Chương 1 TỔNG QUAN 1.Tổng quan về chương trình quản lý sử dụng kháng sinh Quyết định số 5631/QĐ-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020 của Bộ Y tế, khuyến cáo một số nhiệm vụ chính của chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện như sau [2]: - Xây dựng hướng dẫn chung về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện; hướng dẫn điều trị cho một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại bệnh viện; hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật; danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý và các quy định giám sát; hướng dẫn chuyển kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống trong điều kiện cho phép; xây dựng tài liệu, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng; xây dựng các quy trình; quy định về kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản. - Giám sát sử dụng kháng sinh và giám sát đề kháng kháng sinh tại bệnh viện. - Các chiến lược hoạt động nhằm quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. - Đào tạo, tập huấn.
- Đánh giá thực hiện, báo cáo và phản hồi thông tin. Căn cứ theo quyết định 5631/QĐ-BYT, một số tiêu chí sử dụng kháng sinh cần được đưa vào đánh giá như sau: - Đánh giá mức độ tiêu thụ kháng sinh thông qua liều dùng một ngày DDD (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể theo toàn viện và các khoa lâm sàng, đánh giá trên nội trú. - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh. - Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn.
- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh. - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp. - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh theo đường dùng. - Số lượng, tỷ lệ % chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống.
- Đánh giá các vấn đề liên quan đến kê đơn kháng sinh trên một số bệnh nhiễm trùng: Chỉ định, liều dùng, cách dùng, thời gian dùng. Tùy nguồn lực, có thể triển khai đánh giá một số hoặc tất cả các chỉ tiêu, nhưng chỉ số DDD là chỉ số bắt buộc. 2 Đánh giá tiêu thụ kháng sinh trong bệnh viện Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá việc tiêu thụ kháng sinh nhưng nhìn chung có thể phân làm hai nhóm phương pháp: đánh giá định tính và đánh giá định lượng. Đánh giá định tính Đối với nghiên cứu định tính nhằm đánh giá tính phù hợp của việc dùng thuốc trên phương diện chất lượng và tính cần thiết của sử dụng thuốc so với các tiêu chuẩn được xây dựng trước đó.
Các tiêu chuẩn này bao gồm chỉ định, liều dùng, độ dài đợt điều trị và các thông tin khác. Ở Bắc Mỹ, những nghiên cứu này được gọi là DUR (Drug Utilization Review) - Đánh giá sử dụng thuốc [24], khái niệm này cũng được hiểu tương tự như DUE - Drug Utilization Evaluation [17]. Đánh giá định lượng Phương pháp đánh giá định lượng thực hiện tính toán lượng thuốc hoặc tổng chi phí thuốc được sử dụng nhưng không đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc. Mục đích của phương pháp này thường bao gồm [2]: - Tính toán lượng thuốc tiêu thụ trong bệnh viện; - Theo dõi xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian; - So sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các bệnh viện; - Xác định các thuốc chậm sử dụng hoặc bị lạm dụng; - Đo lường sử dụng thuốc theo sự thay đổi các yếu tố nhân khẩu học; - Đo lường bệnh tật liên quan dựa trên lượng tiêu thụ thuốc cụ thể.
Một số phương pháp đánh giá định lượng kháng sinh được sử dụng đã được áp dụng trong thực tế bao gồm: Tính toán dựa trên số đơn kê Phương pháp này tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên việc đếm tổng số đơn kê kháng sinh, tổng số liều thuốc, ống hoặc gói thuốc sử dụng tại cơ sở. Do đó, phương pháp này không cung cấp một cái nhìn cụ thể về sử dụng thuốc ở bệnh nhân trừ trường hợp tất cả các bệnh nhân tại cơ sở đều sử dụng thuốc khảo sát với cùng một chế độ liều và/ hoặc khoảng liều. Nhìn chung, với mục tiêu là xác định lượng thuốc sử 3 dụng tại cơ sở điều trị, phép tính toán theo tổng số gam thuốc sẽ có tính định lượng cao hơn [20]. Tính toán dựa trên chi phí sử dụng thuốc Đây là phương pháp đơn giản được sử dụng phổ biến trước đây và hiện nay vẫn được áp dụng trong một số trường hợp.
Tuy nhiên, việc tính toán dựa trên chi phí được xem là không đủ tin cậy do giá thuốc có xu hướng biến thiên theo thời gian dẫn đến sự biến thiên lớn về kết quả đo lường trong thực tế sử dụng. Bên cạnh đó, giá thuốc còn thay đổi tùy theo biệt dược và kênh phân phối thuốc. Do đó, tính toán này có hiệu lực rất kém, đặc biệt là trong những nghiên cứu dọc phân tích xu hướng sử dụng thuốc theo thời gian [20]. Tính toán lượng kháng sinh sử dụng dựa trên tổng số gam kháng sinh Phương pháp đánh giá này sử dụng dữ liệu về tổng khối lượng kháng sinh mua từ khâu mua sắm thuốc.
Trong trường hợp phân tích xu hướng sử dụng một thuốc theo thời gian, đánh giá theo tính toán này là khá tin cậy. Tuy nhiên, phương pháp này sẽ cho kết quả không chính xác nếu so sánh các thuốc có liều sử dụng hàng ngày khác nhau. Do đó, cần có một phép đo lường cho phép chuẩn hóa việc tính toán cho các thuốc với liều dùng hàng ngày khác nhau, đặc biệt khi đánh giá sử dụng tổng lượng các kháng sinh khác nhau trong cùng một nhóm điều trị [20]. Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) sẽ giải quyết vấn đề này.
Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) Tính toán theo liều xác định hàng ngày (DDD) là phương pháp được thừa nhận rộng rãi nhất. Phương pháp này đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thông qua từ những năm 1970 với mục đích chuẩn hóa nghiên cứu về sử dụng thuốc giữa các quốc gia. DDD là viết tắt của Defined Daily Dose, là liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn [20]. Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị, thường dùng trong điều trị nhiều hơn là trong dự phòng.
Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ định khác nhau, DDD có thể được tính cho mỗi chỉ định. Tính DDD chỉ dành được cho những thuốc đã có mã ATC và được định kỳ đánh giá lại [20]. DDD là một công cụ thuận lợi để so sánh lượng tiêu thụ thuốc giữa các khoảng thời gian khác nhau hoặc 4 giữa các đơn vị, vùng miền khác nhau. DDD có thể được áp dụng để tính lượng tiêu thụ thuốc trong bất kỳ một khoảng thời gian nào.
Mặc dù vậy, phương pháp DDD cũng có những hạn chế như: liều DDD không có ý nghĩa đối với sử dụng thuốc ở trẻ em và hiện cũng không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận [20]. Thông thường, liều ít thay đổi, tuy nhiên đối với kháng sinh, vẫn có một số trường hợp DDD thay đổi theo thời gian, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh. Tổng quan một số bệnh nhiễm trùng thường gặp tại bệnh viện đa khoa huyện Bảo Thắng Qua khảo sát sơ bộ tại bệnh viện Đa khoa huyện Bảo Thắng nhiễm trùng thường gặp nhất trên nhóm bệnh nhân nội trú tại khoa Nội là nhiễm trùng đường hô hấp, trong đó một số chẩn đoán có tỷ lệ gặp cao như viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm mũi họng… Ngoài ra còn các nhiễm trùng khác như về đường tiêu hoá, đường tiết niệu, … Nhóm nghiên cứu lựa chọn một số nhiễm trùng đưa vào nghiên cứu, cụ thể là: - Đối với đánh giá sử dụng kháng sinh ciprofloxacin nhóm nghiên cứu lựa chọn viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, nhiễm trùng đường tiết niệu có tỷ lệ sử dụng ciprofloxacin cao. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng - Khái niệm Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [1]. - Dịch tễ VPMPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế 5 giới) hàng năm.
Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi và người lớn > 75 tuổi. Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển [1]. Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi.
Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [1]. - Chẩn đoán + Triệu chứng cơ năng: Xuất hiện cấp tính trong vài ngày. Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi).
+ Triệu chứng thực thể: Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn. Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ. Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi. Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn bệnh nhân sốt cao >390C, rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu sau ho khạc đờm mủ, có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thương.