Luận văn thạc sĩ hay kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ y tế phân tích hay kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống tại bệnh viện trung, đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế, đề xuất

• Tác giả: Tạ Ngọc Thạch
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Đức Quý
• Trường học: Trường Đại Học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm chung về ghép tạng
• 1.2. Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu
• 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu thận
• 1.2.1.1. Đặc điểm vị trí và hình thể ngoài của thận
• 1.2.1.2. Hình thể trong và cấu tạo của thận
• 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu niệu quản
• 1.2.3. Đặc điểm giải phẫu bàng quang
• 1.2.4. Đặc điểm sinh lý thận tiết niệu
• 1.3. Chẩn đoán và điều trị suy thận mạn
• 1.3.1. Chẩn đoán suy thận mạn
• 1.3.2. Điều trị suy thận mạn
• 1.4. Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới và Việt Nam
• 1.4.1. Tình hình nghiên cứu về ghép thận trên thế giới
• 1.4.2. Tình hình nghiên cứu về ghép thận tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.2. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.3. Mẫu nghiên cứu
• 2.4.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.4.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4.7. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.4.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.4.9. Hạn chế của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính
• 3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ người cho sống
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Về quan hệ giữa người cho thận và người nhận thận
• 4.3. Về hoà hợp tổ chức giữa người cho và người nhận
• 4.4. Về đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính
• 4.4.1. Về siêu âm thận
• 4.4.2. Về xạ hình thận
• 4.4.3. Về cắt lớp vi tính hệ mạch thận
• 4.5. Về đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận
• 4.5.1. Về kết quả bước lấy thận và rửa thận
• 4.5.2. Về kết quả bước ghép thận
• 4.5.3. Về đánh giá kết quả phẫu thuật
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về kết quả ghép thận từ người cho sống tại Thái Nguyên

Ghép thận từ người cho sống là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân suy thận mạn. Tại Thái Nguyên, Bệnh viện Trung ương đã thực hiện nhiều ca ghép thận thành công, mang lại hy vọng cho nhiều bệnh nhân. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ghép thận và những yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của ca ghép.

1.1. Khái niệm ghép thận và tầm quan trọng

Ghép thận là quy trình cấy ghép thận từ người cho sống cho bệnh nhân suy thận. Phương pháp này không chỉ giúp phục hồi chức năng thận mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.2. Tình hình ghép thận tại Thái Nguyên

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là cơ sở y tế đầu tiên thực hiện ghép thận tại khu vực miền núi phía Bắc. Tính đến tháng 3/2019, đã có 22 ca ghép thận thành công, cho thấy sự phát triển của lĩnh vực này.

II. Vấn đề và thách thức trong ghép thận từ người cho sống

Mặc dù ghép thận mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức. Các vấn đề như thiếu nguồn người cho, biến chứng sau ghép và sự hòa hợp giữa người cho và người nhận cần được giải quyết.

2.1. Thiếu nguồn người cho thận

Nguồn người cho thận tại Việt Nam còn hạn chế, dẫn đến việc nhiều bệnh nhân không thể tiếp cận được phương pháp ghép thận. Cần có các chiến dịch tuyên truyền để khuyến khích việc hiến tạng.

2.2. Biến chứng sau ghép thận

Biến chứng sau ghép thận như nhiễm trùng, thải ghép là những vấn đề nghiêm trọng. Việc theo dõi và chăm sóc sau ghép là rất quan trọng để đảm bảo sự thành công của ca ghép.

III. Phương pháp ghép thận từ người cho sống hiệu quả

Để đạt được kết quả tốt trong ghép thận, cần áp dụng các phương pháp hiện đại và quy trình chặt chẽ. Việc lựa chọn người cho và người nhận cũng rất quan trọng.

3.1. Quy trình lựa chọn người cho thận

Quy trình lựa chọn người cho thận bao gồm các bước kiểm tra sức khỏe, xét nghiệm nhóm máu và HLA để đảm bảo sự hòa hợp giữa người cho và người nhận.

3.2. Kỹ thuật phẫu thuật ghép thận

Kỹ thuật phẫu thuật ghép thận cần được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ có kinh nghiệm. Việc sử dụng công nghệ hiện đại trong phẫu thuật giúp giảm thiểu biến chứng và tăng tỷ lệ thành công.

IV. Kết quả nghiên cứu về ghép thận tại Thái Nguyên

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sót sau ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đạt kết quả khả quan. Các chỉ số về chức năng thận sau ghép cũng cho thấy sự cải thiện rõ rệt.

4.1. Tỷ lệ sống sót sau ghép thận

Tỷ lệ sống sót sau ghép thận tại Thái Nguyên đạt trên 90% trong năm đầu tiên. Điều này cho thấy sự thành công của quy trình ghép thận tại đây.

4.2. Chức năng thận sau ghép

Chức năng thận của bệnh nhân sau ghép được theo dõi chặt chẽ. Kết quả cho thấy mức lọc cầu thận cải thiện đáng kể, giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường.

V. Kết luận và tương lai của ghép thận tại Thái Nguyên

Ghép thận từ người cho sống là một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân suy thận mạn. Tương lai của ghép thận tại Thái Nguyên hứa hẹn sẽ phát triển hơn nữa với sự hỗ trợ của công nghệ và chính sách y tế.

5.1. Định hướng phát triển ghép thận

Cần có các chính sách hỗ trợ và khuyến khích việc hiến tạng. Đầu tư vào công nghệ và đào tạo nhân lực sẽ giúp nâng cao chất lượng ghép thận.

5.2. Tăng cường hợp tác quốc tế

Hợp tác với các tổ chức quốc tế trong lĩnh vực ghép tạng sẽ giúp Thái Nguyên tiếp cận được các công nghệ mới và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối là một trong những thách thức y tế lớn trên toàn cầu và tại Việt Nam, gây suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống và gia tăng nguy cơ tử vong. Ước tính mỗi năm cả nước có hàng chục ngàn bệnh nhân cần điều trị thay thế thận, tuy nhiên nguồn tạng hiến chỉ đáp ứng được một phần rất nhỏ nhu cầu thực tế. Tính đến năm 2019, toàn quốc có 19 trung tâm ghép tạng và đã thực hiện thành công hơn 3.000 ca ghép, trong đó ghép thận chiếm tỷ trọng đa số. Phương pháp ghép thận từ người cho sống được y học thế giới chứng minh mang lại hiệu quả điều trị vượt trội so với lọc máu ngắt quãng hay lọc màng bụng, giúp nâng tỷ lệ sống sót sau 1 năm của người bệnh lên trên 90% và có thể duy trì chức năng thận ổn định kéo dài hơn 40 năm.

Tại khu vực trung du và miền núi phía Bắc, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đóng vai trò là trung tâm y tế chuyên sâu, tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang phải phụ thuộc vào chạy thận nhân tạo chu kỳ tại các bệnh viện tuyến tỉnh và huyện lân cận. Nhằm đáp ứng nhu cầu cấp thiết của người bệnh và giảm tải áp lực chuyển tuyến về các trung tâm tại Hà Nội, bệnh viện đã tiên phong triển khai kỹ thuật ghép thận từ người cho sống. Nghiên cứu này được tiến hành trên 22 cặp ghép thận trong giai đoạn từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2019 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Mục tiêu nghiên cứu bao gồm việc mô tả chi tiết các đặc điểm giải phẫu, sinh lý của thận ghép qua siêu âm Doppler, xạ hình thận và cắt lớp vi tính 64 dãy; đồng thời đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật, các thông số hồi phục chức năng thận và biến chứng sớm sau mổ. Kết quả nghiên cứu khẳng định tỷ lệ thành công đạt 100% số ca ghép, 100% thận ghép bài tiết nước tiểu ngay tại bàn mổ và đưa nồng độ creatinine huyết thanh về giới hạn bình thường chỉ sau 1 tháng theo dõi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng sinh lý học chức năng thận và cơ chế điều hòa nội môi. Thận đảm nhiệm hai vai trò sống còn gồm chức năng tạo nước tiểu (ổn định áp suất thẩm thấu khoảng 300 mOsm/L, cân bằng điện giải và pH máu) và chức năng nội tiết (điều hòa huyết áp qua hệ thống Renin - Angiotensin - Aldosteron, kích thích sinh hồng cầu qua Erythropoietin và hoạt hóa Vitamin D). Khi tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối (độ IIIb và IV), mức lọc cầu thận sụt giảm nghiêm trọng xuống dưới 30 ml/phút và creatinine huyết thanh tăng cao trên 500 µmol/l, khiến cơ thể nhiễm độc urê máu nặng nề.

Cơ sở miễn dịch học ghép tạng chi phối toàn bộ quy trình lựa chọn người cho và người nhận thông qua đánh giá mức độ tương thích hệ nhóm máu ABO/Rh và phức hợp kháng nguyên bạch cầu người (HLA) để ngăn ngừa thải ghép. Trong kỹ thuật ngoại khoa ghép thận đồng loài từ người cho sống, ba khái niệm then chốt quyết định sự sống còn của mảnh ghép gồm:

• Thời gian thiếu máu nóng: Khoảng thời gian từ lúc kẹp động mạch thận người hiến đến khi bắt đầu bơm rửa dịch bảo quản lạnh ở 4 độ C (yêu cầu nghiêm ngặt dưới 5 đến 10 phút).
• Thời gian thiếu máu lạnh: Giai đoạn bảo quản thận trong dung dịch lạnh chuyên dụng trước khi ghép.
• Thời gian thiếu máu ấm: Thời gian từ lúc đặt thận vào hố chậu người nhận đến khi mở kẹp tái tưới máu hoàn toàn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả chùm ca bệnh cắt ngang, kết hợp chặt chẽ giữa hai giai đoạn hồi cứu và tiến cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm toàn bộ 22 cặp ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong khung thời gian từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2019. Trong đó, giai đoạn hồi cứu thu thập dữ liệu bệnh án của 17 cặp ghép (từ tháng 09/2015 đến tháng 12/2017) và giai đoạn tiến cứu theo dõi trực tiếp 5 cặp ghép (từ tháng 01/2018 đến tháng 03/2019).

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được lựa chọn nhằm bao quát 100% các trường hợp được phẫu thuật thực tế tại đơn vị, đảm bảo tính đại diện và phản ánh chính xác năng lực thực hiện kỹ thuật. Dữ liệu giải phẫu mạch máu người hiến được khảo sát chi tiết qua cắt lớp vi tính xoắn ốc 64 dãy đầu dò và siêu âm Doppler màu. Chức năng lọc bài tiết từng bên thận của người cho được đo lường bằng xạ hình thận với đồng vị phóng xạ 99m Tc-DTPA (mức lọc cầu thận bình thường đạt khoảng 125 ml/phút). Toàn bộ số liệu lâm sàng, cận lâm sàng, thời gian phẫu thuật và nồng độ sinh hóa máu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0, sử dụng các thuật toán so sánh giá trị trung bình trước và sau ghép với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận độ tuổi trung bình của bệnh nhân nhận thận là 32,68 ± 7,96 tuổi (nam giới đạt 32,00 ± 8,21 tuổi, nữ giới đạt 33,63 ± 7,96 tuổi). Đa số bệnh nhân nằm trong độ tuổi lao động từ 20 đến dưới 40 tuổi, chiếm tỷ lệ áp đảo 90,90% (nam giới chiếm 92,90% và nữ giới chiếm 87,50%). Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 63,60%, cao hơn đáng kể so với nữ giới là 36,40%. Về mối quan hệ hiến ghép, 77,30% các ca ghép có quan hệ cùng huyết thống (trong đó bố cho con chiếm 52,90%, mẹ cho con chiếm 35,30%, anh chị em ruột chiếm 11,80%) và 22,70% là người cho không cùng huyết thống. Mức độ hòa hợp miễn dịch ghi nhận 100% các cặp cùng nhóm Rh(+); 77,00% cùng nhóm máu ABO và 23,00% khác nhóm máu nhưng phù hợp nguyên tắc truyền máu. Tỷ lệ tương thích HLA ở nhóm cùng huyết thống đạt 3 cặp là 64,70%, 4 cặp là 17,60%; trong khi nhóm không cùng huyết thống có 40,00% tương thích 2 cặp và 40,00% tương thích 3 cặp.

Khảo sát chẩn đoán hình ảnh trước mổ trên phim cắt lớp vi tính 64 dãy xác định 77,30% thận ghép có 1 động mạch duy nhất và 22,70% có 2 động mạch; 95,50% thận ghép có 1 tĩnh mạch và 4,50% có 2 tĩnh mạch. Đường kính trung bình của động mạch thận ghép là 6,39 ± 1,03 mm và tĩnh mạch là 12,54 ± 3,80 mm. Xạ hình thận với 99m Tc-DTPA cho thấy mức lọc cầu thận trung bình của thận phải là 62,30 ± 6,60 ml/phút, thận trái là 55,00 ± 8,50 ml/phút và tổng mức lọc hai thận đạt 116,50 ± 16,60 ml/phút, đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người hiến.

Trong quá trình phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng được kiểm soát tối ưu ở mức 3,77 ± 1,06 phút (dao động từ 2 đến 6 phút), thời gian thiếu máu lạnh là 14,32 ± 2,78 phút và thiếu máu ấm là 48,18 ± 11,30 phút. Thời gian khâu nối động mạch trung bình là 20,50 ± 5,70 phút, nối tĩnh mạch là 27,40 ± 7,00 phút và trồng niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Gregoir là 24,41 ± 6,03 phút. Ngay sau khi mở kẹp động mạch, 100% miệng nối căng phồng, thận chuyển màu hồng đều và 100% ca ghép xuất hiện nước tiểu tại bàn mổ trong vòng dưới 5 phút.

Chức năng thận sau ghép phục hồi rất nhanh và rõ rệt. Nồng độ creatinine huyết thanh giảm mạnh từ mức 915,70 ± 292,50 µmol/l trước mổ xuống còn 126,40 ± 42,50 µmol/l trong tuần đầu sau mổ và duy trì ở mức bình thường 105,10 ± 16,90 µmol/l sau 1 tháng (giảm khoảng 88,5% so với trước mổ, p < 0,001). Nồng độ ure máu giảm từ 26,90 ± 12,30 mmol/l xuống còn 8,00 ± 1,23 mmol/l sau 1 tháng (p < 0,001). Lượng nước tiểu trung bình 24 giờ tăng vọt từ 581,80 ± 608,40 ml trước mổ lên 4953,60 ± 1319,00 ml trong tuần đầu và ổn định ở mức 4138,60 ± 857,00 ml sau 1 tháng.

Thảo luận kết quả

Sự thành công vượt bậc của 22 ca ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên xuất phát từ sự chuẩn bị kỹ lưỡng về mặt giải phẫu và kiểm soát thời gian thiếu máu. Thời gian thiếu máu nóng trung bình 3,77 phút ngắn hơn nhiều so với giới hạn an toàn 5 phút, giúp hạn chế tối đa tổn thương hoại tử ống thận cấp và tạo điều kiện cho thận ghép bài tiết nước tiểu ngay tại bàn mổ. Kết quả hồi phục chỉ số creatinine huyết thanh về mức 105,10 µmol/l sau 1 tháng hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu lớn tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Quân y 103, nơi nồng độ creatinine sau ghép của người nhận dao động từ 100 đến 130 µmol/l.

Việc phát hiện chính xác 22,70% trường hợp thận có 2 động mạch qua phim cắt lớp vi tính 64 dãy đã giúp phẫu thuật viên chủ động lập kế hoạch tạo hình mạch máu, bảo đảm tái tưới máu hoàn toàn nhu mô thận. Khảo sát siêu âm Doppler màu sau mổ ghi nhận lưu lượng tưới máu động mạch thận đạt vận tốc dòng chảy trung bình 133,00 ± 28,60 cm/s và chỉ số trở kháng RI trung bình là 0,67 ± 0,065 (với 95,50% trường hợp có RI < 0,80), chứng minh sự thông suốt hoàn hảo của miệng nối mạch máu.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ đường thể hiện động học sút giảm liên tục của nồng độ creatinine và ure máu từ trước mổ đến sau mổ 1 tháng. Bên cạnh đó, biểu đồ cột biểu diễn sự gia tăng thể tích nước tiểu 24 giờ cùng bảng phân bố biến chứng sớm cung cấp góc nhìn toàn diện về độ an toàn ngoại khoa. Tỷ lệ biến chứng sớm ghi nhận 4 trường hợp có khối dịch quanh thận (chiếm 18,18%), 1 trường hợp tụ máu quanh thận (chiếm 4,55%), 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (chiếm 4,55%) và 1 trường hợp nhiễm trùng tiết niệu (chiếm 4,55%). Tất cả các biến chứng này đều được phát hiện sớm qua siêu âm định kỳ và điều trị nội khoa bảo tồn thành công, không có trường hợp nào phải phẫu thuật lại, tỷ lệ tử vong và biến chứng tắc mạch ngoại khoa là 0%.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh mạch máu tiền phẫu: Ban Giám đốc Bệnh viện và Khoa Chẩn đoán hình ảnh cần áp dụng thường quy kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 64 dãy dựng hình mạch máu kết hợp xạ hình thận 99m Tc-DTPA cho 100% người hiến thận. Mục tiêu giúp phẫu thuật viên nắm rõ số lượng, khẩu kính mạch máu, bảo tồn quả thận tốt hơn cho người hiến và duy trì thời gian thiếu máu nóng dưới 4 phút trong giai đoạn 2020-2025.
• Đẩy mạnh đào tạo vi phẫu và hoàn thiện kỹ thuật khâu nối: Bộ môn Ngoại khoa phối hợp với các chuyên gia đầu ngành tổ chức tập huấn chuyên sâu kỹ thuật nối mạch máu và kỹ thuật trồng niệu quản Lich-Gregoir. Đặt mục tiêu rút ngắn thời gian khâu nối tĩnh mạch xuống dưới 20 phút và thời gian khâu nối động mạch xuống dưới 18 phút trong mọi ca phẫu thuật từ năm 2021 trở đi.
• Xây dựng phác đồ theo dõi huyết động và chăm sóc sau ghép: Khoa Ngoại Tiết niệu và Khoa Hồi sức cấp cứu cần thiết lập quy trình kiểm tra siêu âm Doppler màu mỗi 24 giờ trong tuần đầu sau mổ nhằm theo dõi chỉ số trở kháng RI và phát hiện sớm dịch quanh thận. Phấn đấu kiểm soát tỷ lệ nhiễm trùng niệu và nhiễm khuẩn vết mổ dưới mức 3%, đồng thời rút ngắn thời gian nằm viện trung bình sau mổ từ 28,91 ngày xuống dưới 21 ngày vào giai đoạn 2022-2025.
• Mở rộng mạng lưới điều phối và nguồn hiến tạng: Trung tâm Ghép tạng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cần liên kết chặt chẽ với Trung tâm Điều phối ghép tạng quốc gia để triển khai lấy và ghép thận từ người hiến chết não. Đặt mục tiêu nâng công suất phẫu thuật lên 30 đến 50 ca ghép mỗi năm trong giai đoạn 2025-2030, mở rộng cơ hội sống cho bệnh nhân suy thận mạn tại khu vực miền núi phía Bắc.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ phẫu thuật ngoại khoa, tiết niệu và mạch máu: Luận văn cung cấp mô tả chi tiết giải phẫu cuống mạch thận, các biến thể giải phẫu có 2 động mạch (chiếm 22,70%) và kỹ thuật khâu nối mạch máu, cắm niệu quản thực tế, giúp tối ưu hóa thao tác phẫu thuật trên lâm sàng.
• Bác sĩ nội thận, hồi sức cấp cứu và lọc máu: Cung cấp tài liệu tham khảo giá trị về động học phục hồi sinh hóa máu, kiểm soát bài niệu với lượng nước tiểu đạt trên 4.000 ml/24h và phác đồ xử trí các biến chứng sớm như tụ dịch quanh thận, nhiễm trùng tiết niệu.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh y học: Đề tài là hình mẫu chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu, phương pháp xử lý số liệu y sinh học bằng phần mềm SPSS 16.0 và cách biện giải kết quả cận lâm sàng đa phương thức.
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà hoạch định chính sách y tế: Đem lại bức tranh thực tiễn về mô hình triển khai kỹ thuật cao tại bệnh viện đa khoa tuyến khu vực, hỗ trợ xây dựng đề án đầu tư trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh và quy hoạch phát triển nhân lực ghép tạng độc lập.

Câu hỏi thường gặp

Phẫu thuật hiến thận có gây ảnh hưởng tiêu cực lâu dài đến sức khỏe của người hiến không? Nghiên cứu khẳng định hiến thận từ người sống an toàn tuyệt đối nhờ quy trình sàng lọc nghiêm ngặt qua xạ hình 99m Tc-DTPA với tổng mức lọc cầu thận hai bên đạt 116,50 ± 16,60 ml/phút. Phẫu thuật viên luôn ưu tiên giữ lại quả thận có chức năng tốt hơn cho người hiến, giúp quả thận còn lại tăng sinh bù trừ và đảm bảo chất lượng sống bình thường.

Thời gian thiếu máu nóng tác động như thế nào đến khả năng phục hồi của thận ghép? Thời gian thiếu máu nóng là thông số quyết định mức độ tổn thương thiếu máu cục bộ của biểu mô ống thận. Trong nghiên cứu, nhờ kiểm soát thời gian thiếu máu nóng trung bình chỉ 3,77 ± 1,06 phút (dưới ngưỡng tối đa 5 phút), 100% thận ghép đều căng hồng đều và bài tiết nước tiểu ngay tại bàn mổ trong vòng dưới 5 phút.

Nồng độ creatinine huyết thanh của bệnh nhân phục hồi về mức an toàn sau thời gian bao lâu? Chức năng lọc của thận ghép phục hồi rất nhanh chóng. Chỉ số creatinine huyết thanh của bệnh nhân giảm mạnh từ mức 915,70 ± 292,50 µmol/l trước mổ xuống 126,40 ± 42,50 µmol/l trong tuần đầu tiên và đạt mức bình thường 105,10 ± 16,90 µmol/l sau 1 tháng phẫu thuật.

Các biến chứng sớm thường gặp nhất sau mổ ghép thận là gì và cách thức xử trí? Biến chứng sớm phổ biến nhất là tụ dịch quanh thận chiếm 18,18% (4 ca), tụ máu quanh thận chiếm 4,55% (1 ca) và nhiễm trùng tiết niệu chiếm 4,55% (1 ca). Tất cả các trường hợp đều được phát hiện sớm qua siêu âm định kỳ và điều trị bảo tồn nội khoa thành công, không trường hợp nào phải mổ lại.

Mức độ phù hợp kháng nguyên bạch cầu người (HLA) bao nhiêu là đủ điều kiện để ghép thận? Không bắt buộc phải hòa hợp hoàn toàn 6/6 cặp HLA. Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tương thích 3 cặp HLA ở nhóm cùng huyết thống chiếm 64,70% và tương thích 2 đến 3 cặp HLA ở nhóm không cùng huyết thống chiếm 80,00% kết hợp phác đồ ức chế miễn dịch chuẩn đều mang lại kết quả phục hồi chức năng thận tuyệt vời.

Kết luận

• Luận văn khẳng định Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã triển khai và làm chủ thành công kỹ thuật ghép thận từ người cho sống với tỷ lệ thành công đạt 100% trên 22 cặp ghép, không có biến chứng tắc mạch ngoại khoa hay tử vong.
• Ứng dụng xuất sắc chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy và xạ hình 99m Tc-DTPA giúp đánh giá chính xác biến thể giải phẫu cuống mạch (77,30% có 1 động mạch, 22,70% có 2 động mạch) và chức năng lọc trước mổ.
• Thời gian phẫu thuật và bảo quản thận được kiểm soát tối ưu với thời gian thiếu máu nóng trung bình chỉ 3,77 ± 1,06 phút, bảo đảm 100% thận ghép có nước tiểu dưới 5 phút ngay sau khi mở kẹp mạch máu.
• Chức năng thận phục hồi vượt trội sau ghép với nồng độ creatinine huyết thanh giảm ngoạn mục từ 915,70 µmol/l xuống 105,10 µmol/l sau 1 tháng và lượng nước tiểu 24 giờ đạt trên 4.000 ml.
• Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ ở mức thấp (tụ dịch 18,18%, nhiễm trùng 4,55%) và được kiểm soát an toàn tuyệt đối bằng điều trị bảo tồn nội khoa.
• Định hướng giai đoạn 2020-2025 cần tập trung rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ xuống dưới 21 ngày và mở rộng nguồn tạng hiến từ người chết não.
• Các chuyên gia y tế, bác sĩ chuyên khoa và nhà nghiên cứu hãy khai thác ngay tài liệu này để phục vụ công tác đào tạo chuyên sâu và nâng cao chất lượng phẫu thuật ghép tạng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm chung về ghép tạng Ghép tạng là quy trình cấy ghép tế bào, mô hoặc cơ quan từ người cho tạng sang người nhận tạng. Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của tạng bệnh đã phải cắt bỏ hoặc được ghép vào vị trí khác. Ghép tạng gồm 3 loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài.

- Ghép tự thân (autograft): mảnh ghép được lấy và tiến hành cấy ghép trên cùng một cơ thể. - Ghép đồng loài (homograft): ghép trong cùng loài. - Ghép dị loài (xenograft): ghép khác loài. Ghép thận là biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối.

Mặc dù còn nhiều biến chứng sớm và biến chứng muộn có liên quan đến ghép thận nhưng đây là phương thức mang lại thời gian sống còn và chất lượng sống tốt nhất trong các phương thức điều trị thay thế thận. Lợi ích của ghép thận thấy rõ nhất ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, không mắc bệnh đái tháo đường. Vì vậy, cơ sở lựa chọn chỉ định ghép thận phải dựa vào giai đoạn của bệnh suy thận mạn, cơ sở vật chất, trang thiết bị và trình độ chuyên môn của đội ngũ thầy thuốc [13]. Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu 1.

Đặc điểm giải phẫu thận 1. Đặc điểm vị trí và hình thể ngoài của thận Thận nằm dọc 2 bên cột sống thắt lưng, trong góc tạo bởi xương sườn 11 và cột sống hai bên.Thận trái có cực trên tương ứng với bờ trên xương sườn 11, cực dưới tương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng 3. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Mặt trước Mặt sau Hình 1.

Vị trí và hình thể ngoài của thận Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8]. Thận có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, được bọc trong một bao xơ. Thận có hai mặt và hai bờ: Mặt trước: lồi nhìn ra trước và ra ngoài; mặt sau: phẳng nhìn ra sau và vào trong; bờ ngoài: lồi ra phía ngoài theo vị trí từng bên; bờ trong: lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận, nơi động mạch, tĩnh mạch, niệu quản thận đi qua [8]. Thận có hai cực: cực trên và cực dưới, trục lớn là đường nối hai cực, chếch từ trên xuống dưới, ra ngoài và ra sau.

Mỗi thận có chiều dọc khoảng 12 cm, chiều ngang khoảng 6 cm, chiều dày khoảng 3 cm [8]. Thăm dò thận bằng siêu âm là phương pháp tin cậy không sang chấn. Siêu âm cho phép xác định : vị trí kích thước, bề mặt thận, tình trạng nhu mô, khả năng tưới máu, sự lưu thông của mạch máu thận. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây độc hai cho cơ thể, có thể làm đi làm lại nhiều lần, có thể sử dụng trong theo dõi tình trạng mạch máu thận sau ghép [14], [8].

Chụp cắt lớp vi tính hay còn gọi là chụp cắt lớp đo tỷ trọng. Kết quả chụp CLVT thận cho phép đánh giá tình trạng tổ chức xung quanh thận. Phát hiện được các bất thường nhu mô như: nang thận, u thận, sỏi tiết niệu, dị dạng đài bể thận, đây là những yếu tố quan trọng trong lập kế hoạch lựa chọn thận ghép. Kết quả chụp CLVT thận còn cho thông tin về chức năng thận, tình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] trạng tưới máu nhu mô thận thông qua khảo sát sự ngấm thuốc, bài tiết chất cản quang qua các thì khác nhau [24].

Trong ghép thận, việc sử dụng xét nghiệm đồng vị phóng xạ thận để đánh giá chức năng thận người cho và theo dõi thận ghép là rất cần thiết. Hiện nay, chất phóng xạ được sử dụng là Hippuran 131I, 99m Tc–DTPA (Diethylene Triamine Penta acetic Acid). Quá trình đào thải chủ yếu qua ống thận, nên chức năng thận được xác định trên đồng vị phóng xạ thông qua các chỉ số bài tiết, dựa vào thời gian biểu thị hình ảnh xạ ký thận. Thông qua mức hấp thụ và phân bố chất phóng xạ ở nhu mô thận, đậm độ màu sắc (xạ hình thận) đậm hay nhạt cho phép đánh giá hình thể, chức năng từng phần của thận, so sánh giữa hai thận để có thái độ trong lựa chọn thận ghép cho phù hợp, đánh giá thận còn lại để đảm bảo an toàn chức năng sống cho người cho sau ca ghép.

Đây là phương pháp đơn giản, có giá trị chính xác cao trong lựa chọn thận lấy và theo dõi thận sau khi ghép. Mức lọc cầu thận (GFR) chung của thận được tính dựa vào độ hấp thụ chất phóng xạ 99m Tc–DTPA của toàn bộ 2 thận, tương ứng với tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, độ sâu của thận do máy tính thực hiện. Sau khi tính độ lọc cầu thận chung, sẽ tính được độ lọc cầu thận riêng từng thận bằng cách nhân với % hấp thu của từng thận [4], [14]. Trong một nghiên cứu về độ lọc cầu thận trên người hiến thận (5/2013 đến 10/2014) của Trần Thái Thanh Tâm và cộng sự.

Nghiên cứu cho kết quả với mức lọc cầu thận là 96,9±10ml/phút, và mức lọc cầu thận của riêng từng thận hai bên là tương đương, không có sự khác biệt giữa thận phải và thận trái [21],[22]. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Nhật An (2017), cho kết quả 92,5±18ml/phút của cả hai thận, mức lọc cầu thận bên phải là 49,6±7,1ml/phút, mức lọc cầu thận bên trái là 51,8±7,6ml/phút [2]. Khi chọn thận ghép dựa trên kết quả xạ hình thận, phẫu thuật viên tuân thủ nguyên tắc ưu tiên để lại thận có chức năng tốt cho người cho thận Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Hình thể trong và cấu tạo của thận Trên thiết đồ cắt ngang thận, thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là xoang thận, có mạch máu thần kinh, bể thận đi qua và được làm đầy bởi tổ chức mỡ, bao quanh là nhu mô thận có hình bán nguyệt [8].

Xoang thận: xoang thận thông ra ngoài rốn thận. Thành xoang thận được bao bọc bởi mô xơ thận, ăn sâu vào trong tới chỗ nối tiếp với các bao sợi của các đài nhỏ và các mạch máu, có nhiều chỗ lồi lõm. Chỗ lồi có hình nón gọi là nhú thận. Đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào đài thận.

Xoang thận có 7 - 14 đài nhỏ, các đài nhỏ họp thành 2 - 3 đài lớn, các đài lớn tạo thành bể thận [8]. Nhu mô thận được chia làm 2 vùng: tủy thận và vỏ thận [8]. Tuỷ thận: tuỷ thận được cấu tạo bởi nhiều khối hình nón gọi là tháp thận hay các tháp Malpighi (có khoảng 8-12 tháp), đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Ở phần giữa của thận có 2 - 3 tháp chung một nhú thận; ở hai đầu thận, có khi 6 - 7 tháp chung nhau 1 nhú [8].

Vỏ thận: vỏ thận là phần nhu mô bao quanh các tháp thận, màu vàng đỏ, nhạt hơn vùng tủy, bao gồm: Cột thận (cột Bertin): nằm giữa các tháp thận. Tiểu thuỳ vỏ: từ đáy tháp đến bao sợi. Tiểu thuỳ vỏ gồm 2 phần: Phần tia là các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên tháp thận, đỉnh hướng ra bao sợi; Phần lượn là phần nhu mô xen lẫn giữa các phần tia [8]. Bình thường trên siêu âm, thận có hình hạt đậu với bờ nhẵn, bao thận mỏng, thận lồi lên phía trước, phía sau và phía bên.

Vùng giữa lõm gọi là rốn thận liên tục với xoang thận. Xoang thận rất tăng âm, thường chiếm 1/3 thận. Tỷ lệ nhu mô/xoang thận trung bình là 1,5 và tỷ lệ này cho thấy tình trạng cấu trúc, hình thể thận, qua đó đánh giá hoạt động của thận [14], [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail]êu âm thận bình thường Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8].

Giải phẫu mạch máu cuống thận Động mạch thận Niệu quản Động mạch chủ Hình 1. Mạch nuôi thận và niệu quản Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8]. * Vị trí nguyên uỷ của động mạch thận: Tới thận phải và thận trái thường có một động mạch thận tương ứng tách ra từ sườn bên động mạch chủ bụng, dưới nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức với sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 (L1-L2) hoặc bờ trên dốt sống L2. Ngoài ra động mạch thận còn có nguyên uỷ từ các động mạch khác như: độngmạch chủ ngực, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận bên đối diện.

Bất thường về nguyên uỷ động mạch thận thường gặp trong những trường hợp thận nằm không đúng vị trí giải phẫu do quá trình phát triển phôi thai của nó [9]. * Số lượng các động mạch thận: bên cạnh những thay đổi về nguyên uỷ, đường đi và cách phân nhánh thì cũng thường gặp những bất thường về số lượng động mạch thận. Ngoài đại đa số các trường hợp có 1 động mạch duy nhất cấp máu, thì có thể gặp thận được 2-3 và thậm chí là 5 động mạch tới cấp maú. Dạng biến đổi về số lượng động mạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của động mạch này.

Nghiên cứu những biến đổi về số lượng động mạch thận, nhiều tác giả đều có cùng nhận định: thận có nhiều động mạch chiếm tỷ lệ từ 25-30% các trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái. Nhiều động mạch thận ở cả hai bên có thể gặp tới 9% các trường hợp [9]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Lê Quang Triển cho biết mạch máu cuống thận người trưởng thành gồm 2 động mạch cấp máu chiếm 17%. Trong đó số thận trái có 2 động mạch (35,8%) gặp nhiều hơn so với thận phải (10%) có lượng động mạch như vậy.

Trong số thận và cuống thận được nghiên cứu thì chỉ có 3 thận được 3 động mạch cấp máu (0,3%) và đều là thận trái [9]. Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Nguyễn Thế Trường cũng có kết qủa tương tự: trong số 70 thận nghiên cứu, thận có nhiều động mạch gặp 12/70 trường hợp, chiếm 17,1%. Trong đó thận trái có 2 động mạch cấp máu (27,3%) gặp nhiều hơn so với thận phải (10,8%).