Luận văn thạc sĩ kết quả kẹp cầm máu điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích hiệu quả kẹp cầm máu trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Trần Văn Sơn
• Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Kim Liên
• Trường học: Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kết quả kẹp cầm máu điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về loét dạ dày tá tràng
• 1.2. Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
• 1.3. Kỹ thuật kẹp clip cầm máu qua nội soi
• 1.4. Các nghiên cứu về hiệu quả kẹp clip điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.6. Tiêu chuẩn đánh giá
• 2.7. Phân tích số liệu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Kết quả kẹp cầm máu và một số yếu tố liên quan đến kết quả kẹp của đối tượng nghiên cứu
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Kết quả kẹp cầm máu và một số yếu tố liên quan đến kết quả kẹp của đối tượng nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục

Tóm tắt

I. Kỹ thuật kẹp cầm máu trong điều trị xuất huyết tiêu hóa

Kỹ thuật kẹp cầm máu là một phương pháp hiệu quả trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. Phương pháp này sử dụng các clip để kẹp chặt mạch máu đang chảy, giúp cầm máu nhanh chóng và giảm nguy cơ tái xuất huyết. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, kỹ thuật này đã được triển khai từ năm 2017 và cho kết quả khả quan. Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ thành công của kỹ thuật này đạt từ 85% đến 98,8%, với tỷ lệ tái xuất huyết thấp chỉ từ 1,7% đến 10,9%. Đây là một bước tiến lớn so với các phương pháp truyền thống như phẫu thuật hoặc tiêm cầm máu.

1.1. Ưu điểm của kỹ thuật kẹp cầm máu

Kỹ thuật kẹp cầm máu mang lại nhiều ưu điểm vượt trội. Đầu tiên, phương pháp này không xâm lấn nhiều, giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân. Thứ hai, thời gian thực hiện nhanh chóng, giúp bệnh nhân hồi phục sớm. Thứ ba, tỷ lệ tái xuất huyết thấp hơn so với các phương pháp khác. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, chỉ có 9,5% bệnh nhân tái xuất huyết sau khi điều trị bằng kỹ thuật này. Điều này chứng tỏ hiệu quả vượt trội của kẹp cầm máu trong việc kiểm soát xuất huyết tiêu hóa.

1.2. Quy trình thực hiện kỹ thuật kẹp cầm máu

Quy trình thực hiện kỹ thuật kẹp cầm máu bao gồm các bước chính: nội soi tiêu hóa để xác định vị trí chảy máu, sau đó sử dụng clip để kẹp chặt mạch máu. Clip được thiết kế đặc biệt để đảm bảo chắc chắn và không gây tổn thương thêm cho niêm mạc dạ dày. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, quy trình này được thực hiện bởi các bác sĩ có chuyên môn cao, đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thời gian nằm viện của bệnh nhân sau khi thực hiện kỹ thuật này được rút ngắn đáng kể.

II. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng thường có các triệu chứng lâm sàng như nôn ra máu, đi ngoài phân đen và sốc mất máu. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng nôn ra máu chiếm 52,7%, trong khi đi ngoài phân đen chiếm 47,3%. Hình ảnh nội soi là công cụ chẩn đoán chính xác nhất, giúp xác định vị trí và mức độ chảy máu. Bảng điểm Forrest được sử dụng để đánh giá nguy cơ tái xuất huyết và tử vong, với các mức độ từ Ia đến III.

2.1. Triệu chứng lâm sàng phổ biến

Các triệu chứng lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa bao gồm nôn ra máu, đi ngoài phân đen và sốc mất máu. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, nôn ra máu là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm 52,7% trường hợp. Đi ngoài phân đen cũng là một dấu hiệu quan trọng, chiếm 47,3%. Sốc mất máu thường xảy ra ở những bệnh nhân mất máu nặng, với tỷ lệ tử vong dao động từ 2% đến 8,5%. Các triệu chứng này cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để tránh biến chứng nguy hiểm.

2.2. Hình ảnh nội soi và phân loại Forrest

Hình ảnh nội soi là công cụ không thể thiếu trong chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa. Bảng điểm Forrest được sử dụng để phân loại mức độ chảy máu và nguy cơ tái xuất huyết. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh Forrest Ia chiếm 10,1%, Forrest Ib chiếm 12,5%, và Forrest IIa chiếm 8,8%. Các mức độ này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, từ đó giảm thiểu nguy cơ tái xuất huyết và tử vong.

III. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, kỹ thuật kẹp cầm máu đạt tỷ lệ thành công cao, với 90,5% bệnh nhân được cầm máu ngay lần đầu tiên. Tỷ lệ tái xuất huyết chỉ chiếm 9,5%, chủ yếu do các yếu tố như kích thước ổ loét lớn, vị trí loét khó tiếp cận và tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân. Các yếu tố như tuổi tác, mức độ mất máu và thời gian nội soi cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu này đã chứng minh hiệu quả vượt trội của kẹp cầm máu trong điều trị xuất huyết tiêu hóa.

3.1. Tỷ lệ thành công và tái xuất huyết

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, tỷ lệ thành công của kỹ thuật kẹp cầm máu đạt 90,5%, với tỷ lệ tái xuất huyết chỉ 9,5%. Các yếu tố như kích thước ổ loét lớn hơn 1cm và vị trí loét khó tiếp cận là nguyên nhân chính dẫn đến tái xuất huyết. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thời gian nội soi sớm trong vòng 24 giờ giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị. Điều này chứng tỏ tầm quan trọng của việc chẩn đoán và can thiệp kịp thời trong điều trị xuất huyết tiêu hóa.

3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Các yếu tố như tuổi tác, mức độ mất máu và thời gian nội soi có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ tái xuất huyết cao hơn. Mức độ mất máu nặng cũng làm tăng nguy cơ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện. Thời gian nội soi sớm trong vòng 24 giờ giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị, giảm tỷ lệ tái xuất huyết và tử vong. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán và can thiệp kịp thời.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Xuất huyết tiêu hóa trên là một trong những cấp cứu nội - ngoại khoa phổ biến hàng đầu trong thực hành lâm sàng, chiếm trên 50,0% tổng số các ca nhập viện vì bệnh lý đường tiêu hóa tại Việt Nam. Trong các căn nguyên gây xuất huyết đường tiêu hóa trên, tổn thương loét dạ dày tá tràng chiếm tỷ lệ cao nhất, dao động từ 50,0% đến 67,0%. Mặc dù các tiến bộ trong điều trị nội khoa đã giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh trên toàn cầu xuống khoảng 2,5 đến 32,3 ca trên 100.000 dân, tỷ lệ tử vong do biến chứng chảy máu ổ loét vẫn duy trì ở mức đáng báo động từ 2,0% đến 8,5%.

Trước đây, phẫu thuật can thiệp mở là biện pháp cầm máu chủ yếu nhưng tiềm ẩn tỷ lệ tai biến và tử vong chu phẫu cao. Sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật nội soi can thiệp ống mềm đã làm thay đổi căn bản chiến lược điều trị, giúp giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển mổ mở từ 8,0% xuống chỉ còn khoảng 2,0% đến 5,0%. Trong các kỹ thuật nội soi can thiệp như tiêm xơ, tiêm Adrenalin hay nhiệt đông, phương pháp kẹp clip cầm máu (hemoclip) nổi bật nhờ khả năng thắt nghẹt cơ học trực tiếp tổn thương mạch máu với tỷ lệ thành công ban đầu đạt từ 85,0% đến 98,8% và tỷ lệ tái xuất huyết thấp từ 1,7% đến 10,9%.

Luận văn Bác sĩ Nội trú của tác giả Trần Văn Sơn, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của Phó Giáo sư, Tiến sĩ Phạm Kim Liên tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn 2017 - 2018, tập trung giải quyết hai mục tiêu cốt lõi: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng; đồng thời đánh giá hiệu quả của kỹ thuật kẹp clip cầm máu qua nội soi và phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng bệnh sinh học kinh điển về sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công (acid dịch vị, men pepsin, vi khuẩn Helicobacter pylori, thuốc chống viêm không steroid NSAIDs) và các yếu tố bảo vệ niêm mạc (chất nhầy glycoprotein, lưu lượng máu tưới, lớp bicarbonate). Thống kê lâm sàng tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng lên tới 86,7% đến 98,2%.

Hệ thống phân tầng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa theo phân độ Forrest qua nội soi là cơ sở lý thuyết chính để chỉ định can thiệp:

• Nhóm nguy cơ cao: Forrest Ia (máu phun thành tia, nguy cơ tái phát 80,0%, tỷ lệ tử vong 40,0%), Forrest Ib (máu chảy rỉ rả, nguy cơ tái phát 30,0%, tỷ lệ tử vong 20,0%), Forrest IIa (có điểm mạch nhưng không chảy máu, nguy cơ tái phát 40,0%, tỷ lệ tử vong 15,0%), Forrest IIb (có cục máu đông bám dính, nguy cơ tái phát 20,0%, tỷ lệ tử vong 10,0%).
• Nhóm nguy cơ thấp: Forrest IIc (đáy ổ loét có cặn đen, nguy cơ tái phát 10,0%) và Forrest III (đáy sạch, nguy cơ tái phát 5,0%).

Song song đó, nghiên cứu ứng dụng các thang điểm tiên lượng lâm sàng đa biến gồm:

• Thang điểm Glasgow-Blatchford (0 - 23 điểm): Đánh giá nguy cơ trước nội soi dựa vào chỉ số ure máu, hemoglobin, huyết áp tâm thu và triệu chứng lâm sàng. Điểm Blatchford ≥ 6 là chỉ số cảnh báo nhu cầu can thiệp y khoa cao.
• Thang điểm Rockall (0 - 11 điểm): Tích hợp tuổi, tình trạng sốc, bệnh lý nội khoa kết hợp và hình ảnh nội soi để ước tính tỷ lệ tử vong.
• Thang điểm AIMS65 (0 - 5 điểm): Tiên lượng nhanh dựa trên 5 biến số gồm Albumin < 30 g/L, INR > 1,5, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, rối loạn ý thức và tuổi > 65.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiền cứu trong toàn bộ thời gian điều trị nội trú của bệnh nhân.

Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 40 bệnh nhân tương ứng với 47 ổ loét dạ dày tá tràng có chỉ định can thiệp. Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95,0% (mức ý nghĩa thống kê α = 0,05) và mức sai số tương đối d = 0,07, dựa trên tỷ lệ thành công của kỹ thuật kẹp clip ước tính khoảng 94,0% từ các y văn trước đó. Phương pháp chọn mẫu có chủ đích được áp dụng, thu thập liên tục toàn bộ bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 7/2017 đến tháng 7/2018 thỏa mãn tiêu chuẩn: Chẩn đoán xác định xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng có phân độ Forrest Ia, Ib, IIa, IIb và được xử trí kẹp clip qua nội soi. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có xơ gan, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, nghi ngờ ung thư dạ dày hoặc rối loạn đông máu nặng.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê mô tả và các kiểm định phi tham số (như kiểm định Chi-square, Fisher's exact test) là do cỡ mẫu gồm 40 ca với các biến số phân loại định danh và thứ bậc chiếm ưu thế. Phương pháp này đảm bảo tính chuẩn xác khi đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, đặc điểm ổ loét với kết quả cầm máu. Toàn bộ quy trình can thiệp sử dụng hệ thống máy nội soi ống mềm Fujinon 2500 (Nhật Bản) kết hợp clip Shangxian có độ mở 11,3 mm và khả năng xoay 130 độ, phối hợp phác đồ truyền tĩnh mạch ức chế bơm proton Pantocid liều bolus 80 mg và duy trì 8 mg/giờ liên tục trong 72 giờ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 40 bệnh nhân ghi nhận các phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng tiêu biểu:

• Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng: Tỷ lệ nam giới chiếm đa số với trên 70,0%, tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi lao động và người cao tuổi từ 45 đến 68 tuổi. Triệu chứng đi ngoài phân đen xuất hiện ở 82,5% bệnh nhân, triệu chứng nôn ra máu ghi nhận ở 47,5% trường hợp và biểu hiện sốc mất máu ban đầu chiếm 20,0%.
• Phân bố tổn thương nội soi: Trong tổng số 47 tổn thương loét được quan sát, tổn thương thuộc phân độ Forrest Ib chiếm tỷ lệ cao nhất (42,5%), tiếp theo là Forrest IIa (40,0%), Forrest Ia (10,0%) và Forrest IIb (7,5%). Về mặt giải phẫu, vị trí loét tập trung nhiều nhất tại hành tá tràng (chiếm 53,2%) và vùng hang vị dạ dày (chiếm 27,6%).
• Kết quả can thiệp kẹp clip: Tỷ lệ cầm máu thành công ban đầu đạt mức 92,5% (37/40 bệnh nhân). Số lượng clip sử dụng trung bình là 1,8 clip cho mỗi ổ loét (dao động từ 1 đến 4 clip).
• Tỷ lệ tái xuất huyết và kết cục điều trị: Trong vòng 72 giờ theo dõi sau can thiệp, chỉ có 4 bệnh nhân xuất hiện tái xuất huyết (tỷ lệ 10,0%). Các trường hợp này được xử trí kẹp clip lần 2 hoặc can thiệp ngoại khoa thành công. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 6,2 ngày và không ghi nhận bất kỳ tai biến thủng ống tiêu hóa nào do thao tác kẹp clip.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ thành công ban đầu 92,5% của kỹ thuật kẹp clip tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tương đương với các công bố của Nguyễn Ngọc Tuấn tại Bệnh viện Bình Dân (94,7%) và Đào Nguyên Khải (93,0% đối với kẹp clip đơn thuần). So với các báo cáo quốc tế của Taghavi (98,8%) hay Ryo Shimoda (90,5%), hiệu quả của kỹ thuật kẹp clip khẳng định tính ổn định vượt trội. Kẹp clip tác động bằng lực cơ học ép chặt lòng mạch máu đang tổn thương, giúp hình thành nút huyết khối nhanh chóng mà không gây hoại tử thứ phát như phương pháp tiêm cồn tuyệt đối hay gây bỏng sâu như đốt nhiệt.

Phân tích các yếu tố liên quan cho thấy 4 trường hợp tái xuất huyết (10,0%) liên quan chặt chẽ đến các tổn thương loét có kích thước lớn trên 2,0 cm và ổ loét nằm ở vị trí khó can thiệp như mặt sau hành tá tràng hoặc bờ cong nhỏ dạ dày. Tại các vị trí này, tổ chức mô xơ chai dày khiến ngàm clip khó ôm trọn đáy ổ loét. Ngoài ra, bệnh nhân có nồng độ Albumin máu dưới 30 g/L và điểm AIMS65 ≥ 2 có nguy cơ thất bại cầm máu cao hơn rõ rệt.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được mô tả trực quan và sinh động thông qua biểu đồ cột thể hiện phân bố các phân độ Forrest kết hợp bảng đối chiếu tỷ lệ thành công của kỹ thuật kẹp clip theo từng vị trí giải phẫu ổ loét và số lượng clip sử dụng. Việc trực quan hóa dữ liệu này giúp bác sĩ lâm sàng dễ dàng nhận diện các nhóm nguy cơ thất bại để có chiến lược can thiệp dự phòng sớm.

Đề xuất và khuyến nghị

• Ứng dụng thường quy các thang điểm phân tầng nguy cơ: Triển khai tính điểm Glasgow-Blatchford và AIMS65 cho 100% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa ngay tại khoa Cấp cứu trong vòng 30 đến 60 phút đầu nhập viện. Mục tiêu nhằm phân loại chính xác các ca bệnh có điểm Blatchford ≥ 6 hoặc AIMS65 ≥ 2 để ưu tiên nội soi can thiệp khẩn cấp trong vòng 12 đến 24 giờ. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ khoa Cấp cứu và khoa Nội Tiêu hóa.
• Chuẩn hóa kỹ thuật phối hợp tiêm Adrenalin và kẹp clip: Thực hiện quy trình tiêm dung dịch Adrenalin pha loãng 1/10.000 (từ 1 đến 2 mL) vào 4 góc xung quanh ổ loét trước khi bấm clip đối với các tổn thương Forrest Ia chảy máu phun tia hoặc ổ loét có đáy xơ chai. Giải pháp này giúp làm chậm dòng máu, mở rộng trường nhìn và nâng tỷ lệ kẹp clip chính xác lên trên 96,0%. Chủ thể thực hiện: Kíp bác sĩ và kỹ thuật viên nội soi tiêu hóa.
• Tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị nội khoa hỗ trợ: Duy trì phác đồ ức chế bơm proton tĩnh mạch liều cao (Pantoprazol hoặc Esomeprazol tiêm tĩnh mạch bolus 80 mg, sau đó truyền liên tục 8 mg/giờ trong 72 giờ) sau can thiệp kẹp clip nhằm duy trì pH dịch vị > 6,0, bảo vệ nút đông cầm máu và giảm tỷ lệ tái xuất huyết xuống dưới 8,0%. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị nội trú khoa Tiêu hóa.
• Đầu tư trang thiết bị và đào tạo kỹ thuật can thiệp nâng cao: Định kỳ 6 tháng một lần tổ chức tập huấn kỹ năng thao tác kẹp clip xoay đa chiều và tiếp cận các dòng clip chuyên dụng thế hệ mới như clip OTSC (Over-The-Scope Clip) để xử lý các ổ loét kích thước lớn trên 2,0 cm tại các vị trí khó tiếp cận. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện và Trung tâm Đào tạo chỉ đạo tuyến.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Nội Tiêu hóa và Hồi sức Cấp cứu: Nắm vững kỹ năng đánh giá huyết động, phân loại mức độ mất máu và ứng dụng các thang điểm Blatchford, Rockall, AIMS65 để ra quyết định can thiệp nội soi kịp thời trong 24 giờ đầu.
• Bác sĩ và Điều dưỡng Nội soi can thiệp: Tham khảo quy trình thao tác kẹp clip chuẩn, kỹ thuật lựa chọn góc bắn clip vuông góc với mạch máu tổn thương và cách xử trí các tình huống khó khăn trong buồng nội soi.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh ngành Y: Sử dụng công trình như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, công thức tính cỡ mẫu và quy trình thu thập số liệu trong đề tài can thiệp nội soi tiêu hóa.
• Nhà quản lý y tế và Lãnh đạo bệnh viện: Hoạch định chính sách trang bị hệ thống máy nội soi ống mềm độ phân giải cao, danh mục vật tư y tế tiêu hao (clip cầm máu) và xây dựng quy trình phối hợp liên khoa Cấp cứu - Tiêu hóa - Ngoại khoa.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật kẹp clip qua nội soi có ưu điểm gì vượt trội so với phương pháp tiêm Adrenalin đơn thuần? Kẹp clip tạo lực cơ học thắt trực tiếp lòng mạch máu bị tổn thương, mang lại hiệu quả cầm máu tức thì mà không làm tổn thương hoại tử mô thứ phát xung quanh. Tỷ lệ cầm máu thành công ban đầu của kẹp clip đạt 92,5% đến 98,8% và tỷ lệ tái phát chỉ khoảng 1,7% đến 10,0%, vượt trội hơn hẳn so với tỷ lệ tái xuất huyết thường lên tới 15,0% - 20,0% của tiêm Adrenalin đơn độc.

2. Chỉ định kẹp clip được đặt ra trong những trường hợp loét dạ dày tá tràng nào? Kẹp clip được chỉ định tuyệt đối cho các tổn thương loét có nguy cơ tái xuất huyết cao theo phân độ Forrest, bao gồm Forrest Ia (máu phun thành tia), Forrest Ib (máu chảy rỉ rả), Forrest IIa (có điểm mạch nổi rõ) và Forrest IIb (có cục máu đông bám chắc tại đáy ổ loét).

3. Những yếu tố nào làm gia tăng nguy cơ thất bại hoặc tái xuất huyết sau khi kẹp clip? Nguy cơ tái xuất huyết tăng cao ở những bệnh nhân có ổ loét kích thước lớn trên 2,0 cm, vị trí khó tiếp cận như thành sau hành tá tràng hoặc bờ cong nhỏ dạ dày, nồng độ albumin máu dưới 30 g/L, điểm AIMS65 ≥ 2 hoặc người bệnh có bệnh lý tim mạch, suy gan kết hợp.

4. Vì sao cần duy trì truyền ức chế bơm proton (PPI) liều cao liên tục 72 giờ sau kẹp clip? Phác đồ PPI liều cao (bolus 80 mg và truyền liên tục 8 mg/giờ) giúp nâng và duy trì pH trong lòng dạ dày trên mức 6,0. Môi trường này ức chế hoạt tính tiêu hủy protein của men pepsin và tạo điều kiện tối ưu cho quá trình ngưng tập tiểu cầu, giúp nút máu đông tại vị trí kẹp clip bám chắc và giảm tỷ lệ tái xuất huyết xuống dưới 10,0%.

5. Cần xử trí ra sao khi kẹp clip lần đầu thất bại hoặc bệnh nhân xuất hiện chảy máu tái phát? Khi kẹp clip lần đầu thất bại hoặc tái xuất huyết, bệnh nhân cần được tiến hành nội soi can thiệp lần hai để kẹp bổ sung clip hoặc kết hợp phương pháp nhiệt đông. Nếu nội soi lần hai vẫn không kiểm soát được điểm chảy máu, bệnh nhân phải được hội chẩn khẩn cấp để can thiệp nút mạch qua chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) hoặc phẫu thuật mở khâu cầm máu.

Kết luận

• Tỷ lệ kẹp clip cầm máu thành công ban đầu đạt 92,5%, khẳng định kỹ thuật nội soi can thiệp cơ học là giải pháp an toàn, hiệu quả và tối ưu trong cấp cứu xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng.
• Tỷ lệ tái xuất huyết được kiểm soát chặt chẽ ở mức 10,0% nhờ sự phối hợp đồng bộ giữa kỹ thuật can thiệp chuẩn xác và phác đồ truyền tĩnh mạch ức chế bơm proton liên tục trong 72 giờ.
• Các hệ thống phân loại Forrest, thang điểm Glasgow-Blatchford và AIMS65 thể hiện giá trị tiên lượng vượt trội, giúp phân tầng nguy cơ và chỉ định thời điểm can thiệp chính xác trong 24 giờ đầu.
• Quy trình can thiệp an toàn cao, không ghi nhận biến chứng thủng đường tiêu hóa trên toàn bộ 40 bệnh nhân nghiên cứu.
• Các cơ sở y tế cần tiếp tục chuẩn hóa quy trình kỹ thuật, tăng cường đào tạo kíp can thiệp nội soi và mở rộng ứng dụng kỹ thuật kẹp clip đa mô thức nhằm nâng cao chất lượng điều trị cấp cứu cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về loét dạ dày tá tràng 1.Khái niệm Loét dạ dày là tình trạng tổn thương hoại tử mất niêm mạc, phá hủy cơ niêm xuống tận hạ cơ niêm mạc hoặc sâu hơn, phần lớn được gây ra bởi acid và pepsin trong dịch vị [7]. Cơ chế bệnh sinh gây loét dạ dày tá tràng[7] Kinh điển loét dạ dày tá tràng là hậu quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày. - Các yếu tố bảo vệ niêm mạc gồm: Chất glucoprotein dạng keo phủ bề mặt niêm mạc, lưu lượng máu ở niêm mạc, sự phục hồi niêm mạc, tế bào chất nhầy, sự cung cấp oxy ở niêm mạc.

- Các yếu tố tấn công bao gồm: Các thuốc NSAIDs , muối mật, acid HCL , pepsin, vi khuẩn H. Sự mất cân bằng xảy ra khi : tăng yếu tố tấn công khi yếu tố bảo vệ giảm hoặc bình thường ; giảm yếu tố bảo vệ khi yếu tố tấn công bình thường hoặc giảm ít. Hậu quả là làm tăng tái hấp thu ngược chiều ion H+ từ lòng dạ dày vào trong niêm mạc, gây toan hóa tại chỗ, phù nề và hoại tử mô, kéo theo sự tiêu protein bởi pepsin và gây loét. Trong loét dạ dày chủ yếu là suy giảm yếu tố bảo vệ còn trong loét tá tràng chủ yếu là yếu tố tấn công mà acid – pepsin là quan trọng nhất [7].

Ngày nay nhiều nghiên cứu cho thấy các nguyên nhân sau gây loét dạ dày tá tràng: Vi khuẩn H.pylori, stress tinh thần, do sử dụng nhóm thuốc NSAID, dùng bia rượu, các chất kích thích và hút thuốc lá, các yếu tố về môi trường và thói quen ăn uống, trào ngược dịch mật [7]. Theo hội nghị đồng thuận ASEAN về tiệt trừ H.P cho thấy ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng thì 100% trường hợp loét tá tràng và 80% loét dạ dày có 4 nhiễm vi khuẩn H.P khi vắng các yếu tố khác như NSAIDS hay hội chứng Zollinger- Ellison đồng thời tiệt trừ H.P giảm giúp 69% nguy cơ loét dạ dày so với bệnh nhân không tiệt trừ; ở bệnh nhân dùng NSAID việc tiệt trừ H.P giúp giảm nguy cơ 50 - 57% loét dạ dày tá tràng [53]. Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng ở Việt Nam thì tỷ lệ nhiễm H.P khá cao 86,7% - 98,2% với test urease nhanh với 2 mẫu trở lên [67]. Theo nghiên cứu của Afaf Shuaib Badi Albaqawi ở Ả Rập thì các yếu tố nguy cơ gây loét dạ dày tá tràng từ cao xuống thấp là uống cà phê (81,8%) sau đó là stress (77,3%), tiếp ăn đồ cay (57,6%), dùng NSAID (33,3%), nhiễm H.P (24,2%) [15], một nghiên cứu khác của Tabiri S cho thấy tỷ lệ gặp các yếu tố uống rượu (89%), nhiễm vi khuẩn H.

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng 1. Khái niệm Xuất huyết tiêu hóa trên là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch của ống tiêu hóa vào trong lòng ống tiêu hóa biểu hiện dưới dạng nôn ra máu và/hoặc đi ngoài ra máu với đặc điểm xuất huyết ở phần trên ống tiêu hóa, từ thực quản đến góc Treitz [7]. Trong đó nguyên nhân do loét DD – TT chiếm tỷ lệ trên 50% - 67% [5], [29], [42], [51], [59]. Đặc điểm dịch tễ của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu thường gặp với tỷ lệ nhập viện 12,82-57/100000 dân [48], [66]; tỷ lệ tử vong 2,5- 11% [5], [41], [42], [48], [49], [66], [68], [81], [90].

Nam giới chiếm tỷ lệ đa số từ 66,3 – 78,7 % [1], [3], [10], [11], [18], [25]. Tuổi trung bình từ 44,7- 66,6 [1], [10], [11], [18], [25].