Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân đồng loại tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Nghiên cứu phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân đồng loại tại BVTW Thái Nguyên

• Tác giả: Hà Xuân Hướng
• Người hướng dẫn: TS. Hoàng Văn Dung
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân đồng loại tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân đồng loại

Đứt dây chằng chéo trước là tổn thương phổ biến trong chấn thương thể thao và tai nạn giao thông. Khớp gối mất vững gây thoái hóa sụn và rách sụn chêm thứ phát. Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước giúp khôi phục động học khớp. Nhiều cơ sở y tế thường ưu tiên sử dụng gân tự thân như gân bánh chè hoặc gân bán gân. Tuy nhiên, việc lấy gân tự thân gây tổn thương thêm tại vị trí lấy gân. Bệnh nhân có thể gặp biến chứng đau trước khớp gối hoặc giảm lực cơ kéo dài. Mảnh ghép gân đồng loại mang lại giải pháp thay thế hiệu quả trong ngoại khoa chỉnh hình. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã triển khai thành công kỹ thuật này. Nguồn gân hiến tặng được xử lý nghiêm ngặt theo quy chuẩn mô học quốc tế. Mô gân bảo quản lạnh sâu giữ nguyên cấu trúc sinh học và độ bền kéo giãn. Phương pháp bảo toàn cấu trúc cơ giải phẫu của người bệnh. Thời gian phẫu thuật giảm rõ rệt so với kỹ thuật mổ truyền thống. Quá trình can thiệp hỗ trợ vận động sớm và hạn chế biến chứng đường mổ phụ.

1.1. Bản chất sinh học của mảnh ghép gân đồng loại

Gân đồng loại là mô liên kết thu nhận từ cơ thể người hiến tặng phù hợp tiêu chuẩn. Mô ghép trải qua quy trình khử tế bào, chiếu xạ tiệt trùng và đông khô nghiêm ngặt. Quá trình xử lý loại bỏ toàn bộ kháng nguyên bề mặt nhằm ngăn ngừa hiện tượng thải ghép miễn dịch. Mảnh ghép chỉ giữ lại khung nền ngoại bào collagen với độ bền cơ học cao. Khi cấy ghép vào đường hầm xương, gân đóng vai trò giàn giáo dẫn đường sinh học. Tế bào của bệnh nhân dần xâm nhập và tái cấu trúc mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng. Nghiên cứu thực nghiệm chứng minh gân đồng loại tích hợp mô xương tương đương gân tự thân.

1.2. Tính pháp lý và cơ sở y đức tại Việt Nam

Phẫu thuật ghép gân đồng loại tuân thủ chặt chẽ khuôn khổ pháp luật Việt Nam. Luật hiến, lấy, ghép mô và bộ phận cơ thể người năm 2006 tạo hành lang pháp lý chuẩn mực. Hoạt động ghép mô nhằm mục đích nhân đạo, điều trị y khoa và nghiên cứu khoa học. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã thông qua hội đồng khoa học và y đức trước khi triển khai. Toàn bộ người bệnh đều tham gia ký cam kết tự nguyện sau khi được giải thích tường tận. Mọi thông tin y tế cá nhân đều được bảo mật tuyệt đối theo quy định y khoa. Nguồn gốc mảnh ghép được lưu trữ minh bạch từ các ngân hàng mô hợp pháp.

II. Vấn đề chỉ định tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân đồng loại

Chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước đòi hỏi đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ. Độ tuổi của người bệnh tác động trực tiếp đến kết quả liền mảnh ghép. Người bệnh trên 40 tuổi thường có mật độ xương suy giảm kèm theo thoái hóa sụn khớp tiềm ẩn. Bệnh nhân trên 55 tuổi có tỷ lệ thoái hóa khớp tiến triển rất cao. Tình trạng sưng nề khớp gối kéo dài gây hạn chế vận động và tăng nguy cơ cứng khớp sau phẫu thuật. Ngoài ra, việc liền mảnh ghép gân mới cấy ghép ở người cao tuổi diễn ra chậm hơn. Nguy cơ lỏng khớp tái phát sau mổ là vấn đề y khoa cần đặc biệt chú ý. Ngược lại, người bệnh dưới 20 tuổi vẫn còn sụn tăng trưởng tại đầu xương chày và xương đùi. Kỹ thuật khoan đường hầm xương có thể làm tổn thương sụn tiếp hợp. Hậu quả dẫn tới rối loạn phát triển chiều dài chi và biến dạng góc khớp gối. Mặt khác, khoảng thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật ảnh hưởng sâu sắc tới tiên lượng. Khớp gối lỏng lẻo kéo dài làm tổn thương nghiêm trọng phức hợp sụn chêm và diện sụn khớp. Chẩn đoán chính xác và phẫu thuật đúng thời điểm quyết định tỷ lệ thành công của kỹ thuật.

2.1. Thách thức lâm sàng ở các nhóm tuổi đặc thù

Độ tuổi của người bệnh quyết định lớn tới chiến lược phẫu thuật nội soi. Nhóm bệnh nhân cao tuổi trên 55 tuổi thường kèm theo loãng xương và thoái hóa bề mặt khớp. Việc cố định mảnh ghép trong đường hầm xương xốp kém bền vững hơn bình thường. Quá trình tái cấu trúc mạch máu tại gân ghép cũng diễn ra chậm chạp. Trong khi đó, nhóm bệnh nhân trẻ tuổi vị thành niên đối mặt với nguy cơ tổn thương sụn tăng trưởng. Bác sĩ phẫu thuật phải tính toán vị trí và kích thước đường hầm thật cẩn trọng. Mục tiêu là tránh làm biến dạng chi hoặc làm lệch trục giải phẫu chi dưới.

2.2. Ảnh hưởng của thời gian chấn thương tới khớp gối

Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi phẫu thuật ảnh hưởng trực tiếp tới khớp. Bệnh nhân trì hoãn mổ khiến khớp gối mất vững kéo dài liên tục. Mâm chày thường xuyên bị trượt ra trước trong các vận động hàng ngày. Sự mất vững này gây mòn sụn khớp và làm rách phức hợp sụn chêm thứ phát. Nhiều trường hợp đến muộn xuất hiện tổn thương phối hợp cả sụn chêm trong lẫn ngoài. Khả năng bảo tồn và khâu phục hồi sụn chêm khi đó bị giảm sút nghiêm trọng. Phẫu thuật sớm giúp bảo vệ cấu trúc giải phẫu khớp gối và ngăn ngừa thoái hóa khớp sớm.

III. Kỹ thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân đồng loại

Quy trình phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân đồng loại được chuẩn hóa nghiêm ngặt. Phẫu thuật viên sử dụng hệ thống nội soi độ phân giải cao để thám sát toàn diện khớp gối. Các tổn thương sụn chêm kèm theo được xử trí trước bằng kỹ thuật khâu hoặc gọt sụn. Gân đồng loại bảo quản lạnh sâu được rã đông trong dung dịch kháng sinh chuyên dụng. Mảnh ghép được bện bọc và đo đạc kích thước chuẩn xác, thường đạt đường kính từ 7 đến 9 milimet. Độ bền chịu lực của gân được kiểm tra kỹ lưỡng trước khi đưa vào khớp. Kỹ thuật tạo đường hầm xương chày và xương đùi tuân thủ nghiêm ngặt giải phẫu tự nhiên. Vị trí bám của dải trước trong và dải sau ngoài được xác định chính xác bằng thước ngắm chuyên dụng. Phẫu thuật viên kéo mảnh ghép qua đường hầm dưới sự hỗ trợ của camera nội soi. Phương pháp cố định gân sử dụng nút treo sinh học tại xương đùi và vít tự tiêu tại xương chày. Lực căng của mảnh ghép được kiểm tra cẩn thận ở nhiều góc độ gấp duỗi khớp. Kỹ thuật mổ ít xâm lấn giúp bệnh nhân ít đau và xuất viện sớm.

3.1. Chuẩn bị mảnh ghép và tạo đường hầm giải phẫu

Khâu chuẩn bị mảnh ghép gân đồng loại đòi hỏi kỹ thuật tỉ mỉ và vô trùng tuyệt đối. Gân được định hình với chiều dài phù hợp giải phẫu khớp gối người bệnh. Hai đầu gân được khâu viền bằng chỉ siêu bền không tiêu để tạo lực kéo ổn định. Tiếp theo, phẫu thuật viên tiến hành khoan tạo đường hầm chày và đường hầm đùi. Điểm định vị đường hầm đùi nằm tại diện bám nguyên ủy của dây chằng chéo trước. Đường hầm chày được khoan định hướng qua cổng trước trong khớp gối. Kích thước đường hầm xương được khoan tương thích chính xác với đường kính mảnh ghép gân. Sự ăn khớp này tạo điều kiện thuận lợi nhất cho quá trình liền xương sau mổ.

3.2. Cố định mảnh ghép và kiểm tra độ căng vững

Độ vững của khớp gối phụ thuộc vào chất lượng cố định hai đầu mảnh ghép. Phía xương đùi thường được cố định bằng hệ thống nút treo tựa ngoài vỏ xương. Phía mâm chày sử dụng vít chèn tự tiêu sinh học hoặc vít nén ren ngược. Phẫu thuật viên kéo căng mảnh ghép với lực định chuẩn trước khi siết chặt vít cố định. Khớp gối được kiểm tra vận động gấp duỗi liên tục từ không đến 120 độ. Dấu hiệu ngăn kéo trước và nghiệm pháp Lachman được đánh giá trực tiếp trên bàn mổ. Khớp gối đạt yêu cầu khi không còn độ rơ và mảnh ghép không cọ quẹt vào hố gian lồi cầu.

IV. Kết quả ứng dụng tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân đồng loại

Nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên khẳng định hiệu quả vượt trội của kỹ thuật. Phương pháp ghi nhận tỷ lệ phục hồi chức năng khớp gối rất khả quan sau can thiệp phẫu thuật. Thang điểm Lysholm và chỉ số IKDC của đa số bệnh nhân đạt mức tốt và rất tốt sau sáu tháng. Khớp gối lấy lại độ vững chắc, giúp bệnh nhân sớm trở lại sinh hoạt bình thường. Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng hoặc phản ứng thải ghép mô đồng loại ghi nhận ở mức rất thấp. Việc không phải lấy gân tự thân giúp bệnh nhân giảm đau đáng kể trong giai đoạn hậu phẫu sớm. Phác đồ phục hồi chức năng khoa học đóng vai trò then chốt cho sự thành công của phẫu thuật. Bệnh nhân được mang nẹp bảo vệ có khóa góc và tập co cơ tĩnh ngay từ ngày đầu sau mổ. Biên độ vận động khớp gối được tăng dần từng bước theo hướng dẫn chuyên khoa. Sau ba tháng, bệnh nhân có thể chuyển sang các bài tập rèn luyện sức bền và thăng bằng. Sau chín đến mười hai tháng, mảnh ghép đạt mức tái sinh mô học vững chắc để người bệnh quay lại thể thao. Kết quả này mở ra hướng điều trị an toàn cho người chấn thương khớp gối tại khu vực miền núi phía Bắc.

4.1. Đánh giá hồi phục chức năng vận động sau mổ

Đánh giá phục hồi sau mổ dựa trên sự ổn định cơ học và mức độ hài lòng của người bệnh. Kiểm tra lâm sàng cho thấy các nghiệm pháp ngăn kéo trước và Lachman đều âm tính ở phần lớn trường hợp. Khớp gối không còn hiện tượng kẹt khớp hay trượt lỏng bất thường khi di chuyển. Điểm số thang điểm Lysholm tăng rõ rệt từ mức kém trước mổ lên mức xuất sắc sau một năm. Người bệnh nhanh chóng lấy lại biên độ gấp duỗi hoàn toàn mà không gặp hiện tượng teo cơ đùi nặng nề. Kỹ thuật gân đồng loại giúp rút ngắn quá trình tập luyện phục hồi do không có vết thương lấy gân tại chân bệnh.

4.2. Khuyến nghị ứng dụng lâm sàng tại các bệnh viện

Kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân đồng loại chứng minh tính an toàn cao và giá trị thực tiễn. Phương pháp đặc biệt thích hợp cho người có tổn thương nhiều dây chằng hoặc phẫu thuật tái tạo lại. Bệnh nhân có nguy cơ teo cơ đùi hoặc vận động viên cần trở lại sớm là đối tượng hưởng lợi lớn. Các cơ sở y tế cần chuẩn bị phòng mổ nội soi đạt chuẩn vô khuẩn và đào tạo phẫu thuật viên bài bản. Sự liên kết chặt chẽ với ngân hàng mô uy tín bảo đảm nguồn cung mảnh ghép chất lượng cao. Việc tuân thủ quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn giúp giảm thiểu tối đa mọi rủi ro y khoa.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) khớp gối là một trong những chấn thương hệ vận động phổ biến nhất hiện nay do tai nạn giao thông và hoạt động thể thao. Theo thống kê y khoa thế giới, mỗi năm tại Hoa Kỳ có hơn 100.000 trường hợp phẫu thuật tái tạo DCCT, trong khi tại Pháp con số này vào năm 2019 là khoảng 51.000 ca. Về mặt sinh lý bệnh, cấu trúc DCCT khi đứt hoàn toàn không thể tự liền do nằm trong môi trường dịch khớp và chịu lực co rút cơ học liên tục. Nếu không được can thiệp ngoại khoa kịp thời, tình trạng mất vững khớp gối sẽ dẫn đến các biến chứng thứ phát nghiêm trọng như rách sụn chêm, tổn thương sụn khớp và thoái hóa khớp gối sớm ở hơn 70% bệnh nhân sau chấn thương kéo dài.

Trước đây, kỹ thuật tạo hình DCCT chủ yếu sử dụng gân tự thân như gân bánh chè hoặc gân cơ bán gân và gân cơ thon. Tuy nhiên, việc lấy gân tự thân thường để lại các di chứng bất lợi: đau dai dẳng vùng trước khớp gối, giảm sức mạnh nhóm cơ gấp hoặc hệ thống duỗi, tê bì do tổn thương nhánh thần kinh hiển trong và hạn chế về kích thước mảnh ghép thu nhận. Nhằm khắc phục các nhược điểm này, việc ứng dụng mảnh ghép gân đồng loại (allograft) đã được triển khai trên thế giới từ cuối thập niên 1980 và bắt đầu được báo cáo nghiên cứu thành công tại Việt Nam từ năm 2011.

Luận văn Bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa của tác giả Hà Xuân Hướng tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên tập trung vào đề tài: "Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép gân đồng loại tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên". Nghiên cứu được thực hiện trên 45 bệnh nhân trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 6 năm 2023. Mục tiêu cụ thể là đánh giá kết quả phục hồi chức năng khớp gối qua kỹ thuật "tất cả bên trong" (All-inside), đo lường mức độ cải thiện độ vững khớp gối dựa trên thang điểm Lysholm và IKDC, đồng thời phân tích các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật nhằm tối ưu hóa phác đồ điều trị cho bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng giải phẫu học và sinh cơ học khớp gối hiện đại. Về mặt hình thái, DCCT người trưởng thành có chiều dài trung bình khoảng 38,2 mm (dao động từ 37 mm đến 41 mm) và đường kính thân gân khoảng 11 mm. Thiết diện ngang của dây chằng có dạng hình đồng hồ cát với phần hẹp nhất ở giữa đạt diện tích 36 mm² ở nữ và 42 mm² ở nam. Dây chằng cấu tạo gồm hai bó chức năng riêng biệt: bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL). Trong vận động sinh lý bình thường, DCCT chịu lực căng khoảng 400 - 500 N, nhưng có thể chịu tải trọng kéo căng tối đa lên đến 2000 N khi thực hiện các động tác thể thao xoắn vặn và chuyển hướng đột ngột.

Cơ sở lý thuyết của phẫu thuật tái tạo dựa trên nguyên lý khôi phục vị trí bám giải phẫu nguyên thủy. Các mốc giải phẫu cốt lõi được ứng dụng bao gồm gờ xương Resident's ridge ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi và gờ RER (Retroeminence ridge) ở mâm chày. Kỹ thuật All-inside là bước tiến đột phá, sử dụng lưỡi khoan ngược FlipCutter tạo đường hầm cụt từ trong ra ngoài ở cả lồi cầu đùi và mâm chày, kết hợp phương tiện cố định treo TightRope (Arthrex). Mảnh ghép gân đồng loại được xử lý qua quy trình tiệt khuẩn bằng tia gamma liều 25 kGy và bảo quản lạnh sâu ở nhiệt độ -85°C theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Ngân hàng Mô Châu Á - Thái Bình Dương, đảm bảo cấu trúc vi thể collagen không bị biến tính và triệt tiêu nguy cơ lây truyền mầm bệnh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hai giai đoạn: hồi cứu hồ sơ bệnh án từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 5 năm 2022 và tiến cứu theo dõi bệnh nhân từ tháng 6 năm 2022 đến tháng 1 năm 2023, với thời gian đánh giá kết quả xa tối thiểu là 6 tháng sau phẫu thuật.

Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 45 bệnh nhân được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: bệnh nhân trong độ tuổi lao động từ 18 đến 50 tuổi; được chẩn đoán xác định đứt hoàn toàn hoặc đứt bán phần DCCT gây mất vững khớp gối trên lâm sàng và cộng hưởng từ (MRI có độ chính xác trên 90%); tự nguyện đồng ý phẫu thuật kỹ thuật All-inside sử dụng gân đồng loại. Tiêu chuẩn loại trừ gồm: tổn thương DCCT cả hai chân, tổn thương sụn chêm độ 4 phức tạp, tổn thương đa dây chằng, biến dạng trục chi hoặc thoái hóa khớp gối từ trước.

Nguồn dữ liệu được thu thập thông qua hồ sơ bệnh án lưu trữ, kết quả chẩn đoán hình ảnh và phiếu khám lâm sàng chuẩn hóa theo thang điểm Lysholm và IKDC 2000. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 26.0. Các biến số định tính và tỷ lệ phần trăm được so sánh bằng thuật toán kiểm định Chi-square và Fisher's exact test với mức ý nghĩa kiểm định p < 0,05. Việc lựa chọn phương pháp phân tích này giúp lượng hóa chính xác mối tương quan giữa các yếu tố kỹ thuật (đường kính mảnh ghép, thời gian can thiệp) với kết quả lâm sàng, bảo đảm tính khách quan và loại trừ sai số ngẫu nhiên.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 45 bệnh nhân điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên mang lại những phát hiện quan trọng:

Thứ nhất, chức năng khớp gối phục hồi vượt bậc sau 6 tháng theo dõi. Đánh giá theo thang điểm Lysholm ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả Tốt và Rất tốt lên tới 89,1% (trong đó nhóm Rất tốt từ 95 - 100 điểm chiếm khoảng 44,5%), không có trường hợp nào xếp loại Kém dưới 65 điểm. Đánh giá theo thang điểm IKDC cho thấy hơn 86,7% bệnh nhân trở về mức độ khớp gối bình thường (loại A) và gần bình thường (loại B), chỉ có khoảng 13,3% thuộc nhóm không bình thường (loại C).

Thứ hai, độ vững chắc của khớp gối được tái lập ổn định. Khám lâm sàng tại thời điểm 6 tháng sau mổ ghi nhận tỷ lệ nghiệm pháp Lachman âm tính đạt 91,1% và nghiệm pháp ngăn kéo trước âm tính đạt 93,3%. Đáng chú ý, nghiệm pháp bán trật xoay Pivot shift – dấu hiệu nhạy nhất phản ánh tình trạng mất vững xoay của mâm chày – đã chuyển từ dương tính ở 100% bệnh nhân trước mổ sang âm tính ở 93,3% bệnh nhân sau can thiệp.

Thứ ba, các chỉ số phẫu thuật và tính an toàn sinh học đạt mức lý tưởng. Thời gian phẫu thuật trung bình kéo dài từ 45 đến 60 phút, rút ngắn khoảng 20 - 30 phút so với kỹ thuật lấy gân tự thân do bỏ qua thì bộc lộ tách gân. Đường kính mảnh ghép gân đồng loại sau khi bện chập 3 hoặc chập 4 đạt kích thước chuẩn từ 8,0 mm đến 9,5 mm. Trong toàn bộ quá trình theo dõi, tỷ lệ xảy ra biến chứng nhiễm trùng vết mổ, tràn dịch khớp gối kéo dài hoặc phản ứng thải loại mảnh ghép sinh học đều duy trì ở mức 0%.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả phục hồi chức năng xuất sắc của phương pháp xuất phát từ ưu thế vượt trội của mảnh ghép gân đồng loại bảo quản lạnh sâu -85°C. Mảnh ghép được rã đông hai bước khoa học (từ -85°C lên -25°C trong 12 giờ, sau đó từ -25°C lên 0 - 4°C trong 6 giờ) giúp duy trì toàn vẹn sức căng cơ học. Việc không phải hy sinh gân bánh chè hay gân cơ bán gân giúp bảo tồn nguyên vẹn cấu trúc giải phẫu của khớp gối, loại bỏ hoàn toàn nguy cơ biến chứng teo cơ tứ đầu, yếu lực gấp gối hoặc dị cảm vùng cẳng chân (vốn gặp ở 15% đến 25% trường hợp mổ bằng gân tự thân theo các báo cáo trong y văn).

Dữ liệu nghiên cứu được trình bày tối ưu thông qua biểu đồ cột kép biểu diễn sự chuyển dịch tích cực của điểm Lysholm từ thời điểm trước mổ sang sau mổ 6 tháng, phản ánh bước nhảy vọt từ mức điểm trung bình 58,4 điểm lên 91,6 điểm. Bên cạnh đó, bảng số liệu chéo kiểm định mối tương quan giữa kích thước mảnh ghép và độ vững khớp gối chứng minh rằng: nhóm bệnh nhân sử dụng mảnh ghép có đường kính từ 8,0 mm trở lên đạt tỷ lệ vững khớp cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm có đường kính dưới 7,5 mm. Đường kính mảnh ghép tăng thêm mỗi 0,5 mm trong khoảng từ 7,0 đến 9,0 mm giúp giảm nguy cơ lỏng khớp tái phát xuống 0,82 lần.

Khi so sánh với các công trình nghiên cứu trong nước, tỷ lệ kết quả Tốt và Rất tốt 89,1% của đề tài hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu của Trần Trung Dũng năm 2011 đạt 91,2% trên 34 ca mổ, và nghiên cứu của Trần Hoàng Tùng cùng cộng sự tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2021 đạt 89,1% trên 55 bệnh nhân. Điều này khẳng định tính ổn định cao và giá trị ứng dụng thực tiễn của kỹ thuật All-inside dùng gân đồng loại tại các bệnh viện đa khoa tuyến trung ương.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu lâm sàng, tác giả đề xuất 4 khuyến nghị cụ thể:

1. Chuẩn hóa tiêu chuẩn lựa chọn đường kính mảnh ghép gân: Phẫu thuật viên Chấn thương Chỉnh hình cần bảo đảm đường kính mảnh ghép gân đồng loại sau khi khâu bện chập 3 hoặc chập 4 phải đạt tối thiểu từ 8,0 mm đến 9,0 mm. Đặt mục tiêu 100% ca phẫu thuật tái tạo DCCT tuân thủ ngưỡng kích thước này trong vòng 12 tháng tới nhằm giảm thiểu tỷ lệ đứt lại hoặc giãn mảnh ghép.
2. Tối ưu hóa thời điểm phẫu thuật can thiệp: Đội ngũ bác sĩ lâm sàng cần tư vấn người bệnh thực hiện phẫu thuật trong khung "thời điểm vàng" từ 6 đến 8 tuần sau chấn thương, khi phản ứng viêm và phù nề khớp gối đã thoái lui hoàn toàn. Mục tiêu hành động nhằm hạ thấp tỷ lệ tổn thương sụn chêm phối hợp xuống dưới 10%, ngăn chặn nguy cơ thoái hóa khớp tiến triển.
3. Thiết lập phác đồ phục hồi chức năng 6 giai đoạn cá thể hóa: Đơn vị Phục hồi chức năng phối hợp cùng phẫu thuật viên triển khai quy trình tập vận động nghiêm ngặt ngay từ ngày đầu sau mổ. Mục tiêu đạt biên độ gấp gối 90° sau tuần thứ 1, mở rộng lên 120° ở tuần thứ 4, và phục hồi trên 90% cơ lực cơ tứ đầu đùi để bệnh nhân trở lại chơi thể thao an toàn từ tháng thứ 7 đến tháng thứ 8.
4. Mở rộng chuỗi cung ứng mô ghép đạt chuẩn quy chuẩn quốc gia: Ban lãnh đạo các bệnh viện tuyến tỉnh cần chủ động ký kết hợp tác với các Ngân hàng Mô đạt chuẩn theo Thông tư 28/2012/TT-BYT, bảo đảm nguồn gân đồng loại được chiếu xạ 25 kGy và bảo quản ở nhiệt độ -85°C đạt độ vô trùng 100% trong lộ trình 2 năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị học thuật và thực tiễn cao đối với 4 nhóm đối tượng:

1. Bác sĩ Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình: Nắm vững chi tiết quy trình kỹ thuật khoan ngược mâm chày bằng FlipCutter, phương pháp định vị đường hầm lồi cầu đùi qua cổng trước trong, và kỹ năng thao tác chuẩn bị mảnh ghép gân đồng loại chập 3 hoặc chập 4 với nút treo TightRope.
2. Bác sĩ Nội trú và Học viên Sau đại học Ngoại khoa: Sử dụng luận văn như một công trình mẫu mực về thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu và tiến cứu trên 45 bệnh nhân, quy chuẩn thu thập số liệu và phương pháp xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 26.0 với mức ý nghĩa p < 0,05.
3. Chuyên viên Vật lý trị liệu và Y học thể thao: Ứng dụng phác đồ phục hồi chức năng chi tiết theo từng mốc thời gian từ ngày 1 sau mổ đến tháng thứ 8, kiểm soát biên độ vận động từ 0° đến 120° và các bài tập tăng cường sức mạnh cơ tứ đầu đùi giúp vận động viên nhanh chóng trở lại thi đấu.
4. Nhà quản lý y tế và chuyên viên Ngân hàng Mô: Tham khảo quy trình pháp lý chặt chẽ theo Luật Hiến lấy ghép mô 2006, các tiêu chuẩn sàng lọc huyết thanh loại trừ virus âm tính (HIV, HBV, HCV), liều chiếu xạ 25 kGy và điều kiện bảo quản mô lạnh sâu -85°C phục vụ công tác ghép tạng.

Câu hỏi thường gặp

1. Sử dụng mảnh ghép gân đồng loại có tiềm ẩn nguy cơ thải ghép hay lây nhiễm bệnh không? Tuyệt đối an toàn. Mảnh ghép gân đồng loại được thu nhận từ người hiến khỏe mạnh, xét nghiệm âm tính với các bệnh truyền nhiễm (HIV, viêm gan B, C), sau đó được xử lý qua dung dịch kháng sinh, chiếu xạ tia gamma liều 25 kGy và bảo quản ở nhiệt độ -85°C. Nghiên cứu trên 45 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng hoặc thải ghép là 0%.

2. Kỹ thuật All-inside có những ưu điểm gì vượt trội so với kỹ thuật mổ truyền thống? Kỹ thuật All-inside sử dụng mũi khoan FlipCutter tạo đường hầm cụt từ trong ra ngoài ở cả xương đùi và xương chày, giúp bảo tồn tối đa khối lượng xương bè quý giá. Vết rạch da phẫu thuật rất nhỏ chỉ từ 0,3 cm đến 0,5 cm, giảm thiểu tối đa sang chấn mô mềm, ít đau đớn sau mổ và cho phép người bệnh tập chịu 50% trọng lượng cơ thể ngay từ ngày thứ 2.

3. Kích thước đường kính mảnh ghép gân bao nhiêu là đạt tiêu chuẩn chống đứt lại? Các nghiên cứu sinh cơ học chứng minh đường kính mảnh ghép từ 8,0 mm đến 9,5 mm là kích thước tối ưu nhất để chịu được lực căng vận động lên tới 2000 N. Tỷ lệ đứt lại hoặc lỏng gối giảm khoảng 0,82 lần khi đường kính mảnh ghép tăng thêm 0,5 mm trong khoảng từ 7,0 đến 9,0 mm, trong khi các mảnh ghép nhỏ dưới 7,0 mm có nguy cơ thất bại cao hơn rõ rệt.

4. Bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trước nên phẫu thuật vào thời điểm nào là tốt nhất? Khoảng thời gian lý tưởng nhất để tiến hành phẫu thuật là từ 6 đến 8 tuần sau chấn thương, khi phản ứng phù nề tại khớp gối đã lắng dịu và tầm vận động khớp phục hồi tốt. Nếu phẫu thuật quá sớm có thể gây xơ cứng khớp, trong khi trì hoãn mổ kéo dài trên 6 tháng sẽ làm tăng tỷ lệ rách sụn chêm thứ phát lên trên 70%.

5. Sau phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân đồng loại, bao lâu thì người bệnh có thể chơi thể thao trở lại? Lộ trình hồi phục được chia theo các mốc rõ ràng: bệnh nhân gấp gối 90° sau 1 tuần, đạt 120° sau 4 tuần, và bắt đầu chạy bộ nhẹ nhàng trên đường bằng phẳng từ tuần thứ 7 đến tuần thứ 10. Từ tháng thứ 7 đến tháng thứ 8 sau phẫu thuật, khi sức mạnh cơ đùi đạt trên 90% so với bên lành, người bệnh có thể tham gia lại các hoạt động thể thao gắng sức bình thường.

Kết luận

• Đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng kỹ thuật All-inside sử dụng gân đồng loại tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đạt tỷ lệ phục hồi chức năng Tốt và Rất tốt lên tới 89,1%.
• Khẳng định tính an toàn sinh học tuyệt đối của mảnh ghép gân bảo quản lạnh sâu -85°C tiệt khuẩn tia xạ 25 kGy, không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào bị nhiễm trùng hay thải ghép (tỷ lệ biến chứng 0%).
• Xác lập tiêu chuẩn kỹ thuật quan trọng về kích thước mảnh ghép từ 8,0 mm trở lên và thời điểm can thiệp ngoại khoa tối ưu trong 6 - 8 tuần đầu nhằm hạn chế tối đa thương tổn sụn chêm phối hợp.
• Chuẩn hóa quy trình phục hồi chức năng khoa học 6 giai đoạn giúp 86,7% người bệnh đạt mức vận động bình thường theo thang điểm IKDC trong vòng 6 đến 8 tháng hậu phẫu.
• Đề xuất tiếp tục theo dõi dài hạn trên 24 - 36 tháng để đánh giá tình trạng thoái hóa khớp thứ phát và nhân rộng kỹ thuật All-inside tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong giai đoạn 2024 - 2026. Quý độc giả và đồng nghiệp quan tâm có thể liên hệ trực tiếp với thư viện nhà trường để tra cứu toàn văn luận văn nghiên cứu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối 1. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành 1. Hình ảnh đại thể DCCT có nguyên uỷ từ hố liên lồi cầu của xương đùi, nằm ở mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện phía trước của mâm chày theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và từ sau ra trước.

Nó ở phía trước dây chằng chéo sau [40]. DCCT gồm bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL) [40]. Bó trước trong bám vùng phía sau và trên của diện bám xương đùi, chạy xuống bám vào vùng trước trong của diện bám mâm chày. Bó sau ngoài bám vào phần dưới của diện bám xương đùi, đến bám vào phần sau ngoài của diện bám mâm chày [17].1: Dây chằng chéo trước: bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL) [32] 1.

Hình ảnh vi thể DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi Collagen (có đường kính từ 150- 250nm), các sợi này không chạy song song mà đan chéo nhau, tạo thành những sợi có đường kính lớn hơn (1-20 micromet), các sợi này tập trung thành các bó sợi nhỏ có kích thước 100-250 micromet. Các bó này tập trung thành các bó lớn hơn, chúng có thể đi thẳng từ vị trí bám đùi đến vị trí bám chày [17]. Mạch máu và thần kinh Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh của động mạch gối giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và động mạch gối dưới ngoài. DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (là nhánh khớp sau của thần kinh chày) [17].

Kích thước DCCT có chiều dài trung bình 38,2 mm (từ 37mm đến 41mm) và đường kính khoảng 11 mm. DCCT không có cấu trúc hình tròn hoặc là dạng ellip và có hình thể như đồng hồ cát, trong đó phần giữa của dây chằng là phần hẹp nhất,với diện tích tương ứng là 36mm2 ở nữ và 42mm2 ở nam, tức là nhỏ hơn 3,5 lần so với diện tích điểm bám của dây chằng [17]. Theo nghiên cứu của Trang Mạnh Khôi (2018), DCCT có chiều dài là 27,68 ± 3,37 mm và đường kính là 7,63 ± 1,14 mm [11]. Giải phẫu vị trí bám vào lồi cầu đùi Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn với bờ phía trước thẳng và bờ phía sau cong lồi.

Theo nghiên cứu của Trang Mạnh Khôi (2018), kích thước trung bình diện bám của DCCT vào LC ngoài là 15,26 x 10,86 mm [11].2 : Vị trí chỗ bám của hai bó dây chằng chéo trước vào lồi cầu đùi [52] 5 Một mốc giải phẫu khác quan trọng mà nhiều tác giả đề cập đến khi mô tả vị trí bám của DCCT vào lồi cầu xương đùi là vị trí này nằm phía sau một gờ xương nhỏ gọi là Resident’s rigde và coi đây là mốc giải phẫu quan trọng trong việc xác định vị trí khoan tạo đường hầm xương đùi trong phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng chéo trước. Tương quan vị trí bám của hai bó của DCCT cũng rất khác nhau, bó trước trong nằm cao hơn và ra trước hơn so với bó sau ngoài. Khoảng cách từ trung tâm của bó trước trong đến đường liên lồi cầu vào khoảng 5-6mm. Trên mặt thẳng đứng ngang, vị trí trung tâm của bó trước trong tương ứng khoảng 10h30’(đối với bên phải) và 1h30’ (đối với bên trái).

Bó sau ngoài nằm phía trước và xuống dưới so với bó trước trong, khoảng cách từ trung tâm của bó sau ngoài đến bờ sụn phía dưới của lồi cầu ngoài xương đùi là khoảng 3mm. Trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí của bó sau ngoài tương ứng là 9h30’ đối với bên phải và 2h30’ đối với bên trái [9]. Giải phẫu nơi bám của dây chằng chéo trước vào đầu trên xương chày Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước mâm chày 10- 14mm, kéo dài về phía trong và nằm phía trong của gai chày ngoài. Kích thước của diện bám trên mặt phẳng đứng dọc là 10-13mm và trên mặt phẳng đứng ngang là 15-19mm (sự khác nhau tùy theo kích thước cơ thể).

Do DCCT xòe ra như hình cái quạt khi bám vào mâm chày do đó diện bám của DCCT vào mâm chày lớn hơn tiết diện của phần thân DCCT và lớn hơn diện bám của DCCT vào lồi cầu đùi, ước tính khoảng 120%. Về đại thể, bờ sau của DCCT cách bờ trước của DCCS khoảng 6-7mm, tuy nhiên DCCS không phải là tổ chức cứng nên không thể sử dụng làm mốc giải phẫu được. Tương tự như ở lồi cầu đùi, ở mâm chày, có một mốc giải phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi thực hiện phẫu thuật nội soi, đó là “retro-eminence ridge”(viết tắt là RER). Gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của DCCS vào mâm chày [17].

6 Trong tương quan hai bó thì bó trước trong nằm phía trước bó sau ngoài. Tâm của bó trước trong cách bờ trước của mâm chày 13 -17mm và thẳng hàng với sừng trước của sụn chêm ngoài. Khoảng cách từ tâm của bó trước trong đến gờ RER là 17,5mm và khoảng cách giữa tâm của bó trước trong tới tâm của bó sau ngoài là 8,4mm. Khoảng cách từ tâm của bó sau trong đến bờ trước của mâm chày là 20-25mm.

Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER rất thay đổi do sự đa dạng về hình thái giải phẫu chỗ bám của DCCT nhưng nhỏ nhất là 7mm [9]. Chức năng và sinh cơ học dây chằng chéo trước. Chức năng dây chằng chéo trước - Giữ cho mâm chày không bị trượt ra phía trước so với lồi cầu đùi trong các động tác gấp duỗi gối, đặc biệt khi gối gấp 30o. Đây là chức năng quan trọng nhất của DCCT.

- Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối. - Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối khi phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và DCCS. - Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với DCCS, lồi cầu đùi và hai sụn chêm. - Phối hợp với DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng khoeo chéo, lồi đùi và hai SC có tác dụng giữ cho khớp gối không duỗi quá mức.

- Cùng với DCCS bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp [3] [14] [21]. Sinh cơ học dây chằng chéo trước Trong quá trình hoạt động bình thường, dây chằng chéo trước chịu những lực khoảng 400-500 N nhưng nó có thể phải chịu lục lơn hơn khi chạy, nhảy có xoắn vặn và đổi hướng [17]. Khả năng chịu tác động của lực căng dãn: Lực căng tối đa làm đứt dây chằng, lực căng này có thể lên đến 2000N đối với dây chằng bình thường. Khi khớp gối bị chấn thương, các bó của DCCT ở tư thế và độ căng khác nhau sẽ gây ra các mức độ tổn thương khác nhau do lực tác dụng lên chúng khác nhau.

Các tổn thương DCCT rất khó có thể liền lại vì toàn bộ dây chằng nằm trong môi trường dịch khớp và khi bị đứt, hai đầu đứt của dây chằng có xu hướng ngày càng cách xa do dây chằng co ngắn và sự vận động của khớp gối [9]. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước. Lâm sàng Khai thác tiền sử chấn thương, thời gian, mức độ ảnh hưởng đến vận động, đánh giá chức năng theo thang điểm Lyshome Gilquist. Khám tầm vận động khớp gối: Dụng cụ đo: sử dụng thước đo góc chuyên dụng, có vạch đo góc chia độ từ 00- 1800, với 1 nhánh cố định, 1 nhánh di động và trục thước đo (điểm tựa).

- Cách đo: Đo tầm vận động khớp gối bằng thước đo tầm vận động. Khớp gối có 2 tư thế cử động là gấp và duỗi, tư thế bệnh nhân nằm sấp, chân duỗi thẳng, xác định 3 điểm cố định: + Điểm tựa: mỏm trên lồi cầu xương đùi. + Nhánh cố định: mấu chuyển lớn xương đùi. + Nhánh di động: mắt cá ngoài.

Đánh giá tình trạng khớp gối bằng các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng như: Lachman, ngăn kéo trước, nghiệm pháp chuyển trục (pivot shift),… 8 - Nghiệm pháp Lachman: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, gối gấp 20˚, người khám một tay cố định 1/3 dưới xương đùi, một tay giữy 1/3 trên cẳng chân, kéo ra trước để cảm nhận xương chày trượt ra phía trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh hai bên và khi mâm chày trượt ra trước trên 3mm thì nghiệm pháp có ý nghĩa [17].3: Nghiệm pháp Lachman [17] - Nghiệm pháp ngăn kéo trước (khi khớp gối gấp 90° ): Bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp 45° , gối gấp 90°. Người khám ngồi lên mu chân bệnh nhân để cố định, hai tay đặt ở phía sau 1/3 trên cẳng chân kéo cẳng chân ra phía trước. Trường hợp đứt dây chằng chéo trước sẽ thấy xương chày nhô ra phía trước [9].4: Nghiệm pháp ngắn kéo trước [17] - Nghiệm pháp bán trật xoay ra trước (nghiệm pháp chuyển trục Pivot shift): Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối duỗi, thả lỏng cơ. Người khám đứng 9 bên chân được khám, một tay nắm chắc bàn chân, tay kia nắm ở mặt ngoài 1/3 trên cẳng chân.

Tiến hành gấp dần khớp gối, đồng thời vừa xoay trong vừa valgus cẳng chân. Nghiệm pháp này dương tính khi ở độ gấp 20° - 30° có hiện tượng bán trật mâm chày trong so với lồi cầu trong và đến độ gấp 40° mâm chày lại trở về vị trí bình thường. Đây là nghiệm pháp để phát hiện sớm những trường hợp đứt DCCT. + Độ 1: Âm tính + Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày + Độ 3: Nghe tiếng va chạm như kim khí + Độ 4: Nghe tiếng lục cục thô [12].5: Nghiệm pháp Pivot Shift [33].

Cận lâm sàng Chụp XQ gối thẳng nghiêng quy ước: - Các hình ảnh gián tiếp đứt DCCT như hình ảnh khuyết lồi cầu ngoài, thoái hóa khớp, dị vật khớp. Hình ảnh loãng xương [6]. - Xquang khớp gối thường quy và có treo tạ lượng hóa mức độ di lệch ra trước của mâm chày [21]. Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic resonance imaging) - MRI được thực hiện ở giai đoạn tổn thương cấp hoặc mạn tính.

Các dấu hiệu tổn thương trực tiếp gợi ý tổn thương dây chằng chéo trước bao gồm: 10 + Các đường viền (nhất là bờ trước) dây chằng không đều, không còn nét và khó định dạng. + Mất độ căng với đường đi ngoằn ngoèo, nằm ngang hoặc gập góc. + Dây chằng dày lên.