Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế là trụ cột an sinh xã hội then chốt, đóng vai trò phân chia rủi ro tài chính và thúc đẩy sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Tại Việt Nam, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đã có bước nhảy vọt ấn tượng từ 5,3% dân số năm 1993 lên 15% năm 2001 và đạt xấp xỉ 48% với gần 40 triệu người tham gia vào năm 2007. Sự tăng trưởng này kéo theo nhu cầu khám chữa bệnh gia tăng nhanh chóng, đạt mốc 75 triệu lượt khám chữa bệnh năm 2007, tăng 15% so với năm 2006. Việc ban hành Nghị định 63/2005/NĐ-CP đã mở rộng tối đa quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm, nhưng đồng thời cũng tạo ra áp lực quá tải nặng nề lên các cơ sở y tế tuyến cuối, điển hình là Bệnh viện Bạch Mai với quy mô 1.600 giường bệnh và công suất sử dụng luôn vượt mức 100%.

Trước bối cảnh đó, vấn đề nghiên cứu trọng tâm được đặt ra là đánh giá thực trạng cung ứng dịch vụ y tế và xác định liệu người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế có thực sự hài lòng với chất lượng điều trị hay không. Mục tiêu cụ thể của luận văn là mô tả tình hình sử dụng dịch vụ chẩn đoán, điều trị, chi phí và khảo sát mức độ hài lòng của bệnh nhân nội trú có và không có thẻ bảo hiểm y tế. Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2008 trên cỡ mẫu 310 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn, cung cấp bằng chứng thực nghiệm giúp các nhà quản lý y tế hoàn thiện chính sách viện phí, kiểm soát chi phí điều trị và nâng cao chất lượng dịch vụ hướng tới mục tiêu bao phủ y tế toàn dân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn vận dụng lý thuyết đánh giá chất lượng y tế kinh điển của Donabedian (1980) dựa trên ba thành tố cấu trúc, quy trình và kết quả. Để lượng hóa trải nghiệm của người bệnh, nghiên cứu kết hợp mô hình đo lường khoảng cách chất lượng dịch vụ SERVQUAL với năm khía cạnh chức năng gồm tính hữu hình, sự tin cậy, sự đáp ứng, sự đảm bảo và sự cảm thông. Đồng thời, đề tài kế thừa mô hình đánh giá chất lượng dịch vụ bệnh viện của Ward và các cộng sự (2005), tích hợp bốn khía cạnh then chốt: khả năng tiếp cận dịch vụ, giao tiếp và tương tác của nhân viên y tế, điều kiện cơ sở vật chất hữu hình và kết quả cải thiện sức khỏe lâm sàng.

Khung lý thuyết của đề tài xoay quanh các khái niệm cốt lõi: bảo hiểm y tế xã hội, tính công bằng trong phân bổ nguồn lực, sự hài lòng của người bệnh, nguy cơ đạo đức và hiện tượng lạm dụng dịch vụ y tế từ cả phía thầy thuốc lẫn người bệnh. Mô hình nghiên cứu đặt sự hài lòng của bệnh nhân làm biến phụ thuộc trung tâm, chịu tác động trực tiếp bởi thời gian chờ đợi, chi phí cùng chi trả, thái độ chăm sóc của điều dưỡng, năng lực chuyên môn của bác sĩ và vệ sinh môi trường bệnh viện.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hài hòa giữa phương pháp định lượng và định tính. Về phương pháp định lượng, cỡ mẫu được xác định là 310 bệnh nhân nội trú, chia đều thành hai nhóm: 155 bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế và 155 bệnh nhân không có thẻ bảo hiểm y tế. Quy mô mẫu này hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về khảo sát sử dụng thuốc và dịch vụ y tế tại bệnh viện với quy mô tối thiểu 100 đối tượng cho mỗi phân nhóm.

Quy trình chọn mẫu được thực hiện khoa học: từ 21 khoa lâm sàng của Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu loại trừ 5 khoa đặc thù có chi phí quá cao hoặc thời gian nằm viện quá ngắn (Ung bướu, Huyết học, Y học hạt nhân, Thận nhân tạo và Sản). Trong 16 khoa còn lại, 5 khoa lâm sàng được chọn ngẫu nhiên gồm Hô hấp, Tiêu hóa, Nhi, Ngoại và Thận - Tiết niệu. Tại mỗi khoa, 62 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên có chủ đích theo danh sách bệnh án ra viện hàng ngày cho từng mặt bệnh đại diện.

Về phương pháp định tính, tác giả thực hiện 10 cuộc phỏng vấn sâu trên các bệnh nhân có thời gian nằm viện trên 5 ngày nhằm đào sâu nhận thức và cảm xúc của người bệnh. Số liệu định lượng được thu thập qua bộ câu hỏi cấu trúc kết hợp hồi cứu hồ sơ bệnh án, nhập liệu bằng phần mềm EpiData 3.1 và phân tích trên SPSS. Các kiểm định thống kê Chi-square và t-student được áp dụng ở khoảng tin cậy 95% (p < 0,05) để so sánh các chỉ số giữa hai nhóm nghiên cứu trong suốt giai đoạn từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2008.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, bệnh nhân có bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ chẩn đoán cận lâm sàng nhiều hơn rõ rệt so với bệnh nhân không có bảo hiểm. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định ít nhất một xét nghiệm ở nhóm bảo hiểm y tế đạt 95,5%, cao hơn mức 89,1% của nhóm tự chi trả (p < 0,05). Trung bình mỗi người bệnh có thẻ bảo hiểm thực hiện 5,5 chỉ định xét nghiệm, vượt trội so với mức 3,3 chỉ định ở nhóm không có thẻ bảo hiểm y tế.

Thứ hai, có sự khác biệt lớn trong việc chỉ định thuốc tiêm và dịch truyền giữa hai nhóm. Mặc dù tỷ lệ sử dụng thuốc uống tương đương nhau (94,2% ở nhóm bảo hiểm y tế và 92,5% ở nhóm viện phí, p > 0,05), nhưng tỷ lệ bệnh nhân bảo hiểm y tế được chỉ định dùng thuốc tiêm đạt tới 82,6% (so với 56,1%) và dịch truyền đạt 74,2% (so với 56,1%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê sâu sắc với p < 0,05.

Thứ ba, thời gian điều trị nội trú của nhóm có bảo hiểm y tế kéo dài hơn đáng kể. Số ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân bảo hiểm y tế là 11,4 ngày, cao hơn mức 9,1 ngày của bệnh nhân không có bảo hiểm (p < 0,05). Đáng chú ý, tỷ lệ bệnh nhân điều trị dài ngày trên 15 ngày ở nhóm bảo hiểm y tế chiếm 22,0%, cao gấp hơn 2,4 lần so với mức 9,0% ở nhóm không có bảo hiểm. Chi phí bình quân một ngày điều trị của nhóm bảo hiểm y tế tại cơ sở đạt 553.720 đồng, trong đó cơ quan bảo hiểm y tế chi trả 76%.

Thứ tư, kết quả điều trị lâm sàng đạt mức rất cao với 98,7% bệnh nhân ở cả hai nhóm khỏi hoặc thuyên giảm khi xuất viện. Điểm đánh giá sự hài lòng chung về chất lượng phục vụ đạt mức cao tuyệt đối, với 4,6/5 điểm ở nhóm bảo hiểm y tế và 4,7/5 điểm ở nhóm không có bảo hiểm y tế.

Thảo luận kết quả

Khi đối chiếu dữ liệu qua các bảng cơ cấu chi phí và biểu đồ phân bổ thời gian, có thể nhận thấy chính sách bảo hiểm y tế theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP đã gỡ bỏ rào cản tài chính, giúp người bệnh tiếp cận được nhiều kỹ thuật chuyên sâu và thuốc điều trị liều cao. Tuy nhiên, điều này cũng làm nảy sinh tình trạng chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết và kéo dài ngày nằm viện khi người bệnh không phải trực tiếp thanh toán toàn bộ viện phí.

Dù được quỹ bảo hiểm thanh toán tới 76% chi phí, mức độ hài lòng về chi phí điều trị của nhóm bệnh nhân bảo hiểm y tế chỉ đạt 40,6% với điểm trung bình 2,3/5 điểm, thấp hơn nhóm không có bảo hiểm đạt 53,5% với 2,5/5 điểm. Nguyên nhân bắt nguồn từ việc kỳ vọng của người bệnh bảo hiểm y tế rất cao, họ mong muốn được miễn phí hoàn toàn nhưng thực tế vẫn phải đồng chi trả cho các loại thuốc hoặc vật tư ngoài danh mục bảo hiểm.

Tương tự, mức độ hài lòng về thời gian điều trị của nhóm bảo hiểm y tế chỉ đạt 56,8% (2,7/5 điểm), thấp hơn mức 74,2% (3,1/5 điểm) của nhóm viện phí do thời gian nằm viện kéo dài 11,4 ngày tạo cảm giác mệt mỏi và sốt ruột. Ngược lại, tỷ lệ hài lòng về thái độ giao tiếp của bác sĩ đạt trên 98% và của điều dưỡng đạt từ 90% đến 99%, minh chứng rằng đội ngũ y bác sĩ Bệnh viện Bạch Mai duy trì tính chuyên nghiệp đồng nhất, không có sự phân biệt đối xử giữa các đối tượng bệnh nhân.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, chuẩn hóa phác đồ điều trị và kiểm soát chỉ định cận lâm sàng. Bộ Y tế phối hợp cùng Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai ban hành hướng dẫn lâm sàng nghiêm ngặt nhằm giảm tỷ lệ chỉ định xét nghiệm lạm dụng từ mức 5,5 chỉ định xuống dưới 4,0 chỉ định trên mỗi bệnh nhân bảo hiểm y tế, hoàn thành việc áp dụng thí điểm trong giai đoạn 2008 - 2010.

Thứ hai, tối ưu hóa quy trình điều trị nhằm rút ngắn ngày nằm viện hợp lý. Lãnh đạo các khoa lâm sàng cần rà soát tiêu chuẩn xuất viện, phấn đấu giảm thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân có thẻ bảo hiểm từ 11,4 ngày xuống dưới 9,5 ngày trong vòng 12 tháng, giúp giải phóng giường bệnh và giảm tải công suất cho bệnh viện.

Thứ ba, cải cách thủ tục hành chính và đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và Phòng Tài chính Kế toán bệnh viện cần liên thông dữ liệu thanh toán viện phí, rút ngắn thời gian làm thủ tục xuất viện cho người bệnh bảo hiểm y tế xuống dưới 30 phút, nâng tỷ lệ hài lòng về thủ tục thanh toán lên trên 85% vào cuối năm 2009.

Thứ tư, tăng cường công tác tư vấn và minh bạch hóa chi phí điều trị. Phòng Công tác xã hội và mạng lưới điều dưỡng trưởng cần giải thích rõ ràng cho người bệnh về phạm vi chi trả 76% của quỹ bảo hiểm cùng các khoản phụ thu ngoài danh mục ngay khi nhập viện, đặt mục tiêu nâng mức độ hài lòng về chi phí từ 40,6% lên trên 70% trong vòng hai năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm cơ quan quản lý và hoạch định chính sách: Lãnh đạo Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam có thể sử dụng các số liệu thực chứng về tỷ lệ bao phủ 48% và cơ cấu chi trả viện phí để điều chỉnh danh mục thuốc, hoàn thiện phương thức thanh toán định suất và sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế.

Nhóm ban giám đốc và nhà quản lý bệnh viện: Lãnh đạo các bệnh viện đa khoa tuyến trung ương và tuyến tỉnh có thể tham khảo phương pháp tối ưu hóa 1.600 giường bệnh, quản trị nguồn nhân lực 2.000 cán bộ và thiết lập quy trình kiểm soát chỉ định cận lâm sàng nhằm nâng cao hiệu quả tài chính bệnh viện.

Nhóm nghiên cứu sinh, giảng viên và học viên cao học: Các nhà nghiên cứu thuộc chuyên ngành Y tế công cộng, Quản lý y tế và Kinh tế y tế có thể ứng dụng thiết kế nghiên cứu hỗn hợp trên 310 mẫu bệnh án, bộ công cụ phỏng vấn cấu trúc chuẩn hóa và thang đo sự hài lòng làm tài liệu giảng dạy và nghiên cứu thực địa.

Nhóm bác sĩ điều trị và điều dưỡng trưởng: Đội ngũ nhân viên y tế tuyến cơ sở và bệnh viện thực hành có thể học hỏi cách thức nâng cao kỹ năng giao tiếp y khoa, duy trì chỉ số hài lòng của người bệnh trên 90% và điều chỉnh hành vi kê đơn thuốc tiêm, dịch truyền hợp lý, an toàn cho người bệnh.

Câu hỏi thường gặp

Bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế có được chỉ định làm nhiều xét nghiệm hơn bệnh nhân tự chi trả không? Có, kết quả nghiên cứu cho thấy 95,5% bệnh nhân bảo hiểm y tế được làm xét nghiệm với trung bình 5,5 chỉ định trên mỗi người, cao hơn đáng kể so với mức 89,1% và 3,3 chỉ định của nhóm tự chi trả viện phí do rào cản chi phí trực tiếp đã được quỹ bảo hiểm giảm tải.

Tại sao bệnh nhân bảo hiểm y tế lại có thời gian nằm viện dài hơn bệnh nhân viện phí? Bệnh nhân bảo hiểm y tế nằm viện trung bình 11,4 ngày so với 9,1 ngày của nhóm tự chi trả do tâm lý an tâm điều trị khi được hỗ trợ tài chính, cùng với việc bác sĩ muốn theo dõi toàn diện phác đồ thuốc tiêm và dịch truyền trước khi cho xuất viện.

Có sự phân biệt đối xử trong giao tiếp giữa bệnh nhân bảo hiểm y tế và bệnh nhân dịch vụ không? Không có sự phân biệt đối xử. Tỷ lệ hài lòng về sự hỗ trợ của bác sĩ đạt trên 98% và của điều dưỡng đạt từ 90% đến 99% ở cả hai nhóm bệnh nhân, phản ánh tinh thần y đức và tính chuyên nghiệp đồng đều của đội ngũ nhân viên y tế Bệnh viện Bạch Mai.

Vì sao tỷ lệ hài lòng về chi phí của nhóm bảo hiểm y tế chỉ đạt 40,6% dù được quỹ chi trả tới 76%? Tỷ lệ hài lòng về chi phí ở nhóm bảo hiểm y tế đạt 40,6% do người bệnh có tâm lý kỳ vọng được bao cấp toàn bộ viện phí, nhưng trong quá trình điều trị nội trú tuyến trung ương vẫn phải tự chi trả thêm cho các loại thuốc chuyên khoa và vật tư tiêu hao ngoài danh mục.

Mô hình lý thuyết nào được sử dụng để đánh giá sự hài lòng của người bệnh trong luận văn? Luận văn đã ứng dụng mô hình của Ward và các cộng sự kết hợp với thang đo SERVQUAL để khảo sát toàn diện 310 bệnh nhân trên bốn khía cạnh chất lượng gồm tiếp cận dịch vụ, giao tiếp nhân viên y tế, cơ sở vật chất và kết quả hồi phục lâm sàng.

Kết luận

Luận văn đã cung cấp một bức tranh toàn diện và sâu sắc về thực trạng sử dụng dịch vụ cùng mức độ hài lòng của người bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến cuối thông qua các kết luận then chốt sau:

  • Chính sách bảo hiểm y tế phát huy hiệu quả bảo đảm an sinh xã hội rõ nét, giúp 95,5% bệnh nhân tiếp cận đầy đủ các xét nghiệm chẩn đoán kỹ thuật cao.
  • Thực trạng sử dụng dịch vụ cho thấy sự gia tăng về chỉ định thuốc tiêm (82,6%), dịch truyền (74,2%) và số lượng xét nghiệm (5,5 chỉ định/người) ở nhóm có thẻ bảo hiểm.
  • Đội ngũ y tế duy trì thái độ phục vụ công bằng, tận tụy với điểm đánh giá hài lòng chung đạt 4,6/5 điểm và tỷ lệ khỏi, đỡ lâm sàng đạt tới 98,7%.
  • Nhận diện rõ hai rào cản làm giảm trải nghiệm của người bệnh bảo hiểm y tế là thời gian nằm viện kéo dài 11,4 ngày và mức độ hài lòng về chi phí chỉ đạt 40,6%.
  • Đóng góp bộ dữ liệu thực chứng chuẩn xác trên 310 bệnh nhân, làm cơ sở khoa học tin cậy cho các nghiên cứu y tế công cộng và quản lý bệnh viện tại Việt Nam.

Trong giai đoạn tiếp theo từ năm 2009 đến năm 2012, các nghiên cứu cần tiếp tục mở rộng quy mô khảo sát tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện nhằm hoàn thiện bộ chỉ số đánh giá sự hài lòng của người bệnh trên toàn quốc. Các nhà quản lý bệnh viện và cơ quan bảo hiểm xã hội hãy nhanh chóng ứng dụng các bằng chứng khoa học từ luận văn để tái cấu trúc quy trình khám chữa bệnh, kiểm soát chi phí hiệu quả và mang lại dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao, công bằng cho mọi tầng lớp nhân dân.