc lệnh không tương thích hệ thống, buộc nhân viên phải chờ bộ phận IT hỗ trợ xử lý trực tiếp, gây lãng phí trung bình từ 15 đến 20 phút mỗi ca gián đoạn.

4. Những loại sai sót kê đơn nào được tác giả ghi nhận làm chậm quá trình nhận thuốc của người bệnh?
Các sai sót gồm có: bác sĩ kê sai số lượng thuốc so với số ngày dùng, kê đơn cho người bệnh khám 2 chuyên khoa vượt quá 8 khoản thuốc, chỉ định 2 loại kháng sinh cùng lúc, kê trùng thuốc và ghi nhầm tên người bệnh. Khi gặp các lỗi này, dược sĩ phải giữ lại đơn để liên hệ bác sĩ xác nhận hoặc yêu cầu người bệnh quay lại phòng khám điều chỉnh.

5. Cơ cấu nhân lực Khoa Dược Bệnh viện Quận 11 tại thời điểm nghiên cứu được bố trí như thế nào?
Khoa Dược Bệnh viện Quận 11 có tổng cộng 25 nhân sự, bao gồm: 01 Dược sĩ chuyên khoa 2, 05 Dược sĩ đại học, 05 Dược sĩ cao đẳng, 13 Dược sĩ trung học và 01 Y sĩ.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Lê Thị Như Quỳnh đã khảo sát toàn diện thực trạng thời gian chờ nhận thuốc BHYT ngoại trú tại Bệnh viện Quận 11, chỉ rõ sự chênh lệch lớn giữa khu cấp phát thường (15 - 20 phút) và khu dịch vụ (6 - 10 phút). Thông qua mô hình hồi quy đa biến và biểu đồ xương cá, nghiên cứu chứng minh điểm nghẽn kéo dài thời gian xuất phát từ sự cố kỹ thuật tại khâu in bảng kê BV01 cùng các sai sót quy trình và kê đơn trong khâu nộp sổ và lấy thuốc. Các giải pháp đề xuất tập trung vào việc nâng cấp phần mềm quản lý, đào tạo chuẩn hóa quy cách kê đơn và thiết lập công cụ theo dõi định kỳ, mang lại giá trị thực tiễn cho công tác quản trị chất lượng dược bệnh viện.