MỞ ĐẦU Dây chằng chéo sau (DCCS) là dây chằng khỏe nhất ở khớp gối, đóng vai trò quan trọng không chỉ chống lại sự dịch chuyển ra sau mà còn chống lại sự di lệch xoay của mâm chày. Kinh điển dây chằng gồm hai bó, bó trước ngoài, bó sau trong đều có diện bám ở mâm chày và mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi (trong hố gian lồi cầu) [44] Tổn thương dây chằng này chiếm tỉ lệ 2 – 23% trong tất cả chấn thương chung. Tỉ lệ tổn thương có thể lên tới 57% tại những đơn vị cấp cứu [13], [58]. Tổn thương đứt DCCS nếu điều trị sai sót có thể làm giảm chức năng khớp gối [21], [95] thoái hóa khớp gối với tỉ lệ từ 8 – 36% [30], [57], [65].
Khuynh hướng hiện nay trong điều trị tổn thương hoàn toàn DCCS gây mất vững gối mạn tính là tái tạo qua nội soi [33]. Có khá nhiều tranh cãi xoay quanh vấn đề này. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm ghi nhận rằng tái tạo hai bó sẽ che phủ diện bám của DCCS trên lồi cầu tốt hơn, mang lại độ vững của khớp gối tốt hơn so với khi tái tạo một bó [64], [78]. Tuy nhiên về kết quả lâm sàng cho đến nay các nghiên cứu cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa giữa tái tạo một bó với hai bó [42], [47],[71],[119].
Trong tái tạo DCCS một bó, dựa trên hiểu biết về giải phẫu, hầu hết các tác giả đồng thuận với nhau về vị trí đặt mảnh ghép ở mâm chày. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng vị trí đặt mảnh ghép trên lồi cầu có vai trò quyết định đến độ vững của khớp gối sau khi tái tạo [73], [109]. Khác với diện bám trên mâm chày, diện bám trên lồi cầu lớn và trải dài trên một cung rộng của hố gian lồi cầu, nên việc chọn vị trí đặt mảnh ghép ở đâu vẫn còn là một vấn đề cần được lưu ý. Vị trí nào sau đây theo bó trước ngoài, bó sau trong hay trung tâm của dây chằng là thích hợp nhất vẫn chưa có câu trả lời thoả đáng.
2 Sự phức tạp của tái tạo DCCS còn thể hiện ở chỗ đặt gối ở tư thế nào cố định mảnh ghép, lực căng mảnh ghép như thế nào là đạt yêu cầu. Cũng giống như vấn đề vị trí mảnh ghép ở lồi cầu, vấn đề tư thế gối chưa đạt sự đồng thuận cao. Thêm vào sự phức tạp này có thể kể đến các mốc giải phẫu dùng để xác định vị trí đặt mảnh ghép có thể có khác nhau liên quan đến chủng tộc. Cần thiết có các “mốc chuẩn” của người Việt Nam.
Chìa khoá để giải quyết các tồn đọng trên rất có thể là những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu - cơ sinh học DCCS và vận dụng những hiểu biết này vào kỹ thuật mổ tái tạo. Ở Việt Nam, DCCS mới được chú ý nghiên cứu những năm gần đây. Năm 2010 chúng tôi báo cáo những kêt quả đầu tiên về giải phẫu của DCCS ở người Việt Nam. Năm 2017 tác giả Trang Mạnh Khôi, Đỗ Văn Minh nghiên cứu các đặc điểm của các DC ở khớp gối và cũng cho ra các số liệu tham khảo có ý nghĩa [4], [5].
Về nghiên cứu lâm sàng: Phùng Văn Tuấn tái tạo DCCS qua nội soi bằng gân cơ chân ngỗng cũng cho kết quả cải thiện rất tốt về độ vững và chức năng khớp gối sau mổ [8].Minh tái tạo DCCS với phương pháp tất cả bên trong cũng cho kết quả rất tốt [5]. Tuy nhiên chưa nghiên cứu nào thực hiện thực sự trả lời được các vấn đề đặt ra ở trên, đó là lí do chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng của dây chằng chéo sau.
Đánh giá kết quả cơ sinh học tái tạo dây chằng chéo sau thực nghiệm dựa trên kết quả giải phẫu ứng dụng. Đánh giá kết quả điều trị tái tạo dây chằng chéo sau bằng mảnh ghép gân mác dài tự thân. 4 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học dây chằng chéo sau 1.
Đặc điểm các bó của dây chằng chéo sau DCCS là thành phần dây chằng nằm trong bao khớp gối. Theo mô tả kinh điển thì DCCS gồm hai bó chính [21], bó lớn tạo nên phần lớn hình dạng của dây chằng được gọi là bó trước ngoài và một bó nhỏ hơn, gọi là bó sau trong chạy chéo hơn ra phía sau xương chày.1 Bó trước ngoài và bó sau trong dây chằng chéo sau “Nguồn: Forsythe, 2009” [35] Tuy nhiên sự phân biệt giải phẫu hai bó này không rõ ràng. Có sự khác nhau về chiều dài không nhiều giữa hai bó, bó trước ngoài ngắn hơn bó sau trong. Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng bó trước ngoài lớn hơn bó sau trong [18], [79].Amis [31], David và cộng sự [107] thì sự phân chia này thực ra không rõ ràng trên giải phẫu mà chỉ là sự phân chia do chúng ta phân ra khi phẫu tích.
Sở dĩ người ta chia ra hai bó như vậy vì khi nhìn từ bên ngoài vào trong (nhìn từ hướng lồi cầu ngoài vào) và làm động tác gập duỗi gối thì người ta thấy DCCS tách làm hai bó trước ngoài và sau trong, hai bó này thay đổi căng chùng khác nhau tùy theo vị trí gối gập hay duỗi. Ngoài ra khi nhìn từ phía sau khớp gối người ta cũng thấy có hai bó sợi chạy theo hai 5 hướng khác nhau, các sợi của bó TN chạy tương đối thẳng đứng hơn, trong khi các sợi của bó ST thì chạy chéo vào trong, dựa vào đó mà các tác giả phẫu tích ra làm hai bó. Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại cho rằng DCCS có ba bó. Theo nghiên cứu Inderster [54] thì ông cho rằng DCCS có ba bó, ngoài hai bó như đã mô tả thì ông còn cho rằng có thêm bó sau chéo.
Theo như ông mô tả thì bó sau chéonày nằm trong bó ST của các tác giả khác. Covey [24], Mejia [77] thì cho rằng nếu phân chia giải phẫu học DCCS ra hai hay ba bó thì quá đơn giản, ông cho rằng nó phức tạp hơn nhiều vì trong cấu trúc của nó gồm nhiều bó sợi với chiều dài khác nhau. Cùng quan điểm trên Makris [70] cho rằng có DCCS có 4 dải: trước, trung tâm, sau dọc và sau chéo.2 Markis cho rằng DCCS có nhiều bó, DCCS nhìn từ phía sau PL: bó sau dọc, PO: bó sau chéo, PML: dây chằng sụn chêm lồi cầu, A: bó trước, C: bó trung tâm. LM: sụn chêm ngoài.
“Nguồn: Markris và cộng sự, 2000” [70] 6 Các sợi của bó TN bám vào gờ xương trên hố gian lồi cầu trong khi bó ST bám vào mặt ngoài của lồi cầu trong của hố gian lồi cầu. Khi nhìn từ phía sau, trên xương chày các sợi của bó TN nằm phía trước so với các sợi của bó ST, nằm nông hơn so với các sợi của bó ST. Giải phẫu diện bám DCCS trên lồi cầu đùi Theo Lopes và cộng sự [68] thì diện bám của DCCS trên lồi cầu xương đùi trải rộng theo hướng từ trước ra sau. Phần xa của diện bám được bờ sụn khớp lồi cầu trong viền quanh.
Trước xa Gần sau Hình 1.3 Diện bám của DCCS ở mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi trái (nhìn nghiêng) Mũi tên trắng: diện bám bó trước ngoài Mũi tên đen: diện bám bó sau trong “Nguồn: Lopes, 2008” [68] Khi nhìn nghiêng hay nhìn từ phía sau của khớp gối thì có thể nhận thấy rằng DCCS không chỉ bám vào mặt ngoài của lồi cầu trong mà bám lên gờ liên lồi cầu. Theo nghiên cứu của Lopes [68] thì hình dạng và kích thước diện bám trên lồi cầu của DCCS khá thay đổi. Về hình dạng thường là nửa hình tròn (75%) hay hình bầu dục (25%), có một gờ xương ở phía đầu gần (hiện diện ở 7 90% các chi được phẫu tích), điểm mốc xương này được gọi là gờ liên lồi cầu trong. Gờ này xác định giới hạn bờ phần gần diện bám của DCCS trên lồi cầu xương đùi.
Nghiên cứu của Lopes còn ghi nhận có một gờ xương giữa hai bó TN và ST, ông cũng ghi nhận sự thay đổi độ nghiêng trên diện bám của bó TN và bó ST trên lồi cầu xương đùi, tác giả dùng các khái niệm “gần – xa”, “trước - sau” để xác định tâm của DCCS, bó TN, bó ST. Từ đó đo đạc kích thước diện bám và khoảng cách từ tâm tới bờ sụn lồi cầu, khoảng cách giữa các tâm với nhau. Mejia [77] cũng có cùng nhận định trên, ông cũng cho rằng hình dạng diện bám trên lồi cầu khá thay đổi. Cũng trong nghiên cứu của Lopes và cộng sự năm 2008, nghiên cứu thực hiện trên 20 khớp gối trên xác ướp, diện tích diện bám của từng bó đo được có kết quả trung bình như sau [68]: Toàn bộ DCCS: 209 ± 33,82 mm2 Bó TN: 118 ± 23,95 mm2 Bó ST: 90 ± 16,13 mm2 Khoảng cách trung bình giữa tâm của hai bó: 11 ± 1,18 mm Khoảng cách ngắn nhất từ tâm diện bám các bó đến bờ sụn lồi cầu khi gối gấp 900: o Bó trước ngoài: 7 ± 1,02 mm o Bó sau trong: 8 ± 0,99 mm 8 Hình 1.4 Gờ xương ở mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi trái Mũi tên trắng là gờ xương giữa 2 bó, mũi tên đen là gờ xương giới hạn ở phần gần của toàn bộ diện bám DCCS “Nguồn: Forsythe B.
và cs, 2008” [35] Nghiên cứu của Inderster [54] thì nhận thấy kết quả trung bình chỗ bám của DCCS trên lồi cầu như sau: Đường kính trước sau: 20,9 mm Đường kính theo hướng gần xa hay theo hướng trên dưới: 12,2 mm Nghiên cứu của Inderster không đo kích thước diện bám, hình dạng diện bám của toàn bộ dây chằng cũng như của từng bó trên lồi cầu xương đùi của DCCS. Osti [86] tiến hành phẫu tích và đo kích thước diện bám bằng hệ thống chụp hình kĩ thuật số và chia diện bám thành các vùng với mốc là đường Blumensaat và bờ sụn của lồi cầu trong ôm theo diện bám, tác giả chỉ đo kích thước mà không ghi nhận hình dạng diện bám. 9 Nghiên cứu của Trang Mạnh Khôi [3] mới đây khảo sát đặc điểm giải phẫu diện bám DCCS ở 102 khớp gối trên xác ướp formol như sau: kích thước diện bám của toàn bộ DCCS là 14,46 x 12,09 mm, của bó TN là 10,52 x 8,51 mm và của bó ST là 10,38 x 8,96 mm. Các số đo kích thước của DCCS DCCS có hai bó TN và ST phân biệt khá rõ khi nhìn bằng mắt thường cũng như khi phẫu tích.