Luận văn thạc sĩ kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống tại bệnh viện trung, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện

• Tác giả: Tạ Ngọc Thạch
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Đức Quý
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết Quả Ghép Thận Từ Người Cho Sống Tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm chung về ghép tạng
• 1.2. Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu
• 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu thận
• 1.2.1.1. Đặc điểm vị trí và hình thể ngoài của thận
• 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu niệu quản
• 1.2.3. Đặc điểm giải phẫu bàng quang
• 1.2.4. Đặc điểm sinh lý thận tiết niệu
• 1.3. Chẩn đoán và điều trị suy thận mạn
• 1.3.1. Chẩn đoán suy thận mạn
• 1.3.2. Điều trị suy thận mạn
• 1.4. Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới và Việt Nam
• 1.4.1. Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới
• 1.4.2. Tình hình nghiên cứu về ghép thận tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.2. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.3. Mẫu nghiên cứu
• 2.4.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.4.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4.7. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.4.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.4.9. Hạn chế của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính
• 3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Về quan hệ giữa người cho thận và người nhận thận
• 4.3. Về hoà hợp tổ chức giữa người cho và người nhận
• 4.4. Về đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính
• 4.4.1. Về siêu âm thận
• 4.4.2. Về xạ hình thận
• 4.4.3. Về cắt lớp vi tính hệ mạch thận
• 4.5. Về đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận
• 4.5.1. Về kết quả bước lấy thận và rửa thận
• 4.5.2. Về kết quả bước ghép thận
• 4.5.3. Về đánh giá kết quả phẫu thuật
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Ghép Thận Từ Người Cho Sống Tại BV Thái Nguyên

Ghép thận là một bước tiến lớn của y học hiện đại, đặc biệt là ghép thận từ người cho sống. Phương pháp này mang lại hy vọng mới cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã triển khai thành công kỹ thuật này, mở ra cơ hội điều trị cho người bệnh khu vực miền núi phía Bắc. Ghép thận không chỉ cải thiện chức năng thận mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Đây là một giải pháp hiệu quả, giúp người bệnh thoát khỏi gánh nặng của việc chạy thận nhân tạo thường xuyên. Nghiên cứu về kết quả ghép thận tại bệnh viện này có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá và phát triển kỹ thuật ghép tạng tại Việt Nam.

1.1. Lợi ích vượt trội của ghép thận từ người cho sống

Ghép thận từ người cho sống mang lại nhiều lợi ích so với việc chờ đợi thận từ người hiến đã qua đời. Thời gian chờ đợi ngắn hơn, khả năng tương thích cao hơn và tỷ lệ thành công ghép thận thường cao hơn. Người hiến thận được sàng lọc kỹ lưỡng để đảm bảo sức khỏe tốt nhất cho cả người hiến và người nhận. Ghép thận giúp người bệnh phục hồi chức năng thận, cải thiện sức khỏe tổng thể và giảm các biến chứng liên quan đến suy thận mạn. Theo nghiên cứu, tuổi thọ sau ghép thận có thể kéo dài hơn nhiều so với việc điều trị bằng phương pháp lọc máu.

1.2. Vai trò của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong ghép thận

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là một trong những đơn vị tiên phong trong lĩnh vực ghép thận tại khu vực miền núi phía Bắc. Bệnh viện đã đầu tư trang thiết bị hiện đại, đào tạo đội ngũ bác sĩ ghép thận giỏi và xây dựng quy trình ghép thận chuyên nghiệp. Việc triển khai thành công kỹ thuật ghép thận tại đây đã giúp người bệnh giảm bớt chi phí đi lại, điều trị tại các thành phố lớn. Trung tâm Thận học - Tiết niệu của bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong việc tư vấn ghép thận, sàng lọc trước ghép thận và chăm sóc sau ghép thận.

II. Thách Thức Giải Pháp Ghép Thận Tại BV Thái Nguyên

Mặc dù ghép thận mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn còn tồn tại nhiều thách thức. Vấn đề lớn nhất là nguồn tạng hiến tặng còn hạn chế, dẫn đến thời gian chờ ghép thận kéo dài. Bên cạnh đó, việc đảm bảo khả năng tương thích giữa người cho và người nhận cũng là một yếu tố quan trọng. Các biến chứng ghép thận như thải ghép, nhiễm trùng cũng cần được kiểm soát chặt chẽ. Để giải quyết những thách thức này, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã áp dụng nhiều giải pháp như tăng cường tuyên truyền về hiến tạng, nâng cao chất lượng đánh giá trước ghép thận và cải tiến phác đồ điều trị chống thải ghép.

2.1. Vấn đề thiếu hụt nguồn tạng và giải pháp

Tình trạng thiếu hụt tạng hiến là một vấn đề toàn cầu, đặc biệt là tại Việt Nam. Để tăng cường nguồn tạng cho ghép thận, cần đẩy mạnh công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia hiến tạng sau khi qua đời. Đồng thời, cần xây dựng hệ thống đăng ký hiến tạng quốc gia hiệu quả, kết nối các trung tâm ghép tạng trên cả nước. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cũng cần phối hợp với các tổ chức xã hội để nâng cao nhận thức cộng đồng về ý nghĩa của việc hiến tạng.

2.2. Kiểm soát biến chứng và nâng cao tỷ lệ thành công

Các biến chứng ghép thận có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công ghép thận và tuổi thọ sau ghép thận. Để giảm thiểu nguy cơ biến chứng, cần thực hiện sàng lọc trước ghép thận kỹ lưỡng, lựa chọn người cho và người nhận có khả năng tương thích cao. Sau ghép thận, cần theo dõi sát sao tình trạng người bệnh, điều chỉnh liều lượng thuốc chống thải ghép phù hợp và điều trị kịp thời các biến chứng phát sinh. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cần xây dựng quy trình quản lý biến chứng ghép thận chuẩn hóa, cập nhật các phác đồ điều trị mới nhất.

III. Phương Pháp Đánh Giá Kết Quả Ghép Thận Tại Thái Nguyên

Để đánh giá kết quả ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, các bác sĩ sử dụng nhiều phương pháp khác nhau. Siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính được sử dụng để đánh giá đặc điểm giải phẫu và sinh lý của thận ghép. Các xét nghiệm máu và nước tiểu được thực hiện để theo dõi chức năng thận. Ngoài ra, việc theo dõi các biến chứng và chất lượng cuộc sống sau ghép thận cũng rất quan trọng. Dữ liệu thu thập được sẽ giúp các bác sĩ đánh giá hiệu quả của quy trình ghép thận và đưa ra các điều chỉnh phù hợp.

3.1. Đánh giá giải phẫu và sinh lý thận ghép bằng hình ảnh

Siêu âm là phương pháp đơn giản, không xâm lấn, giúp đánh giá kích thước, hình dạng và cấu trúc của thận ghép. Xạ hình thận cung cấp thông tin về chức năng thận, mức lọc cầu thận và lưu lượng máu đến thận ghép. Cắt lớp vi tính cho phép đánh giá chi tiết hơn về giải phẫu mạch máu và các bất thường khác của thận ghép. Kết hợp các phương pháp này giúp các bác sĩ phát hiện sớm các vấn đề tiềm ẩn và đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời.

3.2. Theo dõi chức năng thận và các biến chứng sau ghép

Các xét nghiệm máu và nước tiểu được thực hiện định kỳ để theo dõi chức năng thận, bao gồm mức lọc cầu thận, nồng độ Ure và Creatinine. Việc theo dõi các chỉ số này giúp các bác sĩ đánh giá hiệu quả của thận ghép và phát hiện sớm các dấu hiệu thải ghép. Ngoài ra, việc theo dõi các biến chứng như nhiễm trùng, tăng huyết áp, tiểu đường cũng rất quan trọng. Thuốc chống thải ghép cần được điều chỉnh liều lượng phù hợp để đảm bảo hiệu quả và giảm thiểu tác dụng phụ.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Ghép Thận Tại Bệnh Viện Thái Nguyên

Nghiên cứu về kết quả ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy những tín hiệu tích cực. Tỷ lệ thành công ghép thận đạt mức cao, chức năng thận của người bệnh được cải thiện đáng kể và chất lượng cuộc sống được nâng cao. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng chỉ ra một số vấn đề cần được cải thiện, như giảm thiểu biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ. Các kết quả này là cơ sở để Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tiếp tục hoàn thiện quy trình ghép thận và nâng cao chất lượng dịch vụ.

4.1. Đánh giá tỷ lệ thành công và chức năng thận sau ghép

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là tương đương với các trung tâm ghép tạng lớn trong nước. Chức năng thận của người bệnh được cải thiện rõ rệt sau ghép thận, mức lọc cầu thận tăng lên và nồng độ Ure, Creatinine giảm xuống. Nhiều người bệnh đã có thể trở lại cuộc sống bình thường, đi làm và tham gia các hoạt động xã hội.

4.2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ghép thận

Nghiên cứu cũng phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ghép thận, như khả năng tương thích giữa người cho và người nhận, thời gian thiếu máu của thận ghép, tình trạng sức khỏe của người bệnh trước ghép thận và việc tuân thủ điều trị sau ghép thận. Các yếu tố này cần được xem xét kỹ lưỡng để tối ưu hóa kết quả ghép thận.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Tương Lai Ghép Thận Tại Thái Nguyên

Kết quả nghiên cứu về ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên có ý nghĩa quan trọng trong việc ứng dụng vào thực tiễn điều trị và phát triển kỹ thuật ghép tạng tại bệnh viện. Các kết quả này cung cấp cơ sở khoa học để cải tiến quy trình ghép thận, nâng cao chất lượng chăm sóc sau ghép thận và giảm thiểu biến chứng. Trong tương lai, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên có thể trở thành một trung tâm ghép tạng lớn của khu vực miền núi phía Bắc, đáp ứng nhu cầu điều trị của người bệnh suy thận mạn.

5.1. Cải tiến quy trình ghép thận dựa trên kết quả nghiên cứu

Dựa trên kết quả nghiên cứu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên có thể cải tiến quy trình ghép thận theo hướng tối ưu hóa khả năng tương thích giữa người cho và người nhận, rút ngắn thời gian thiếu máu của thận ghép, áp dụng các phác đồ điều trị chống thải ghép mới nhất và tăng cường chăm sóc sau ghép thận. Điều này sẽ giúp nâng cao tỷ lệ thành công ghép thận và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

5.2. Phát triển Bệnh viện Thái Nguyên thành trung tâm ghép tạng lớn

Với những thành công bước đầu trong lĩnh vực ghép thận, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên có tiềm năng phát triển thành một trung tâm ghép tạng lớn của khu vực miền núi phía Bắc. Để đạt được mục tiêu này, bệnh viện cần tiếp tục đầu tư trang thiết bị hiện đại, đào tạo đội ngũ bác sĩ ghép thận giỏi, mở rộng hợp tác với các trung tâm ghép tạng lớn trong nước và quốc tế và tăng cường nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực ghép tạng.

VI. Tư Vấn Ghép Thận Tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên

Nếu bạn hoặc người thân đang mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối và có nhu cầu tìm hiểu về ghép thận, hãy đến với Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên để được tư vấn ghép thận chi tiết. Các bác sĩ chuyên khoa sẽ cung cấp thông tin ghép thận đầy đủ, giải đáp mọi thắc mắc và đánh giá khả năng phù hợp với quy trình ghép thận. Ghép thận là một giải pháp hiệu quả, giúp người bệnh cải thiện chức năng thận, nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ.

6.1. Quy trình tư vấn và đánh giá trước ghép thận

Quy trình tư vấn ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bao gồm các bước: khám lâm sàng, xét nghiệm máu và nước tiểu, đánh giá khả năng tương thích giữa người cho và người nhận, đánh giá tình trạng sức khỏe tổng thể và tư vấn về các rủi ro và lợi ích của ghép thận. Sau khi hoàn thành quy trình đánh giá trước ghép thận, các bác sĩ sẽ đưa ra kết luận về khả năng phù hợp với quy trình ghép thận.

6.2. Liên hệ và tìm hiểu thông tin ghép thận tại BV Thái Nguyên

Để biết thêm thông tin ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, bạn có thể liên hệ trực tiếp với Trung tâm Thận học - Tiết niệu của bệnh viện hoặc truy cập website của bệnh viện. Các bác sĩ và nhân viên y tế sẽ sẵn sàng cung cấp mọi thông tin cần thiết và hỗ trợ bạn trong quá trình tìm hiểu về ghép thận.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Suy thận mạn giai đoạn cuối là một trong những thách thức y tế lớn trên toàn cầu cũng như tại Việt Nam, gây suy giảm nghiêm trọng sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Theo thống kê của ngành y tế, cả nước hiện có hàng chục ngàn bệnh nhân cần điều trị thay thế thận, trong khi nguồn tạng hiến tặng còn rất khan hiếm với hơn 3000 ca ghép được thực hiện trên 19 cơ sở y tế đủ điều kiện. Ghép thận được chứng minh là giải pháp điều trị thay thế tối ưu nhất cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IIIb và IV, giúp khôi phục toàn diện chức năng lọc máu, cân bằng nội môi, điều hòa huyết áp và bài tiết hormone. Tại khu vực trung du và miền núi phía Bắc, nhu cầu điều trị thay thế thận ngày càng gia tăng tại các bệnh viện tuyến tỉnh và huyện, đòi hỏi phải phát triển kỹ thuật ghép thận chuyên sâu tại chỗ nhằm giảm tải cho các trung tâm tuyến trung ương tại Hà Nội.

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2019 nhằm đánh giá kết quả bước đầu triển khai kỹ thuật ghép thận từ người cho sống. Mục tiêu cụ thể của đề tài gồm hai phần: mô tả các đặc điểm giải phẫu, sinh lý của thận ghép thông qua siêu âm Doppler, xạ hình thận và cắt lớp vi tính 64 dãy; đồng thời đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật, sự hồi phục chức năng thận và các biến chứng sớm trên 22 cặp ghép. Kết quả đề tài khẳng định tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật đạt 100%, tỷ lệ sống sót của mảnh ghép và người bệnh đạt 100% sau phẫu thuật, mở ra triển vọng phát triển bền vững chuyên ngành ghép tạng tại khu vực miền núi phía Bắc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng giải phẫu học định khu hệ tiết niệu, sinh lý học chức năng thận và miễn dịch học ghép tạng. Về mặt sinh lý, thận đảm nhiệm chức năng bài tiết duy trì áp suất thẩm thấu dịch ngoại bào ổn định ở mức 300 mOsm/L và chức năng nội tiết tiết ra Erythropoietin kích thích tủy xương tạo hồng cầu cũng như tổng hợp 1,25-Dihydroxycholecalciferol (dạng hoạt tính của Vitamin D) tham gia chuyển hóa Calci - Phospho. Về miễn dịch học, mức độ tương thích kháng nguyên bạch cầu người (HLA) và hệ nhóm máu ABO/Rh là tiêu chuẩn quyết định khả năng dung nạp mảnh ghép và phòng ngừa phản ứng thải ghép cấp hoặc tối cấp.

Mô hình nghiên cứu kết hợp chẩn đoán hình ảnh đa phương thức đóng vai trò then chốt trong đánh giá tiền phẫu:

• Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 64 dãy dựng hình mạch máu giúp xác định chính xác số lượng, đường kính và nguyên ủy động - tĩnh mạch thận.
• Xạ hình chức năng thận bằng đồng vị phóng xạ 99mTc-DTPA cho phép định lượng mức lọc cầu thận riêng rẽ của từng bên thận, bảo đảm nguyên tắc ưu tiên giữ lại thận có chức năng tốt hơn cho người hiến (mức lọc cầu thận chung bình thường đạt khoảng 125 ml/phút).
• Siêu âm Doppler màu mạch máu khảo sát vận tốc dòng chảy cuối tâm thu (Vs < 180 cm/s) và chỉ số trở kháng (RI < 0,80) để theo dõi tuần hoàn thận ghép trước và sau phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang trên chùm ca bệnh với phương pháp chọn mẫu thuận tiện, thu thập toàn bộ 22 cặp ghép thận từ người cho sống thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời gian từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2019 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 22 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận và 22 người hiến thận sống tương ứng.

Dữ liệu nghiên cứu được thu thập qua hai giai đoạn:

• Giai đoạn hồi cứu: Thu thập số liệu của 17 cặp ghép từ hồ sơ bệnh án lưu trữ từ tháng 09/2015 đến tháng 12/2017.
• Giai đoạn tiến cứu: Theo dõi, thăm khám trực tiếp 5 cặp ghép từ tháng 01/2018 đến tháng 03/2019 theo đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế.

Các biến số nghiên cứu bao gồm: đặc điểm nhân khẩu học, độ tương thích HLA, số lượng mạch máu cuống thận, thời gian thiếu máu nóng/lạnh, diễn biến các chỉ số sinh hóa (Ure, Creatinine máu), lượng nước tiểu 24 giờ và các tai biến, biến chứng sớm. Toàn bộ dữ liệu được mã hóa, làm sạch và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 16.0. Các thuật toán thống kê y học chuyên biệt (kiểm định t-test cặp đôi so sánh các chỉ số định lượng trước - sau mổ và phân tích tần số/tỷ lệ phần trăm) được lựa chọn nhằm kiểm chứng mức độ phục hồi chức năng thận ghép với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,001.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận nhiều phát hiện quan trọng về đặc điểm đối tượng, giải phẫu cuống mạch và hiệu quả phục hồi sau ghép:

• Về đặc điểm nhân khẩu học và miễn dịch: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân nhận thận là 32,68 ± 7,96 tuổi; trong đó nhóm tuổi trẻ từ 20 đến dưới 40 tuổi chiếm đa số với 90,90% (nam giới chiếm 63,60%, nữ giới chiếm 36,40%). Tỷ lệ cặp ghép có quan hệ huyết thống chiếm 77,30% (bố hiến cho con chiếm 52,90%, mẹ hiến cho con chiếm 35,30%, anh chị em chiếm 11,80%) và không cùng huyết thống chiếm 22,70%. 100% các cặp ghép hòa hợp hệ nhóm máu Rh(+) và 77,0% cùng nhóm máu hệ ABO. Tỷ lệ hòa hợp 3 cặp kháng nguyên HLA ở nhóm cùng huyết thống đạt 64,70%.
• Về đặc điểm giải phẫu và chẩn đoán hình ảnh: Chụp CLVT 64 dãy xác định 77,30% thận ghép có 1 động mạch duy nhất và 22,70% có 2 động mạch; 95,50% có 1 tĩnh mạch với đường kính trung bình động mạch thận là 6,39 ± 1,03 mm và tĩnh mạch thận là 12,54 ± 3,80 mm. Xạ hình thận xác định mức lọc cầu thận trung bình của thận phải người hiến là 62,30 ± 6,60 ml/phút và thận trái là 55,0 ± 8,50 ml/phút (tổng mức lọc cầu thận hai bên đạt 116,50 ± 16,60 ml/phút).
• Về thông số phẫu thuật và thời gian thiếu máu: Thời gian lấy thận trung bình là 48,60 ± 13,40 phút, thời gian rửa thận là 14,30 ± 2,78 phút và thời gian khâu nối ghép thận là 66,60 ± 15,90 phút. Thời gian thiếu máu nóng được kiểm soát chặt chẽ ở mức 3,77 ± 1,06 phút (ngắn nhất 2 phút, dài nhất 6 phút), thời gian thiếu máu lạnh trung bình 14,32 ± 2,78 phút và thời gian thiếu máu ấm là 48,18 ± 11,30 phút.
• Về phục hồi chức năng thận sau ghép: 100% trường hợp có thận hồng căng đều và bài tiết nước tiểu ngay tại bàn mổ dưới 5 phút sau mở kẹp mạch máu. Nồng độ Creatinine huyết thanh giảm rõ rệt từ 915,70 ± 292,50 µmol/L trước ghép xuống 126,40 ± 42,50 µmol/L trong tuần đầu và đạt 105,10 ± 16,90 µmol/L sau 1 tháng (p < 0,001). Nồng độ Ure máu giảm từ 26,90 ± 12,30 mmol/L xuống 8,00 ± 1,23 mmol/L sau 1 tháng. Lượng nước tiểu trung bình 24 giờ tăng từ 581,80 ± 608,40 ml trước mổ lên 4953,60 ± 1319,00 ml trong tuần đầu tiên.

Thảo luận kết quả

Các kết quả nghiên cứu được biểu diễn chi tiết qua hệ thống 22 bảng số liệu và các biểu đồ lâm sàng, làm nổi bật động học phục hồi chức năng thận ghép qua các mốc thời gian. Việc kiểm soát thời gian thiếu máu nóng trung bình ở mức 3,77 phút (dưới ngưỡng tối đa cho phép 10 phút) có ý nghĩa sinh học sống còn, giúp bảo vệ toàn vẹn tế bào biểu mô ống thận và ngăn chặn hiện tượng hoại tử ống thận cấp. Thời gian khâu nối động mạch trung bình 20,50 ± 5,70 phút và tĩnh mạch 27,40 ± 7,00 phút chứng minh sự thuần thục về kỹ thuật vi phẫu mạch máu của kíp phẫu thuật.

So sánh với các nghiên cứu tại các trung tâm ghép tạng lớn trong nước, kết quả phục hồi chức năng thận của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tương đương với các báo cáo tại Bệnh viện Chợ Rẫy (Creatinine huyết thanh sau 1 tháng dao động 110 - 125 µmol/L) và Bệnh viện Quân y 103. Trên siêu âm Doppler kiểm tra sau mổ, 95,50% bệnh nhân đạt vận tốc dòng chảy động mạch thận dưới 180 cm/s (trung bình 133 ± 28,60 cm/s) và 95,50% đạt chỉ số trở kháng RI dưới 0,80 (trung bình 0,67 ± 0,065), khẳng định tưới máu mô thận ghép hoàn toàn ổn định. Tỷ lệ biến chứng sớm sau ghép ở mức thấp, bao gồm 4 ca tụ dịch quanh thận (18,2%), 1 ca tụ máu nhẹ (4,5%), 1 ca nhiễm khuẩn vết mổ (4,5%) và 1 ca nhiễm khuẩn tiết niệu (4,5%). Tất cả các biến chứng đều được kiểm soát thành công bằng điều trị nội khoa, không có trường hợp nào phải phẫu thuật lại hay mất chức năng thận ghép.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, chuẩn hóa quy trình sàng lọc tiền phẫu bằng kỹ thuật chụp CLVT mạch máu 64 dãy và xạ hình chức năng thận 99mTc-DTPA cho 100% người hiến thận sống. Đặt mục tiêu rút ngắn thời gian hoàn tất đánh giá tương thích giải phẫu và miễn dịch xuống dưới 7 ngày làm việc trước khi trình Hội đồng ghép tạng bệnh viện phê duyệt.

Thứ hai, tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật lấy thận và ghép thận nhằm duy trì thời gian thiếu máu nóng dưới 4 phút và thời gian khâu nối mạch máu dưới 25 phút cho mỗi miệng nối. Kíp phẫu thuật Ngoại Tiết niệu - Lồng ngực chủ trì triển khai kỹ thuật khâu nối cải tiến và kỹ thuật trồng niệu quản Lich-Gregoir đồng bộ trong toàn bộ các ca mổ giai đoạn 2020-2025.

Thứ ba, thiết lập quy trình theo dõi huyết động học tại giường bằng siêu âm Doppler màu mạch máu thận ghép trong 7 ngày đầu sau mổ. Mục tiêu phát hiện sớm 100% các dấu hiệu tăng chỉ số trở kháng (RI ≥ 0,80) hoặc hẹp miệng nối động mạch để can thiệp kịp thời, do Khoa Hồi sức Ngoại phối hợp cùng Khoa Thăm dò chức năng thực hiện.

Thứ tư, xây dựng hệ thống quản lý và chăm sóc bệnh nhân sau ghép thận dài hạn, bảo đảm 100% bệnh nhân được theo dõi định kỳ nồng độ thuốc ức chế miễn dịch (duy trì nồng độ đáy Tacrolimus/Cyclosporin theo phác đồ) và chức năng thận (đích Creatinine duy trì dưới 120 µmol/L trong 12 tháng đầu). Đơn vị phụ trách là Khoa Khám bệnh và Khoa Nội Thận.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu và Phẫu thuật Mạch máu: Tham khảo chi tiết các mốc giải phẫu mạch máu cuống thận, kỹ thuật xử lý các biến thể nhiều động - tĩnh mạch, quy trình rửa thận bảo quản lạnh và kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Gregoir.
• Bác sĩ chuyên khoa Nội Thận, Lọc máu và Hồi sức cấp cứu: Ứng dụng quy trình theo dõi nước tiểu từng giờ, kiểm soát điện giải, điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch và xử trí các biến chứng sớm như tụ dịch quanh thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau ghép.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh Y khoa: Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thiết kế mẫu bệnh án thu thập dữ liệu ghép tạng và kỹ thuật phân tích số liệu y sinh học bằng SPSS.
• Nhà quản lý y tế và Ban Giám đốc các bệnh viện đa khoa khu vực: Định hướng xây dựng cơ sở hạ tầng, tổ chức nhân sự liên khoa (Ngoại, Nội, Gây mê hồi sức, Huyết học, Chẩn đoán hình ảnh) để triển khai thành công kỹ thuật ghép tạng tại các địa phương ngoài Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.

Câu hỏi thường gặp

• Tại sao việc kiểm soát thời gian thiếu máu nóng dưới 5 phút lại mang tính quyết định đến chức năng thận ghép? Thời gian thiếu máu nóng là khoảng thời gian từ khi cặp mạch máu thận người hiến đến khi bắt đầu bơm dịch bảo quản lạnh 4 độ C. Nếu thời gian này kéo dài trên 5 - 10 phút, tế bào biểu mô ống thận sẽ bị tổn thương do thiếu oxy, dẫn đến suy thận cấp hoặc hoại tử ống thận sau mổ. Trong nghiên cứu, thời gian thiếu máu nóng trung bình 3,77 phút giúp 100% thận bài tiết nước tiểu ngay tại bàn mổ.

• Vai trò của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong lựa chọn thận ghép từ người cho sống là gì? Chụp CLVT 64 dãy cho phép dựng hình không gian 3 chiều của hệ mạch máu thận, xác định chính xác số lượng động mạch (1 động mạch chiếm 77,30%, 2 động mạch chiếm 22,70%), kích thước lòng mạch và các biến thể giải phẫu. Nhờ đó, phẫu thuật viên chủ động lựa chọn bên thận lấy an toàn cho người hiến và thuận lợi cho việc khâu nối ở người nhận.

• Mức độ tương thích miễn dịch và HLA ảnh hưởng như thế nào đến kết quả phẫu thuật trong đề tài? Nghiên cứu ghi nhận 100% cặp ghép phù hợp nhóm máu Rh(+) và 77,0% cùng nhóm máu ABO. Tỷ lệ hòa hợp 3 cặp kháng nguyên HLA ở người cùng huyết thống đạt 64,70%. Sự tương thích miễn dịch cao kết hợp điều trị ức chế miễn dịch chuẩn giúp loại bỏ hoàn toàn hiện tượng thải ghép tối cấp và thải ghép cấp sớm trong thời gian nghiên cứu.

• Những biến chứng sớm nào thường gặp sau ghép thận và mức độ nguy hiểm ra sao? Các biến chứng sớm ghi nhận gồm tụ dịch quanh thận (18,2%), tụ máu nhẹ quanh thận (4,5%), nhiễm khuẩn vết mổ (4,5%) và nhiễm khuẩn tiết niệu (4,5%). Tất cả biến chứng đều ở mức độ nhẹ, không có biến chứng mạch máu nặng (chảy máu miệng nối, huyết khối động mạch) và được điều trị bảo tồn thành công mà không phải mổ lại.

• Tốc độ phục hồi của nồng độ Creatinine và Ure huyết thanh sau mổ diễn ra như thế nào? Chức năng lọc của thận ghép phục hồi rất nhanh chóng. Creatinine huyết thanh giảm mạnh từ 915,70 µmol/L trước mổ xuống còn 126,40 µmol/L sau 7 ngày đầu và đạt mức bình thường 105,10 µmol/L sau 1 tháng. Đồng thời, nồng độ Ure máu giảm từ 26,90 mmol/L xuống 8,00 mmol/L, phản ánh sự phục hồi nội môi toàn diện.

Kết luận

• Đề tài đã nghiên cứu và đánh giá thành công kết quả phẫu thuật ghép thận từ người cho sống trên 22 cặp ghép tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với tỷ lệ thành công mảnh ghép đạt 100%.
• Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại (CLVT 64 dãy, xạ hình 99mTc-DTPA và siêu âm Doppler) chứng minh độ chính xác tuyệt đối trong đánh giá giải phẫu mạch máu và chức năng thận hiến trước mổ.
• Thời gian thiếu máu nóng được kiểm soát chặt chẽ ở mức trung bình 3,77 phút, tạo điều kiện cho 100% thận ghép bài tiết nước tiểu tức thì dưới 5 phút sau khi mở kẹp mạch máu.
• Nồng độ Creatinine huyết thanh và Ure máu hồi phục hoàn toàn về giới hạn sinh lý bình thường sau 30 ngày (Creatinine đạt 105,10 ± 16,90 µmol/L, p < 0,001) với tỷ lệ biến chứng ngoại khoa nặng bằng 0%.
• Các cơ sở y tế chuyên khoa cần tiếp tục áp dụng chuẩn hóa quy trình phẫu thuật này, đồng thời mở rộng nghiên cứu triển khai ghép thận từ người cho chết não trong giai đoạn tiếp theo để đáp ứng nhu cầu điều trị ngày càng lớn của người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm chung về ghép tạng Ghép tạng là quy trình cấy ghép tế bào, mô hoặc cơ quan từ người cho tạng sang người nhận tạng. Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của tạng bệnh đã phải cắt bỏ hoặc được ghép vào vị trí khác. Ghép tạng gồm 3 loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài.

- Ghép tự thân (autograft): mảnh ghép được lấy và tiến hành cấy ghép trên cùng một cơ thể. - Ghép đồng loài (homograft): ghép trong cùng loài. - Ghép dị loài (xenograft): ghép khác loài. Ghép thận là biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối.

Mặc dù còn nhiều biến chứng sớm và biến chứng muộn có liên quan đến ghép thận nhưng đây là phương thức mang lại thời gian sống còn và chất lượng sống tốt nhất trong các phương thức điều trị thay thế thận. Lợi ích của ghép thận thấy rõ nhất ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, không mắc bệnh đái tháo đường. Vì vậy, cơ sở lựa chọn chỉ định ghép thận phải dựa vào giai đoạn của bệnh suy thận mạn, cơ sở vật chất, trang thiết bị và trình độ chuyên môn của đội ngũ thầy thuốc [13]. Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu 1.

Đặc điểm giải phẫu thận 1. Đặc điểm vị trí và hình thể ngoài của thận Thận nằm dọc 2 bên cột sống thắt lưng, trong góc tạo bởi xương sườn 11 và cột sống hai bên.Thận trái có cực trên tương ứng với bờ trên xương sườn 11, cực dưới tương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng 3. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn Mặt trước Mặt sau Hình 1.

Vị trí và hình thể ngoài của thận Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8]. Thận có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, được bọc trong một bao xơ. Thận có hai mặt và hai bờ: Mặt trước: lồi nhìn ra trước và ra ngoài; mặt sau: phẳng nhìn ra sau và vào trong; bờ ngoài: lồi ra phía ngoài theo vị trí từng bên; bờ trong: lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận, nơi động mạch, tĩnh mạch, niệu quản thận đi qua [8]. Thận có hai cực: cực trên và cực dưới, trục lớn là đường nối hai cực, chếch từ trên xuống dưới, ra ngoài và ra sau.

Mỗi thận có chiều dọc khoảng 12 cm, chiều ngang khoảng 6 cm, chiều dày khoảng 3 cm [8]. Thăm dò thận bằng siêu âm là phương pháp tin cậy không sang chấn. Siêu âm cho phép xác định : vị trí kích thước, bề mặt thận, tình trạng nhu mô, khả năng tưới máu, sự lưu thông của mạch máu thận. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây độc hai cho cơ thể, có thể làm đi làm lại nhiều lần, có thể sử dụng trong theo dõi tình trạng mạch máu thận sau ghép [14], [8].

Chụp cắt lớp vi tính hay còn gọi là chụp cắt lớp đo tỷ trọng. Kết quả chụp CLVT thận cho phép đánh giá tình trạng tổ chức xung quanh thận. Phát hiện được các bất thường nhu mô như: nang thận, u thận, sỏi tiết niệu, dị dạng đài bể thận, đây là những yếu tố quan trọng trong lập kế hoạch lựa chọn thận ghép. Kết quả chụp CLVT thận còn cho thông tin về chức năng thận, tình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn trạng tưới máu nhu mô thận thông qua khảo sát sự ngấm thuốc, bài tiết chất cản quang qua các thì khác nhau [24].

Trong ghép thận, việc sử dụng xét nghiệm đồng vị phóng xạ thận để đánh giá chức năng thận người cho và theo dõi thận ghép là rất cần thiết. Hiện nay, chất phóng xạ được sử dụng là Hippuran 131I, 99m Tc–DTPA (Diethylene Triamine Penta acetic Acid). Quá trình đào thải chủ yếu qua ống thận, nên chức năng thận được xác định trên đồng vị phóng xạ thông qua các chỉ số bài tiết, dựa vào thời gian biểu thị hình ảnh xạ ký thận. Thông qua mức hấp thụ và phân bố chất phóng xạ ở nhu mô thận, đậm độ màu sắc (xạ hình thận) đậm hay nhạt cho phép đánh giá hình thể, chức năng từng phần của thận, so sánh giữa hai thận để có thái độ trong lựa chọn thận ghép cho phù hợp, đánh giá thận còn lại để đảm bảo an toàn chức năng sống cho người cho sau ca ghép.

Đây là phương pháp đơn giản, có giá trị chính xác cao trong lựa chọn thận lấy và theo dõi thận sau khi ghép. Mức lọc cầu thận (GFR) chung của thận được tính dựa vào độ hấp thụ chất phóng xạ 99m Tc–DTPA của toàn bộ 2 thận, tương ứng với tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, độ sâu của thận do máy tính thực hiện. Sau khi tính độ lọc cầu thận chung, sẽ tính được độ lọc cầu thận riêng từng thận bằng cách nhân với % hấp thu của từng thận [4], [14]. Trong một nghiên cứu về độ lọc cầu thận trên người hiến thận (5/2013 đến 10/2014) của Trần Thái Thanh Tâm và cộng sự.

Nghiên cứu cho kết quả với mức lọc cầu thận là 96,9±10ml/phút, và mức lọc cầu thận của riêng từng thận hai bên là tương đương, không có sự khác biệt giữa thận phải và thận trái [21],[22]. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Nhật An (2017), cho kết quả 92,5±18ml/phút của cả hai thận, mức lọc cầu thận bên phải là 49,6±7,1ml/phút, mức lọc cầu thận bên trái là 51,8±7,6ml/phút [2]. Khi chọn thận ghép dựa trên kết quả xạ hình thận, phẫu thuật viên tuân thủ nguyên tắc ưu tiên để lại thận có chức năng tốt cho người cho thận Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc. Hình thể trong và cấu tạo của thận Trên thiết đồ cắt ngang thận, thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là xoang thận, có mạch máu thần kinh, bể thận đi qua và được làm đầy bởi tổ chức mỡ, bao quanh là nhu mô thận có hình bán nguyệt [8].

Xoang thận: xoang thận thông ra ngoài rốn thận. Thành xoang thận được bao bọc bởi mô xơ thận, ăn sâu vào trong tới chỗ nối tiếp với các bao sợi của các đài nhỏ và các mạch máu, có nhiều chỗ lồi lõm. Chỗ lồi có hình nón gọi là nhú thận. Đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào đài thận.

Xoang thận có 7 - 14 đài nhỏ, các đài nhỏ họp thành 2 - 3 đài lớn, các đài lớn tạo thành bể thận [8]. Nhu mô thận được chia làm 2 vùng: tủy thận và vỏ thận [8]. Tuỷ thận: tuỷ thận được cấu tạo bởi nhiều khối hình nón gọi là tháp thận hay các tháp Malpighi (có khoảng 8-12 tháp), đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Ở phần giữa của thận có 2 - 3 tháp chung một nhú thận; ở hai đầu thận, có khi 6 - 7 tháp chung nhau 1 nhú [8].

Vỏ thận: vỏ thận là phần nhu mô bao quanh các tháp thận, màu vàng đỏ, nhạt hơn vùng tủy, bao gồm: Cột thận (cột Bertin): nằm giữa các tháp thận. Tiểu thuỳ vỏ: từ đáy tháp đến bao sợi. Tiểu thuỳ vỏ gồm 2 phần: Phần tia là các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên tháp thận, đỉnh hướng ra bao sợi; Phần lượn là phần nhu mô xen lẫn giữa các phần tia [8]. Bình thường trên siêu âm, thận có hình hạt đậu với bờ nhẵn, bao thận mỏng, thận lồi lên phía trước, phía sau và phía bên.

Vùng giữa lõm gọi là rốn thận liên tục với xoang thận. Xoang thận rất tăng âm, thường chiếm 1/3 thận. Tỷ lệ nhu mô/xoang thận trung bình là 1,5 và tỷ lệ này cho thấy tình trạng cấu trúc, hình thể thận, qua đó đánh giá hoạt động của thận [14], [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.Siêu âm thận bình thường Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8].

Giải phẫu mạch máu cuống thận Động mạch thận Niệu quản Động mạch chủ Hình 1. Mạch nuôi thận và niệu quản Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8]. * Vị trí nguyên uỷ của động mạch thận: Tới thận phải và thận trái thường có một động mạch thận tương ứng tách ra từ sườn bên động mạch chủ bụng, dưới nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức với sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 (L1-L2) hoặc bờ trên dốt sống L2. Ngoài ra động mạch thận còn có nguyên uỷ từ các động mạch khác như: độngmạch chủ ngực, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận bên đối diện.

Bất thường về nguyên uỷ động mạch thận thường gặp trong những trường hợp thận nằm không đúng vị trí giải phẫu do quá trình phát triển phôi thai của nó [9]. * Số lượng các động mạch thận: bên cạnh những thay đổi về nguyên uỷ, đường đi và cách phân nhánh thì cũng thường gặp những bất thường về số lượng động mạch thận. Ngoài đại đa số các trường hợp có 1 động mạch duy nhất cấp máu, thì có thể gặp thận được 2-3 và thậm chí là 5 động mạch tới cấp maú. Dạng biến đổi về số lượng động mạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của động mạch này.

Nghiên cứu những biến đổi về số lượng động mạch thận, nhiều tác giả đều có cùng nhận định: thận có nhiều động mạch chiếm tỷ lệ từ 25-30% các trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái. Nhiều động mạch thận ở cả hai bên có thể gặp tới 9% các trường hợp [9]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Lê Quang Triển cho biết mạch máu cuống thận người trưởng thành gồm 2 động mạch cấp máu chiếm 17%. Trong đó số thận trái có 2 động mạch (35,8%) gặp nhiều hơn so với thận phải (10%) có lượng động mạch như vậy.

Trong số thận và cuống thận được nghiên cứu thì chỉ có 3 thận được 3 động mạch cấp máu (0,3%) và đều là thận trái [9]. Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Nguyễn Thế Trường cũng có kết qủa tương tự: trong số 70 thận nghiên cứu, thận có nhiều động mạch gặp 12/70 trường hợp, chiếm 17,1%. Trong đó thận trái có 2 động mạch cấp máu (27,3%) gặp nhiều hơn so với thận phải (10,8%). Trường hợp thận có 3 động mạch cấp máu chỉ gặp 1 trường hợp (1,4%) và cũng là thận trái [9].