Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm chung về ghép tạng Ghép tạng là quy trình cấy ghép tế bào, mô hoặc cơ quan từ người cho tạng sang người nhận tạng. Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của tạng bệnh đã phải cắt bỏ hoặc được ghép vào vị trí khác. Ghép tạng gồm 3 loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài.
- Ghép tự thân (autograft): mảnh ghép được lấy và tiến hành cấy ghép trên cùng một cơ thể. - Ghép đồng loài (homograft): ghép trong cùng loài. - Ghép dị loài (xenograft): ghép khác loài. Ghép thận là biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối.
Mặc dù còn nhiều biến chứng sớm và biến chứng muộn có liên quan đến ghép thận nhưng đây là phương thức mang lại thời gian sống còn và chất lượng sống tốt nhất trong các phương thức điều trị thay thế thận. Lợi ích của ghép thận thấy rõ nhất ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, không mắc bệnh đái tháo đường. Vì vậy, cơ sở lựa chọn chỉ định ghép thận phải dựa vào giai đoạn của bệnh suy thận mạn, cơ sở vật chất, trang thiết bị và trình độ chuyên môn của đội ngũ thầy thuốc [13]. Một số đặc điểm giải phẫu định khu hệ tiết niệu 1.
Đặc điểm giải phẫu thận 1. Đặc điểm vị trí và hình thể ngoài của thận Thận nằm dọc 2 bên cột sống thắt lưng, trong góc tạo bởi xương sườn 11 và cột sống hai bên.Thận trái có cực trên tương ứng với bờ trên xương sườn 11, cực dưới tương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng 3. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Mặt trước Mặt sau Hình 1.
Vị trí và hình thể ngoài của thận Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8]. Thận có hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng, được bọc trong một bao xơ. Thận có hai mặt và hai bờ: Mặt trước: lồi nhìn ra trước và ra ngoài; mặt sau: phẳng nhìn ra sau và vào trong; bờ ngoài: lồi ra phía ngoài theo vị trí từng bên; bờ trong: lồi ở phần trên và dưới, lõm ở giữa gọi là rốn thận, nơi động mạch, tĩnh mạch, niệu quản thận đi qua [8]. Thận có hai cực: cực trên và cực dưới, trục lớn là đường nối hai cực, chếch từ trên xuống dưới, ra ngoài và ra sau.
Mỗi thận có chiều dọc khoảng 12 cm, chiều ngang khoảng 6 cm, chiều dày khoảng 3 cm [8]. Thăm dò thận bằng siêu âm là phương pháp tin cậy không sang chấn. Siêu âm cho phép xác định : vị trí kích thước, bề mặt thận, tình trạng nhu mô, khả năng tưới máu, sự lưu thông của mạch máu thận. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây độc hai cho cơ thể, có thể làm đi làm lại nhiều lần, có thể sử dụng trong theo dõi tình trạng mạch máu thận sau ghép [14], [8].
Chụp cắt lớp vi tính hay còn gọi là chụp cắt lớp đo tỷ trọng. Kết quả chụp CLVT thận cho phép đánh giá tình trạng tổ chức xung quanh thận. Phát hiện được các bất thường nhu mô như: nang thận, u thận, sỏi tiết niệu, dị dạng đài bể thận, đây là những yếu tố quan trọng trong lập kế hoạch lựa chọn thận ghép. Kết quả chụp CLVT thận còn cho thông tin về chức năng thận, tình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com trạng tưới máu nhu mô thận thông qua khảo sát sự ngấm thuốc, bài tiết chất cản quang qua các thì khác nhau [24].
Trong ghép thận, việc sử dụng xét nghiệm đồng vị phóng xạ thận để đánh giá chức năng thận người cho và theo dõi thận ghép là rất cần thiết. Hiện nay, chất phóng xạ được sử dụng là Hippuran 131I, 99m Tc–DTPA (Diethylene Triamine Penta acetic Acid). Quá trình đào thải chủ yếu qua ống thận, nên chức năng thận được xác định trên đồng vị phóng xạ thông qua các chỉ số bài tiết, dựa vào thời gian biểu thị hình ảnh xạ ký thận. Thông qua mức hấp thụ và phân bố chất phóng xạ ở nhu mô thận, đậm độ màu sắc (xạ hình thận) đậm hay nhạt cho phép đánh giá hình thể, chức năng từng phần của thận, so sánh giữa hai thận để có thái độ trong lựa chọn thận ghép cho phù hợp, đánh giá thận còn lại để đảm bảo an toàn chức năng sống cho người cho sau ca ghép.
Đây là phương pháp đơn giản, có giá trị chính xác cao trong lựa chọn thận lấy và theo dõi thận sau khi ghép. Mức lọc cầu thận (GFR) chung của thận được tính dựa vào độ hấp thụ chất phóng xạ 99m Tc–DTPA của toàn bộ 2 thận, tương ứng với tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, độ sâu của thận do máy tính thực hiện. Sau khi tính độ lọc cầu thận chung, sẽ tính được độ lọc cầu thận riêng từng thận bằng cách nhân với % hấp thu của từng thận [4], [14]. Trong một nghiên cứu về độ lọc cầu thận trên người hiến thận (5/2013 đến 10/2014) của Trần Thái Thanh Tâm và cộng sự.
Nghiên cứu cho kết quả với mức lọc cầu thận là 96,9±10ml/phút, và mức lọc cầu thận của riêng từng thận hai bên là tương đương, không có sự khác biệt giữa thận phải và thận trái [21],[22]. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Nhật An (2017), cho kết quả 92,5±18ml/phút của cả hai thận, mức lọc cầu thận bên phải là 49,6±7,1ml/phút, mức lọc cầu thận bên trái là 51,8±7,6ml/phút [2]. Khi chọn thận ghép dựa trên kết quả xạ hình thận, phẫu thuật viên tuân thủ nguyên tắc ưu tiên để lại thận có chức năng tốt cho người cho thận Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Hình thể trong và cấu tạo của thận Trên thiết đồ cắt ngang thận, thận được bọc trong một bao sợi, ở giữa là xoang thận, có mạch máu thần kinh, bể thận đi qua và được làm đầy bởi tổ chức mỡ, bao quanh là nhu mô thận có hình bán nguyệt [8].
Xoang thận: xoang thận thông ra ngoài rốn thận. Thành xoang thận được bao bọc bởi mô xơ thận, ăn sâu vào trong tới chỗ nối tiếp với các bao sợi của các đài nhỏ và các mạch máu, có nhiều chỗ lồi lõm. Chỗ lồi có hình nón gọi là nhú thận. Đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào đài thận.
Xoang thận có 7 - 14 đài nhỏ, các đài nhỏ họp thành 2 - 3 đài lớn, các đài lớn tạo thành bể thận [8]. Nhu mô thận được chia làm 2 vùng: tủy thận và vỏ thận [8]. Tuỷ thận: tuỷ thận được cấu tạo bởi nhiều khối hình nón gọi là tháp thận hay các tháp Malpighi (có khoảng 8-12 tháp), đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Ở phần giữa của thận có 2 - 3 tháp chung một nhú thận; ở hai đầu thận, có khi 6 - 7 tháp chung nhau 1 nhú [8].
Vỏ thận: vỏ thận là phần nhu mô bao quanh các tháp thận, màu vàng đỏ, nhạt hơn vùng tủy, bao gồm: Cột thận (cột Bertin): nằm giữa các tháp thận. Tiểu thuỳ vỏ: từ đáy tháp đến bao sợi. Tiểu thuỳ vỏ gồm 2 phần: Phần tia là các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên tháp thận, đỉnh hướng ra bao sợi; Phần lượn là phần nhu mô xen lẫn giữa các phần tia [8]. Bình thường trên siêu âm, thận có hình hạt đậu với bờ nhẵn, bao thận mỏng, thận lồi lên phía trước, phía sau và phía bên.
Vùng giữa lõm gọi là rốn thận liên tục với xoang thận. Xoang thận rất tăng âm, thường chiếm 1/3 thận. Tỷ lệ nhu mô/xoang thận trung bình là 1,5 và tỷ lệ này cho thấy tình trạng cấu trúc, hình thể thận, qua đó đánh giá hoạt động của thận [14], [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.Siêu âm thận bình thường Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8].
Giải phẫu mạch máu cuống thận Động mạch thận Niệu quản Động mạch chủ Hình 1. Mạch nuôi thận và niệu quản Nguồn Trịnh Xuân Đàn (2008) [8]. * Vị trí nguyên uỷ của động mạch thận: Tới thận phải và thận trái thường có một động mạch thận tương ứng tách ra từ sườn bên động mạch chủ bụng, dưới nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm, ngang mức với sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 (L1-L2) hoặc bờ trên dốt sống L2. Ngoài ra động mạch thận còn có nguyên uỷ từ các động mạch khác như: độngmạch chủ ngực, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận bên đối diện.
Bất thường về nguyên uỷ động mạch thận thường gặp trong những trường hợp thận nằm không đúng vị trí giải phẫu do quá trình phát triển phôi thai của nó [9]. * Số lượng các động mạch thận: bên cạnh những thay đổi về nguyên uỷ, đường đi và cách phân nhánh thì cũng thường gặp những bất thường về số lượng động mạch thận. Ngoài đại đa số các trường hợp có 1 động mạch duy nhất cấp máu, thì có thể gặp thận được 2-3 và thậm chí là 5 động mạch tới cấp maú. Dạng biến đổi về số lượng động mạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác của động mạch này.
Nghiên cứu những biến đổi về số lượng động mạch thận, nhiều tác giả đều có cùng nhận định: thận có nhiều động mạch chiếm tỷ lệ từ 25-30% các trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái. Nhiều động mạch thận ở cả hai bên có thể gặp tới 9% các trường hợp [9]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Lê Quang Triển cho biết mạch máu cuống thận người trưởng thành gồm 2 động mạch cấp máu chiếm 17%. Trong đó số thận trái có 2 động mạch (35,8%) gặp nhiều hơn so với thận phải (10%) có lượng động mạch như vậy.
Trong số thận và cuống thận được nghiên cứu thì chỉ có 3 thận được 3 động mạch cấp máu (0,3%) và đều là thận trái [9]. Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn, Nguyễn Thế Trường cũng có kết qủa tương tự: trong số 70 thận nghiên cứu, thận có nhiều động mạch gặp 12/70 trường hợp, chiếm 17,1%. Trong đó thận trái có 2 động mạch cấp máu (27,3%) gặp nhiều hơn so với thận phải (10,8%).