CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 1. Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây COPD.
Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [8]. Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD): Đợt cấp COPD là tình trạng tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính và đòi hỏi phải thêm thuốc điều trị [9]. Theo Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic Society/European Respiratory Society - ATS/ERS): Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân [10]. Theo Anthonisen và cộng sự: Đợt cấp COPD được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ [11].
Nhìn chung các định nghĩa về đợt cấp COPD trên đều có hai điểm chính: (1) diễn biến xấu đi so với bình thường của triệu chứng COPD, và (2) cần có sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân. Tình hình dịch tễ Theo ước tính từ Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu, COPD phổ biến ở hơn 300 triệu người vào năm 2013 [12]. Theo WHO, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn thế giới, gây ra 3,23 triệu ca tử vong vào năm 2019 [2]. Một nghiên cứu cho biết có trên 12% dân số chung trên thế giới mắc COPD [13].
Tỷ lệ mắc COPD thường phổ biến ở nam giới hơn nữ giới [14, 15], với 15,70% ở nam và 9,93% ở nữ [13]. Tỷ lệ mắc COPD ở những người đã từng hút thuốc cao hơn gấp đôi so với những người chưa bao giờ hút thuốc. Điều này chỉ ra rằng hút thuốc là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của COPD [16]. 3 Trong nghiên cứu của Medi Varmaghani và cộng sự năm 2019, tỷ lệ hiện mắc COPD theo khụ vực dao động từ 8,80% ở khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương đến 14,53% ở khu vực Châu Mỹ [13].
Tỷ lệ mắc COPD ngày càng tăng. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hải Anh và cộng sự báo cáo tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (theo các giai đoạn I, II, III, IV) cho 2 giới là 5,1%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 7,0% và ở nữ là 3,3%, tỷ lệ mắc viêm phổi tắc nghẽn mạn tính đơn thuần là 8,04% [17]. WHO ước tính trong năm 2012 cả nước có 520.000 trường hợp tử vong do tất cả các nguyên nhân. Trong số này, COPD chiếm 7%, nằm trong số 20 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam [18].
Tần suất đợt cấp COPD hàng năm được ước tính từ 0,5 - 3,5 đợt ở mỗi bệnh nhân. Bên cạnh đó tần suất nhập viện dao động từ 0,09 - 2,4 lần trên một bệnh nhân mỗi năm [19]. Nhiên cứu của Hurst JR năm 2010 về tần suất và mối liên quan của đợt cấp ở 2138 bệnh nhân cho thấy các đợt cấp trở nên thường xuyên và nghiêm trọng hơn khi mức độ nghiêm trọng của COPD tăng lên theo thời gian, tần suất đợt cấp trong năm đầu là 0,85 ở bệnh nhân COPD giai đoạn 2 (50% ≤ FEV1 < 80%), 1,34 đối với bệnh nhân giai đoạn 3 (30% ≤ FEV1 < 50% ) và 2,00 đối với bệnh nhân ở giai đoạn 4 (FEV1 < 30%); 22% bệnh nhân ở giai đoạn 2, 33% ở giai đoạn 3 và 47% ở giai đoạn 4 có đợt cấp thường xuyên [20]. Donaldson và cộng sự trong một nghiên cứu trước đó cũng phát hiện tần suất của các đợt cấp tăng lên theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân [21].
Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong đợt cấp COPD 1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ a. Nguyên nhân Nguyên nhân do nhiễm trùng: đây là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70-80% nguyên nhân gây đợt cấp [8]. Nhiễm vi khuẩn Nhiễm khuẩn là nguyên nhân lây nhiễm chính gây đợt cấp COPD bội nhiễm, với tỷ lệ hiện mắc từ 26% đến 81% [7].
Các chủng vi khuẩn và tỷ lệ phân lập được ở một số nghiên cứu trên thế giới được trình bày ở Bảng 1. Tỷ lệ phân lập các chủng vi khuẩn của một số nghiên cứu trên thế giới Vi khuẩn Tỷ lệ Nghiên cứu Pseudomonas aeruginosa 4 – 23% [22-24] Klebsiella pneumoniae 12,3 – 15% [22, 23] Haemophilus influenzae 11 – 14,2% [22, 24] Streptococcus pneumoniae 10 – 38% [22-24] Haemophilus parainfluenzae 9,5 – 10% [22, 24] Acinetobacter baumannii 7,8% [22] Moraxella catarrhalis 6,4 – 10% [22, 24] Escherichia coli 3,6% [22] Enterobacter cloacae 13% [23] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Thuý Hường năm 2019 báo cáo các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là các vi khuẩn bệnh viện như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Klebsiella pneumoniae với tỷ lệ lần lượt là 4,3%, 2,0%, 1,5% và 1,1%. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính các vi khuẩn cộng đồng như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis rất thấp trong tổng số 750 mẫu bệnh phẩm [25]. Nhiễm virus Trong một đánh giá có hệ thống liên quan đến các nước Châu Á - Thái Bình Dương, tỷ lệ nhiễm virus đường hô hấp trung bình ở bệnh nhân đợt cấp COPD là 34,1%.
Các loại virus được phát hiện phổ biến là picornavirus (17,3%), influenza (7,4%), virus hợp bào hô hấp (5,3%). Những bệnh nhân bị nhiễm virus có diễn biến lâm sàng nghiêm trọng hơn, thể hiện qua thời gian nằm viện lâu hơn, suy giảm chức năng phổi và giảm oxy máu nặng hơn [26]. Nguyên nhân không do nhiễm trùng Ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời là những nguyên nhân không do nhiễm trùng chính gây khởi phát đợt cấp COPD. Nguồn gây ô nhiễm không khí trong nhà là hút thuốc lá và quá trình đốt cháy nhiên liệu [7].
Tiếp xúc với khói thuốc có 5 liên quan đến việc tăng nguy cơ bệnh nhân COPD phải đến phòng cấp cứu và nguy cơ nhập viện cao hơn [27]. Ô nhiễm không khí ngoài trời bao gồm sự gia tăng các chất ô nhiễm không khí như sulfur dioxide (SO2), nitơ dioxide (NO2), hay ozon (O3), và các hạt vật chất đường kính nhỏ (PM2,5 , PM 10) [28]. Yếu tố nguy cơ Các đợt cấp trước của COPD có tác động đến quá trình lâu dài của bệnh. Nguy cơ xuất hiện đợt kịch phát nặng tiếp theo tăng gấp 3 lần sau đợt cấp nặng thứ hai và gấp 24 lần sau đợt cấp thứ 10, so với lần đầu tiên [29].
Một số yếu tố nguy cơ khác như: giảm nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; viêm có tăng bạch cầu ái toan; dùng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột, dùng thuốc an thần, thuốc ngủ cũng có thể gây khởi phát một đợt cấp [8]. Một số trường hợp có đợt cấp không rõ căn nguyên [8]. Theo một nghiên cứu, có tới 30% đợt cấp COPD không rõ nguyên nhân [24]. Cơ chế bệnh sinh Nhiều bằng chứng cho thấy tình trạng viêm đường thở là tổn thương phổ biến trong COPD ổn định.
Gần đây nhiều ý kiến cho rằng sự gia tăng tình trạng viêm đường thở là trung tâm của cơ chế bệnh sinh của đợt cấp COPD. Khi xuất hiện một kích thích nào đó có thể làm tăng trầm trọng tình trạng viêm đường thở, dẫn đến tăng trương lực phế quản, tăng phù nề thành phế quản và tăng tiết nhầy, do đó ảnh hưởng tới sự thông khí - tưới máu phổi và giới hạn lưu lượng thở [30]. Cả bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan đều tăng lên trong đợt cấp. Các chất trung gian liên quan đến tình trạng viêm bao gồm interleukin 8 (IL-8), leukotriene B4 (LTB4), TNF-α.
Các sản phẩm của tế bào viêm, đặc biệt là elastase, gây tác động xấu làm cản trở sự thông khí và tổn thương nhu mô [30]. Một nghiên cứu gần đây cho thấy IL-8, phân tử kết dính nội bào hòa tan 1 (sICAM‐1) và selectin nội mô hòa tan (E selectin) (tất cả đều cần thiết cho sự di chuyển bạch cầu trung tính từ tuần hoàn đến các vị trí đích) tăng cao hơn ở những bệnh nhân đợt cấp COPD. Hơn nữa, nồng độ IL-8 và sICAM trong huyết thanh giảm đáng kể trong quá trình điều trị [31]. Môi trường ô nhiễm, khói thuốc lá và các mầm bệnh kích hoạt các tế bào biểu mô đường hô hấp và thực bào.
Các tế bào này khởi đầu một đợt viêm phức tạp, với sự xuất hiện các protein gây viêm (bao gồm LTB4 và IL-8) được tiết ra bởi các tế bào biểu mô và nội mô, bạch cầu và các tế bào khác trong mô liên kết [32]. Để đi qua mô liên kết, bạch cầu trung tính giải phóng các enzym proteinase để làm suy giảm các 6 thành phần của chất nền ngoại bào và khi đó, nồng độ của proteinase này vượt quá nồng độ của các thành phần kháng proteinase tại chỗ (trong đó có α1 ‐antitrypsin), do đó gây ra tình trạng tổn thương mô [33]. Vi khuẩn, virus được coi là hai trong số những nguyên nhân làm khởi phát các đợt cấp và sự tiếp xúc với các tác nhân này là phổ biến. Ở những người khỏe mạnh, cơ chế miễn dịch có khả năng ngăn chặn vi sinh vật lây nhiễm ở đường hô hấp dưới, nhưng điều này không xảy ra ở bệnh nhân COPD.
Hơn nữa, có khả năng các tế bào biểu mô đường thở của bệnh nhân COPD đáp ứng quá mức với các tác nhân xâm nhập, dẫn tới biểu hiện của một đợt cấp [30]. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng Chẩn đoán: Bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987) [11]: - Khó thở tăng. - Khạc đờm tăng. - Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ.
Phân loại mức độ nặng: - Mức độ nặng (nhóm I): khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ. - Mức độ trung bình (nhóm II): có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng. Mục tiêu điều trị Theo hướng dẫn của GOLD, mục tiêu điều trị đợt cấp COPD bao gồm giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại, đồng thời ngăn ngừa xuất hiện các biến chứng [9].