ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho trẻ em trên thế giới, đặc biệt là trẻ em dƣới 5 tuổi [4], [41]. Theo thống kê của WHO (năm 2010) trung bình mỗi trẻ mắc 0,22 đợt/trẻ/năm, ở các nƣớc đang phát triển có tỷ lệ mắc cao gấp 5 lần các nƣớc phát triển [46]. Các nƣớc có tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm thì đứng hàng đầu là Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan; Việt Nam đứng thứ 9. Theo số liệu báo cáo năm 2012 của UNICEF thì viêm phổi là nguyên nhân chính, chiếm 12% gây tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi và chiếm 75% số ca tử vong do viêm phổi [31].
Yếu tố nguy cơ chính gồm dinh dƣỡng, ô nhiễm không khí, các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều nhƣ vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm… nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển là vi khuẩn. Do đó, sử dụng an toàn, hợp lý kháng sinh để điều trị viêm phổi cho trẻ em là vô cùng quan trọng, ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị [3]. Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh đƣợc Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Ninh xếp hạng bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh hạng I chuyên ngành Sản phụ khoa và Nhi khoa, thực hiện chức năng khám chữa bệnh cho bệnh nhân sản phụ và nhi trong tỉnh và địa bàn lân cận, là tuyến chuyên khoa cuối cùng của ngành y tế Bắc Ninh khám và điều trị những bệnh nhân nặng, bệnh nhân khó đƣợc chuyển từ Trung tâm y tế các huyện/thị xã.
Xuất phát từ thực tế tỷ lệ trẻ em mắc viêm phổi hàng năm cao và để nâng cao chất lƣợng điều trị, sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn, hợp lý, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 60 tháng tại khoa Nội nhi tổng hợp bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2020” với các mục tiêu nhƣ sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi và đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 60 tháng tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh từ ngày 1/7/2020 đến 31/12/2020. Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trên bệnh nhân nhi từ 2 tháng đến 60 tháng tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. Tổng quan về bệnh viêm phổi trẻ em 1.
Định nghĩa Theo Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) năm 2011: Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) có thể đƣợc định nghĩa trên lâm sàng là một trẻ trƣớc đây khỏe mạnh, nay có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi đo nhiễm trùng mắc phải ở ngoài bệnh viện, bệnh có thể đƣợc xác định bởi hình ảnh đông đặc phổi trên X-quang. Ở các nƣớc đang phát triển, thuật ngữ thƣờng dùng là nhiễm trùng hô hấp cấp tính [36]. Theo “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thƣờng gặp ở trẻ em” do Bộ Y Tế phát hành năm 2015 thì viêm phổi đƣợc định nghĩa là tình trạng viêm phổi cấp tính lan tỏa cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi. Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện [3].
Dịch tễ học Viêm phổi là một trong những bệnh lý thƣờng gặp nhất ở đƣờng hô hấp, rất phổ biến ở trẻ dƣới 5 tuổi, bệnh hay diễn vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm. Theo Rudan và các cộng sự thống kê thì mỗi năm có hơn 150 triệu trẻ < 5 tuổi trên toàn thế giới mắc viêm phổi, trong đó chủ yếu là ở các nƣớc đang phát triển chiếm 97%, đa số là ở Châu Phi và Đông Nam Á [45], [47]. Đƣờng xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đƣờng hô hấp nhƣ viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đƣờng máu nhƣ bị mụn nhọt ở da, chốc lở. Theo thống kê của WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 1-59 tháng tuổi, chiếm 12,8% sau biến chứng đẻ non [40].
Dữ liệu thống kê cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi đã giảm 25% từ 0,29 đợt mỗi năm ở trẻ em ở các nƣớc có thu nhập thấp và trung bình vào năm 2000, xuống còn 0,22 đợt mỗi năm ở trẻ em vào năm 2010 [46]. Số ca tử vong do viêm phổi giảm từ 1,8 triệu năm 2000 xuống 900. Tuy nhiên có nhiều sự chênh lệch giữa nƣớc đang phát triển và phát triển. Tỷ lệ mắc bệnh của trẻ em ở nƣớc có thu nhập cao ƣớc tính là 0,015 đợt/năm, so với 0,22 đợt/năm ở các nƣớc có thu nhập thấp và trung bình [46].
Ngay cả ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, vẫn có sự bất bình đẳng trong khu vực và thách thức đối với việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe: 2 có tới 81% ca tử vong do viêm phổi nặng xảy ra bên ngoài bệnh viện. Ngoài tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao hơn, tỷ lệ tử vong ở các nƣớc có thu nhập thấp và trung bình cao hơn gần 10 lần so với các nƣớc có thu nhập cao [46]. Tại Việt Nam, chƣơng trình “Kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016-2020” thì tử vong do viêm phổi đứng thứ 2 trong 5 nguyên nhân chính gây tử vong trẻ em, hàng năm có khoảng 4000 trẻ em dƣới 5 tuổi chết vì nguyên nhân này [2], [5]. Thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại phòng khám và chiếm khoảng 30,0-40,0% tổng số trẻ nhập viện.
Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện huyện đến Trung ƣơng chiếm 30,0-50,0% trong số tử vong chung. Tại cộng đồng tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1000 [20]. Một nghiên cứu hồi cứu đã xem xét 212.216 hồ sơ nhập viện của trẻ em (0 –17 tuổi) đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng Việt Nam tại Hà Nội từ năm 2007 đến năm 2014, các bệnh đƣờng hô hấp (37,7%) và nhiễm trùng do vi khuẩn và ký sinh trùng (19,8%) chiếm phần lớn số ca nhập viện. Trong số các trƣờng hợp nhập viện liên quan đến bệnh hô hấp, viêm phổi chiếm 54,1% và viêm phế quản chiếm 19,1%.
Ở trẻ sơ sinh, viêm phổi chiếm 66,8% tổng số ca nhập viện liên quan đến bệnh hô hấp. Viêm phổi và các bệnh đƣờng hô hấp trên là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ em từ 1 - 4 tuổi nhập viện (lần lƣợt là 45,5% và 27,9%) [43]. Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý. Một đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu căn nguyên trƣớc khi có vắc xin liên hợp mới đã xác nhận S.
influenzae týp B là vi khuẩn quan trọng nhất gây ra viêm phổi, trong đó Staphylococcus aureus và Klebsiella pneumoniae liên quan đến một số trƣờng hợp nặng. Virus hợp bào hô hấp là nguyên nhân virus hàng đầu, đƣợc xác định trong 15–40% các trƣờng hợp viêm phổi, tiếp theo là cúm A và B, parainfluenza, virus ở ngƣời và adenovirus [45]. Các phân tích tổng hợp gần đây hơn về dữ liệu căn nguyên cho thấy một cấu trúc mầm bệnh đang thay đổi, với mức độ bao phủ cao của tiêm chủng liên hợp phế cầu và tiêm chủng liên hợp Haemophilus influenzae týp B, vi rút gây bệnh ngày càng chiếm ƣu thế [49]. 3 Bệnh lao ở trẻ em là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong ở nhiều nƣớc có thu nhập thấp và trung bình, và vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis ngày càng đƣợc công nhận là tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cấp tính ở trẻ em sống ở những nơi có tỷ lệ lƣu hành bệnh lao cao.
Các nghiên cứu tử thi về trẻ em chết vì bệnh hô hấp cấp tính đã thông báo về M. Tại Việt Nam, theo kết quả của nhiều công trình nghiên cứu đƣợc công bố thì nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em do hai loại vi khuẩn chính là Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenzae [12], [18].1 liệt kê các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Việt Nam đƣợc trình bày dƣới đây: Bảng 1.Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng trên trẻ em tại Việt Nam. Đối Địa Thời Số xét Vi sinh vật Nhóm tƣợng điểm gian nghiệ Bệnh gây bệnh STT tác giả nghiên nghiên nghiên m vi phẩm chính xác cứu cứu cứu sinh định đƣợc Trẻ từ Khoa M.pneumoniae Phạm 12 Hô Hấp Dịch tỵ S.Pneumoniae Thu Hiền tháng – 7/2010- 1 BV nhi 722 hầu và H.influenzae và cộng 15 tuổi 3/2012 Trung máu C.pneumoniae sự [25] viêm ƣơng Các loại virus phổi Dịch Huỳnh Trẻ 2- Khoa khí S.pneumoniae Văn 59 Hô hấp 11/2010 quản H.influenzae 2 Tƣờng tháng BV Nhi - 180 (hút qua E.coli và cộng VPCĐ Trung 04/2011 đƣờng M.morganii sự [11] nặng ƣơng mũi) 4 Lê Thị Trẻ 2- Khoa M.pneumoniae Hồng 15 tuổi Hô hấp 8/2012- S.pneumoniae 3 Hạnh và viêm BV Nhi 120 7/2013 H.influenzae cộng sự phổi Trung Cúm A [15] thùy ƣơng Khoa Dịch Quách S.pneumonia Trẻ 2 Nội tổng khí Ngọc S.aureus tháng - hợp BV 1/2013- quản 4 Ngân và 159 M.catarrhalis 5 tuổi Nhi 3/2013 (hút qua cộng sự H.influenzae VPCĐ đồng đƣờng [26] Cần Thơ mũi) Trẻ từ 2 tháng Trung đến 5 tâm Nhi Nguyễn tuổi khoa, S.pneumoniae Thùy viêm BV 6/2020- Dịch tỵ H.influenzae 5 Dung và 270 phổi trung 3/2021 hầu M.cartarrhalis cộng sự mắc ƣơng S.aureus [7] phải Thái cộng Nguyên đồng Chú thích: BV- bệnh viện; VPCĐ - viêm phổi cộng đồng. Phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi Trong quá trình khám và điều trị bệnh, việc phân loại nhanh, đúng mức độ nặng nhẹ của bệnh viêm phổi sẽ giúp bác sĩ đƣa ra thái độ điều trị, chăm sóc thích hợp nhằm giảm thiểu các trƣờng hợp bị biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong, giảm chi phí điều trị.2 dƣới đây là một trong những cách phân loại mức độ nặng nhẹ của viêm phổi cộng đồng ở trẻ em đƣợc sử dụng [7]: 5 Bảng 1.