Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. QUAN ĐIỂM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Sơ lược lịch sử bệnh đái tháo đường Trong các bệnh chuyển hóa, đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất và có lịch sử nghiên cứu rất lâu năm, nhưng những thành tựu nghiên cứu về bệnh chỉ có được vài thập kỷ gần đây. Thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Aretaeus đã bắt đầu mô tả về những người mắc bệnh đái nhiều.
Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo, gồm 2 loại tế bào bài tiết ra insulin và glucagon không nối với đường dẫn tụy. Năm 1889, Minkowski và Von Mering gây đái tháo đường thực nghiệm ở chó bị cắt bỏ tụy, đặt cơ sở cho học thuyết đái tháo đường do tụy [7]. Năm 1921, Banting và Best cùng các cộng sự đã thành công trong việc phân lập insulin từ tụy [7]. Vào các năm 1936, 1976 và 1977 các tác giả Himsworth, Gudworth và Jeytt phân loại đái tháo đường thành hai týp là đái tháo đường type 1 và type 2 [7].
Nghiên cứu DDCT (Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng đái tháo đường, được công bố năm 1993) và nghiên cứu UKPDS (được công bố năm 1998) đã mở ra một kỷ nguyên mới cho điều trị bệnh đái tháo đường, đó là kỷ nguyên của sự kết hợp y tế chuyên sâu và y học dự phòng, dự phòng cả về lĩnh vực hạn chế sự xuất hiện và phát triển bệnh [6]. Đặc điểm bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường type 2 được đặc trưng bởi kháng insulin và giảm chế tiết insulin dẫn đến mất khả năng duy trì mức glucose máu bình thường. Những bất thường này là kết quả ảnh hưởng của yếu tố di truyền và môi trường sống, kể cả suy dinh dưỡng trong thời kỳ bào thai. Tuy nhiên những gen đặc hiệu gây ra 4 những bất thường này vẫn chưa được xác định [6].
Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong phương pháp điều trị, nhưng người bệnh đái tháo đường vẫn có nhiều biến chứng nguy hiểm làm tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế. Đáng chú ý là trên 60% số người mắc bệnh đái tháo đường trong cộng đồng không được phát hiện, khi được phát hiện thì đã có nhiều biến chứng nguy hiểm như: biến chứng tim mạch, thần kinh, suy thận, mù lòa, biến chứng bàn chân đái tháo đường. Bệnh tiến triển âm thầm, tỷ lệ tử vong cao, khoảng 6 người bệnh tử vong/phút trên toàn cầu, mỗi 30 giây lại có 1 người mắc bệnh đái tháo đường bị cắt cụt chi do biến chứng bàn chân đái tháo đường, mỗi ngày có 5.000 người bị mù lòa do biến chứng mắt đái tháo đường, mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người chết vì các bệnh liên quan tới đái tháo đường [8]. Bệnh đái tháo đường được xem như "kẻ giết người thầm lặng" của toàn nhân loại thời hiện đại.
Bệnh diễn biến âm thầm, giai đoạn đầu chưa có biểu hiện lâm sàng, khó có thể chẩn đoán vì nhiều người vẫn cảm thấy khỏe mạnh, không quan tâm đến việc kiểm tra sức khỏe. Đúng ra giai đoạn này cần phải được đánh giá các yếu tố nguy cơ và xét nghiệm đường máu để theo dõi. Nếu bệnh nhân được phát hiện và can thiệp kịp thời ở giai đoạn này sẽ giảm được 47% tỷ lệ tử vong, giảm 36% tỷ lệ nhồi máu cơ tim, giảm 28% tỷ lệ mắc chung biến chứng thận-mắt, hạn chế bệnh thận không tiến triển nặng thêm 28%, hạn chế sự phát triển nặng của bệnh lý võng mạc 50% [3]. Nếu không được phát hiện ở giai đoạn đầu người bệnh thường xuyên bị phơi nhiễm bởi các yếu tố liên quan và nhanh chóng chuyển sang giai đoạn tăng đường máu mạn tính, bệnh tiếp tục tiến triển nếu không được kiểm soát có thể các biến chứng nguy hiểm.
Khi đã mắc bệnh đái tháo đường, điều trị bệnh ở giai đoạn này chủ yếu là kiểm soát đường huyết phòng các biến chứng, với mục đích làm giảm mức độ nặng và tiến triển của các biến chứng, bệnh không còn khả năng hồi phục hoàn toàn. Mặc khác khi đã mắc bệnh đái tháo đường người bệnh cần điều trị tích cực và theo dõi chặt chẽ mới có thể đưa mức đường máu về gần bình thường và cũng chỉ giảm thiểu biến chứng và điều chỉnh các rối loạn khác 5 của cơ thể, điều này rất tốn kém cho gia đình và xã hội. Trong khi đó nếu phát hiện được các yếu tố nguy cơ hoặc phát hiện mức đường máu ở ngưỡng tiền đái tháo đường, chỉ cần sử dụng phương pháp điều trị bằng chế độ ăn uống và luyện tập [8] [6] giảm thiểu được chi phí điều trị rất nhiều, đồng thời cũng giảm được tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2019, chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn sau: - Glucose máu bất kỳ ≥ 200mg/dL ( 11,1 mmol/l) với triệu chứng của tăng đường huyết (uống nhiều, đái nhiều, sút cân).
Phân loại bệnh đái tháo đường 1.Đái tháo đường type 1 Đái tháo đường type 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường thế giới. Nguyên nhân do tế bào bê - ta bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn). Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liên quan chặt chẽ với sự phát triển của đái tháo đường type 1 [7]. Đái tháo đường type 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiện trước 40 tuổi.
Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Đa số các trường hợp được chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 1 thường là người có thể trạng gầy, tuy nhiên người béo cũng không loại trừ. Người bệnh đái tháo đường type 1 sẽ có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn. 6 Có thể có các dưới nhóm: - Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch.
- Đái tháo đường type 1 không rõ nguyên nhân. Đái tháo đường type 2 Đái tháo đường type 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đường trên thế giới, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi. Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, đái tháo đường type 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh [2].
Đặc trưng của đái tháo đường type 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối [1]. Đái tháo đường type2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng. Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác về chuyển hoá lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng [4]. Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường type2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh.
Người mắc bệnh đái tháo đường týp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin.Đái tháo đường thai nghén Đái đường thai nghén thường gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng, gặp khi có thai lần đầu. Sự tiến triển của đái tháo đường thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: Bị đái tháo đường, giảm dung nạp glucose, bình thường [6] 1. Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp) Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất. - Khiếm khuyết chức năng tế bào bê - ta.
- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin. - Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy… - Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp… 7 - Thuốc hoặc hóa chất. - Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch. Những yếu tố nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường type 2.
Tuổi Qua nhiều nghiên cứu thấy tuổi có sự liên quan đến sự xuất hiện bệnh đái tháo đường type 2. Tuổi càng tăng, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường càng cao. Ở châu Á, đái tháo đường type 2 có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi. Ở châu Âu, thường xảy ra sau tuổi 50 chiếm 85 - 90% các trường hợp đái tháo đường [8].
Từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ bệnh đái tháo đường lên tới 16% [7] Sự gia tăng đái tháo đường type 2 theo tuổi có nhiều yếu tố tham gia, các thay đổi chuyển hóa hydrate liên quan đến tuổi, điều này giải thích tại sao nhiều người mang gen di truyền đái tháo đường mà lại không bị đái tháo đường từ lúc còn trẻ đến khi về già mới bị bệnh. Tuy nhiên với tốc độ phát triển cuộc sống hiện nay, ngày càng có nhiều người trẻ tuổi mắc đái tháo đường type 2. Quan sát sự xuất hiện bệnh đái tháo đường týp 2 trong gia đình có yếu tố di truyền rõ ràng, người ta thấy rằng ở thế hệ thứ nhất mắc bệnh ở độ tuổi 60 - 70, ở thế hệ thứ 2 tuổi xuất hiện bệnh giảm xuống còn 40 - 50 tuổi và ngày nay người được chẩn đoán đái tháo đường type 2 dưới 20 tuổi không còn là hiếm [7]. Giới tính Tỷ lệ mắc đái tháo đường ở hai giới nam và nữ thay đổi tuỳ thuộc vào các vùng dân cư khác nhau.
Ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh đái tháo đường không theo quy luật, nó tuỳ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống, mức độ béo phì. Ở các vùng đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ nữ/nam là 3/1, trong khi ở Trung Quốc, Malaysia, Ấn Độ, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở cả hai giới tương đương nhau[8]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Kim Ước và cộng sự, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở nam là 3,5%, ở nữ là 5,3% [10]. Nghiên cứu về tình hình đái tháo 8 đường và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 - 2003 cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới [9].
Địa dư Các nghiên cứu tỷ lệ mắc đái tháo đường đều cho thấy lối sống công nghiệp hiện đại ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng gấp 2 - 3 lần ở những người nội thành so với những người sống ở ngoại thành theo các công bố nghiên cứu dịch tễ [11].