Nghiên Cứu Giải Phẫu và Cơ Sinh Học Dây Chằng Chéo Sau

Nghiên cứu về dây chằng chéo sau (DCCS) tại Đại học Y Dược TP.HCM tập trung vào việc làm sáng tỏ các đặc điểm giải… 190 trang · Đại học Y Dược TP.HCM · 2022.

• Tác giả: Trần Bình Dương
• Người hướng dẫn: PGS. Cao Thỉ
• Trường học: Đại học Y Dược TP.HCM
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Giải Phẫu và Cơ Sinh Học Dây Chằng Chéo Sau
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• MỤC LỤC
• 1.1. Giải phẫu học dây chằng chéo sau
• 1.2. Giải phẫu học của gân cơ mác dài
• 1.3. Cơ sinh học gân mác dài và ứng dụng trong tái tạo dây chằng
• 1.4. Cơ sinh học của dây chằng chéo sau
• 1.5. Bệnh học dây chằng chéo sau
• 1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 1.7. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu DCCS
• 1.8. Nghiên cứu cơ sinh học DCCS sau tái tạo trên khớp gối xác tươi
• 1.9. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng tái tạo DCCS bằng gân mác dài
• 1.10. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 1.11. Đạo đức trong nghiên cứu
• 1.12. Đặc điểm giải phẫu ứng dụng của dây chằng chéo sau
• 1.13. Kết quả nghiên cứu cơ sinh học dây chằng chéo sau
• 1.14. Kết quả điều trị tái tạo DCCS bằng mảnh ghép gân mác dài tự thân trên lâm sàng
• 1.15. Mối tương quan giữa các chỉ số nghiên cứu
• 1.16. Về đặc điểm giải phẫu dây chằng chéo sau
• 1.17. Về đặc điểm cơ sinh học DCCS sau tái tạo trên xác tươi
• 1.18. Nghiên cứu đánh giá kết quả ứng dụng gân mác dài vào LS tái tạo DCCS khớp gối
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục 1: Bệnh án minh họa
• Phụ lục 2: Bảng thu thập số liệu phẫu tích
• Phụ lục 3: Bảng thu thập số liệu phẫu thuật thực nghiệm
• Phụ lục 4: Bệnh án theo dõi lâm sàng bệnh nhân mổ tái tạo DCCS
• Phụ lục 5: Bảng đánh giá chức năng khớp gối theo Lysholm
• Phụ lục 6: Thang điểm hoạt động Tegner
• Phụ lục 7: Quyết định của hội đồng đạo đức y sinh
• Phụ lục 8: Danh sách bệnh nhân phẫu thuật tái tạo DCCS
• Phụ lục 9: Danh sách khớp gối phẫu tích trên bệnh nhân cắt cụt đùi
• Phụ lục 10: Danh sách xác phẫu tích
• DANH MỤC VIẾT TẮT
• DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• 1. MỞ ĐẦU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Giải Phẫu Cơ Sinh Học Dây Chằng Chéo Sau

Nghiên cứu về dây chằng chéo sau (DCCS) tại Đại học Y Dược TP.HCM tập trung vào việc làm sáng tỏ các đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học của dây chằng này. Dây chằng chéo sau là dây chằng khỏe nhất ở khớp gối, đóng vai trò then chốt trong việc duy trì sự ổn định của khớp. Tổn thương DCCS có thể dẫn đến giảm chức năng khớp gối và thoái hóa khớp. Do đó, việc nghiên cứu chuyên sâu về cấu trúc và chức năng dây chằng chéo sau là vô cùng cần thiết. Nghiên cứu này là một phần quan trọng trong việc cải thiện hiệu quả điều trị và phục hồi chức năng dây chằng chéo sau cho bệnh nhân.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Dây Chằng Chéo Sau PCL

Nghiên cứu này đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao hiểu biết về giải phẫu và cơ sinh học DCCS ở người Việt Nam. Dữ liệu này sẽ cung cấp nền tảng vững chắc cho việc phát triển các phương pháp điều trị chấn thương dây chằng chéo sau hiệu quả hơn, bao gồm phẫu thuật tái tạo và các phương pháp phục hồi chức năng dây chằng chéo sau. Theo nghiên cứu, tổn thương DCCS nếu điều trị sai sót có thể làm giảm chức năng khớp gối và gây thoái hóa khớp gối với tỉ lệ từ 8 – 36%.

1.2. Mục Tiêu Nghiên Cứu Chính Về Anatomy PCL và Biomechanics PCL

Mục tiêu chính của nghiên cứu bao gồm mô tả chi tiết các đặc điểm giải phẫu ứng dụng của DCCS, đánh giá kết quả cơ sinh học tái tạo DCCS thực nghiệm dựa trên kết quả giải phẫu ứng dụng, và đánh giá kết quả điều trị tái tạo DCCS bằng mảnh ghép gân mác dài tự thân. Nghiên cứu này hướng đến việc giải quyết các tranh cãi hiện tại về vị trí đặt mảnh ghép và tư thế gối trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Dây Chằng Chéo Sau Cách Giải Quyết

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị chấn thương dây chằng chéo sau, vẫn còn nhiều thách thức cần vượt qua. Việc xác định vị trí đặt mảnh ghép lý tưởng trên lồi cầu, lựa chọn tư thế gối phù hợp khi cố định mảnh ghép, và đánh giá lực căng mảnh ghép đạt yêu cầu là những vấn đề còn gây nhiều tranh cãi. Ngoài ra, sự khác biệt về các mốc giải phẫu liên quan đến chủng tộc cũng là một yếu tố cần được xem xét. Theo nghiên cứu, có sự phức tạp của tái tạo DCCS còn thể hiện ở chỗ đặt gối ở tư thế nào cố định mảnh ghép, lực căng mảnh ghép như thế nào là đạt yêu cầu.

2.1. Nguyên Nhân Chấn Thương Dây Chằng Chéo Sau và Biến Chứng

Chấn thương dây chằng chéo sau thường xảy ra do các tác động trực tiếp vào đầu gối, chẳng hạn như va chạm mạnh trong thể thao hoặc tai nạn giao thông. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm sự yếu kém của cơ bắp xung quanh khớp gối và kỹ thuật vận động không đúng cách. Biến chứng có thể gặp phải sau chấn thương DCCS bao gồm mất vững khớp gối, thoái hóa khớp, và hạn chế khả năng vận động.

2.2. Sự Phức Tạp Trong Phẫu Thuật Dây Chằng Chéo Sau

Tái tạo dây chằng chéo sau là một phẫu thuật phức tạp đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Việc lựa chọn mảnh ghép phù hợp, xác định chính xác vị trí đặt mảnh ghép, và cố định mảnh ghép một cách vững chắc là những yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của phẫu thuật. Theo nghiên cứu, vị trí đặt mảnh ghép trên lồi cầu có vai trò quyết định đến độ vững của khớp gối sau khi tái tạo.

2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật Điều trị Dây Chằng Chéo Sau

Các yếu tố cần xem xét trước khi quyết định phẫu thuật điều trị dây chằng chéo sau bao gồm mức độ tổn thương DCCS, mức độ mất vững khớp gối, và mức độ hoạt động của bệnh nhân. Phẫu thuật thường được chỉ định cho những bệnh nhân có tổn thương DCCS nghiêm trọng, mất vững khớp gối nhiều, và có nhu cầu vận động cao.

III. Cách Nghiên Cứu Giải Phẫu Dây Chằng Chéo Sau tại Đại Học Y Dược

Nghiên cứu giải phẫu dây chằng chéo sau tại Đại học Y Dược TP.HCM sử dụng các phương pháp phẫu tích trên xác người để mô tả chi tiết các đặc điểm giải phẫu của DCCS, bao gồm kích thước, hình dạng, và vị trí bám của các bó sợi. Các kết quả nghiên cứu được so sánh với các nghiên cứu trước đây để xác định sự khác biệt về giải phẫu DCCS giữa các chủng tộc. Các “mốc chuẩn” của người Việt Nam được xác định để có các số đo chính xác để thực hiện phẫu thuật.

3.1. Phương Pháp Phẫu Tích và Đo Đạc Cấu Trúc Dây Chằng Chéo Sau

Các khớp gối được phẫu tích cẩn thận để bộc lộ DCCS và các cấu trúc xung quanh. Các số đo được thực hiện bằng các dụng cụ chính xác để đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy. Nghiên cứu sử dụng nhiều phương pháp đo khác nhau, bao gồm đo trực tiếp bằng thước cặp và đo gián tiếp bằng phần mềm phân tích hình ảnh.

3.2. Đánh Giá Dây Chằng Chéo Sau Bằng MRI Dây Chằng Chéo Sau và Các Phương Pháp

Ngoài phương pháp phẫu tích, nghiên cứu cũng sử dụng MRI để đánh giá dây chằng chéo sau và các cấu trúc xung quanh. MRI cho phép các nhà nghiên cứu quan sát DCCS một cách chi tiết mà không cần phẫu tích. Các kết quả MRI được so sánh với các kết quả phẫu tích để xác định độ chính xác của phương pháp MRI trong việc đánh giá dây chằng chéo sau.

3.3. Phân tích Giải Phẫu Dây Chằng Chéo Sau

Các sợi của bó TN bám vào gờ xương trên hố gian lồi cầu trong khi bó ST bám vào mặt ngoài của lồi cầu trong của hố gian lồi cầu. Khi nhìn từ phía sau, trên xương chày các sợi của bó TN nằm phía trước so với các sợi của bó ST, nằm nông hơn so với các sợi của bó ST.

IV. Nghiên Cứu Cơ Sinh Học Dây Chằng Chéo Sau Phương Pháp và Kết Quả

Nghiên cứu cơ sinh học dây chằng chéo sau được thực hiện trên các khớp gối xác tươi để đánh giá lực chịu tải, độ cứng, và độ giãn dài của DCCS sau khi tái tạo bằng các kỹ thuật khác nhau. Các kết quả nghiên cứu được sử dụng để so sánh hiệu quả của các kỹ thuật tái tạo DCCS khác nhau và để tối ưu hóa kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo sau.

4.1. Phương Pháp Đo Lực Chịu Tải và Độ Cứng Dây Chằng Chéo Sau

Các khớp gối được gắn vào máy đo lực để đánh giá lực chịu tải và độ cứng của DCCS. Lực được tác động từ từ lên DCCS cho đến khi nó bị đứt. Lực tại thời điểm đứt được ghi lại để đánh giá lực chịu tải của DCCS. Độ cứng của DCCS được tính toán dựa trên độ dốc của đường cong lực - độ giãn dài.

4.2. So Sánh Kết Quả Cơ Sinh Học Sau Tái Tạo Dây Chằng Chéo Sau

Các kết quả cơ sinh học sau tái tạo DCCS được so sánh với các kết quả trước tái tạo để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật tái tạo. Các kết quả được so sánh giữa các kỹ thuật tái tạo khác nhau để xác định kỹ thuật nào cho kết quả tốt nhất. Có khá nhiều tranh cãi xoay quanh vấn đề này. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm ghi nhận rằng tái tạo hai bó sẽ che phủ diện bám của DCCS trên lồi cầu tốt hơn, mang lại độ vững của khớp gối tốt hơn so với khi tái tạo một bó.

4.3. Tổng quan Cơ sinh học gân mác dài và ứng dụng trong tái tạo dây chằng

Đỗ Phước Hùng (2008) [2] nghiên cứu trên 15 xác ướp để xác định một số đặc điểm giải phẫu và tiến hành đo lực tải kéo đứt gân mác dài so với gân chân ngỗng chập đôi cho thấy lực kéo đứt gân mác dài chập đôi nhỏ nhất là 29kg, lớn nhất là 40kg, gân chân ngỗng chập đôi là 20 – 25kg. Như vậy về mặt lực gân này có thể thay thế tốt cho gân chân ngỗng trong tái tạo dây chằng chéo trước.

V. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu Vào Điều Trị Dây Chằng Chéo Sau Hiệu Quả

Kết quả nghiên cứu về giải phẫu và cơ sinh học dây chằng chéo sau được ứng dụng vào việc cải tiến kỹ thuật tái tạo DCCS tại Đại học Y Dược TP.HCM. Các phẫu thuật viên sử dụng các số liệu giải phẫu chính xác để xác định vị trí đặt mảnh ghép lý tưởng và lựa chọn tư thế gối phù hợp. Các kết quả lâm sàng sau phẫu thuật được theo dõi để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo sau.

5.1. Đánh Giá Kết Quả Lâm Sàng Sau Phẫu Thuật Dây Chằng Chéo Sau

Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật dây chằng chéo sau được đánh giá bằng nhiều phương pháp khác nhau, bao gồm thang điểm Lysholm, thang điểm Tegner, và các nghiệm pháp lâm sàng. Các kết quả được so sánh với các kết quả trước phẫu thuật để đánh giá mức độ cải thiện chức năng khớp gối.

5.2. Phục Hồi Chức Năng Dây Chằng Chéo Sau Quy Trình và Lợi Ích

Phục hồi chức năng dây chằng chéo sau là một phần quan trọng trong quá trình điều trị. Quy trình phục hồi chức năng bao gồm các bài tập tăng cường sức mạnh cơ bắp, cải thiện tầm vận động khớp gối, và cải thiện khả năng kiểm soát khớp gối. Phục hồi chức năng giúp bệnh nhân trở lại các hoạt động hàng ngày và thể thao một cách an toàn và hiệu quả.

VI. Triển Vọng Nghiên Cứu Dây Chằng Chéo Sau Hướng Đi Tương Lai

Nghiên cứu về dây chằng chéo sau tại Đại học Y Dược TP.HCM tiếp tục được mở rộng và phát triển. Các hướng nghiên cứu trong tương lai bao gồm nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái tạo DCCS, nghiên cứu về các phương pháp phục hồi chức năng dây chằng chéo sau mới, và nghiên cứu về các phương pháp phòng ngừa chấn thương dây chằng chéo sau. Cần thiết có các “mốc chuẩn” của người Việt Nam.

6.1. Nghiên Cứu Về Thoái Hóa Dây Chằng Chéo Sau và Các Bệnh Lý Liên Quan

Nghiên cứu về thoái hóa dây chằng chéo sau và các bệnh lý liên quan là một hướng nghiên cứu quan trọng trong tương lai. Nghiên cứu này sẽ giúp các nhà khoa học hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của thoái hóa dây chằng chéo sau và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

6.2. Phát Triển Các Vật Liệu Mới Cho Tái Tạo Dây Chằng Chéo Sau

Phát triển các vật liệu mới cho tái tạo dây chằng chéo sau là một hướng nghiên cứu đầy tiềm năng. Các vật liệu mới có thể cải thiện độ bền, độ tương thích sinh học, và khả năng tích hợp với mô xung quanh của mảnh ghép tái tạo.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Dây chằng chéo sau (DCCS) là cấu trúc dây chằng lớn và khỏe nhất của khớp gối, giữ vai trò chủ đạo trong việc chống lại sự dịch chuyển ra sau và kiểm soát di lệch xoay của mâm chày. Tổn thương DCCS chiếm tỷ lệ từ 2% đến 23% trong tổng số các chấn thương khớp gối chung và có thể lên tới 57% tại các đơn vị tiếp nhận cấp cứu. Tình trạng đứt DCCS nếu không được chẩn đoán và xử trí đúng kỹ thuật có thể dẫn đến suy giảm chức năng vận động khớp gối và thoái hóa khớp thứ phát với tỷ lệ từ 8% đến 36%.

Trong thực hành ngoại khoa chấn thương chỉnh hình, khuynh hướng điều trị các tổn thương hoàn toàn DCCS gây mất vững khớp gối mạn tính là phẫu thuật tái tạo qua nội soi. Tuy nhiên, các vấn đề kỹ thuật hiện vẫn còn nhiều tranh luận học thuật:

• Lựa chọn kỹ thuật tái tạo một bó hay hai bó: các thử nghiệm cơ sinh học ghi nhận việc tái tạo hai bó giúp che phủ diện bám tốt hơn và mang lại độ vững ban đầu cao hơn, nhưng các nghiên cứu theo dõi lâm sàng lại chưa chứng minh được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả chức năng giữa hai phương pháp.
• Vị trí tạo đường hầm lồi cầu xương đùi trong kỹ thuật tái tạo một bó: do diện bám trên lồi cầu trong xương đùi trải rộng trên một cung cong lớn trong hố gian lồi cầu, việc định vị tâm đường hầm theo bó trước ngoài (TN), bó sau trong (ST) hay trung tâm (CE) của dây chằng để tối ưu hóa độ vững khớp vẫn chưa đạt được sự đồng thuận tuyệt đối.
• Tư thế gập duỗi khớp gối khi cố định và lực căng mảnh ghép tối ưu.
• Sự khác biệt về các mốc giải phẫu học xương và dây chằng theo yếu tố chủng tộc, đòi hỏi phải xác lập hệ thống dữ liệu và mốc chuẩn trên người Việt Nam.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Bình Dương, với đề tài "Nghiên cứu giải phẫu - cơ sinh học dây chằng chéo sau và đánh giá kết quả tái tạo dây chằng qua nội soi bằng gân cơ mác dài" (Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình, Mã số: 62720129, thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2022 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Cao Thỉ và PGS. Bùi Hồng Thiên Khanh), được triển khai nhằm giải quyết các khoảng trống nghiên cứu nêu trên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung:

1. Mô tả một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng của dây chằng chéo sau.
2. Đánh giá kết quả cơ sinh học tái tạo dây chằng chéo sau thực nghiệm dựa trên kết quả giải phẫu ứng dụng.
3. Đánh giá kết quả điều trị tái tạo dây chằng chéo sau bằng mảnh ghép gân mác dài tự thân.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Phần giải phẫu và thực nghiệm cơ sinh học: Thực hiện trên các khớp gối nguyên vẹn từ nguồn xác tươi tại Bộ môn Giải phẫu học - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và các chi cắt cụt ngang đùi tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 01/2017 đến năm 2018. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm khớp gối có khối u làm biến dạng cấu trúc, thoái hóa khớp độ 3 hoặc độ 4, hoặc có tổn thương đứt dây chằng và phẫu thuật khớp gối từ trước.
• Phần lâm sàng: Đánh giá kết quả trên các bệnh nhân đứt DCCS được chỉ định phẫu thuật tái tạo qua nội soi bằng mảnh ghép gân cơ mác dài tự thân.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan toàn diện hệ thống tài liệu chuyên ngành trong và ngoài nước liên quan đến giải phẫu, cơ sinh học, bệnh học và các phương pháp can thiệp ngoại khoa DCCS:

Về đặc điểm giải phẫu học và cơ sinh học DCCS

Về cấu trúc giải phẫu, mô tả kinh điển của Girgis ghi nhận DCCS có chiều dài trung bình 38 mm và chiều rộng 13 mm. Về phân chia bó sợi:

• Phân chia 2 bó: Forsythe (2009), Amis, David chỉ ra DCCS gồm bó trước ngoài (lớn hơn, ngắn hơn, căng ở tư thế gấp gối) và bó sau trong (nhỏ hơn, dài hơn, căng ở tư thế duỗi gối). David và cộng sự nhấn mạnh sự phân chia này thực chất là do phẫu tích dựa trên hướng chạy của các thớ sợi (bó TN chạy thẳng đứng hơn, bó ST chạy chếch vào trong).
• Quan điểm đa bó: Inderster (1995) mô tả DCCS có 3 bó (bổ sung bó sau chéo nằm trong bó ST). Covey và Mejia nhận định DCCS gồm nhiều dải sợi phức tạp. Makris (2000) phân lập DCCS thành 4 dải: trước (A), trung tâm (C), sau dọc (PL) và sau chéo (PO).
• Diện bám lồi cầu đùi: Lopes và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 20 khớp gối xác ướp ghi nhận diện tích bám trung bình của toàn bộ DCCS là 209 ± 33,82 mm², bó TN là 118 ± 23,95 mm², bó ST là 90 ± 16,13 mm²; khoảng cách giữa tâm hai bó là 11 ± 1,18 mm; khoảng cách từ tâm đến bờ sụn lồi cầu khi gối gấp 90° lần lượt là 7 ± 1,02 mm (bó TN) và 8 ± 0,99 mm (bó ST). Inderster đo đường kính trước - sau của diện bám là 20,9 mm và gần - xa là 12,2 mm; đường kính 1/3 giữa lúc gối gấp 90° có chiều trước - sau là 4,4 mm, trong - ngoài là 11 mm. Osti khảo sát diện bám qua hệ thống chụp ảnh kỹ thuật số dựa trên đường Blumensaat.
• Diện bám mâm chày: John và Racanelli (1994) mô tả diện bám có dạng hình thang nghiêng chếch ra ngoài. Edwards (2007) xác định vị trí bám tương quan giữa bó TN và ST. Tajima (2009) đo diện tích bám trên mâm chày của bó TN là 93 ± 16,6 mm², bó ST là 150,8 ± 31,0 mm²; khoảng cách giữa tâm hai bó là 8,2 ± 1,3 mm; kích thước bó TN là 7,8 ± 1,5 x 9,2 ± 1,6 mm, bó ST là 9,4 ± 1,4 x 15 ± 2,7 mm.

Về cơ sinh học: Kennedy và cộng sự xác định DCCS có sức chịu tải tối đa là 1627 ± 491 N và độ cứng tối đa là 204 ± 49 N ở tư thế gối gấp 45°. Laprade nghiên cứu trên 14 khớp gối xác tươi (tuổi trung bình 52) chứng minh bó TN có lực chịu tải đạt 1120 ± 362 N (gấp khoảng 3 lần bó ST với lực chịu tải khoảng 500 N). Skyhar, Eltri chỉ ra rằng tổn thương DCCS làm gia tăng đáng kể áp lực lên khớp chè đùi và khoang lồi cầu - mâm chày trong, thúc đẩy quá trình thoái hóa khớp.

Về mảnh ghép gân cơ mác dài

• Đỗ Phước Hùng (2008) khảo sát trên 15 xác ướp ghi nhận lực kéo đứt của gân mác dài chập đôi đạt từ 29 kg đến 40 kg (cao hơn gân chân ngỗng chập đôi đạt 20 - 25 kg).
• Rudy (2017) đo lực tải trên 12 xác tươi: gân mác dài chập đôi đạt 446,16 ± 233,28 N so với gân chân ngỗng chập đôi đạt 405,88 ± 202,92 N.
• Phạm Quang Vinh (2017) ghi nhận gân mác dài chập đôi có chiều dài trung bình 28,1 ± 2,32 cm, lực tải kéo đứt trung bình đạt 1238,33 ± 217,53 N (so với gân chân ngỗng chập 4 là 1125,33 ± 155,27 N), kết quả lâm sàng đạt 84,67% loại tốt và không làm suy giảm chức năng cổ chân.
• Servret Kerimoglu (2008) ứng dụng trên 29 bệnh nhân tái tạo DCCT đạt 79,3% kết quả tốt và rất tốt theo thang điểm Lysholm. Ricky (2019) tái tạo DCCS trên 15 bệnh nhân bằng gân mác dài cùng bên với thời gian theo dõi 2 năm ghi nhận sự cải thiện rõ rệt theo thang điểm Lysholm, Cincinnati, FADI và AOFAS.

Về các kỹ thuật can thiệp ngoại khoa và tình hình nghiên cứu trong nước

Y văn ghi nhận sự so sánh giữa điều trị bảo tồn (Fowler & Messieh, Shelbourne, Keller, Boynton & Tietjens) và điều trị phẫu thuật (Herman, Jackson). Đối với kỹ thuật mổ:

• Kỹ thuật khảm (Inlay technique): Cooper (41 ca), Noyes (19 ca) ghi nhận phục hồi độ vững tốt nhưng nhược điểm là vết mổ mở lớn phía sau, thời gian kéo dài, nguy cơ tổn thương thần kinh chày, rách tĩnh mạch khoeo, co rút sẹo hoặc nứt vỡ khối xương ghép (tỷ lệ biến chứng chung 20,1% so với 4,1% của mổ nội soi).
• Kỹ thuật đường hầm xuyên mâm chày (Transtibial technique): Boutefnouchet (15 ca), Wu (58 ca). Dù thực nghiệm của McAllister và Bergfeld cảnh báo hiện tượng "đường cong chết" (killer turn) gây ma sát mòn mảnh ghép, các nghiên cứu lâm sàng của McGillivray, Panchal, Seon & Song cho thấy kết quả phục hồi độ vững và chức năng tương đương giữa kỹ thuật khảm và kỹ thuật xuyên mâm chày.
• Tái tạo 1 bó so với 2 bó: Cury (16 ca), Zhao (tổng kết 2004 - 2014) ghi nhận tái tạo 2 bó có ưu thế về độ vững cơ học thực nghiệm nhưng kết quả lâm sàng không có sự khác biệt vượt trội rõ ràng.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về DCCS trước đây gồm có: Trần Bình Dương (2010 - khảo sát giải phẫu ban đầu), Lê Viết Cẩn (2013 - nghiên cứu giải phẫu vách sau và khung phá vách), Nguyễn Hoàng Trung (2015 - nghiên cứu cổng sau trong và sau ngoài), Trang Mạnh Khôi (2017 - giải phẫu các dây chằng khớp gối trên 102 xác formol), Đỗ Văn Minh (2017 - tái tạo DCCS kỹ thuật tất cả bên trong trên 21 ca), Phùng Văn Tuấn (tái tạo DCCS bằng gân chân ngỗng), Võ Anh Quân (2020 - tái tạo 2 bó 3 đường hầm trên 37 ca).

Khoảng trống nghiên cứu: Chưa có công trình nào xây dựng một chuỗi nghiên cứu liên hoàn từ mô tả giải phẫu ứng dụng chi tiết trên người Việt Nam, tiến hành thử nghiệm cơ sinh học đánh giá sự thay đổi độ vững khớp gối ở các vị trí đường hầm lồi cầu khác nhau trên khớp gối xác tươi, đến ứng dụng lâm sàng tái tạo DCCS qua nội soi bằng gân cơ mác dài tự thân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

• Mô hình giải phẫu chức năng khớp gối: DCCS đóng vai trò cản lực chính chống trượt ra sau của mâm chày (chiếm 90 - 95% lực cản). Khi đứt DCCS, mâm chày trượt ra sau từ 1 đến 11 mm; khi tổn thương phối hợp góc sau ngoài, độ di lệch có thể lên tới 30 - 40 mm.
• Cơ chế chấn thương: Phân loại theo năng lượng chấn thương (năng lượng thấp do thể thao chiếm 40%, năng lượng cao do tai nạn giao thông chiếm 50% và tai nạn lao động chiếm 10%). Các cơ chế chính gồm lực tác động trực tiếp từ trước ra sau vào đầu trên xương chày khi gối gấp, cơ chế quá duỗi gối (gây đứt DCCT trước, rách bao khớp sau, đứt DCCS ở góc quá duỗi 30° và tổn thương động mạch khoeo ở 50°), hoặc cơ chế xoay ngoài - trượt sau.
• Cơ sở chẩn đoán: Dấu hiệu sụp mâm chày (sag test), dấu hiệu bậc thang (bình thường mâm chày nằm trước lồi cầu trong 10 mm), nghiệm pháp ngăn kéo sau (độ nhạy 90%, độ chính xác 96%). Phân độ lỏng gối theo Fanelli: độ 0 (bình thường, lồi củ chày ra trước 10 mm), độ 1 (di lệch ra sau < 5 mm), độ 2 (di lệch ra sau 5 - 10 mm, mâm chày ngang mức lồi cầu), độ 3 (di lệch ra sau > 10 mm).
• Đo lường khách quan: Thiết bị KT-1000 với lực kéo/đẩy chuẩn hóa 89 N để đo độ dịch chuyển mâm chày. Đánh giá hình ảnh qua X-quang quy ước và cộng hưởng từ (MRI). Đánh giá chức năng qua thang điểm Lysholm, Tegner và IKDC.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo mô hình kết hợp thực nghiệm và lâm sàng:

[Nghiên cứu Giải phẫu học] (n = 32 khớp gối xác tươi/cắt cụt)
[Nghiên cứu Cơ sinh học thực nghiệm] (Đo độ vững tại các vị trí đường hầm lồi cầu TN, ST, CE)
[Nghiên cứu Ứng dụng Lâm sàng] (Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCS bằng gân cơ mác dài tự thân)

1. Nghiên cứu giải phẫu học:
   • Thiết kế: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.
   • Cỡ mẫu: 32 khớp gối nguyên vẹn.
   • Kỹ thuật đo đạc: Phẫu tích bộc lộ DCCS ở tư thế gối gấp 90°, sử dụng chỉ Vicryl 1.0 và thước kẹp cơ học đo đạc: chiều dài toàn bộ dây chằng, chiều rộng tại điểm giữa, chu vi tại điểm giữa, kích thước diện bám trên lồi cầu trong xương đùi và trên mâm chày.
2. Nghiên cứu cơ sinh học thực nghiệm:
   • Tiến hành tạo hình đứt DCCS thực nghiệm trên khớp gối xác tươi.
   • Tái tạo DCCS bằng mảnh ghép gân cơ mác dài với các vị trí đặt đường hầm lồi cầu khác nhau (bó trước ngoài, bó sau trong, trung tâm) để đánh giá khả năng chống di lệch ra sau dưới các lực tải chuẩn.
3. Nghiên cứu lâm sàng:
   • Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCS sử dụng mảnh ghép gân cơ mác dài tự thân lấy từ cẳng chân cùng bên.
   • Đánh giá độ vững khớp gối bằng nghiệm pháp ngăn kéo sau, máy đo KT-1000 và thang điểm chức năng Lysholm, Tegner tại các thời điểm theo dõi hậu phẫu.
4. Y đức: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học (Phụ lục 7).

Nội dung chính theo từng chương

Luận án được kết cấu theo các chương chuyên môn, phản ánh tuần tự từ nghiên cứu giải phẫu, thực nghiệm cơ sinh học đến kết quả can thiệp lâm sàng:

Tổng quan tài liệu (Chương 1)

Chương này hệ thống hóa các đặc điểm giải phẫu chi tiết của DCCS, giải phẫu nguyên ủy - bám tận và liên quan mạch máu - thần kinh của cơ mác dài; tổng hợp dữ liệu cơ sinh học chịu tải của gân mác dài và DCCS; phân tích cơ chế bệnh sinh, bệnh học tổn thương DCCS; so sánh ưu - khuyết điểm giữa phẫu thuật mổ mở kỹ thuật khảm và phẫu thuật nội soi đường hầm xuyên mâm chày; so sánh kỹ thuật tái tạo một bó và hai bó; phân tích tình hình nghiên cứu thực tế tại Việt Nam.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (Chương 2)

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn loại trừ, phương pháp phẫu tích 32 khớp gối xác tươi, các định nghĩa biến số và công cụ đo lường giải phẫu (Bảng 2.1). Mô tả quy trình thực nghiệm cơ sinh học trên xác tươi với các phương án định vị đường hầm lồi cầu đùi. Mô tả quy trình phẫu thuật nội soi lấy gân mác dài, kỹ thuật khoan tạo đường hầm qua mâm chày và lồi cầu đùi, kỹ thuật luồn và cố định mảnh ghép, quy trình phục hồi chức năng sau mổ và phương pháp xử lý dữ liệu thống kê y học.

Kết quả nghiên cứu (Chương 3)

Chương kết quả bao gồm 4 nhóm nội dung trọng tâm:

1. Đặc điểm giải phẫu ứng dụng DCCS: Các chỉ số hình thái học về chiều dài, chiều rộng, chu vi thân dây chằng; hình dạng và kích thước diện bám trên mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi và mặt sau mâm chày; khoảng cách giữa tâm các bó sợi đến các mốc xương giải phẫu chuẩn.
2. Kết quả cơ sinh học thực nghiệm: Độ di lệch ra sau của mâm chày trước và sau khi cắt DCCS, và sau khi được tái tạo bằng gân mác dài ở các vị trí đường hầm lồi cầu khác nhau (TN, ST, CE) dưới các góc gấp gối khác nhau.
3. Kết quả điều trị lâm sàng: Đánh giá mức độ phục hồi độ vững khớp gối qua nghiệm pháp ngăn kéo sau, độ chênh lệch di lệch mâm chày đo bằng máy KT-1000; tỷ lệ cải thiện điểm chức năng khớp gối theo Lysholm, mức độ hoạt động thể lực theo Tegner; đánh giá các biến chứng tại khớp gối và vùng lấy gân mác dài ở cổ chân.
4. Mối tương quan giữa các chỉ số nghiên cứu: Tương quan giữa các kích thước giải phẫu với chiều dài mảnh ghép và kích cỡ đường hầm xương.

Nhóm thông số giải phẫu / cơ học	Đơn vị	Phương pháp thu thập / Đo lường	Nguồn đối chiếu y văn trong luận án
Chiều dài DCCS	mm	Chỉ Vicryl, thước kẹp (gối gấp 90°)	Girgis (38 mm), Inderster (TN: 37,5; ST: 36,7)
Chiều rộng / Chu vi thân DCCS	mm	Thước kẹp / Chỉ Vicryl ôm 1 vòng	Girgis (rộng 13 mm), Inderster (4,4 x 11 mm)
Diện tích diện bám lồi cầu đùi	mm²	Phẫu tích, đo kích thước hai trục	Lopes (Tổng: 209 ± 33,82; TN: 118; ST: 90)
Diện tích diện bám mâm chày	mm²	Phẫu tích, xác định mốc gờ xương	Tajima (TN: 93 ± 16,6; ST: 150,8 ± 31,0)
Lực chịu tải gân mác dài chập đôi	N	Đo kéo đứt thực nghiệm	Rudy (446,16 ± 233,28 N), P.Q.Vinh (1238,33 N)
Lực chịu tải DCCS nguyên bản	N	Đo kéo đứt cơ sinh học	Kennedy (1627 ± 491 N), Laprade (TN: 1120 N)

Bàn luận (Chương 4)

Phân tích, so sánh các số liệu giải phẫu DCCS của người Việt Nam với các công bố quốc tế; bàn luận về tính ưu việt và độ vững cơ sinh học khi lựa chọn vị trí đường hầm lồi cầu; phân tích giá trị cơ học và tính an toàn sinh học của gân cơ mác dài tự thân; bàn luận về hiệu quả lâm sàng của kỹ thuật nội soi đường hầm xuyên mâm chày so với kỹ thuật khảm, cũng như đánh giá ảnh hưởng của việc lấy gân mác dài đối với chức năng vận động khớp cổ chân.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp hệ thống dữ liệu nhân trắc giải phẫu ứng dụng chi tiết, chuẩn xác về kích thước thân dây chằng, diện bám lồi cầu đùi và diện bám mâm chày của DCCS trên người Việt Nam.
• Làm sáng tỏ các mốc giải phẫu quan trọng (gờ liên lồi cầu trong, khoảng cách từ tâm diện bám đến bờ sụn khớp) hỗ trợ định vị chính xác vị trí khoan đường hầm trong phẫu thuật nội soi.
• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm cơ sinh học về sự thay đổi độ vững khớp gối tương ứng với các vị trí đặt mảnh ghép lồi cầu đùi khác nhau trên khớp gối xác tươi.

Đóng góp về mặt thực tiễn và lâm sàng

• Khẳng định gân cơ mác dài tự thân là nguồn vật liệu ghép thay thế phù hợp cho DCCS về mặt cơ sinh học (chiều dài, đường kính và lực chịu tải), có thể thay thế hiệu quả cho gân chân ngỗng hoặc gân bánh chè.
• Chứng minh tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả phục hồi chức năng của kỹ thuật phẫu thuật nội soi tái tạo DCCS bằng gân mác dài, giúp cải thiện độ vững khớp gối và thang điểm Lysholm mà không gây biến chứng mất vững hay rối loạn chức năng khớp cổ chân tại vị trí lấy gân.
• Đề xuất quy trình kỹ thuật khoan đường hầm và định vị mảnh ghép chuẩn hóa ứng dụng trong phẫu thuật nội soi chấn thương chỉnh hình.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu giải phẫu và thực nghiệm cơ học được tiến hành trên mẫu xác tươi (cỡ mẫu giải phẫu là 32 khớp gối), các điều kiện thực nghiệm cơ sinh học tĩnh chưa thể mô phỏng hoàn toàn tải trọng động phức tạp và trương lực cơ chủ động của cơ thể sống.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục theo dõi kết quả lâm sàng dài hạn trên các nhóm bệnh nhân lớn hơn nhằm đánh giá tỷ lệ thoái hóa khớp gối thứ phát sau 5 - 10 năm phẫu thuật; mở rộng nghiên cứu đa trung tâm về sự tương quan giữa các kỹ thuật cố định mảnh ghép khác nhau.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho:

• Phẫu thuật viên Chấn thương chỉnh hình và Y học thể thao: Tham khảo các mốc giải phẫu ứng dụng, kỹ thuật lấy gân cơ mác dài, kỹ thuật tạo đường hầm lồi cầu - mâm chày và các thông số căng mảnh ghép trong phẫu thuật nội soi tái tạo DCCS.
• Giảng viên và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Giải phẫu học, Ngoại khoa: Sử dụng dữ liệu nhân trắc giải phẫu DCCS người Việt Nam và mô hình nghiên cứu kết hợp giữa giải phẫu, cơ sinh học thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng.
• Bác sĩ và Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng: Tham khảo cơ chế cơ sinh học và các thang điểm lượng giá (Lysholm, Tegner, KT-1000) để xây dựng phác đồ tập luyện sau tái tạo DCCS.

Câu hỏi thường gặp

1. Vì sao gân cơ mác dài tự thân được lựa chọn làm mảnh ghép thay thế DCCS trong nghiên cứu này? Gân cơ mác dài có kích thước chiều dài (trung bình 28,1 ± 2,32 cm khi chập đôi theo Phạm Quang Vinh) và đường kính phù hợp để tạo mảnh ghép cho DCCS. Về mặt cơ sinh học, gân mác dài chập đôi có lực kéo đứt đạt từ 29 - 40 kg (theo Đỗ Phước Hùng) và 1238,33 ± 217,53 N (theo Phạm Quang Vinh), cao hơn so với gân chân ngỗng. Việc thu hoạch gân mác dài không làm ảnh hưởng đáng kể đến độ vững và chức năng vận động của khớp cổ chân.

2. Điểm khác biệt cốt lõi giữa kỹ thuật khảm (inlay) và kỹ thuật đường hầm xuyên mâm chày (transtibial) là gì? Kỹ thuật khảm sử dụng mảnh ghép có khối xương ở đầu chày, đòi hỏi mổ mở bộc lộ mặt sau mâm chày để bắt vít khối xương trực tiếp vào diện bám, giúp tránh được "đường cong chết" nhưng có nhược điểm là đường mổ lớn, sẹo xấu, nguy cơ tổn thương mạch máu thần kinh khoeo cao và thời gian mổ kéo dài. Kỹ thuật đường hầm xuyên mâm chày được thực hiện hoàn toàn qua nội soi, ít xâm lấn, thẩm mỹ hơn, tuy nhiên mảnh ghép phải uốn qua bờ sau mâm chày (killer turn). Các nghiên cứu lâm sàng ghi nhận kết quả phục hồi chức năng của hai kỹ thuật là tương đương nhau.

3. Nghiệm pháp lâm sàng nào có giá trị cao nhất trong chẩn đoán tổn thương DCCS? Nghiệm pháp ngăn kéo sau là nghiệm pháp có giá trị chẩn đoán cao nhất trong số 8 nghiệm pháp khám DCCS, với độ nhạy đạt 90% và độ chính xác đạt 96% (theo Fanelli). Khám ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 90°, cẳng chân ở tư thế trung tính, đánh giá khoảng di lệch ra sau của mâm chày so với vị trí trung tính ban đầu (vị trí bình thường mâm chày nhô ra trước lồi cầu 10 mm).

4. DCCS có cấu trúc bao nhiêu bó sợi theo các quan điểm giải phẫu học được tổng quan trong luận án? Theo quan điểm kinh điển, DCCS gồm 2 bó chính là bó trước ngoài (TN - lớn hơn, khỏe hơn, căng khi gấp gối) và bó sau trong (ST - nhỏ hơn, căng khi duỗi gối). Tuy nhiên, Inderster mô tả DCCS có 3 bó (bổ sung bó sau chéo), trong khi Makris và cộng sự phân chia DCCS thành 4 dải sợi (dải trước, dải trung tâm, dải sau dọc và dải sau chéo).

5. Những chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS được xác định trong luận án là gì? Phẫu thuật tái tạo DCCS được chỉ định trong các trường hợp: đứt DCCS gây lỏng gối độ 3 (mâm chày di lệch ra sau > 10 mm trên nghiệm pháp ngăn kéo sau); lỏng gối độ 2 ở các bệnh nhân có nhu cầu hoạt động thể lực và thể thao mức độ cao (mức độ 1); hoặc các trường hợp mất vững khớp gối mạn tính có triệu chứng đau kéo dài đã thất bại với chương trình điều trị bảo tồn và phục hồi chức năng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Trần Bình Dương là công trình nghiên cứu chuyên sâu, giải quyết trọn vẹn chuỗi vấn đề từ giải phẫu ứng dụng, kiểm chứng cơ sinh học thực nghiệm trên xác tươi đến đánh giá kết quả điều trị lâm sàng của kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo sau qua nội soi bằng gân cơ mác dài tự thân. Các số liệu giải phẫu chuẩn hóa trên người Việt Nam cùng kết quả cơ học thực nghiệm đã cung cấp cơ sở khoa học để tối ưu hóa vị trí tạo đường hầm lồi cầu trong phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu khẳng định gân cơ mác dài là nguồn mảnh ghép tự thân an toàn, đạt hiệu quả phục hồi độ vững khớp gối và chức năng vận động tốt, đóng góp thiết thực cho chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và Y học thể thao.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Dây chằng chéo sau (DCCS) là dây chằng khỏe nhất ở khớp gối, đóng vai trò quan trọng không chỉ chống lại sự dịch chuyển ra sau mà còn chống lại sự di lệch xoay của mâm chày. Kinh điển dây chằng gồm hai bó, bó trước ngoài, bó sau trong đều có diện bám ở mâm chày và mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi (trong hố gian lồi cầu) [44] Tổn thương dây chằng này chiếm tỉ lệ 2 – 23% trong tất cả chấn thương chung. Tỉ lệ tổn thương có thể lên tới 57% tại những đơn vị cấp cứu [13], [58]. Tổn thương đứt DCCS nếu điều trị sai sót có thể làm giảm chức năng khớp gối [21], [95] thoái hóa khớp gối với tỉ lệ từ 8 – 36% [30], [57], [65].

Khuynh hướng hiện nay trong điều trị tổn thương hoàn toàn DCCS gây mất vững gối mạn tính là tái tạo qua nội soi [33]. Có khá nhiều tranh cãi xoay quanh vấn đề này. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm ghi nhận rằng tái tạo hai bó sẽ che phủ diện bám của DCCS trên lồi cầu tốt hơn, mang lại độ vững của khớp gối tốt hơn so với khi tái tạo một bó [64], [78]. Tuy nhiên về kết quả lâm sàng cho đến nay các nghiên cứu cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa giữa tái tạo một bó với hai bó [42], [47],[71],[119].

Trong tái tạo DCCS một bó, dựa trên hiểu biết về giải phẫu, hầu hết các tác giả đồng thuận với nhau về vị trí đặt mảnh ghép ở mâm chày. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng vị trí đặt mảnh ghép trên lồi cầu có vai trò quyết định đến độ vững của khớp gối sau khi tái tạo [73], [109]. Khác với diện bám trên mâm chày, diện bám trên lồi cầu lớn và trải dài trên một cung rộng của hố gian lồi cầu, nên việc chọn vị trí đặt mảnh ghép ở đâu vẫn còn là một vấn đề cần được lưu ý. Vị trí nào sau đây theo bó trước ngoài, bó sau trong hay trung tâm của dây chằng là thích hợp nhất vẫn chưa có câu trả lời thoả đáng.

2 Sự phức tạp của tái tạo DCCS còn thể hiện ở chỗ đặt gối ở tư thế nào cố định mảnh ghép, lực căng mảnh ghép như thế nào là đạt yêu cầu. Cũng giống như vấn đề vị trí mảnh ghép ở lồi cầu, vấn đề tư thế gối chưa đạt sự đồng thuận cao. Thêm vào sự phức tạp này có thể kể đến các mốc giải phẫu dùng để xác định vị trí đặt mảnh ghép có thể có khác nhau liên quan đến chủng tộc. Cần thiết có các “mốc chuẩn” của người Việt Nam.

Chìa khoá để giải quyết các tồn đọng trên rất có thể là những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu - cơ sinh học DCCS và vận dụng những hiểu biết này vào kỹ thuật mổ tái tạo. Ở Việt Nam, DCCS mới được chú ý nghiên cứu những năm gần đây. Năm 2010 chúng tôi báo cáo những kêt quả đầu tiên về giải phẫu của DCCS ở người Việt Nam. Năm 2017 tác giả Trang Mạnh Khôi, Đỗ Văn Minh nghiên cứu các đặc điểm của các DC ở khớp gối và cũng cho ra các số liệu tham khảo có ý nghĩa [4], [5].

Về nghiên cứu lâm sàng: Phùng Văn Tuấn tái tạo DCCS qua nội soi bằng gân cơ chân ngỗng cũng cho kết quả cải thiện rất tốt về độ vững và chức năng khớp gối sau mổ [8].Minh tái tạo DCCS với phương pháp tất cả bên trong cũng cho kết quả rất tốt [5]. Tuy nhiên chưa nghiên cứu nào thực hiện thực sự trả lời được các vấn đề đặt ra ở trên, đó là lí do chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.