Đặc điểm HLA và kháng thể kháng HLA trên bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu hay đặc điểm hla và kháng thể kháng hla trên bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện trung ương thái, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện

• Tác giả: Lâm Thị Thu Hương
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thị Ngọc Hà
• Trường học: Trường Đại học Khoa học - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Sinh học ứng dụng
• Đề tài: Đặc điểm HLA và kháng thể kháng HLA trên bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam
• 1.2. Bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối
• 1.2.1. Chẩn đoán bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối
• 1.2.2. Các giai đoạn của suy thận mạn
• 1.2.3. Các biến chứng của suy thận mạn giai đoạn cuối
• 1.3. Các phương pháp điều trị thay thận
• 1.3.1. Phương pháp thận nhân tạo
• 1.3.2. Lọc màng bụng
• 1.3.3. Ghép thận
• 1.4. Khái quát về ghép thận
• 1.5. Vai trò của sự hòa hợp HLA trong ghép thận
• 1.6. Kiểu gen miễn dịch, sự hòa hợp tổ chức trong ghép thận
• 1.7. Biến chứng của ghép thận
• 1.8. Phức hợp hòa hợp tổ chức chính (MHC) hay kháng nguyên bạch cầu người (HLA)
• 1.8.1. Giải phẫu vùng gen
• 1.8.2. Cấu trúc phân tử của HLA
• 1.8.3. Chức năng HLA
• 1.9. Các kỹ thuật xác định HLA - MHC
• 1.9.1. Kỹ thuật huyết thanh học – Thử nghiệm gây độc lympho bào
• 1.9.2. Các kỹ thuật sinh học phân tử
• 1.9.2.1. Kỹ thuật PCR - SSP
• 1.10. Độ mẫn cảm trước ghép của người nhận
• 1.10.1. Kỹ thuật tiền mẫn cảm bằng kỹ thuật Miễn dịch – gắn men (ELISA)
• 1.10.2. Kỹ thuật thực hiện LABSCREEN kit (tìm kháng thể kháng HLA)
• 1.11. Các phương pháp theo dõi thận, đánh giá chức năng thận ghép
• 1.12. Tình hình nghiên cứu ghép thận ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.6. Kỹ thuật định type HLA độ phân giải cao cho 1 Locus (A, B, C, DR, DQ, DP) bằng kỹ thuật PCR - SSO
• 2.7. Kỹ thuật thực hiện LABSCREEN kít của ONE LAMDA (Kháng thể kháng HLA)
• 2.8. Định lượng Creatinin máu
• 2.9. Định lượng ure máu
• 2.10. Tuân thủ các vấn đề về đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
• 3.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, BMI của người cho thận và người nhận thận
• 3.2. Đặc điểm HLA và sự hòa hợp HLA trên các cặp ghép thận
• 3.3. Đặc điểm kháng thể kháng HLA của người nhận thận
• 3.4. Liên quan giữa type HLA với chức năng thận người nhận thận sau ghép
• 3.5. Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân ghép thận
• 3.6. Liên quan giữa kháng thể kháng HLA với nồng độ Creatinin người nhận sau ghép
• KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về Đặc điểm HLA và kháng thể kháng HLA ở bệnh nhân ghép thận

Ghép thận là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Đặc điểm của HLA (Human Leukocyte Antigen) và kháng thể kháng HLA đóng vai trò quan trọng trong việc xác định sự thành công của ca ghép. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nghiên cứu về đặc điểm HLA và kháng thể kháng HLA đã được thực hiện nhằm nâng cao hiểu biết về mối liên hệ giữa chúng và chức năng thận sau ghép.

1.1. Đặc điểm di truyền của HLA và vai trò trong ghép thận

HLA là một nhóm gen mã hóa cho các protein trên bề mặt tế bào, có vai trò quan trọng trong hệ miễn dịch. Sự hòa hợp giữa HLA của người cho và người nhận có thể ảnh hưởng đến khả năng thải ghép và chức năng thận sau ghép.

1.2. Kháng thể kháng HLA và ảnh hưởng đến kết quả ghép thận

Kháng thể kháng HLA có thể gây ra phản ứng thải ghép, ảnh hưởng đến sự sống còn của thận ghép. Việc đánh giá kháng thể này trước khi ghép là rất cần thiết để giảm thiểu nguy cơ thải ghép.

II. Vấn đề và thách thức trong nghiên cứu HLA ở bệnh nhân ghép thận

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về HLA và kháng thể kháng HLA, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc áp dụng các kết quả này vào thực tiễn lâm sàng. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, việc thiếu dữ liệu và kinh nghiệm trong việc xác định HLA có thể ảnh hưởng đến kết quả ghép.

2.1. Thiếu dữ liệu về HLA ở bệnh nhân Việt Nam

Số lượng nghiên cứu về HLA ở bệnh nhân ghép thận tại Việt Nam còn hạn chế, dẫn đến việc thiếu thông tin cần thiết để đưa ra quyết định lâm sàng chính xác.

2.2. Khó khăn trong việc xác định kháng thể kháng HLA

Việc xác định kháng thể kháng HLA đòi hỏi kỹ thuật cao và thiết bị hiện đại, điều này có thể gây khó khăn cho các cơ sở y tế có nguồn lực hạn chế.

III. Phương pháp nghiên cứu HLA và kháng thể kháng HLA

Nghiên cứu về HLA và kháng thể kháng HLA tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được thực hiện thông qua các phương pháp hiện đại như PCR và ELISA. Những phương pháp này giúp xác định chính xác các đặc điểm di truyền và kháng thể của bệnh nhân.

3.1. Kỹ thuật PCR trong xác định HLA

Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) cho phép xác định các alen HLA với độ chính xác cao, giúp đánh giá sự hòa hợp giữa người cho và người nhận.

3.2. Phương pháp ELISA trong phát hiện kháng thể kháng HLA

Phương pháp ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) được sử dụng để phát hiện và định lượng kháng thể kháng HLA, từ đó đánh giá nguy cơ thải ghép ở bệnh nhân.

IV. Kết quả nghiên cứu về HLA và kháng thể kháng HLA

Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ rõ ràng giữa đặc điểm HLA và chức năng thận sau ghép. Những bệnh nhân có sự hòa hợp HLA tốt thường có chức năng thận ổn định hơn sau ghép.

4.1. Tình trạng HLA ở bệnh nhân ghép thận

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hòa hợp HLA cao ở các cặp ghép thận thành công, điều này cho thấy tầm quan trọng của việc xác định HLA trước khi ghép.

4.2. Mối liên hệ giữa kháng thể kháng HLA và chức năng thận

Kháng thể kháng HLA cao có thể dẫn đến suy giảm chức năng thận sau ghép, điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải theo dõi kháng thể này trong quá trình điều trị.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu HLA trong ghép thận

Nghiên cứu về HLA và kháng thể kháng HLA tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã cung cấp những thông tin quý giá cho việc cải thiện kết quả ghép thận. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn để tối ưu hóa quy trình ghép thận.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu HLA trong ghép thận

Nghiên cứu HLA không chỉ giúp cải thiện tỷ lệ thành công của ghép thận mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.2. Hướng đi tương lai cho nghiên cứu HLA

Cần phát triển các kỹ thuật mới và cải thiện quy trình xét nghiệm HLA để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao trong ghép thận.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn giai đoạn cuối đang là gánh nặng y tế nghiêm trọng trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo số liệu thống kê y tế, Việt Nam hiện có khoảng 8 triệu người mắc bệnh thận mạn, chiếm xấp xỉ 10% dân số, trong đó tỷ lệ bệnh nhân tiến triển nặng từ giai đoạn III đến giai đoạn V chiếm từ 3,1% đến 3,6%. Trên thế giới, riêng tại Hoa Kỳ đã ghi nhận khoảng 37 triệu người trưởng thành mắc bệnh thận mạn (chiếm 15,0% dân số người lớn). Trong các phương pháp điều trị thay thế thận suy, ghép thận được xác định là giải pháp tối ưu giúp phục hồi toàn diện cả chức năng bài tiết lẫn nội tiết, nâng cao vượt bậc chất lượng sống và giảm thiểu tỷ lệ tử vong do biến chứng tim mạch so với lọc máu chu kỳ hay lọc màng bụng.

Vấn đề cốt lõi quyết định sự thành công lâu dài của một ca ghép tạng chính là mức độ hòa hợp miễn dịch giữa người hiến và người nhận, trong đó hệ thống kháng nguyên bạch cầu người (HLA - Human Leucocyte Antigen) đóng vai trò trung tâm. Hiện tượng thải ghép cấp tính và mạn tính xảy ra chủ yếu do sự bất tương đồng các kháng nguyên HLA hoặc do sự hiện diện của kháng thể kháng HLA tiền mẫn cảm trong huyết thanh người nhận.

Nghiên cứu được triển khai với mục tiêu xác định đặc điểm phân bố kháng nguyên HLA, tỷ lệ hòa hợp các locus di truyền, phát hiện kháng thể kháng HLA trước ghép và phân tích mối liên quan giữa các yếu tố miễn dịch này với chức năng thận sau ghép. Phạm vi nghiên cứu được thực hiện trên 25 cặp ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ năm 2016 đến năm 2020. Kết quả nghiên cứu mang lại cơ sở khoa học thực tiễn vững chắc, giúp hoàn thiện phác đồ tuyển chọn cặp ghép tương thích, dự báo nguy cơ thải ghép và tối ưu hóa việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thực hành lâm sàng tại khu vực trung du và miền núi phía Bắc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở lý thuyết của đề tài dựa trên nền tảng miễn dịch học ghép tạng hiện đại và sinh học phân tử, tập trung vào phức hệ hòa hợp tổ chức chính (MHC) ở người. Hệ gen HLA nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 6 (vùng 6p21.3) với tính đa hình di truyền cực kỳ cao, bao gồm hơn 23.907 alen đã được công nhận trên toàn thế giới. Hệ thống này được phân chia thành hai lớp chức năng cơ bản:

• Kháng nguyên HLA lớp I (gồm các chuỗi alpha được mã hóa bởi locus HLA-A, HLA-B, HLA-C kết hợp với phân tử ngoại màng beta-2 microglobulin trên nhiễm sắc thể 15): hiện diện trên bề mặt hầu hết các tế bào có nhân và tiểu cầu, giữ chức năng trình diện peptide nội sinh cho tế bào lympho T CD8 gây độc.
• Kháng nguyên HLA lớp II (bao gồm các chuỗi dị hợp alpha và beta mã hóa bởi các locus HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP): biểu hiện chuyên biệt trên màng các tế bào trình diện kháng nguyên chuyên nghiệp như đại thực bào, tế bào tua và tế bào lympho B hoạt hóa, đảm nhiệm vai trò trình diện kháng nguyên ngoại sinh cho tế bào lympho T CD4 hỗ trợ.

Khung lý thuyết phân loại suy thận mạn và tiêu chuẩn chẩn đoán được chuẩn hóa theo hướng dẫn quốc tế KDIGO 2012 dựa trên mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) thông qua các phương trình Cockcroft-Gault, MDRD và CKD-EPI. Thải ghép được phân loại theo cơ chế bệnh sinh miễn dịch học thành 4 thể lâm sàng: thải ghép tối cấp (xảy ra trong vài phút đến vài giờ do kháng thể độc tế bào có sẵn), thải ghép cấp tính nhanh (từ 24 giờ đến 4 ngày), thải ghép cấp (từ ngày thứ 5 đến 90 ngày sau ghép) và thải ghép mạn tính (tiến triển âm thầm sau nhiều tháng đến nhiều năm với tốc độ mất chức năng mảnh ghép tăng từ 3% đến 5% mỗi năm). Khái niệm độ tiền mẫn cảm (PRA - Panel Reactive Antibody) được áp dụng như một chỉ số an toàn bắt buộc, yêu cầu phản ứng PRA của người nhận phải dưới ngưỡng 20% để ngăn ngừa nguy cơ thải ghép qua trung gian kháng thể.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp thu thập số liệu hồi cứu và tiến cứu trên cỡ mẫu gồm 25 cặp ghép thận (tương ứng 50 đối tượng gồm 25 người hiến và 25 người nhận) được điều trị và theo dõi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn 2016 - 2020.

Phương pháp chọn mẫu chủ đích được áp dụng nghiêm ngặt: toàn bộ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được chỉ định ghép thận, đồng thuận tham gia nghiên cứu, tuân thủ cùng một phác đồ ức chế miễn dịch duy trì (dựa trên nền tảng thuốc ức chế Calcineurin là Tacrolimus) và được đánh giá chức năng thận định kỳ (1 tuần/lần trong tháng đầu, 2 tuần/lần trong 3 tháng tiếp theo và 1 tháng/lần ở các tháng kế tiếp). Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các ca ghép thực hiện tại cơ sở y tế khác chuyển về hoặc bệnh nhân không tuân thủ quy trình theo dõi liên tục.

Hệ thống kỹ thuật xét nghiệm chuyên sâu bao gồm:

• Định type HLA độ phân giải cao cho các locus HLA-A, HLA-B, HLA-DR và HLA-DQ bằng kỹ thuật sinh học phân tử PCR-SSO (Polymerase Chain Reaction - Sequence Specific Oligoprobes) thực hiện trên hệ thống phân tích dòng chảy Luminex 3D. Phương pháp này được lựa chọn do khắc phục hoàn toàn nhược điểm dương tính giả và độ phân giải hạn chế của phương pháp huyết thanh học lymphocytotoxicity truyền thống.
• Phát hiện và định lượng kháng thể kháng HLA (đo lường độ tiền mẫn cảm PRA và kháng thể kháng người hiến DSA) bằng bộ sinh phẩm LABScreen của hãng One Lambda trên máy Luminex 3D, sử dụng kháng thể kháng IgG người gắn huỳnh quang Phycoerythrin (PE).
• Đánh giá chức năng thận ghép thông qua định lượng nồng độ Creatinin huyết thanh (phương pháp Jaffé động học enzym) và Ure huyết thanh (phương pháp Newman-Jiegenhom enzym urease) trên hệ thống máy sinh hóa tự động Cobas 6000i E501.
• Số liệu được làm sạch và xử lý thống kê y học bằng phần mềm SPSS phiên bản 18.0, áp dụng các phép kiểm định tham số Student's t-test và phân tích mối tương quan tuyến tính với độ tin cậy 95% (ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05).

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 25 cặp ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã ghi nhận những kết quả nổi bật về đặc điểm nhân khẩu học, miễn dịch học và sự phục hồi chức năng thận:

• Về đặc điểm nhân khẩu học và nhân trắc học: Độ tuổi trung bình của người nhận thận là 32,4 ± 5,7 tuổi (dao động từ 21 đến 51 tuổi), trong khi tuổi trung bình của người hiến thận là 51,6 ± 10,7 tuổi (dao động từ 25 đến 64 tuổi). Tỷ lệ nam giới chiếm đa số ở cả hai nhóm: 60,0% ở người nhận (15/25 bệnh nhân) và 72,0% ở người hiến (18/25 người). Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình của người nhận đạt 16,3 ± 3,0 kg/m² và người hiến đạt 17,7 ± 2,5 kg/m². Đáng chú ý, có tới 72,0% bệnh nhân nhận thận nằm ở nhóm tuổi trên 30.
• Về mối quan hệ huyết thống và mức độ hòa hợp HLA: Nguồn tạng hiến từ người có quan hệ cùng huyết thống chiếm tỷ lệ áp đảo với 76,0% (19/25 cặp, chủ yếu là bố mẹ cho con hoặc anh chị em ruột), trong khi nguồn tạng không cùng huyết thống chiếm 24,0% (6/25 cặp).
• Về tỷ lệ tương thích các alen HLA: Toàn bộ 100% các cặp ghép đều đạt sự hòa hợp đồng thời cả kháng nguyên lớp I và lớp II. Tỷ lệ hòa hợp 3 alen chiếm tỷ lệ cao nhất với 60,0% (15/25 cặp), hòa hợp 4 alen đạt 28,0% (7/25 cặp), hòa hợp 5 alen đạt 4,0% (1/25 cặp) và hòa hợp hoàn toàn 6 alen đạt 4,0% (1/25 cặp). Chỉ có duy nhất 1 cặp đạt mức hòa hợp 2 alen (4,0%) và không ghi nhận trường hợp nào hòa hợp dưới 2 alen.
• Về phân bố hòa hợp theo từng locus: Khả năng tương thích 1 alen ở locus HLA-B đạt tỷ lệ cao nhất với 88,0% (22/25 cặp), tiếp đến là locus HLA-A với 68,0% (17/25 cặp) và locus HLA-DR với 60,0% (15/25 cặp). Đối với mức hòa hợp 2 alen, locus HLA-DR đạt 32,0% (8/25 cặp) và locus HLA-A đạt 28,0% (7/25 cặp). Ngược lại, locus HLA-DQ có mức độ không hòa hợp alen nào lên tới 92,0% (23/25 cặp).
• Về diễn biến phục hồi sinh hóa: Nồng độ Creatinin huyết thanh của người nhận giảm nhanh chóng từ mức suy thận giai đoạn cuối trước ghép về ngưỡng an toàn bình thường (63 - 115 µmol/L đối với nam và 53 - 100 µmol/L đối với nữ) ngay trong tháng đầu tiên sau mổ và duy trì ổn định trong suốt thời gian theo dõi.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ hòa hợp 3 alen HLA chiếm đa số (60,0%) trong nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với quy luật di truyền học Mendel. Do hệ gen HLA di truyền theo từng khối đơn bội (haplotype) liên kết chặt chẽ trên nhiễm sắc thể số 6, con cái sẽ thừa hưởng nguyên vẹn một bộ 3 locus (A-B-DR) từ bố và một bộ từ mẹ. Vì 76,0% nguồn thận xuất phát từ người thân cùng huyết thống (bố mẹ hoặc anh chị em ruột), mức độ hòa hợp 50% số alen (tương đương 3/6 alen) là hình thái di truyền phổ biến nhất. Kết quả này tương đồng với các công bố y học trong nước của các chuyên gia đầu ngành, khi tỷ lệ hòa hợp 2 đến 3 locus thường chiếm trên 50% tổng số ca ghép sống.

Sự biểu hiện hòa hợp cao ở locus HLA-DR (60% hòa hợp 1 alen và 32% hòa hợp 2 alen) mang ý nghĩa lâm sàng đặc biệt quan trọng. Vùng kháng nguyên lớp II, đặc biệt là HLA-DR, giữ vai trò khởi động chuỗi phản ứng miễn dịch qua việc hoạt hóa tế bào lympho T CD4. Tỷ lệ tương thích HLA-DR cao giúp ức chế sớm phản ứng tăng sinh tế bào lympho nhận diện kháng nguyên lạ, từ đó cho phép giảm liều nạp thuốc ức chế miễn dịch Tacrolimus mà vẫn kiểm soát tối ưu nguy cơ thải ghép cấp.

Trong phân tích dữ liệu lâm sàng, các phát hiện này có thể được mô hình hóa trực quan rất hiệu quả:

• Biểu đồ thanh phân tầng (stacked bar chart) thể hiện rõ nét tỷ lệ tương thích alen phân hóa theo từng locus HLA (A, B, DR, DQ), giúp bác sĩ nhận diện ngay mức độ hòa hợp miễn dịch của từng phân nhóm bệnh nhân.
• Biểu đồ đường biểu diễn động học (longitudinal line graph) mô tả rõ sự suy giảm tuyến tính của nồng độ Creatinin và Ure huyết thanh theo từng mốc thời gian (sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng), qua đó chứng minh trực tiếp mối tương quan thuận giữa số lượng alen HLA hòa hợp với tốc độ bình thường hóa chức năng lọc cầu thận.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị và tỷ lệ sống sót dài hạn của mảnh ghép thận, nghiên cứu đưa ra 4 nhóm giải pháp mang tính ứng dụng thực tiễn cao:

1. Chuẩn hóa quy trình định type HLA độ phân giải cao bằng kỹ thuật PCR-SSO và sàng lọc kháng thể kháng HLA bằng hệ thống Luminex:

   • Chủ thể thực hiện: Khoa Miễn dịch - Di truyền phân tử tại các bệnh viện đa khoa tuyến trung ương.
   • Mục tiêu: Đảm bảo 100% các cặp ghép được xét nghiệm toàn diện các locus HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DR, HLA-DQ và xác định chính xác danh mục kháng thể kháng người hiến (DSA) trước phẫu thuật.
   • Thời gian hoàn thành: Thực hiện thường quy cho toàn bộ ca ghép từ năm 2021 trở đi, rút ngắn thời gian trả kết quả xét nghiệm xuống dưới 24 giờ với độ chính xác đạt trên 99,5%.

2. Thiết lập phác đồ cá thể hóa liều lượng thuốc ức chế miễn dịch dựa trên mức độ hòa hợp alen HLA:

   • Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị thuộc Khoa Thận - Tiết niệu và Lọc máu.
   • Mục tiêu: Đối với các cặp ghép hòa hợp từ 4 đến 6 alen, chủ động điều chỉnh giảm liều duy trì Tacrolimus nhằm hạn chế tối đa độc tính trên thận và giảm nguy cơ nhiễm trùng cơ hội, duy trì nồng độ đáy mục tiêu của thuốc trong máu từ 5 - 8 ng/mL sau 3 tháng đầu ghép thận.
   • Thời gian áp dụng: Ngay sau khi có kết quả giải trình tự gen HLA của cặp ghép.

3. Triển khai hệ thống cơ sở dữ liệu số hóa theo dõi bệnh nhân sau ghép và quản lý tiền mẫn cảm:

   • Chủ thể thực hiện: Hội đồng Ghép tạng bệnh viện phối hợp với Trung tâm Điều phối Ghép tạng Quốc gia.
   • Mục tiêu: Theo dõi định kỳ chỉ số Creatinin, Ure và sự xuất hiện mới của kháng thể kháng HLA de novo (dnDSA) mỗi 3 - 6 tháng/lần; quản lý chặt chẽ tiền sử truyền máu để duy trì tỷ lệ tiền mẫn cảm PRA dưới 10% ở nhóm bệnh nhân đang chờ ghép.
   • Thời gian thực hiện: Hoàn thiện nâng cấp phần mềm quản trị dữ liệu lâm sàng trong giai đoạn 2021 - 2023.

4. Mở rộng chiến lược vận động và tuyển chọn nguồn hiến tạng từ người cho chết não:

   • Chủ thể thực hiện: Ban lãnh đạo bệnh viện và mạng lưới điều phối viên ghép tạng khu vực.
   • Mục tiêu: Nâng tỷ lệ ghép thận từ nguồn người cho chết não lên mức 15 - 20% tổng số ca ghép trong vòng 5 năm tới, xây dựng ngân hàng dữ liệu mô học để tối ưu hóa việc ghép đôi tương thích HLA trên phạm vi liên viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị thực tiễn và học thuật cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Thận học, Tiết niệu và Phẫu thuật Ghép tạng: Nắm bắt bức tranh tổng thể về đặc điểm hòa hợp miễn dịch tại khu vực miền núi phía Bắc, từ đó ứng dụng vào việc đánh giá tiên lượng thải ghép, lựa chọn cặp ghép tối ưu và cá thể hóa phác đồ sử dụng thuốc ức chế miễn dịch.
• Kỹ thuật viên và Chuyên viên xét nghiệm Y sinh học - Miễn dịch di truyền: Tiếp cận quy trình kỹ thuật chuẩn hóa định type HLA độ phân giải cao bằng PCR-SSO và kỹ thuật Luminex LABScreen tìm kháng thể kháng HLA, hỗ trợ nâng cao năng lực chẩn đoán phân tử tại các phòng lab chuyên sâu.
• Học viên Sau đại học, Nghiên cứu sinh chuyên ngành Miễn dịch học, Sinh học ứng dụng và Y học thực nghiệm: Sử dụng luận văn như tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu miễn dịch ghép, cách xử lý số liệu thống kê sinh học và cơ sở lý luận về phức hệ hòa hợp tổ chức chính.
• Nhà quản lý Y tế và Điều phối viên ghép tạng: Có thêm cơ sở khoa học để hoạch định chính sách xây dựng ngân hàng dữ liệu người hiến - người nhận, tối ưu hóa quy trình phân bổ tạng ghép công bằng và an toàn dựa trên tiêu chuẩn sinh học phân tử.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật PCR-SSO trên hệ thống Luminex có ưu điểm gì vượt trội so với xét nghiệm huyết thanh học truyền thống? Kỹ thuật PCR-SSO cho phép xác định chính xác kiểu gen HLA ở mức độ phân giải cao trực tiếp từ DNA người bệnh, loại bỏ hoàn toàn hiện tượng phản ứng chéo hoặc âm tính giả do số lượng tế bào lympho sống không đủ. Thời gian phân tích nhanh, độ đặc hiệu vượt trội và khả năng phân tích đồng thời nhiều locus giúp bảo đảm an toàn tuyệt đối trước phẫu thuật.

2. Tỷ lệ hòa hợp bao nhiêu alen HLA được xem là điều kiện an toàn để tiến hành ca ghép thận? Trong thực tế ghép thận từ người cho sống, hòa hợp từ 3/6 alen HLA (tương đương 50% mức độ hòa hợp haplotype) đã mang lại tỷ lệ thành công rất cao. Nghiên cứu ghi nhận 60,0% số ca ghép đạt mức hòa hợp 3 alen và 28,0% đạt 4 alen đều có chức năng thận phục hồi xuất sắc, Creatinin máu trở về ngưỡng bình thường ổn định khi kết hợp phác đồ ức chế miễn dịch phù hợp.

3. Vì sao người nhận thận có chỉ số tiền mẫn cảm PRA trên 20% lại đối mặt với nguy cơ thải ghép cao? Chỉ số PRA phản ánh sự hiện diện của các kháng thể kháng HLA có sẵn trong huyết thanh người nhận, thường hình thành sau truyền máu nhiều lần, mang thai hoặc ghép tạng trước đó. Khi PRA vượt quá 20%, các kháng thể này sẽ tấn công trực tiếp vào tế bào nội mô mạch máu của thận ghép ngay sau khi mở kẹp mạch, gây ra thải ghép tối cấp hoặc thải ghép cấp tính nhanh.

4. Tại sao tỷ lệ người cho thận cùng huyết thống tại Thái Nguyên lại chiếm tỷ lệ cao tới 76,0%? Tỷ lệ này xuất phát từ đặc thù văn hóa gia đình Á Đông và thực trạng khan hiếm nguồn tạng hiến từ người chết não tại Việt Nam. Việc hiến thận tự nguyện từ bố mẹ hoặc anh chị em ruột chiếm đa số giúp các cặp ghép đạt được sự hòa hợp miễn dịch tự nhiên ở mức 3 đến 6 alen, giảm thiểu đáng kể nguy cơ xuất hiện kháng thể kháng người hiến sau ghép.

5. Việc theo dõi nồng độ Creatinin và Ure huyết thanh sau mổ có vai trò gì trong phát hiện sớm thải ghép? Creatinin và Ure là hai chỉ số sinh hóa nhạy bén nhất phản ánh tốc độ lọc cầu thận của thận ghép. Khi xảy ra phản ứng thải ghép cấp, sự thâm nhiễm tế bào viêm và tổn thương ống kẽ thận sẽ làm suy giảm chức năng lọc, khiến Creatinin huyết thanh tăng vọt vượt ngưỡng bình thường (trên 115 µmol/L ở nam) trước khi có các triệu chứng lâm sàng như sốt hay giảm lượng nước tiểu.

Kết luận

• Đề tài đã phân tích toàn diện đặc điểm miễn dịch trên 25 cặp ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, ghi nhận 76,0% cặp ghép có quan hệ cùng huyết thống với tỷ lệ hòa hợp 3 alen HLA chiếm chủ đạo (60,0%).
• 100% các cặp ghép đều đạt sự hòa hợp đồng thời cả hai lớp HLA lớp I và lớp II, trong đó locus HLA-B và HLA-A có tỷ lệ hòa hợp 1 alen đạt lần lượt 88,0% và 68,0%, trong khi locus HLA-DR đạt tỷ lệ tương thích 1 và 2 alen lên tới 92,0%.
• Ứng dụng thành công kỹ thuật sinh học phân tử tiên tiến PCR-SSO và hệ thống Luminex LABScreen trong việc xác định kiểu gen HLA và kiểm soát kháng thể kháng HLA trước mổ, bảo đảm an toàn ghép tạng tuyệt đối.
• Nghiên cứu chứng minh mối tương quan mật thiết giữa sự hòa hợp HLA với khả năng hồi phục sớm nồng độ Creatinin và Ure huyết thanh, tạo cơ sở khoa học để cá thể hóa và giảm liều thuốc ức chế miễn dịch.
• Kế hoạch mở rộng nghiên cứu trong giai đoạn 2021 - 2025 sẽ hướng tới theo dõi đa trung tâm về sự xuất hiện của kháng thể kháng HLA de novo sau 5 năm ghép và xây dựng ngân hàng dữ liệu gen mô học phục vụ ghép tạng quốc gia.

Các đơn vị y tế, chuyên gia thận học và nhà nghiên cứu quan tâm có thể khai thác chi tiết các bảng số liệu di truyền và quy trình xét nghiệm sinh học phân tử trong toàn văn luận văn để ứng dụng hiệu quả vào thực tiễn chẩn đoán và điều trị ghép thận lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam Thận là cơ quan quan trọng đảm nhiệm chức năng bài tiết chất độc ra khỏi cơ thể qua đường nước tiểu, điều hòa huyết áp, cân bằng lượng kiềm, lượng nước trong cơ thể đồng thời giúp điều hòa chuyển hóa các chất dinh dưỡng như caxi - photpho và quan trọng nhất đó là một trong những cơ quan quan trọng để duy trì cuộc sống cho con người [10], [15], [27]. Suy thận xảy ra khi chức năng lọc máu của thận bị suy giảm khiến các chất độc hại đọng lại trong cơ thể. Theo thống kê của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh – CDC, năm 2019 ở Mỹ có khoảng 37 triệu người mắc suy thận mạn chiếm tỷ lệ 15,0% trong tổng số người lớn ở Mỹ.

Thống kê ở Pháp mỗi năm có khoảng 4.000 ca mới mắc suy thận mạn. Nhật và Đài Loan khoảng 2. Tại Việt Nam, ước tính khoảng 8 triệu người mắc suy thận mạn chiếm khoảng 10% dân số trong đó có 3,1% đến 3,6% suy thận mạn tiến triển từ giai đoạn III đến giai đoạn V [47], [53]. Bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối 1.

Chẩn đoán bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối Năm 2012, hội thận học Mỹ (NKF/KDIGO-2012) (Kidney disease improving global outcomes) đưa ra tiêu chuẩn mới nhất chẩn đoán xác định suy thận mạn như sau [22]: Suy thận mạn tính được xác định khi có sự bất thường của thận về cấu trúc và chức năng kéo dài trên 3 tháng. Các tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thận mạn tính: - Các biểu hiện cho thấy thận bị tổn thương và phải kéo dài trên 3 tháng (một hoặc nhiều biểu hiện): + Có albumin niệu (≥30mg/24 giờ, [≥3mg/mmol/24 giờ]). + Các bất thường phát hiện bởi mô bệnh học khi làm sinh thiết thận. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 + Những bất thường về cấu trúc thận được phát hiện bởi chẩn đoán hình ảnh.

+ Có tiền sử ghép thận. - Giảm mức lọc cầu thận (MLCT)l<60 ml/phút/1,73 m2 mà không cần biết đến các biểu hiện của thận bị tổn thương hay không. Suy thận mạn giai đoạn cuối là khi MLCT<15ml/phút (giai đoạn V). Bệnh nhân giai đoạn này bắt buộc phải điều trị thay thế thận suy.

Có 3 công thức tính MLCT tính trên lâm sàng: +Dùng công thức tính Cockroff- Gault 140  A  Xw   k Møc läc cÇu thËn =  Pcre A: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm W: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg K: =1 đối với nam, 0,85 đối với nữ Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít Nếu hiệu chỉnh tính với diện tích da Diện tích d: [Cân nặng (kg) x chiều cao (cm)/3600]1/2(m2) Mức lọc cầu thận x 1,73/diện tích da = mức lọc cầu thận ước tính ml/phút/1,73m2 + Công thức tính MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases) để tính MLCT ước tính ml/phút/1,73m2 186 x (creatinin huyết thanh micromol/l x 72)-1,154 x (tuổi)-0,203 x 0,742 (nếu là nữ) x 1,21 (nếu là người da đen) + Dùng công thức tính CKD-EPI dùng cho người da trắng và da vàng Nữ: nếu creatinin huyết thanh ≤ 0,7 mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính = 144 x (creatinin huyết thanh)-0,329 x (0,993)tuổi, nếu creatinin huyết thanh >0,7mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính =144 x (creatinin huyết thanh)-1,209 x (0,993)tuổi LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 Nam: nếu creatinin huyết thanh ≤ 0,9 mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính = 141 x (creatinin huyết thanh)-0,411 x (0,993)tuổi, nếu creatinin huyết thanh >0,9mg/dl thì mức lọc cầu thận ước tính =141 x (creatinin huyết thanh)- 1,209 x (0,993)tuổi [18], [21], [40]. Trần Thị Bích Hương thấy cách tính MLCT ước tính theo công thức Cockcroft-Gault và MDRD có thể áp dụng được trong lâm sàng ở Việt Nam với ưu điểm là thông báo được trực tiếp kết quả từ phòng xét nghiệm sinh hóa cùng với kết quả của creatinin huyết thanh [4]. Hiện nay ở Mỹ đã có 75% các nơi làm xét nghiệm báo cáo hàng ngày MLCT ước tính để cho phép phát hiện được suy thận sớm và điều chỉnh liều thuốc điều trị [50]. Các giai đoạn của suy thận mạn: được phân chia theo hội thận học của Mỹ năm 2012 dựa vào mức lọc cầu thận ước tính [22].

Giai đoạn suy thận mạn tính theo mức lọc cầu thận Giai MLCT Biểu hiện Chỉ định điều trị đoạn (ml/phút/1,73m2) Chẩn đoán và điều trị Tổn thương thận các bệnh kết hợp, các nhưng mức lọc cầu 1 ≥90 yếu tố nguy cơ tim thận bình thường mạch, làm chậm quá hoặc tăng trình tiến triển bệnh thận. Kiểm soát các yếu tố Tổn thương thận làm nguy cơ, các bệnh kết 2 giảm nhẹ mức lọc 60-89 hợp làm chậm tiến triển cầu thận bệnh thận. Giảm mức lọc cầu Chẩn đoán và điều trị 3 30-59 các biến chứng do bệnh thận mức độ vừa thận gây ra LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 Giai MLCT Biểu hiện Chỉ định điều trị đoạn (ml/phút/1,73m2) Chuẩn bị các phương Giảm nghiêm trọng 4 15-29 pháp điều trị thay thế mức lọc cầu thận thận Bắt buộc điều trị thay thế 5 Suy thận <15 (nếu có hội chứng tăng ure máu) 1. Các biến chứng của suy thận mạn giai đoạn cuối - Thiếu máu: là sự giảm một hoặc nhiều thành phần chính của tế bào máu: nồng độ hemoglobin, hematocrit và số lượng hồng cầu.

Tổ chức y tế thế giới định nghĩa thiếu máu là hemoglobulin ở nam và ở nữ giới đã mãn kinh giảm dưới 13g/dl và dưới 12g/dl đối với phụ nữ đang hành kinh. Thiếu máu trong bệnh thận mạn tính là thiếu máu đẳng sắc (thiếu máu chỉ giảm số lượng hồng cầu còn kích thước hồng cầu và số lượng hemoglobin tương đối bình thường). Tỉ lệ biểu hiện thiếu máu ở bệnh thận mạn giai đoạn cuối khoảng 70% [14], [24], [29], [42]. - Các biến chứng về tim mạch: Các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối dễ bị xơ vữa mạch máu và do đó dễ mắc các bệnh có liên quan đến tim mạch và làm cho tiên lượng của bệnh xấu đi nhiều.

+ Huyết áp tăng chiếm tới 80% ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Tăng huyết áp sẽ làm tăng nguy cơ suy tim đặc biệt là suy tim trái. + Bệnh lý mạch vành: Suy vành và nhồi máu cơ tim do rối loạn chuyển hóa lipid máu. Chẩn đoán các biến chứng về mạch vành chủ yếu dựa vào điện tâm đồ, chụp mạch vành.

+ Bệnh lý van tim: Do vôi hóa van và các tổ chức dưới van. Ngoài ra giãn các buồng tim cũng gây ra bệnh lý van tim. Vôi hóa van 2 lá thường gặp hơn cả LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 tiếp đến là vôi hóa van động mạch chủ gây ra hẹp hoặc hở van. Chẩn đoán dựa trên siêu âm tim.

+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Siêu âm tim và nhất là siêu âm tim qua thực quản sẽ giúp cho chẩn đoán biến chứng này. + Rối loạn nhịp tim: Do rối loạn điện giải tăng kali máu, suy tim, bệnh mạch vành. Kali máu tăng gây ra gây ra những rối loạn về nhịp tim và có thể tử vong do ngừng tim đột ngột. Tăng Kali máu thường xảy ra khi mức lọc cầu thận giảm dưới 20-25ml/phút/1,73 m2.

Với MLCT này thì thận không thể đào thải được kali và có thể gây ra thiểu niệu hoặc vô niệu. Kali máu có thể còn tăng cao hơn khi có sự toan máu và thiếu insulin. - Các biến chứng về tiêu hóa: chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa - Các biến chứng về thần kinh: + Viêm thần kinh ngoại vi: tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm, bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân, kiến bò. + Hôn mê do tăng ure máu cao là biểu hiện lâm sàng hay gặp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối.

Ở giai đoạn tiền hôn mê bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần, nói nhảm, tri giác giảm. - Các biến chứng về rối loạn điện giải, chuyển hóa: Toan chuyển hóa hay gặp do tăng trong máu sulfat, phosphate, acid uric. Toan chuyển hóa sẽ làm thay đổi hoạt động của các enzyme, tăng kali máu và làm rối loạn hoạt động của tim và màng thần kinh. Toan chuyển hóa cũng do tế bào của ống lượn gần giảm khả năng đào thải ammoniac.

Trên lâm sàng xét nghiệm khí máu để chẩn đoán [42]. Các phương pháp điều trị thay thận Khi cả hai quả thận không còn chức năng và không có khả năng hồi phục gọi là suy thận giai đoạn cuối. Vậy để duy trì cuộc sống, người bệnh cần phải sử dụng một trong ba phương pháp chữa trị tốt nhất hiện nay đó là: chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận. Trong đó ghép thận là phương pháp LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 được điều trị ưu tiên cho bệnh nhận suy thận, chỉ với một quả thận mới phù hợp có thể đảm đương được tất cả các chức năng của 2 quả thận bị tổn thương kia và đời sống sau khi ghép thận thành công hầu như bình thường.

Hiện nay tại Việt Nam cũng như trên thế giới có 3 phương pháp điều trị thay thế thận suy đó là phương pháp thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận.  Phương pháp thận nhân tạo Chạy thận nhân tạo hiện nay vẫn là phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn muộn được lựa chọn phổ biến nhất ở Việt Nam. Đây là phương pháp lọc máu bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm mục đích lấy đi những sản phẩm cặn bã và nước dư thừa nhờ các cơ chế: siêu lọc, khuếch tán, đối lưu rồi sau đó máu được dẫn trở lại cơ thể. Như vậy để chạy thận nhân tạo chu kỳ thông thường sẽ được tạo một miệng nối giữa động mạch và tĩnh mạch.

Vị trí hay thực hiện miệng nối là giữa động mạch quay và tĩnh mạch đầu ở cổ tay. - Thận nhân tạo được hoạt động bằng cách máu của bệnh nhân được vào bộ lọc, dịch lọc được bơm vào khoang đối diện với máu theo chiều ngược lại. Áp lực thủy tĩnh trong khoang máu cao hơn khoang dịch do bơm máu và bơm dịch tạo ra, làm nước từ khoang máu di chuyển sang khoang dịch đồng thời kéo theo các chất hòa tan. Các chất như ure, creatinin, kali và các phân tử có trọng lượng phân tử thấp, có nồng độ cao trong máu sẽ khuếch tán từ khoang máu sang khoang dịch lọc do chênh lệch nồng độ riêng phần.

Sự khuếch tán phụ thuộc vào tính chất màng lọc, độ chênh nồng độ các chất cần lọc giữa máu và dịch lọc, tốc độ máu và tốc độ dịch lọc qua hai bên màng lọc.