CHƯƠNG 1. Tổng quan về bệnh sốt xuất huyết Dengue Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch, do 4 tuýp vi rút Dengue gây ra. Vi rút được truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes agypti là trung gian truyền bệnh chính.
Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [1]. Lịch sử và dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết Mô tả ca bệnh đầu tiên về sốt xuất huyết được Benjamin Rush báo cáo vào năm 1780 ở Philadelphia (Hoa Kỳ), ông đã đặt tên gọi “sốt gãy xương” để chỉ các triệu chứng đau cơ và đau khớp của bệnh nhân. Thuật ngữ sốt xuất huyết chỉ được sử dụng phổ biến sau năm 1828. Cùng thời điểm đó, các vụ dịch SXHD được công nhận trên lâm sàng xảy ra gần như đồng thời ở Châu Á, Châu Phi và Bắc Mỹ vào những năm 1780 và nhanh chóng lan rộng ra các vùng quốc gia, lãnh thổ khác.
Sự lây lan này được lý giải rằng trong thế kỷ 18 và 19, ngành vận tải biển toàn cầu mở rộng cùng với sự phát triển của các thành phố cảng dẫn đến, cả muỗi và vi rút đều lây lan đến các khu vực địa lý mới gây ra dịch bệnh lớn [9]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trước năm 1970, chỉ có 9 quốc gia xảy ra dịch sốt xuất huyết nghiêm trọng. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh SXHD đã gia tăng đáng kể trong những thập kỷ gần đây. Cho đến nay, SXHD đã lưu hành ở hơn 100 quốc gia thuộc WHO với ước tính 390 triệu ca nhiễm Dengue mỗi năm trong đó 96 triệu có biểu hiện lâm sàng.
Năm 2016, đặc trưng bởi các vụ bùng phát lớn tại Nam Mỹ, Tây Thái Bình Dương và Châu Phi. Trong năm 2017 có sự giảm đáng kể số ca mắc, cụ thể 73% tại Châu Mỹ sau giai đoạn bùng phát dịch Zika. Năm 2019 đánh dấu sự bùng phát trở lại của SXHD với tỷ lệ số ca mắc được báo cáo cao nhất từ trước tới nay là 5,2 triệu ca [3]. Theo công bố ngày 13/8/2020 của WHO, nhiều quốc gia trong khu vực và trên thế giới vẫn tiếp tục ghi nhận số mắc và tử vong cao, chủ yếu ở các nước thuộc Đông Nam Á như Malaysia (66.199 mắc/109 tử vonng), Philipin (55.160 mắc/ 200 tử vong).
Khu vực châu Mỹ La Tinh, đã ghi nhận tổng số 1.477 mắc, 725 tử vong, cao nhất là Brazil (1. Sự gia tăng đáng báo động số ca mắc đã thể hiện sự thừa nhận của chính phủ về gánh nặng của bệnh sốt xuất huyết trên toàn cầu và 70% gánh nặng thực sự ở Châu Á. Đặc biệt là khu vực Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam [3]. Tại Việt Nam, SXHD lần đầu tiên được ghi nhận từ những năm 1959- 1960 qua các vụ dịch ở Hà Nội và Cái Bè (Tiền Giang).
Tính đến năm 1963, SXHD đã trở thành một vấn đề sức khỏe lớn và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện và tử vong trong nước [11]. Giai đoạn trước 1999, nước ta trải qua 2 vụ dịch lớn, năm 1987 với 354.517 trường hợp mắc (WHO, 1997). Vụ 3 dịch lớn thứ 2 xảy ra năm 1998, tính riêng miền Nam có 19 tỉnh chịu ảnh hưởng với 119.429 trường hợp mắc SXHD và 342 trường hợp tử vong tương đương với tỷ lệ mắc là 438.000 dân và tỷ lệ tử vong chiếm 0,29% số ca nhiễm [5]. Số ca mắc và tử vong sốt xuất huyết được báo cáo ở Việt Nam giai đoạn 2007-2016 [12] Kể từ năm 1999, việc thành lập và thực hiện Chương trình phòng chống sốt xuất huyết quốc gia đã giúp Việt Nam thành công trong kiểm soát tử vong do sốt xuất huyết gây ra.
Sau năm 2005, tỷ lệ tử vong do sốt xuất huyết được duy trì ở mức dưới 1 trên 1000 ca. Tuy nhiên số lượng các ca hàng năm vẫn tăng rất cao, từ năm 2007 đến năm 2016, số trường hợp được báo cáo trung bình mỗi năm là 90. Các đợt bùng phát sốt xuất huyết có xu hướng lớn hơn và thường xuyên hơn ở các tỉnh phía Nam, với tỷ lệ nhiễm thường cao nhất từ tháng 6 đến tháng 10 hàng năm. Hình 1 cho thấy số ca mắc và số ca tử vong do SXHD hàng năm được báo cáo từ năm 2007-2016.
Có thể thấy, năm 2010 là năm có số ca mắc và tử vong cao nhất, sau đó giảm dần qua từng năm và sự bùng phát trở lại từ năm 2016 [12]. Dịch sốt xuất huyết năm 2017 xảy ra với quy mô lớn hơn các năm trước cả về thời gian, địa điểm và số lượng bệnh nhân. Bệnh nhân nhập viện quanh năm và tập trung từ tháng 8 đến tháng 12, ở 53 tỉnh thành và tỷ lệ tử vong lên tới 0,8% [13]. Theo WHO, tính đến tháng 2 năm 2021 nước ta đã có tổng số 13.892 trường hợp mắc SXHD, trong đó có 3 trường hợp tử vong.
So với cùng 4 kỳ năm 2020 (17,443 trường hợp mắc, trong đó có ba trường hợp tử vong),tuy số ca mắc đã giảm song dịch bệnh vẫn diễn biến rất phức tạp [3]. Như vậy, mặc dù SXHD là bệnh truyền nhiễm đã lưu hành qua nhiều thập kỷ nhưng tình hình dịch vẫn diễn ra phức tạp, số ca nhiễm hàng năm có xu hướng ngày càng tăng, điều này đã đặt ra một áp lực rất lớn cho cả nền kinh tế và chăm sóc sức khỏe, đòi hỏi phải có biện pháp can thiệp hiệu quả [3]. Nguyên nhân gây bệnh DENV là thành viên của chi Flavivirus trong họ Flaviviridae. Flavivirus còn bao gồm các vi rút khác gây bệnh cho người như vi rút sốt vàng da, Tây sông Nile, viêm não Nhật Bản và vi rút viêm não do ve.
DENV lần đầu tiên được Ren Kimura và Susumu Hotta phân lập từ mẫu máu của những bệnh nhân được lấy trong trận dịch sốt xuất huyết năm 1943 ở Nagasaki (Nhật Bản), hai nhà khoa học đã tìm ra vi rút sốt xuất huyết tuýp huyết thanh 1 (DENV-1) hiện nay [14]. DENV có cấu tạo hình cầu với đường kính xấp xỉ 50 nm. Bộ gen của vi rút là một sợi ARN đơn dương, do có thể dịch mã trực tiếp thành protein. Sản phẩm cuối cùng là 10 protein bao gồm 3 protein cấu trúc tạo nên lớp capsid (C), màng (M), vỏ (E) và 7 protein phi cấu trúc, đóng vai trò trong quá trình sao chép và lắp ráp của vi rút : NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5 [14].
Vi rút Dengue bám vào bề mặt của tế bào vật chủ và xâm nhập vào tế bào bằng một quá trình gọi là endocytosis. Khi vào sâu bên trong tế bào, vi rút hợp nhất với màng nội bào tử và được giải phóng vào tế bào chất. Hạt vi rút tách ra, giải phóng bộ gen. RNA của vi rút được dịch mã thành một polypeptide đơn được cắt thành mười protein, và bộ gen của vi rút được sao chép.
Quá trình lắp ráp vi rút xảy ra trên bề mặt của lưới nội chất khi các protein cấu trúc và RNA mới được tổng hợp ra khỏi ER. Các phần tử vi rút chưa trưởng thành được vận chuyển qua mạng lưới xuyên Golgi, nơi chúng trưởng thành và chuyển sang dạng lây nhiễm. Các vi rút trưởng thành sau đó được giải phóng khỏi tế bào và có thể tiếp tục lây nhiễm sang các tế bào khác [13]. DENV được chia làm 4 tuýp huyết thanh lần lượt là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4 vì mỗi loại có sự tương tác với các kháng thể trong huyết thanh của người khác nhau.
Bốn tuýp vi rút có cấu tạo tương tự nhau - chúng chia sẻ khoảng 65% bộ gen - nhưng ngay cả trong một loại huyết thanh duy nhất, vẫn có một số biến thể di truyền. Dù vậy, nhiễm 1 trong số 4 tuýp huyết thanh của DENV đều gây SXHD và có triệu chứng lâm sàng giống nhau. Trong những năm 1970, cả DEN-1 và DEN-2 được tìm thấy ở Trung Mỹ và Châu Phi, và cả 4 tuyp huyết thanh đều có mặt ở Đông Nam Á. Tuy nhiên, đến năm 2004, sự phân bố địa lý của bốn tuýp huyết thanh đã lan rộng.
Giờ đây, cả bốn loại 5 huyết thanh sốt xuất huyết đều lưu hành cùng nhau ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trên khắp thế giới [13]. Tại Việt Nam, có sự lưu hành đồng thời của cả 4 tuýp huyết thanh DENV. Tuy nhiên sự phân bố trong mỗi vụ dịch khác nhau, có thể có sự tham gia của nhiều tuýp DENV, nhưng chỉ có một tuýp huyết thanh chiếm ưu thế. Ví dụ trong vụ dịch năm 2011, theo một nghiên cứu trên 140 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán SXHD cho thấy chủng DENV2 chiếm ưu thế với 88,73% ca, kiểu DENV2 chiếm 11,27%.
Trong vụ dịch năm 2017, có 92% ca nhiễm thuộc chủng DENV1, DENV2 7,3% và chỉ 0,7% thuộc tuyp DENV3,4 [15, 16]. Vector gây bệnh – muỗi Aedes aegypti Vi rút Dengue được truyền sang người qua vết đốt của muỗi bị nhiễm bệnh. Vector của DENV là một số loài trong chi Aedes. Muỗi Aedes có mặt khắp nơi trên thế giới và có khoảng trên 950 loài, gây ra mối phiền hà lớn do việc đốt người và súc vật.
Hai loài Aedes aegypti và Aedes albopictus liên quan đến việc lan truyền bệnh SXHD, sốt vàng, bệnh do vi rút Zika, Chikungunya. Trong đó, muỗi Aedes aegypti được xem là có vai trò chính trong việc lan truyền vi rút SXHD tại Việt Nam [17]. Muỗi Aedes agypti [18] Aedes aegypti, còn gọi là muỗi vằn, là muỗi có kích thước trung bình, toàn thân màu đen được phủ bởi nhiều vảy trắng bạc, trên tấm lưng của ngực muỗi có 2 đường kẻ trắng dài ở giữa và được bao bởi hai đường cong hai bên tạo thành hình đàn lia rất rõ; mặt lưng của các đốt bụng từ II-VIII đều có hàng 6 vẩy trắng ngang ở từng đốt. Chúng có nguồn gốc từ Châu Phi và xuất hiện tại Việt Nam khá sớm (đầu thế kỷ XX).
Muỗi Aedes aegypti phân bố rộng ở Việt Nam chủ yếu ở các thành phố lớn. Đỗ Công Tấn, 2009, nghiên cứu muỗi truyền bệnh Dengue xuất huyết ở miền Trung, Tây Nguyên cho thấy Aedes aegypti trú đậu trong nhà là chủ yếu, trong đó: Đậu trên quần áo 73,52%, trên màn và ri đô 26,48% và chưa bắt được chúng đậu trên tường vách. Chỉ muỗi cái đốt người còn muỗi đực hút mật hoa và nhựa cây. Chúng tìm mồi và hút máu rất đặc biệt vì tấn công và hút máu người không vo ve định hướng như các loài muỗi khác, khi phát hiện ra mồi thì tấn công ngay và hút máu rất nhanh nên các nhà khoa học gọi phương này là “cắn trộm”.