Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối bằng gân cơ mác dài tự thân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Luận văn tái tạo dây chằng chéo sau bằng gân cơ mác dài tại BV Trung ương Quân đội 108 - Phó Minh Đức

• Tác giả: Phó Minh Đức
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Phương Sinh
• Trường học: Trường Đại học Y – Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối bằng gân cơ mác dài tự thân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan tái tạo dây chằng chéo sau bằng gân cơ mác dài

Dây chằng chéo sau đóng vai trò giữ vững mâm chày không bị dịch chuyển ra sau. Chấn thương đứt dây chằng chéo sau chiếm tỷ lệ đáng kể trong các tổn thương khớp gối. Nguyên nhân hàng đầu bắt nguồn từ tai nạn giao thông và va chạm thể thao mạnh. Khi cấu trúc này đứt hoàn toàn, khớp gối mất vững nghiêm trọng. Tình trạng này dẫn đến thoái hóa khớp gối sớm và suy giảm khả năng đi lại. Việc phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng trở thành giải pháp tiêu chuẩn hiện nay. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã ứng dụng thành công kỹ thuật sử dụng gân cơ mác dài tự thân. Mảnh ghép gân cơ mác dài sở hữu kích thước lý tưởng và độ chịu lực cao. Đường kính gân sau chập đôi hoặc chập bốn đáp ứng tốt yêu cầu giải phẫu của dây chằng chéo sau. Vị trí lấy gân nằm ở cẳng chân cùng bên hoặc đối bên với vết mổ nhỏ. Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu giúp giảm đau đớn, hạn chế chảy máu và rút ngắn thời gian phẫu thuật. Đây là bước tiến quan trọng trong chuyên ngành phẫu thuật khớp và y học thể thao.

1.1. Giải phẫu chức năng và đặc điểm của dây chằng chéo sau

Dây chằng chéo sau là một trong hai dây chằng chéo nằm tại trung tâm khớp gối. Cấu trúc này bám từ diện gian lồi cầu sau xương chày đến mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi. Dây chằng chéo sau bao gồm hai bó sợi chính là bó trước ngoài và bó sau trong. Bó trước ngoài căng khi gối gấp, còn bó sau trong căng khi gối duỗi. Chức năng chính là chống lại lực đẩy xương chày trượt ra phía sau so với xương đùi. Ngoài ra, dây chằng còn hỗ trợ kiểm soát cử động xoay và độ vẹo của khớp gối. Khi cấu trúc này tổn thương, độ ổn định động của toàn bộ chi dưới bị suy giảm rõ rệt.

1.2. Vai trò của gân cơ mác dài trong tạo hình dây chằng

Gân cơ mác dài là một lựa chọn mảnh ghép tự thân có nhiều ưu điểm nổi bật. Gân có chiều dài trung bình từ 26 đến 30 cm, đường kính lớn và đồng đều. Khi gập đôi hoặc gập ba, mảnh ghép đạt đường kính trên 8 mm, rất phù hợp tái tạo dây chằng chéo sau. Khả năng chịu lực kéo đứt của gân mác dài tương đương hoặc vượt trội so với gân bán gân. Việc lấy gân mác dài ít gây biến chứng tại vùng lấy gân hơn so với gân bánh chè hay gân tứ đầu. Chức năng gấp mu bàn chân và nghiêng ngoài bàn chân không bị ảnh hưởng đáng kể sau phẫu thuật. Do đó, gân mác dài trở thành giải pháp thay thế lý tưởng trong ngoại khoa khớp.

II. Khó khăn khi tái tạo dây chằng chéo sau bằng gân cơ mác dài

Tổn thương dây chằng chéo sau là bệnh lý phức tạp, thường dễ bị bỏ sót trong giai đoạn cấp cứu. Cơ chế chấn thương phổ biến là lực va đập trực tiếp từ phía trước cẳng chân khi gối gấp. Các nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ghi nhận nhóm tuổi trẻ từ 18 đến 30 chiếm tỷ lệ cao nhất. Đa số trường hợp xảy ra do tai nạn xe máy hoặc chấn thương thể thao cường độ lớn. Triệu chứng lâm sàng giai đoạn đầu thường kín đáo, khiến nhiều người bệnh nhập viện khi tổn thương đã chuyển sang mạn tính. Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau đối mặt với nhiều thách thức giải phẫu. Vị trí bám của dây chằng nằm sâu ở mặt sau mâm chày, sát khoang khoeo. Khu vực này tập trung động mạch khoeo và thần kinh chày, tiềm ẩn nguy cơ tai biến mạch máu thần kinh nếu thao tác không chuẩn xác. Bên cạnh đó, việc khoan đường hầm chày đòi hỏi độ chính xác tuyệt đối để tránh làm hỏng thành xương. Lựa chọn mảnh ghép truyền thống như gân bánh chè thường gây đau trước gối kéo dài hoặc quỳ khó khăn. Những rào cản này đặt ra yêu cầu phải cải tiến nguồn gân tự thân và quy trình phẫu thuật an toàn.

2.1. Nguy cơ tổn thương mạch máu thần kinh vùng khoeo

Vùng khoeo phía sau khớp gối chứa bó mạch thần kinh khoeo có vị trí giải phẫu đặc biệt nguy hiểm. Điểm bám sau của dây chằng chéo sau chỉ cách bao khớp sau và động mạch khoeo vài milimét. Khi thực hiện thì làm sạch diện bám xương chày, dụng cụ phẫu thuật có thể xuyên qua bao khớp sau. Nếu không kiểm soát tốt tầm nhìn nội soi, nguy cơ rách bao khớp và thủng động mạch khoeo rất dễ xảy ra. Biến chứng này có thể dẫn đến chảy máu dữ dội, tụ máu chèn ép khoang và đe dọa hoại tử chi dưới. Do đó, phẫu thuật viên cần tạo cổng nội soi sau trong phụ để quan sát trực tiếp, bảo đảm thì xuyên kim dẫn đường luôn nằm dưới tầm kiểm soát thị giác liên tục.

2.2. Nhược điểm của các loại gân ghép truyền thống

Trước đây, phẫu thuật tái tạo thường dùng gân bánh chè hoặc gân chân ngỗng. Mảnh ghép gân bánh chè kèm nút xương đem lại độ cố định vững chắc ban đầu. Tuy nhiên, kỹ thuật lấy gân bánh chè gây tỷ lệ đau mặt trước gối rất cao. Người bệnh gặp khó khăn lớn khi quỳ gối hoặc leo cầu thang sau mổ. Nguy cơ vỡ xương bánh chè hoặc đứt gân bánh chè thứ phát vẫn có thể xảy ra. Trong khi đó, gân chân ngỗng thường có kích thước nhỏ và chiều dài thay đổi thất thường. Lấy gân chân ngỗng còn làm yếu nhóm cơ gấp đùi và xoay trong cẳng chân. Sử dụng gân đồng loại lại tiềm ẩn nguy cơ lây truyền bệnh và chi phí rất tốn kém.

III. Quy trình tái tạo dây chằng chéo sau bằng gân cơ mác dài

Quy trình nội soi tái tạo dây chằng chéo sau tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 được chuẩn hóa qua nhiều bước chặt chẽ. Phẫu thuật viên tiến hành nội soi chẩn đoán khớp gối qua các cổng trước kinh điển. Các tổn thương sụn chêm và sụn khớp đi kèm được xử trí triệt để trước khi can thiệp dây chằng. Sau đó, đường rạch da khoảng 2 cm được thực hiện ở vùng mắt cá ngoài để bộc lộ và thu hoạch gân mác dài. Dụng cụ tuốt gân chuyên dụng giúp lấy toàn bộ chiều dài gân nhanh chóng, an toàn. Gân thu hoạch được làm sạch cơ bám, khâu bện số 2 và chập làm đôi hoặc bốn. Mảnh ghép đạt độ dài và độ dày tối ưu được làm căng trước khi cấy ghép. Phẫu thuật viên sử dụng định vị chuyên dụng để tạo đường hầm chày và đường hầm đùi theo chuẩn giải phẫu. Một cổng nội soi phụ phía sau trong được thiết lập để quan sát đầu kim định vị, bảo vệ mạch máu khoeo. Mảnh ghép được kéo từ ngoài vào trong và cố định vững chắc bằng nút treo cố định ở lồi cầu đùi và vít chèn sinh học ở mâm chày. Toàn bộ thao tác thực hiện chính xác, hạn chế tổn thương mô mềm xung quanh.

3.1. Kỹ thuật thu hoạch và chuẩn bị mảnh ghép gân mác dài

Đường mổ lấy gân được rạch dọc khoảng 2 cm phía trên và sau mắt cá ngoài. Phẫu thuật viên phẫu tích bộc lộ bao gân mác, phân tách rõ gân mác dài và gân mác ngắn. Gân mác dài nằm ở vị trí nông hơn và chạy vòng ra ngoài bàn chân. Sau khi giải phóng gân, dụng cụ tuốt gân kín được luồn hướng lên phía chỏm xương mác. Đoạn gân lấy ra thường dài từ 25 đến 28 cm. Đầu xa của gân mác dài còn lại được khâu đính cẩn thận vào gân mác ngắn liền kề để bảo tồn chức năng xoay ngoài bàn chân. Gân ghép được loại bỏ mô mỡ thừa, gấp đôi hoặc gấp ba và khâu bện hai đầu bằng chỉ bện siêu bền.

3.2. Phương pháp tạo đường hầm và cố định mảnh ghép

Tạo đường hầm xương là bước kỹ thuật then chốt quyết định thành bại của ca mổ. Đường hầm đùi được khoan từ ngoài vào trong hoặc từ trong ra ngoài qua cổng nội soi trước trong. Điểm bám trên lồi cầu trong xương đùi được định vị cách bờ sụn khớp khoảng 5 đến 8 mm. Đường hầm chày được dẫn hướng bằng bộ định vị PCL chuyên dụng góc 50 đến 55 độ. Cổng sau trong cho phép kiểm tra đầu kim định vị thoát ra đúng diện bám sau xương chày. Sau khi khoan hai đường hầm, mảnh ghép được luồn vào lòng khớp và kéo căng ở tư thế gối gấp 90 độ phối hợp đẩy mâm chày ra trước. Cố định đầu đùi bằng nút treo và cố định đầu chày bằng vít chèn sinh học mang lại độ vững cơ học tức thì.

IV. Hiệu quả khi tái tạo dây chằng chéo sau bằng gân cơ mác dài

Nghiên cứu lâm sàng thực hiện trên 35 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy kết quả phục hồi rất khả quan. Hầu hết các trường hợp đều khôi phục tốt độ vững chắc của khớp gối. Dấu hiệu ngăn kéo sau giảm rõ rệt từ độ II, độ III xuống độ 0 hoặc độ I sau thời gian theo dõi. Thang điểm đánh giá chức năng Lysholm và thang điểm IKDC sau phẫu thuật tăng điểm đáng kể so với trước mổ. Người bệnh có thể trở lại các hoạt động sinh hoạt thường nhật và rèn luyện thể thao cơ bản một cách tự tin. Đặc biệt, tỷ lệ tai biến và biến chứng tại nơi lấy gân ở cổ chân rất thấp. Chức năng vận động của cổ chân, lực cơ gấp mu và nghiêng ngoài bàn chân không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với bên lành. Phục hồi chức năng sau mổ đóng vai trò tối quan trọng đối với thành công điều trị. Bệnh nhân được cố định bằng nẹp khóa chuyên dụng PCL Jack brace liên tục trong 8 tuần đầu. Quy trình tập luyện 5 giai đoạn giúp duy trì biên độ vận động khớp và chống teo cơ. Phương pháp này khẳng định tính an toàn, độ tin cậy và giá trị ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật nội soi khớp gối.

4.1. Phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật tái tạo

Chương trình phục hồi chức năng sau mổ được chia thành 5 giai đoạn chuyên biệt nhằm bảo vệ tối đa mảnh ghép. Trong 6 tuần đầu tiên, người bệnh cần đeo nẹp khóa chuyên dụng PCL Jack brace liên tục 24 giờ mỗi ngày. Nẹp có cơ chế đẩy mâm chày ra trước, triệt tiêu lực kéo làm giãn gân ghép mới tái tạo. Bài tập gồng cơ tứ đầu đùi tĩnh và nâng chân thẳng được hướng dẫn tập luyện ngay từ những ngày đầu. Sang giai đoạn tiếp theo, góc gập gối được tăng dần có kiểm soát từ 0 đến 90 độ và đạt biên độ tối đa sau 12 tuần. Tập đi chịu sức nặng một phần rồi tiến tới hoàn toàn dưới sự giám sát chặt chẽ của chuyên viên vật lý trị liệu.

4.2. Khả năng bảo tồn cơ học cổ bàn chân nơi lấy gân

Mối quan tâm lớn khi lấy gân cơ mác dài là nguy cơ suy giảm chức năng vận động vùng cổ bàn chân. Tuy nhiên, các đánh giá lâm sàng theo thang điểm AOFAS cho thấy điểm số đạt mức xuất sắc sau 6 đến 12 tháng theo dõi. Động tác gấp mặt lòng bàn chân và xoay ngoài vẫn được bù trừ hiệu quả nhờ cơ mác ngắn và các cơ cẳng chân khác. Thao tác khâu đính đầu xa gân mác dài vào gân mác ngắn giúp duy trì sức căng của gân cơ vùng ngoài cổ chân. Người bệnh không gặp phải tình trạng sụp vòm bàn chân hay biến dạng khớp cổ chân. Vết mổ nhỏ tại mắt cá ngoài lành sẹo tốt, đảm bảo tính thẩm mỹ và hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương nhánh thần kinh mác nông.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Trong chấn thương chỉnh hình khớp gối, tổn thương đứt dây chằng chéo sau chiếm khoảng 2% đến 3% các ca chấn thương thể đơn thuần, nhưng xuất hiện tới 79% trong tổng số các ca chấn thương dây chằng khớp gối phức tạp, với hơn 95% trường hợp có kèm theo thương tổn các thành phần giải phẫu khác. Dây chằng chéo sau giữ vai trò chủ chốt trong việc chống lại sự di lệch ra sau và xoay ngoài của mâm chày. Khi bị đứt mà không được can thiệp kịp thời, khớp gối sẽ mất vững động học nghiêm trọng, dẫn đến rách sụn chêm thứ phát và thoái hóa khớp gối sớm. Nguồn mảnh ghép kinh điển như gân Hamstring tự thân bộc lộ nhược điểm về độ dày và thường gây đau đớn kéo dài vùng khoeo chân sau phẫu thuật, đòi hỏi ngành ngoại khoa phải tìm kiếm giải pháp thay thế ưu việt hơn.

Luận văn Bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại khoa của tác giả Phó Minh Đức tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên thực hiện đề tài "Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối bằng gân cơ mác dài tự thân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108" nhằm giải quyết triệt để vấn đề cấp bách này. Đề tài hướng tới hai mục tiêu cốt lõi: đánh giá kết quả phục hồi chức năng của kỹ thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau bằng gân cơ mác dài tự thân và phân tích các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến thành công của ca mổ. Nghiên cứu được triển khai từ tháng 1/2023 đến tháng 1/2024 trên 35 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Công trình mang ý nghĩa lâm sàng to lớn khi chứng minh gân mác dài là nguồn vật liệu ghép có độ bền cơ học cao, nâng điểm Lysholm lên trên 90 điểm và duy trì chức năng vận động cổ chân theo thang điểm AOFAS đạt trên 94 điểm.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên nền tảng giải phẫu học và cơ sinh học thực nghiệm của khớp gối và hệ thống gân chi dưới. Dây chằng chéo sau là dải sợi collagen lớn nhất khớp gối với chiều dài trung bình từ 32 đến 38 mm, diện tích thiết diện cắt ngang khoảng 31,2 mm2, lớn gấp 1,5 lần so với dây chằng chéo trước. Về mặt sinh cơ học, dây chằng chéo sau gồm hai bó chính: bó trước ngoài căng khi gối gấp và bó sau trong căng khi gối duỗi, có khả năng chịu lực tải sinh lý dao động từ 739 N đến 1627 N, cùng lực căng tối đa đạt mức 2168 ± 458 N để giữ vững mâm chày.

Đối với vật liệu thay thế, gân cơ mác dài nằm ở khoang ngoài cẳng chân, đi từ chỏm xương mác qua mắt cá ngoài xuống nền xương bàn I và III. Dữ liệu thử nghiệm cơ sinh học chỉ ra rằng gân cơ mác dài gập đôi có lực căng trung bình lên tới 4268 ± 285 N với độ biến dạng tối đa 13,36 ± 2,35 mm, vượt trội hoàn toàn so với dây chằng chéo sau nguyên bản và cao hơn hẳn gân bánh chè hay gân tứ đầu đùi. Chức năng nghiêng ngoài và gấp gan chân sau khi lấy gân mác dài được bù trừ nhanh chóng bởi cơ mác ngắn. Khung lý thuyết của đề tài tích hợp ba khái niệm chuyên sâu: kỹ thuật phẫu thuật tất cả bên trong (All-inside) ít xâm lấn, nghiệm pháp ngăn kéo sau với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 99%, cùng hệ thống thang đo chuẩn hóa quốc tế gồm Lysholm, IKDC 2000 và AOFAS.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp giữa theo dõi tiến cứu trên 19 bệnh nhân và thu thập hồi cứu trên 16 bệnh nhân. Toàn bộ cỡ mẫu gồm 35 bệnh nhân được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ tại Khoa Phẫu thuật khớp và Y học thể thao, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn nghiên cứu từ tháng 1/2023 đến tháng 1/2024. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân đứt dây chằng chéo sau có mất vững khớp gối, được chẩn đoán xác định qua lâm sàng, chụp cộng hưởng từ MRI và nội soi khớp. Tiêu chuẩn loại trừ gồm các trường hợp tổn thương đa dây chằng phối hợp, thoái hóa khớp gối nặng độ III hoặc độ IV theo phân loại Kellgren, sẹo dính hoặc biến dạng cấu trúc xương vùng mổ.

Lý do lựa chọn thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp tiến cứu xuất phát từ nhu cầu theo dõi sát sao sự tiến triển của mảnh ghép, đồng thời đánh giá khách quan độ vững mâm chày bằng máy KT-1000 và khả năng bù trừ cơ học của cổ chân tại các mốc thời gian thực tế. Quy trình phẫu thuật được chuẩn hóa gồm 7 thì: nội soi thám sát, lấy gân mác dài và chuẩn bị mảnh ghép gập ba cố định nút treo Tight-Rope, xử lý tổn thương phối hợp, tạo đường hầm chày bằng mũi khoan ngược FlipCutter dài 35 mm, tạo đường hầm đùi dài 25 đến 30 mm, luồn cố định mảnh ghép và kiểm tra kết thúc. Dữ liệu được mã hóa, làm sạch bằng phần mềm EpiData 3.1 và phân tích trên phần mềm SPSS 26.0 thông qua các thuật toán kiểm định Chi-Square và T-test với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu từ 35 bệnh nhân ghi nhận độ tuổi trung bình là 31,71 ± 9,03 tuổi, trong đó người trẻ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 52 tuổi. Nhóm tuổi lao động trẻ từ 18-30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 51,4%, nhóm 31-45 tuổi chiếm 34,3%, trong khi nhóm 46-60 tuổi chỉ chiếm 14,3%. Tỷ lệ chấn thương phân bố đồng đều giữa hai bên với chân trái chiếm 51,4% và chân phải chiếm 48,6%. Cơ chế chấn thương phổ biến nhất là lực va đập trực tiếp vào mặt trước xương chày chiếm 57,1%, tiếp theo là cơ chế gối quá gấp chiếm 28,6% và không rõ cơ chế chiếm 14,3%.

Về mặt kỹ thuật mảnh ghép và phục hồi giải phẫu, gân cơ mác dài tự thân sau khi thu hoạch đạt chiều dài tối ưu, cho phép bện gập ba tạo thành mảnh ghép vững chắc với đường kính dao động từ 8,5 đến 9,5 mm. Khả năng lập lại độ vững khớp gối được chứng minh qua máy đo chuyên dụng KT-1000: khoảng cách di lệch mâm chày ra sau giảm ngoạn mục từ mức trên 10 mm trước mổ xuống dưới 3 mm ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật. Đánh giá lâm sàng cho thấy 100% bệnh nhân mất hoàn toàn dấu hiệu lỏng khớp gối mức độ nặng, nghiệm pháp ngăn kéo sau chuyển từ độ II và độ III trước mổ sang âm tính hoặc chỉ còn độ I sinh lý.

Chức năng vận động của khớp gối và cổ chân có sự cải thiện rõ rệt. Điểm Lysholm trung bình tăng vọt từ mức dưới 55 điểm trước phẫu thuật lên trên 91 điểm sau 6 tháng, đưa tỷ lệ kết quả đạt loại tốt và rất tốt lên trên 91,4%. Theo bảng phân loại IKDC 2000, có hơn 90% bệnh nhân đạt mức khớp gối bình thường (loại A) và gần bình thường (loại B). Đặc biệt, chức năng khớp cổ chân tại vị trí lấy gân được bảo tồn gần như nguyên vẹn với điểm AOFAS trung bình đạt trên 94 điểm, không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào bị biến chứng lỏng cổ chân hay sụp vòm bàn chân.

Thảo luận kết quả

Sự thành công của phương pháp bắt nguồn từ độ bền sinh cơ học vượt trội của gân mác dài tự thân. Với lực căng tối đa đạt 4268 N cùng đường kính mảnh ghép lớn từ 8,5 đến 9,5 mm, mảnh ghép đáp ứng hoàn hảo yêu cầu chịu lực tải của khớp gối khi vận động mạnh. Việc ứng dụng kỹ thuật tất cả bên trong (All-inside) kết hợp nút treo điều chỉnh Tight-Rope giúp cố định sinh học chắc chắn, giảm thiểu nguy cơ tiêu xương đường hầm và bảo tồn tối đa xương tự nhiên. Việc khâu gắn phần gân mác dài còn lại vào gân mác ngắn là kỹ thuật mấu chốt giúp cơ mác ngắn bù trừ tức thì chức năng nghiêng ngoài và giữ vững bàn chân.

Khi đối chiếu với y văn, kết quả của nghiên cứu hoàn toàn tương thích với các công bố quốc tế. Một số nghiên cứu trên thế giới ghi nhận tái tạo dây chằng chéo sau bằng gân mác dài đạt điểm Lysholm trung bình từ 80 đến 84 điểm và điểm AOFAS đạt từ 93 đến 94,6 điểm. Tại Việt Nam, kết quả này vượt trội hoặc tương đương với các nghiên cứu sử dụng gân Hamstring tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đạt điểm Lysholm 89,8 điểm, hay sử dụng gân đồng loại tại Bệnh viện Thể thao Việt Nam đạt 91,6 điểm. Dữ liệu phục hồi cơ năng có thể được biểu diễn rõ nét qua biểu đồ cột thể hiện mức tăng trưởng điểm Lysholm và IKDC trước và sau mổ, song song với bảng đối chiếu mức giảm độ di lệch mâm chày qua máy KT-1000 giữa các nhóm tuổi.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật All-inside bằng gân cơ mác dài: Bác sĩ ngoại chấn thương chỉnh hình cần kiểm soát đường kính mảnh ghép gập ba đạt tối thiểu 8,5 mm và bắt buộc thực hiện thì khâu nối đầu xa gân mác dài vào gân mác ngắn nhằm bảo toàn 100% chức năng khớp cổ chân, hoàn thiện đào tạo trong vòng 6 tháng tại các bệnh viện chuyên khoa.
2. Ban hành phác đồ phục hồi chức năng 5 giai đoạn nghiêm ngặt: Khoa Phục hồi chức năng cần yêu cầu bệnh nhân tuân thủ đeo nẹp khóa chuyên dụng PCL Jack brace liên tục 8 tuần đầu sau mổ. Mục tiêu điều trị là đạt biên độ gấp gối 90 độ sau 6 tuần và 120 độ sau 12 tuần, nâng tỷ lệ bệnh nhân tập đúng phác đồ lên trên 95% trong 12 tháng tới.
3. Trang bị máy đo lượng giá khách quan KT-1000: Ban giám đốc các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh cần đầu tư thiết bị KT-1000 tại phòng khám chuyên khoa để kiểm soát sai số đo di lệch dưới 1 mm, triển khai kiểm tra bắt buộc cho 100% người bệnh trước mổ và sau mổ 6 tháng trong lộ trình 2024-2025.
4. Xây dựng cơ sở dữ liệu số hóa theo dõi bệnh nhân sau can thiệp: Đội ngũ nghiên cứu lâm sàng cần thiết lập hệ sinh thái theo dõi định kỳ qua các mốc 6 tuần, 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng, đặt mục tiêu duy trì tỷ lệ tái khám đạt tối thiểu 90% tổng số ca can thiệp nhằm theo dõi nguy cơ thoái hóa khớp gối lâu dài trong 2 năm tiếp theo.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật khớp và Chấn thương chỉnh hình: Khai thác chi tiết quy trình 7 thì mổ nội soi, kỹ thuật bộc lộ lấy gân mác dài an toàn và các giải pháp định vị đường hầm xương chày chính xác bằng mũi khoan ngược.
2. Học viên Bác sĩ nội trú, Cao học và Nghiên cứu sinh Y học: Tiếp cận phương pháp luận nghiên cứu kết hợp tiến cứu và hồi cứu trên 35 ca bệnh, cách thức làm sạch dữ liệu bằng EpiData 3.1 và mô hình phân tích thống kê y sinh học chuyên sâu bằng SPSS 26.0.
3. Bác sĩ và Kỹ thuật viên Phục hồi chức năng: Nắm bắt tiến trình tập luyện 5 giai đoạn, các mốc thời gian tỳ đè chịu lực và kỹ thuật kiểm soát khớp gối bằng nẹp chuyên dụng PCL Jack brace để tối ưu hóa khả năng vận động cho bệnh nhân.
4. Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý y tế: Tham khảo bằng chứng lâm sàng về mảnh ghép tự thân gân mác dài để phê duyệt danh mục kỹ thuật mới, giúp tiết kiệm 100% chi phí mua sắm mảnh ghép đồng loại nhập khẩu đắt đỏ.

Câu hỏi thường gặp

1. Lấy gân cơ mác dài tự thân có làm yếu khớp cổ chân của người bệnh không?
   Không gây ảnh hưởng đáng kể đến vận động. Nhờ kỹ thuật khâu cố định phần gân mác dài còn lại vào gân mác ngắn, động tác gấp bàn chân và chống lật sấp được bù trừ toàn diện. Dữ liệu trên 35 bệnh nhân sau 6 tháng cho thấy điểm AOFAS đạt trên 94 điểm, không ghi nhận biến chứng mất vững cổ chân.

2. Tại sao gân cơ mác dài lại được ưu tiên thay thế gân Hamstring truyền thống?
   Gân mác dài gập ba tạo mảnh ghép có đường kính lớn từ 8,5 đến 9,5 mm và sức căng đạt 4268 N, gấp đôi dây chằng chéo sau nguyên bản là 2168 N. Việc lấy gân mác dài giúp loại trừ hoàn toàn tình trạng yếu cơ gấp đùi và giảm đau vùng khoeo sau phẫu thuật.

3. Khả năng hồi phục độ vững chắc khớp gối được chứng minh qua chỉ số nào?
   Hiệu quả được lượng giá khách quan qua máy đo KT-1000 và nghiệm pháp ngăn kéo sau. Sau 6 tháng, khoảng cách di lệch mâm chày giảm từ trên 10 mm xuống dưới 3 mm. Đồng thời, 100% bệnh nhân chuyển từ lỏng gối độ II, độ III về mức âm tính hoặc độ I nhẹ.

4. Nghiệm pháp lâm sàng nào có giá trị cao nhất để chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau?
   Nghiệm pháp ngăn kéo sau là tiêu chuẩn vàng trên lâm sàng với độ nhạy đạt 90%, độ chính xác 96% và độ đặc hiệu lên tới 99%. Thầy thuốc cần kết hợp nghiệm pháp Godfrey, nghiệm pháp co cơ tứ đầu đùi và chụp MRI với độ nhạy gần 100% để xác định chẩn đoán.

5. Người bệnh cần mang nẹp chuyên dụng và tập phục hồi chức năng trong bao lâu?
   Bệnh nhân bắt buộc phải mang nẹp chuyên dụng PCL Jack brace liên tục ít nhất 8 tuần đầu sau mổ, kể cả khi ngủ. Quy trình phục hồi chức năng gồm 5 giai đoạn kéo dài từ khi tập gồng cơ tĩnh ngày đầu sau mổ đến khi hoàn thành tập chạy và thể thao sau 24 đến 36 tuần.

Kết luận

• Luận văn khẳng định phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau bằng gân mác dài tự thân đạt tỷ lệ thành công cao với trên 91,4% bệnh nhân xếp loại tốt và rất tốt theo thang điểm IKDC.
• Mảnh ghép gân mác dài gập ba có đường kính lớn từ 8,5 đến 9,5 mm và sức căng sinh học 4268 N, phục hồi vững chắc độ lỏng khớp gối với mức di lệch KT-1000 dưới 3 mm.
• Kỹ thuật mổ an toàn tuyệt đối cho khớp cổ chân, duy trì điểm đánh giá chức năng AOFAS trung bình đạt trên 94 điểm nhờ sự bù trừ của cơ mác ngắn.
• Việc tuân thủ phác đồ phục hồi chức năng 5 giai đoạn kết hợp mang nẹp PCL Jack brace trong 8 tuần đầu là yếu tố quyết định kết quả điều trị sau 6 tháng.
• Công trình tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giai đoạn 2023 - 2024 cung cấp cơ sở khoa học thực tiễn vững chắc để nhân rộng kỹ thuật trong giai đoạn 2024 - 2030, mở ra bước tiến tự chủ về vật liệu ghép tự thân cho ngành ngoại khoa Việt Nam.

Lộ trình tiếp theo đòi hỏi tiếp tục theo dõi đoàn hệ bệnh nhân ở các mốc từ 2 đến 5 năm nhằm đánh giá nguy cơ thoái hóa khớp dài hạn. Các phẫu thuật viên và cơ sở y tế chuyên khoa hãy nghiên cứu kỹ lưỡng các tham số kỹ thuật trong luận văn này để đưa kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo sau bằng gân mác dài vào thực hành lâm sàng thường quy.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh cơ học dây chằng chéo sau Khớp gối là một khớp gấp duỗi, nối giữa lồi cầu của đầu dưới xương đùi và mặt khớp trên của hố lồi cầu xương chày. Sự vững chắc của khớp gối bao gồm: sự vững chắc chủ động được đảm bảo bằng hệ thống gân - cơ và sự vững chắc thụ động được đảm bảo bằng hệ thống dây chằng, bao khớp, sụn chêm8. Vị trí, hình thể, kích thước * Vị trí, hình thể DCCS đi từ nửa trước mặt ngoài của lồi cầu trong xương đùi chạy xuống dưới ra sau và ra ngoài, bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày.

DCCS nằm song song với mặt phẳng đứng dọc hơn DCCT và tạo với mặt phẳng đứng ngang một góc khoảng 30º - 40º, tùy theo độ gấp của gối9. Bó trước ngoài và bó sau trong DCCS gối phải (Nguồn: Trần Bình Dương1) Theo mô tả kinh điển thì DCCS gồm hai bó: bó lớn tạo nên phần lớn hình dạng của dây chằng được gọi là bó trước ngoài và một bó nhỏ hơn, gọi là bó sau trong chạy chéo hơn ra phía sau xương chày. Tuy nhiên sự phân chia giải phẫu này cũng không thực sự rõ ràng. Sở dĩ người ta chia ra hai bó như vậy vì khi nhìn từ nhìn từ hướng lồi cầu ngoài vào trong và làm động tác gập duỗi gối 4 thì DCCS tách làm hai bó thay đổi căng chùng khác nhau tùy theo vị trí gối gấp hay duỗi.

Ngoài ra khi nhìn từ phía sau khớp gối người ta cũng thấy có hai bó sợi chạy theo hai hướng khác nhau, các sợi của bó trước ngoài chạy tương đối thẳng đứng hơn, trong khi các sợi của bó sau trong thì chạy chéo vào trong, dựa vào đó mà các tác giả phẫu tích ra làm hai bó 1. * Kích thước Theo tác giả Trịnh Xuân Đàn, dây chằng chéo sau có kích thước trung bình dài 38mm và rộng 13mm8. Theo tác giả Trần Trung Dũng, DCCS có chiều dài trung bình 32-38mm, diện tích trung bình của mặt cắt ngang đoạn giữa dây chằng là 31,2mm2, rộng hơn khoảng 1,5 lần DCCT. Diện bám xương chày và xương đùi của DCCS rộng hơn gấp 3 lần thiết diện cắt ngang đoạn giữa dây chằng 10.

Tác giả Lynch cùng cộng sự cho thấy DCCS có chiều dài trung bình 32- 38mm, chiều rộng ở đoạn giữa dây chằng 11-13mm11. Theo tác giả Trần Bình Dương, DCCS dài 32,6 ± 5,5mm, rộng 10,9 ± 1,82mm. Chu vi của DCCS là 27,2 ± 3,7mm1. Diện bám của dây chằng chéo sau * Diện bám của DCCS trên lồi cầu xương đùi: Diện bám đùi của DCCS trải dài từ vị trí 12h đến vị trí 4h theo chiều kim đồng hồ đối với gối phải, tương ứng vị trí 12h - 8h đối với gối trái12,13.

Theo tác giả Trần Bình Dương: hầu hết các trường hợp diện bám của DCCS nằm trong cung từ 11h30 – 4h đối với gối bên phải, tương ứng với 12h30 – 8h đối với gối trái1. *Diện bám của DCCS trên xương chày: Theo Trần Bình Dương nghiên cứu trên 32 trường hợp: Tất cả các trường hợp chỗ bám của DCCS nằm trên 1 hố giữa mâm chày trong và mâm chày ngoài, giới hạn bên trong và bên ngoài là chỗ xuất phát của sừng sau của sụn 5 chêm trong và sụn chêm ngoài tương ứng, giới hạn bên dưới là một gờ xương của vỏ sau xương chày1. Vị trí bám của DCCS trên xương chày (Nguồn: Tajma14) Theo tác giả Lê Thanh Tùng: vị trí bám vào xương chày của DCCS nằm sau sừng sau của hai sụn chêm, dưới bề mặt mâm chày khoảng 1 cm và có kích thước khoảng 13 x 16mm9.