Luận văn thạc sĩ kết quả kẹp cầm máu điều trị bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích hiệu quả kẹp cầm máu trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Trần Văn Sơn
• Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Kim Liên
• Trường học: Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kết quả kẹp cầm máu điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Kỹ thuật kẹp cầm máu trong điều trị xuất huyết tiêu hóa

Kỹ thuật kẹp cầm máu là một phương pháp hiệu quả trong điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. Phương pháp này sử dụng các clip để kẹp chặt mạch máu đang chảy, giúp cầm máu nhanh chóng và giảm nguy cơ tái xuất huyết. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, kỹ thuật này đã được triển khai từ năm 2017 và cho kết quả khả quan. Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ thành công của kỹ thuật này đạt từ 85% đến 98,8%, với tỷ lệ tái xuất huyết thấp chỉ từ 1,7% đến 10,9%. Đây là một bước tiến lớn so với các phương pháp truyền thống như phẫu thuật hoặc tiêm cầm máu.

1.1. Ưu điểm của kỹ thuật kẹp cầm máu

Kỹ thuật kẹp cầm máu mang lại nhiều ưu điểm vượt trội. Đầu tiên, phương pháp này không xâm lấn nhiều, giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân. Thứ hai, thời gian thực hiện nhanh chóng, giúp bệnh nhân hồi phục sớm. Thứ ba, tỷ lệ tái xuất huyết thấp hơn so với các phương pháp khác. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, chỉ có 9,5% bệnh nhân tái xuất huyết sau khi điều trị bằng kỹ thuật này. Điều này chứng tỏ hiệu quả vượt trội của kẹp cầm máu trong việc kiểm soát xuất huyết tiêu hóa.

1.2. Quy trình thực hiện kỹ thuật kẹp cầm máu

Quy trình thực hiện kỹ thuật kẹp cầm máu bao gồm các bước chính: nội soi tiêu hóa để xác định vị trí chảy máu, sau đó sử dụng clip để kẹp chặt mạch máu. Clip được thiết kế đặc biệt để đảm bảo chắc chắn và không gây tổn thương thêm cho niêm mạc dạ dày. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, quy trình này được thực hiện bởi các bác sĩ có chuyên môn cao, đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thời gian nằm viện của bệnh nhân sau khi thực hiện kỹ thuật này được rút ngắn đáng kể.

II. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng thường có các triệu chứng lâm sàng như nôn ra máu, đi ngoài phân đen và sốc mất máu. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng nôn ra máu chiếm 52,7%, trong khi đi ngoài phân đen chiếm 47,3%. Hình ảnh nội soi là công cụ chẩn đoán chính xác nhất, giúp xác định vị trí và mức độ chảy máu. Bảng điểm Forrest được sử dụng để đánh giá nguy cơ tái xuất huyết và tử vong, với các mức độ từ Ia đến III.

2.1. Triệu chứng lâm sàng phổ biến

Các triệu chứng lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa bao gồm nôn ra máu, đi ngoài phân đen và sốc mất máu. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, nôn ra máu là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm 52,7% trường hợp. Đi ngoài phân đen cũng là một dấu hiệu quan trọng, chiếm 47,3%. Sốc mất máu thường xảy ra ở những bệnh nhân mất máu nặng, với tỷ lệ tử vong dao động từ 2% đến 8,5%. Các triệu chứng này cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để tránh biến chứng nguy hiểm.

2.2. Hình ảnh nội soi và phân loại Forrest

Hình ảnh nội soi là công cụ không thể thiếu trong chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa. Bảng điểm Forrest được sử dụng để phân loại mức độ chảy máu và nguy cơ tái xuất huyết. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh Forrest Ia chiếm 10,1%, Forrest Ib chiếm 12,5%, và Forrest IIa chiếm 8,8%. Các mức độ này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, từ đó giảm thiểu nguy cơ tái xuất huyết và tử vong.

III. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, kỹ thuật kẹp cầm máu đạt tỷ lệ thành công cao, với 90,5% bệnh nhân được cầm máu ngay lần đầu tiên. Tỷ lệ tái xuất huyết chỉ chiếm 9,5%, chủ yếu do các yếu tố như kích thước ổ loét lớn, vị trí loét khó tiếp cận và tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân. Các yếu tố như tuổi tác, mức độ mất máu và thời gian nội soi cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu này đã chứng minh hiệu quả vượt trội của kẹp cầm máu trong điều trị xuất huyết tiêu hóa.

3.1. Tỷ lệ thành công và tái xuất huyết

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, tỷ lệ thành công của kỹ thuật kẹp cầm máu đạt 90,5%, với tỷ lệ tái xuất huyết chỉ 9,5%. Các yếu tố như kích thước ổ loét lớn hơn 1cm và vị trí loét khó tiếp cận là nguyên nhân chính dẫn đến tái xuất huyết. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thời gian nội soi sớm trong vòng 24 giờ giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị. Điều này chứng tỏ tầm quan trọng của việc chẩn đoán và can thiệp kịp thời trong điều trị xuất huyết tiêu hóa.

3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Các yếu tố như tuổi tác, mức độ mất máu và thời gian nội soi có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ tái xuất huyết cao hơn. Mức độ mất máu nặng cũng làm tăng nguy cơ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện. Thời gian nội soi sớm trong vòng 24 giờ giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị, giảm tỷ lệ tái xuất huyết và tử vong. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán và can thiệp kịp thời.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về loét dạ dày tá tràng 1.Khái niệm Loét dạ dày là tình trạng tổn thương hoại tử mất niêm mạc, phá hủy cơ niêm xuống tận hạ cơ niêm mạc hoặc sâu hơn, phần lớn được gây ra bởi acid và pepsin trong dịch vị [7]. Cơ chế bệnh sinh gây loét dạ dày tá tràng[7] Kinh điển loét dạ dày tá tràng là hậu quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày. - Các yếu tố bảo vệ niêm mạc gồm: Chất glucoprotein dạng keo phủ bề mặt niêm mạc, lưu lượng máu ở niêm mạc, sự phục hồi niêm mạc, tế bào chất nhầy, sự cung cấp oxy ở niêm mạc.

- Các yếu tố tấn công bao gồm: Các thuốc NSAIDs , muối mật, acid HCL , pepsin, vi khuẩn H. Sự mất cân bằng xảy ra khi : tăng yếu tố tấn công khi yếu tố bảo vệ giảm hoặc bình thường ; giảm yếu tố bảo vệ khi yếu tố tấn công bình thường hoặc giảm ít. Hậu quả là làm tăng tái hấp thu ngược chiều ion H+ từ lòng dạ dày vào trong niêm mạc, gây toan hóa tại chỗ, phù nề và hoại tử mô, kéo theo sự tiêu protein bởi pepsin và gây loét. Trong loét dạ dày chủ yếu là suy giảm yếu tố bảo vệ còn trong loét tá tràng chủ yếu là yếu tố tấn công mà acid – pepsin là quan trọng nhất [7].

Ngày nay nhiều nghiên cứu cho thấy các nguyên nhân sau gây loét dạ dày tá tràng: Vi khuẩn H.pylori, stress tinh thần, do sử dụng nhóm thuốc NSAID, dùng bia rượu, các chất kích thích và hút thuốc lá, các yếu tố về môi trường và thói quen ăn uống, trào ngược dịch mật [7]. Theo hội nghị đồng thuận ASEAN về tiệt trừ H.P cho thấy ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng thì 100% trường hợp loét tá tràng và 80% loét dạ dày có 4 nhiễm vi khuẩn H.P khi vắng các yếu tố khác như NSAIDS hay hội chứng Zollinger- Ellison đồng thời tiệt trừ H.P giảm giúp 69% nguy cơ loét dạ dày so với bệnh nhân không tiệt trừ; ở bệnh nhân dùng NSAID việc tiệt trừ H.P giúp giảm nguy cơ 50 - 57% loét dạ dày tá tràng [53]. Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng ở Việt Nam thì tỷ lệ nhiễm H.P khá cao 86,7% - 98,2% với test urease nhanh với 2 mẫu trở lên [67]. Theo nghiên cứu của Afaf Shuaib Badi Albaqawi ở Ả Rập thì các yếu tố nguy cơ gây loét dạ dày tá tràng từ cao xuống thấp là uống cà phê (81,8%) sau đó là stress (77,3%), tiếp ăn đồ cay (57,6%), dùng NSAID (33,3%), nhiễm H.P (24,2%) [15], một nghiên cứu khác của Tabiri S cho thấy tỷ lệ gặp các yếu tố uống rượu (89%), nhiễm vi khuẩn H.

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng 1. Khái niệm Xuất huyết tiêu hóa trên là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch của ống tiêu hóa vào trong lòng ống tiêu hóa biểu hiện dưới dạng nôn ra máu và/hoặc đi ngoài ra máu với đặc điểm xuất huyết ở phần trên ống tiêu hóa, từ thực quản đến góc Treitz [7]. Trong đó nguyên nhân do loét DD – TT chiếm tỷ lệ trên 50% - 67% [5], [29], [42], [51], [59]. Đặc điểm dịch tễ của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu thường gặp với tỷ lệ nhập viện 12,82-57/100000 dân [48], [66]; tỷ lệ tử vong 2,5- 11% [5], [41], [42], [48], [49], [66], [68], [81], [90].

Nam giới chiếm tỷ lệ đa số từ 66,3 – 78,7 % [1], [3], [10], [11], [18], [25]. Tuổi trung bình từ 44,7- 66,6 [1], [10], [11], [18], [25]. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng 1. Chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng[7]: Triệu chứng lâm sàng 5 - Bệnh nhân có thể có các tiền triệu: đau bụng, mệt lả, hoa mắt, cảm thấy miệng hơi tanh.

- Bệnh nhân có 3 dấu hiệu điển hình: + Nôn ra máu: đây là dấu hiệu quan trọng nhất để chẩn đoán có xuất huyết tiêu hóa. Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu tiền triệu báo trước hoặc cũng có thể không khi nôn ra máu rất nhiều và nhanh. Nếu máu vừa mới chảy thì nôn ra máu còn tươi. Khi chảu máu ra có lẫn thức ăn và đọng lại một thời gian thì nôn ra máu màu nâu hoặc hồng lẫn thức ăn hoặc máu cục [7].

+ Đi ngoài phân đen: Máu chảy ra trong dạ dày lâu mà chưa tống ra ngoài thì dịch vị dạ dày sẽ tiêu hóa nên bệnh nhân thường đi ngoài phân đen và có mùi rỉ sắt đó là do có máu trong phân. Đặc điểm phân đen như bã cà phê, mùi khẳm do máu được tiêu hóa 1 phần. Nếu bị chảy máu nhiều thì đi ngoài phân thường loãng, có màu đỏ lẫn với phân có mùi khẳm. Nếu chảy máu ít thì phân vẫn có khuôn, có màu đen giống như nhựa đường, có mùi khẳm.

Tuy nhiên đây là triệu chứng không đặc hiệu trong chẩn đoán vì xuất huyết ở đại tràng và ruột non cũng có thể đi ngoài phân đen [7]. + Biểu hiện mất máu cấp, có thể sốc mất máu: bệnh nhân thấy đau bụng dữ dội vùng thượng vị, sau đó lan xuống khắp bụng, bụng cứng dần lên , toát mồ hôi, da xanh, mặt tái hoặc trắng, chóng mặt có thể bị ngã ra, chân tay lạnh, huyết áp giảm, mạch nhanh nhỏ, có thể đái ít hoặc vô niệu [7]. Theo nghiên cứu của Pavel Petrick thì tỷ lệ gặp các triệu chứng nôn ra máu (37%), đi ngoài phân đen (83,6%), shock (21,9%), ngất (13,7%) [66]. Theo Nguyễn Ngọc Tuấn năm 2012 thì tỷ lệ các triệu chứng nôn ra máu (42,1%), đi ngoài phân đen (23,7%) [10].

Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Anh năm 2013 triệu chứng đau bụng chiếm 62,1 % ; nôn ra máu chiếm 52,7%; đi ngoài phân đen chiếm 47,3% [1]. Theo nghiên cứu của Yu Bai triệu chứng nôn ra máu đen (24,7%), nôn ra màu như bã cà phê (24,9%), đi ngoài phân đen ( 89,8%), ngất(18,3%), nôn ra máu đỏ tươi (8,9%) [18]. 6 Triệu chứng cận lâm sàng + Đánh giá tình trạng mất máu qua xét nghiệm cho thấy chỉ số huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, hồng cầu giảm. Tỷ lệ ure/creatinin tăng, ure tăng [7].

+ Nội soi dạ dày tá tràng là phương pháp có giá trị chẩn đoán xác định chảy máu ổ loét và đánh giá tiến triển tình trạng chảy máu và ra quyết định phương pháp điều trị chảy máu, tuy nhiên với bệnh nhân sốc mất máu thì nội soi không được tiến hành, không nội soi tiền mê khi Hb <100g/l [7]. Nội soi sớm trong vòng 24h nhập viện là cần thiết và có giá trị chẩn đoán và điều trị: Theo nghiên cứu của Barkun Alan thời gian nội soi trong vòng 24 h mang lại hiệu quả kết cục ban đầu như là nội soi sớm hơn ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản [12], nghiên cứu của Jee Hung Kim nội soi sớm tại giường trong vòng 24h có thể hiệu quả trong việc chẩn đoán và cầm máu điều trị ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên ở đơn vị chăm sóc đặc biệt [39]. Theo nghiên cứu của Kuma ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản nội soi rất sớm trong vòng 24h kết hợp can thiệp cầm máu qua nội soi không làm thay đổi kết cục ban đầu bao gồm tỷ lệ tử vong, tái xuất huyết cần phẫu thuật so với nội soi sớm trong vòng 24h, tuy nhiên nội soi sớm có thể có lợi ích với bệnh nhân nguy cơ cao tái xuất huyết [45]. Theo nghiên cứu của Laursen SB và cộng sự cho kết luận thời gian nội soi thì thường kết hợp với tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét và chỉ số toàn trạng ASA từ 3-5 hoặc tình trạng không đảm bảo huyết động.

Đồng thời gợi ý rằng khoảng thời gian tái lập tuần hoàn và điều trị bệnh đồng mắc trước nội soi có thể cải thiện kết cục lâm sàng [10]. Theo nghiên cứu của Sebghatollahi V và cộng sự cho kết quả nội soi vào cuối tuần hay trong tuần, nội soi sáng hay chiều cũng không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong viện hay sau một tháng [75]. Giá trị của nội soi trong đánh giá tình trạng xuất huyết. Hiện nay các nhà nội soi tiêu hóa thường dùng bảng điểm Forrest để đánh giá tình trạng đang 7 xuất huyết, nguy cơ tái phát và nguy cơ tử vong của xuất huyết.

Cách phân loại Forrest như sau: Bảng 1. Bảng điểm Forrest [7] Chảy máu Tỷ lệ tử Nguy cơ Mức độ Hình ảnh trên nội soi tái phát vong Nguy cơ cao Ia Máu phun thành tia 80 40 Ib Rỉ máu 30 20 IIa Có mạch máu nhưng không 40 15 chảy máu IIb Có cục máu đông 20 10 Nguy cơ thấp IIc Có cặn đen 10 3 III Đáy sạch 5 2 Hình 1.1: Phân độ Forrest qua nội soi [7] Tỷ lệ độ Forrest qua một số nghiên cứu:Theo nghiên cứu của Yu Bai nghiên cứu đa trung tâm 1006 bệnh nhân thì tỷ lệ Forrest Ia (0,7%), Ib (29,5%), IIa (36,4%), IIb (33,4%) [18]; Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Tuấn năm 2012 thì tỷ lệ Forrest Ia (10,67%), Ib (74,72%), IIa (3,37%) [10]; Theo nghiên cứu của Đinh Thu Oanh năm 2014 tỷ lệ Forrest Ia (10%), Ib (43,3 %), IIa 8 (41,7%) , IIb (5%) [6]; theo nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Điệp năm 2017 thì tỷ lệ Forrest Ia (14%), Ib (11,6%) , IIa (74,4%) [3]; theo nghiên cứu của Vũ Văn Khiên năm 2018 thì tỷ lệ Forrest Ia (10,1%), Ib (12,5%) , IIa (8,8%) ,IIb (14,9%) [5]. Thông qua nội soi việc đánh giá kích thước ổ loét cũng có ý nghĩa nhất định: Theo nghiên cứu của M. Camus thì kích thước ổ loét lớn hơn 1cm là yếu tố độc lập của tái xuất huyết và phẫu thuật ở bệnh nhân xuất huyết do loét dạ dày tá tràng, các yếu tố nguy cơ tái xuất huyết 30 ngày bao gồm dấu hiệu chảy máu gần đây qua nội soi, tình trạng mất máu, tiền sử xuất huyết tiêu hóa trước đó [52].

+ Các phương pháp đánh giá mức độ mất máu: Để đánh giá tình trạng mất máu hiện nay sử dụng nhiều phương pháp, mỗi phương pháp có giá trị ứng dụng khác nhau: Phương pháp dựa vào khối lượng máu mất (Có thể dựa vào tổng khối lượng máu nôn ra hoặc đi ngoài ra) Mức độ nhẹ : dưới 200ml Mức độ vừa : từ 200 -500ml. Mức độ nặng: từ 500 -1000ml.