Nghiên Cứu Biến Đổi Lâm Sàng và Điện Dẫn Truyền Thần Kinh Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn Giai Đoạn Cuối

Nghiên cứu biến đổi lâm sàng điện dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa.

• Tác giả: Lê Quốc Việt
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Như Nghĩa
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Biến Đổi Lâm Sàng và Điện Dẫn Truyền Thần Kinh Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn Giai Đoạn Cuối
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. MỞ ĐẦU
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Tổng quan suy thận mạn
• 2.1.1. Định nghĩa
• 2.1.2. Dịch tễ
• 2.1.3. Nguyên nhân
• 2.1.4. Vai trò của beta2-microglobulin ở bệnh nhân suy thận mạn
• 2.1.4.1. Cấu trúc, tổng hợp và chuyển hóa beta2-microglobulin
• 2.1.4.2. Biến đổi nồng độ β2M ở bệnh nhân suy thận mạn
• 2.1.4.3. Các biện pháp làm giảm nồng độ β2M
• 2.1.5. Điều trị bệnh thận mạn
• 2.1.5.1. Các biện pháp điều trị bảo tồn
• 2.1.5.2. Các biện pháp điều trị thay thế thận
• 2.1.5.2.1. Thận nhân tạo thường quy (HD)
• 2.1.5.2.2. Thẩm tách siêu lọc máu (HDF)
• 2.1.5.2.3. So sánh lọc máu thường quy (HD) với thẩm tách siêu lọc máu (HDF) và thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp (HDF-Online)
• 2.1.5.2.4. Chỉ định HDF-OL
• 2.2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.7. Phương pháp chọn mẫu
• 2.2.8. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.9. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu
• 2.2.10. Phương pháp kiểm soát sai số
• 2.2.11. Xử lý và phân tích số liệu thống kê
• 2.2.12. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh ngoại vi và một số chỉ số dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ
• 2.3.2. Đánh giá thay đổi lâm sàng và một số chỉ số điện dẫn truyền thần kinh sau 6 tháng
• 2.3.3. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Biến Đổi Lâm Sàng Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn

Nghiên cứu biến đổi lâm sàng và điện dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là một lĩnh vực quan trọng trong y học. Bệnh nhân suy thận mạn thường gặp nhiều biến chứng nghiêm trọng, trong đó có tổn thương thần kinh ngoại vi. Việc hiểu rõ về các biến đổi này giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu này tập trung vào việc khảo sát các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh lý và các chỉ số điện dẫn truyền thần kinh.

1.1. Định Nghĩa Suy Thận Mạn Và Biến Chứng

Suy thận mạn được định nghĩa là tình trạng tổn thương chức năng thận kéo dài. Biến chứng thường gặp bao gồm thiếu máu, suy dinh dưỡng và tổn thương thần kinh ngoại vi. Tình trạng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.2. Tình Hình Nghiên Cứu Hiện Nay

Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tổn thương thần kinh ngoại vi là một trong những biến chứng phổ biến ở bệnh nhân suy thận mạn. Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu rõ, cần có thêm nhiều nghiên cứu để làm sáng tỏ vấn đề này.

II. Vấn Đề Tổn Thương Thần Kinh Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn

Tổn thương thần kinh ngoại vi là một trong những vấn đề nghiêm trọng mà bệnh nhân suy thận mạn phải đối mặt. Tình trạng này không chỉ gây ra đau đớn mà còn làm giảm chất lượng cuộc sống. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất cần thiết.

2.1. Nguyên Nhân Gây Tổn Thương Thần Kinh

Nguyên nhân chính gây tổn thương thần kinh ở bệnh nhân suy thận mạn bao gồm sự tích tụ của các độc tố, đặc biệt là beta2-microglobulin. Những chất này có thể gây ra các triệu chứng như tê bì, đau nhức và rối loạn cảm giác.

2.2. Tác Động Của Điện Dẫn Truyền Thần Kinh

Điện dẫn truyền thần kinh là một phương pháp quan trọng để đánh giá tình trạng tổn thương thần kinh. Kỹ thuật này giúp xác định mức độ tổn thương và từ đó đưa ra các biện pháp điều trị phù hợp.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Biến Đổi Lâm Sàng Ở Bệnh Nhân Suy Thận

Phương pháp nghiên cứu được áp dụng trong nghiên cứu này bao gồm khảo sát lâm sàng và đo điện dẫn truyền thần kinh. Các chỉ số này sẽ giúp đánh giá tình trạng bệnh lý và hiệu quả điều trị.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp quan sát, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân suy thận mạn đang điều trị tại bệnh viện. Các thông số lâm sàng và điện dẫn truyền thần kinh sẽ được ghi nhận và phân tích.

3.2. Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua các bảng hỏi và kỹ thuật ghi điện cơ. Việc này giúp đảm bảo tính chính xác và khách quan của kết quả nghiên cứu.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Tổn Thương Thần Kinh

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự thay đổi rõ rệt trong các chỉ số điện dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân suy thận mạn. Những thay đổi này có thể liên quan đến mức độ tổn thương thần kinh và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Nhân

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn cho thấy tỷ lệ tổn thương thần kinh ngoại vi cao. Các triệu chứng như tê bì, đau nhức thường gặp ở nhiều bệnh nhân.

4.2. Đánh Giá Thay Đổi Điện Dẫn Truyền Thần Kinh

Kết quả đo điện dẫn truyền thần kinh cho thấy có sự suy giảm đáng kể ở nhiều bệnh nhân. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp điều trị hiệu quả hơn.

V. Giải Pháp Điều Trị Tổn Thương Thần Kinh Ở Bệnh Nhân Suy Thận

Các biện pháp điều trị hiện tại cho tổn thương thần kinh ở bệnh nhân suy thận mạn bao gồm lọc máu, bổ sung vitamin và sử dụng thuốc giảm đau. Tuy nhiên, hiệu quả của các biện pháp này vẫn còn hạn chế.

5.1. Lọc Máu Và Thẩm Tách Siêu Lọc

Lọc máu là phương pháp chính để loại bỏ các độc tố trong cơ thể. Thẩm tách siêu lọc (HDF) được áp dụng để cải thiện tình trạng bệnh nhân, giúp loại bỏ nhiều độc tố hơn so với lọc máu thông thường.

5.2. Sử Dụng Vitamin Và Thuốc Giảm Đau

Bổ sung vitamin và sử dụng thuốc giảm đau là những biện pháp hỗ trợ giúp giảm triệu chứng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để xác định hiệu quả thực sự của các biện pháp này.

VI. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu về biến đổi lâm sàng và điện dẫn truyền thần kinh ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là rất cần thiết. Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị và cải thiện cuộc sống cho bệnh nhân.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này không chỉ giúp hiểu rõ hơn về tình trạng tổn thương thần kinh mà còn mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh và các biện pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân suy thận mạn. Điều này sẽ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang là một thách thức y tế toàn cầu với tỷ lệ mắc trung bình trên thế giới đạt khoảng 13,4% (khoảng tin cậy 95%: 11,7% - 15,1%), đòi hỏi nguồn lực điều trị thay thế thận cho hàng triệu người bệnh. Tại Việt Nam, các thống kê dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ suy thận mạn trong cộng đồng dao động từ 0,92% đến 1,042% và đang có xu hướng không ngừng gia tăng. Trong số các biến chứng nguy hiểm của suy thận mạn giai đoạn cuối, tổn thương thần kinh ngoại vi xuất hiện với tần suất rất cao, ảnh hưởng tới 70% đến 90% bệnh nhân đang lọc máu định kỳ, làm suy giảm nghiêm trọng khả năng vận động và chất lượng sống.

Nguyên nhân cốt lõi bắt nguồn từ sự tích tụ kéo dài của các độc chất ure huyết, đặc biệt là các chất có trọng lượng phân tử trung bình từ 300 đến 12.000 Da như beta-2 microglobulin. Phương pháp lọc máu thận nhân tạo thường quy với màng lọc hệ số siêu lọc thấp chỉ loại bỏ được các phân tử nhỏ tan trong nước, khiến các độc tố phân tử trung bình lắng đọng và phá hủy hệ thần kinh. Nhằm giải quyết thực trạng này, đề tài nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ trong giai đoạn 2021 - 2022 trên 80 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ và theo dõi can thiệp trên 57 bệnh nhân có tổn thương thần kinh.

Mục tiêu trọng tâm của công trình là xác định đặc điểm lâm sàng, khảo sát các chỉ số điện dẫn truyền thần kinh ngoại vi và đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng thần kinh khi phối hợp kỹ thuật thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp (HDF-Online) định kỳ 1,5 tháng một lần trong thời gian theo dõi 6 tháng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở bệnh sinh của tổn thương thần kinh ở bệnh nhân suy thận mạn dựa trên giả thuyết phân tử trung bình (Middle Molecule Hypothesis) và cơ chế thoái hóa sợi trục kiểu "chết ngược" (dying-back neuropathy). Quá trình ứ đọng độc tố ure huyết, tiêu biểu là beta-2 microglobulin có trọng lượng phân tử 11.800 Da, gây ức chế hoạt tính của các enzym chuyển hóa thiết yếu như transketolase, pyridoxal phosphate kinase và bơm natri-kali ATPase. Tình trạng thiếu hụt năng lượng tế bào dẫn đến thoái hóa myelin và teo sợi trục thần kinh từ ngọn chi lên gốc chi, làm suy giảm biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP) và kéo dài thời gian tiềm tàng.

Nguyên lý điều trị can thiệp dựa trên sự phối hợp giữa cơ chế khuếch tán (Diffusion) và đối lưu (Convection) của kỹ thuật HDF-Online. Khác với thận nhân tạo thông thường chỉ dựa vào khuếch tán với hệ số siêu lọc KUF dưới 10 ml/h/mmHg, kỹ thuật HDF-Online sử dụng màng lọc dòng cao (High-flux) có KUF đạt trên 50 ml/h/mmHg cùng hệ số vận chuyển KoA trên 600 ml/phút, kết hợp bù dịch siêu sạch trực tiếp 17,5 đến 19,5 lít mỗi cuộc lọc để tối ưu hóa khả năng thanh thải độc tố phân tử trung bình.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp điều trị và theo dõi dọc trong thời gian từ tháng 07/2021 đến tháng 07/2022 tại Khoa Nội thận Tiết niệu - Lọc máu, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước tính tỷ lệ quần thể, xác định tối thiểu 77 bệnh nhân cho mục tiêu khảo sát cắt ngang và 45 bệnh nhân cho mục tiêu can thiệp. Trong thực tế, nhóm nghiên cứu đã thu thập được 80 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn 1 và chọn lọc 57 bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền thần kinh để thực hiện can thiệp HDF-Online trong 6 tháng ở giai đoạn 2.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất được áp dụng trên các đối tượng từ 18 tuổi trở lên, mắc suy thận mạn giai đoạn cuối với mức lọc cầu thận dưới 15 ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng và đang lọc máu cố định 3 lần/tuần. Tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt được thiết lập nhằm loại bỏ các yếu tố gây nhiễu, bao gồm bệnh nhân đái tháo đường, nhiễm HIV/AIDS và các bệnh lý cấp tính nặng.

Quy trình thu thập dữ liệu kết hợp thăm khám lâm sàng thần kinh toàn diện, định lượng sinh hóa máu (beta-2 microglobulin, creatinin, ure, albumin, hemoglobin) và đo điện cơ trên hệ thống máy Nihon Kohden Neuropack-S1. Toàn bộ số liệu được phân tích trên phần mềm SPSS phiên bản 22 và Microsoft Excel 2019, áp dụng kiểm định chi bình phương cho biến định tính, kiểm định bắt cặp t-test cho biến định lượng trước - sau can thiệp và phân tích tương quan Pearson với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 80 bệnh nhân với độ tuổi trung bình 54,5 ± 15,65 tuổi (nhóm 40-60 tuổi chiếm 46,2%) và chỉ số khối cơ thể trung bình 22,38 ± 3,4 kg/m2 ghi nhận tỷ lệ biến chứng thần kinh rất đậm nét:

• Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi chiếm tới 75,0% (60/80 bệnh nhân). Trong đó, rối loạn cảm giác là biểu hiện phổ biến nhất với tỷ lệ 75,0%, rối loạn dinh dưỡng chiếm 38,8%, rối loạn phản xạ gân xương chiếm 35,0% và rối loạn vận động chiếm 3,8%.
• Xét riêng nhóm triệu chứng cảm giác, dị cảm chiếm tỷ lệ cao nhất với 66,2%, tiếp theo là giảm hoặc mất cảm giác sâu chiếm 51,2%, giảm hoặc mất cảm giác nông chiếm 50,0%, hội chứng chân không yên chiếm 48,8% và hội chứng bàn chân rát bỏng chiếm 25,0%. Về rối loạn dinh dưỡng, da khô xuất hiện ở 38,8% và teo cơ ngọn chi chiếm 22,5% bệnh nhân.
• Tỷ lệ phát hiện bất thường trên thăm dò điện dẫn truyền thần kinh đạt 71,25% (57/80 bệnh nhân). Đối với dây thần kinh mác vận động, có 70,0% bệnh nhân giảm vận tốc dẫn truyền (trung bình 36,08 ± 10,29 m/s), 75,0% giảm biên độ điện thế (trung bình 2,25 ± 1,49 mV) và 51,2% kéo dài thời gian tiềm tàng (trung bình 6,85 ± 3,13 ms).
• Các chỉ số xét nghiệm nền tảng phản ánh tình trạng ứ trệ độc tố chuyển hóa nặng nề với nồng độ beta-2 microglobulin huyết thanh trung bình lên tới 24,8 ± 3,38 mg/L (cao gấp hơn 8 lần ngưỡng bình thường), creatinin máu 810,54 ± 217,59 µmol/L và nồng độ hemoglobin còn thấp ở mức 9,65 ± 1,37 g/dL.

Thảo luận kết quả

Khi tổng hợp số liệu dưới dạng các bảng so sánh trước và sau 6 tháng can thiệp, dữ liệu thực nghiệm cho thấy phương pháp lọc máu thường quy kết hợp HDF-Online mang lại bước tiến rõ rệt trong việc cải thiện tổn thương thần kinh. Nồng độ beta-2 microglobulin máu giảm mạnh nhờ cơ chế đối lưu tăng cường với thể tích dịch thay thế lớn. Sự sụt giảm nồng độ độc tố này có mối tương quan thuận rõ rệt với sự phục hồi chức năng thần kinh, biểu hiện qua việc giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân than phiền về dị cảm và hội chứng chân không yên.

Trên biểu đồ điện sinh lý, các thông số dẫn truyền của cả dây thần kinh mác, chày, trụ và giữa đều có chuyển biến tích cực sau 6 tháng: vận tốc dẫn truyền vận động và cảm giác tăng lên rõ rệt, biên độ đáp ứng cơ toàn phần hồi phục và thời gian tiềm tàng ngọn chi được rút ngắn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các công trình nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai và các trung tâm lọc máu quốc tế, khẳng định tính khả thi và hiệu quả vượt trội của kỹ thuật HDF-Online trong việc ngăn chặn tiến trình thoái hóa sợi trục và tái tạo bao myelin ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình phối hợp kỹ thuật HDF-Online định kỳ: Ban Giám đốc và Khoa Lọc máu tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh cần xây dựng phác đồ kết hợp HDF-Online với tần suất tối thiểu 1 đến 2 lần mỗi tháng cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, hướng tới mục tiêu giảm nồng độ beta-2 microglobulin huyết thanh xuống dưới 20 mg/L trong vòng 6 tháng điều trị.
2. Triển khai tầm soát điện cơ đồ định kỳ: Thiết lập quy trình đo điện dẫn truyền thần kinh 6 tháng một lần cho 100% bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo chu kỳ nhằm phát hiện sớm các tổn thương cận lâm sàng trước khi triệu chứng yếu cơ hoặc teo cơ biểu hiện rõ rệt trên lâm sàng.
3. Tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa hỗ trợ: Đội ngũ bác sĩ điều trị cần chủ động bổ sung vitamin nhóm B liều cao, kiểm soát tình trạng thiếu máu bằng erythropoietin tái tổ hợp liều 120-180 UI/kg/tuần nhằm duy trì hemoglobin trong khoảng 10-12 g/dL, đồng thời phối hợp gabapentin liều 300 mg/ngày để kiểm soát hội chứng chân không yên và đau do thần kinh.
4. Đầu tư trang thiết bị và đào tạo nguồn nhân lực: Các cơ sở y tế cần nâng cấp hệ thống xử lý nước RO đạt tiêu chuẩn siêu sạch và đào tạo liên tục cho đội ngũ điều dưỡng, kỹ thuật viên về kỹ thuật vận hành máy HDF-Online nhằm hạn chế tối đa các biến chứng tụt huyết áp hay dị ứng màng lọc trong suốt 4 giờ lọc máu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Thận - Tiết niệu và Lọc máu: Ứng dụng phác đồ lọc máu tích cực kết hợp HDF-Online để nâng cao hiệu quả thanh thải độc tố phân tử trung bình và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
• Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh và Thăm dò chức năng: Sử dụng các tiêu chuẩn đo dẫn truyền thần kinh trên máy điện cơ làm công cụ lượng hóa mức độ tổn thương myelin và sợi trục trong bệnh lý thần kinh chuyển hóa.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh ngành Nội khoa: Tiếp cận mô hình thiết kế nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc chuẩn mực, phương pháp tính cỡ mẫu và quy trình xử lý số liệu y sinh học hiện đại.
• Lãnh đạo cơ sở y tế và nhà hoạch định chính sách bảo hiểm: Tham khảo bằng chứng lâm sàng thực tế để xây dựng danh mục kỹ thuật và phê duyệt chi phí thanh toán bảo hiểm y tế cho kỹ thuật HDF-Online.

Câu hỏi thường gặp

Bệnh thần kinh ngoại vi do suy thận mạn có những biểu hiện lâm sàng đặc trưng nào?

Bệnh nhân thường gặp các rối loạn cảm giác đối xứng ở hai chi dưới như tê bì, châm chích, cảm giác kiến bò (chiếm 66,2%), giảm cảm giác rung âm thoa và vị trí khớp (51,2%), cùng hội chứng chân không yên gây bứt rứt khó ngủ về đêm (48,8%). Giai đoạn muộn có thể xuất hiện teo cơ ngọn chi và giảm phản xạ gân gót.

Vì sao thận nhân tạo thường quy không thể ngăn ngừa triệt để biến chứng thần kinh?

Lọc máu thường quy chủ yếu vận hành theo cơ chế khuếch tán qua màng lọc có hệ số siêu lọc thấp (KUF < 10 ml/h/mmHg), chỉ loại bỏ được nước và các phân tử nhỏ như ure, creatinin. Các độc tố phân tử trung bình từ 300 đến 12.000 Da như beta-2 microglobulin (24,8 mg/L) vẫn bị ứ đọng lại và gây ngộ độc màng tế bào thần kinh.

Kỹ thuật HDF-Online mang lại ưu thế gì vượt trội so với lọc máu thông thường?

HDF-Online tích hợp đồng thời cơ chế khuếch tán và đối lưu với quả lọc high-flux có diện tích màng 1,8 m2 và KUF đạt 55 ml/mmHg/h. Việc bù trực tiếp 17,5 đến 19,5 lít dịch siêu sạch trong mỗi cuộc lọc giúp thanh thải hiệu quả các phân tử trung bình, bảo vệ sợi trục thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong tim mạch.

Đo dẫn truyền thần kinh có giá trị thế nào trong chẩn đoán biến chứng suy thận?

Điện cơ đồ giúp phát hiện tổn thương thần kinh ở giai đoạn tiềm tàng khi người bệnh chưa có triệu chứng lâm sàng rõ rệt. Tình trạng giảm biên độ điện thế đáp ứng phản ánh thoái hóa sợi trục, trong khi giảm vận tốc dẫn truyền và kéo dài thời gian tiềm tàng chỉ ra sự tổn thương bao myelin.

Sau bao lâu can thiệp HDF-Online thì các chỉ số điện thần kinh bắt đầu cải thiện?

Theo kết quả theo dõi dọc tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, sau 6 tháng can thiệp HDF-Online xen kẽ với thận nhân tạo thường quy, các chỉ số tốc độ dẫn truyền vận động, cảm giác và biên độ đáp ứng của dây thần kinh mác, chày, trụ, giữa đều có sự phục hồi rõ rệt với ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết luận

• Biến chứng thần kinh ngoại vi xuất hiện với tỷ lệ rất cao ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ, với 75,0% có biểu hiện lâm sàng và 71,25% có rối loạn trên điện dẫn truyền thần kinh.
• Biểu hiện tổn thương chủ yếu thuộc nhóm rối loạn cảm giác với dị cảm (66,2%), giảm cảm giác sâu (51,2%) và hội chứng chân không yên (48,8%), đi kèm tình trạng tăng cao nồng độ beta-2 microglobulin máu (24,8 ± 3,38 mg/L).
• Tổn thương điện sinh lý thần kinh đặc trưng bởi sự phối hợp giữa thoái hóa sợi trục (75,0% giảm biên độ đáp ứng) và hủy hoại bao myelin (70,0% giảm tốc độ dẫn truyền trên dây thần kinh mác).
• Phương pháp lọc máu thường quy kết hợp HDF-Online định kỳ trong 6 tháng chứng minh hiệu quả vượt trội trong việc cải thiện các triệu chứng lâm sàng và phục hồi các thông số điện dẫn truyền thần kinh.
• Các đơn vị thận nhân tạo cần nhanh chóng phổ cập chỉ định HDF-Online và ứng dụng thăm dò điện cơ định kỳ nhằm nâng cao toàn diện hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho người bệnh suy thận mạn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan suy thận mạn 1. Định nghĩa Theo KDIGO, bệnh thận mạn tính được định nghĩa là tình trạng tổn thương cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài ≥3 tháng. Chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau tồn tại kéo dài trên 3 tháng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn - Albumin niệu (albumin nước tiểu 24 giờ ≥30mg/24h hoặc tỉ lệ Albumin/creatinin ≥30mg/g). Dấu chứng tổn - Bất thường tổng phân tích nước tiểu. thương thận - Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do bệnh (1 hoặc nhiều) lý ống thận. - Bất thường về mô bệnh học thận.

- Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh học - Tiền căn ghép thận. Giảm độ lọc cầu GFR <60ml/ph/1,73m2 da thận Nguồn: KDIGO 2012 [39] Suy thận mạn giai đoạn cuối là tình trạng suy giảm nặng chức năng thận, biểu hiệu bằng mức lọc cầu thận giảm dưới 15ml/phút/1,73m2 [39]. Phân giai đoạn Năm 2002, NKF-KDOQI phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào eGFR. Đến năm 2012, KDIGO phân giai đoạn 3 thành 3a và 3b, bổ sung giá trị albumin niệu vào bảng phân giai đoạn nhằm hỗ trợ việc đánh giá tiên lượng và theo dõi diễn tiến của bệnh, hướng dẫn tần suất khám bệnh mỗi năm.

Phân giai đoạn và tiên lượng bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 Albumin niệu kéo dài Tỉ lệ Albumin/creatinin (mg/g) A1 A2 A3 Bình Tăng Tăng thường trung nhiều đến tăng bình nhẹ < 30 30-300 >300 Bình thường G1 ≥90 1 1 2 hoặc tăng Phân G2 Giảm nhẹ 60-89 1 1 2 loại theo G3a Giảm nhẹ đến 45-59 1 2 3 eGFR trung bình (ml/ph/ Giảm trung bình G3b 30-44 2 3 3 1.73m2 đến nặng da) G4 Giảm nặng 15-29 3 3 4+ G5 Suy thận <15 4+ 4+ 4+ Nguồn: KDIGO 2012 [39] Có nhiều công thức tính mức lọc cầu thận, nhưng hiện nay, công thức CKD-EPI được khuyến cáo sử dụng trên lâm sàng, đặc biệt ở đối tượng bệnh nhân có bệnh thận mạn. Công thức CKD-EPI [39]: MLCT = 141 x min (sCr/k,1)α x max(sCr/k,1)-1,209 x 0,993tuổi x1,018 (nếu là nữ); x1,159 (nếu là người da màu) 5 Trong đó: MLCT: mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2 da) sCr: nồng độ creatinin máu (mg/dl) k: nữ = 0,7; nam = 0,9; α: nữ = -0,329; nam = -0,411 min: số nhỏ nhất của sCr/k hoặc 1 max: số lớn nhất của sCr/k hoặc 1 1. Dịch tễ Trong những năm gần đây, cùng với sự gia tăng của đái tháo đường và tăng huyết áp, tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn cũng ngày càng gia tăng theo. Suy thận mạn giai đoạn cuối đang trở thành gánh nặng y tế toàn cầu, đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ.

Tính đến năm 2016, tỷ lệ bệnh thận mạn trên toàn thế giới ở tất cả các giai đoạn trung bình khoảng 13,4% (CI 95% 11,7–15,1%), số bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận ước lượng vào khoảng 4902 đến 7083 triệu người [35], [42]. Kết quả một nghiên cứu năm 2018 ghi nhận tỷ lệ bệnh thận mạn ở Trung Quốc trung bình khoảng 11,9%, ở Mỹ khoảng 12,9% [55]. Ở nước ta, theo nghiên cứu của Võ Tam (2004), tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn khoảng 0,92% [10]. Theo Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự (2015) nghiên cứu về tình hình suy thận mạn tại một số vùng dân cư ở Nghệ An, ghi nhận tỷ lệ suy thận mạn chung là 1,042% [17].

Theo khảo sát của Nguyễn Thị Thuỳ Trang (2020), tổng chi phí ngoài dịch vụ y tế của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối khám bệnh ngoại trú là 1.690 đồng, đối với điều trị nội trú là 3.110 đồng, trong đó chiếm tỷ trọng nhiều nhất là thu nhập bị mất của người đi cùng chăm sóc với 38,51% [13]. Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn tại nước ta ở mức tương đối cao và không ngừng gia tăng theo thời gian. Đồng thời, chi phí điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cũng rất cao. Nguyên nhân Bệnh cầu thận Bệnh thận mạn do nguyên nhân bệnh cầu thận chiếm tỷ lệ cao, khoảng 40%, tỷ lệ này giảm ở các nước có nền công nghiệp phát triển.

Các bệnh cầu thận gồm: bệnh cầu thận nguyên phát (viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn, viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận mạn nguyên phát), bệnh cầu thận thứ phát (bệnh thận đái tháo đường, bệnh hệ thống, xơ cứng bì, bệnh nhiễm bột, đa u tủy xương…) [9]. Bệnh ống kẽ thận Liên quan đến nhiễm trùng: viêm thận – bể thận mạn, chiếm khoảng 30% số bệnh nhân bệnh thận mạn. Không do nhiễm trùng: viêm thận kẽ do thuốc, do tăng acid uric máu…[9], [18]. Bệnh mạch máu thận Xơ, hẹp động mạch thận, huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch thận… Bệnh thận bẩm sinh, di truyền Gồm các bệnh lý: bệnh thận đa nang di truyền, loạn sản thận, hội chứng Alport, hội chứng thận hư bẩm sinh… Ngoài ra, có tỷ lệ rất thấp bệnh nhân mắc bệnh thận mạn không rõ nguyên nhân [9], [18].

Trong những nguyên nhân kể trên, đái tháo đường, tăng huyết áp là những nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn giai đoạn cuối [35]. Vai trò của beta2-microglobulin ở bệnh nhân suy thận mạn Cấu trúc, tổng hợp và chuyển hóa beta2-microglobulin Cấu trúc: Beta 2- Microglobulin (β2M) là một thành phần của phân tử phức hợp hòa hợp miễn dịch chính, có mặt trên tất cả các tế bào có nhân. Nó là một polypeptit gồm 100 axit amin đường kính 60 Ao và mang điện tích âm. Tổng hợp: β2M được các tế bào trong cơ thể tổng hợp với mức 50-200 mg mỗi ngày, lọc tại cầu thận với mức lọc khoảng 210 µg/phút, và 99,9% tái 7 hấp thu ở ống lượn gần.

β2M bình thường có trong huyết thanh với mức < 2 mg/l, trọng lượng phân tử 11800 dalton, được xếp vào nhóm các chất thải qua nước tiểu có trọng lượng phân tử mức trung bình. Chuyển hóa: Bình thường β2M ở dạng tự do, là chất không có hoạt tính sinh học. Thải trừ: β2M được thải trừ qua thận, tái hấp thu gần hoàn toàn ở ống lượn gần. Biến đổi nồng độ β2M ở bệnh nhân suy thận mạn Nồng độ β2M huyết thanh tăng cao trong nhiều bệnh lý thận như : viêm cầu thận cấp và mạn tính, thận đa nang, tổn thương thận do tăng huyết áp, bệnh thận do đái đường…Bài tiết β2M qua nước tiểu tăng khi có tổn thương ống thận.

Tích lũy β2M liên quan đến bệnh thoái hóa dạng tinh bột ở người. Tổn thương thần kinh ngoại vi do lắng đọng β2M ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ biểu hiện bởi rối loạn cảm giác chủ quan dưới dạng dị cảm bắt đầu ở các chi như tê cóng, rần rần, rát bỏng, châm chích, cân đối hai bên. Rối loạn vận động xuất hiện chậm hơn rối loạn cảm giác và rối loạn thần kinh thực vật. Các biện pháp làm giảm nồng độ β2M Ở bệnh nhân STMTGĐC, làm giảm β2M chúng ta sử dụng các biện pháp lọc máu là chính, đặc biệt bằng lọc máu với máy siêu lọc HDF online.

Điều trị bệnh thận mạn Tuỳ theo từng giai đoạn bệnh thận mạn, cần lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp nhằm đạt các mục tiêu: làm chậm tối đa tốc độ tiến triển bệnh thận mạn, ngăn ngừa đợt cấp, dự phòng và điều trị biến chứng, kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh đi kèm, và nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân [9], [18]. Trong giai đoạn sớm, bệnh nhân bệnh thận mạn được áp dụng các biện pháp điều trị bảo tồn như: chế độ ăn hạn chế đạm, điều trị tăng huyết áp, điều trị thiếu máu, dự phòng các rối loạn canxi phốt pho, điều trị tăng acid uric máu, 8 tránh các thuốc gây độc cho thận. Trong giai đoạn cuối của bệnh thận mạn cần thiết phải phối hợp giữa điều trị bảo tồn và các biện pháp điều trị thay thế thận nhằm kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân [9], [40]. Các biện pháp điều trị thay thế thận gồm: ghép thận, lọc màng bụng và lọc máu bằng thận nhân tạo.

Các biện pháp lọc máu bằng thận nhân tạo: hiện nay đa số các trung tâm lọc máu áp dụng biên pháp thận nhân tạo thường quy (HD) sử dụng quả lọc có hệ số siêu lọc thấp hoặc cao và thẩm tách siêu lọc (HDF) có sử dụng quả lọc có hệ số siêu lọc rất cao. - Thận nhân tạo thường quy (HD): đây là biện pháp loại bỏ chất thải dựa vào hiện tượng khuếch tán là chủ yếu, phân tử đi từ nơi có nồng độ cao (máu bệnh nhân) sang nơi có nồng độ thấp (dịch lọc) qua màng bán thấm. Màng lọc sử dụng trong biện pháp thận nhân tạo thường quy thường là màng lọc với hệ số siêu lọc thấp, (Kuf <10 ml/h/mmHg), do vậy chỉ loại bỏ tốt nước dư thừa và các chất phân tử nhỏ tan trong nước. - Thẩm tách siêu lọc máu (HDF): là sự kết hợp của 2 nguyên lý khuyếch tán và đối lưu, giúp loại bỏ sạch các chất trong phân tử nhỏ (ure, creatinin,…) và một số chất trọng lượng phân tử trung bình (như Beta2- Microglobulin).

Biện pháp HDF-offline sử dụng dịch bổ sung pha sẵn, dịch bù có thể truyền trước màng (predilution) hoặc sau màng (postdilution). Biện pháp HDF-online sử dụng dịch bù bổ sung do máy thận nhân tạo tự pha chế, dịch bù được lấy trực tiếp (online) từ dịch lọc và có thể truyển trước hoặc sau màng lọc như HDF-offline. Do sử dụng dịch bù trực tiếp do máy pha chế nên số lượng dịch nhiều hơn, hiệu quả đối lưu cao hơn, chi phí thấp hơn so với HDF-offline [50], [54]. So sánh lọc máu thường quy (HD) với thẩm tách siêu lọc máu (HDF) và thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp (HDF-Online) Đặc điểm HD HDF HDF-OL Đối lưu tăng cường + Nguyên lý Khuyếch tán Đối lưu + Khuyếch tán Khuyếch tán Màng lọc Low-flux High-flux High-flux Khả năng Trọng lượng Trọng lượng phân tử Trọng lượng phân tử thanh thải các phân tử nhỏ nhỏ, trung bình đến lớn nhỏ, trung bình đến lớn chất Dịch pha từ Dịch lọc siêu sạch.

Số Dịch lọc siêu sạch. Số Dịch lọc nước RO lượng hạn chế lượng không hạn chế - Không chí nhiệt tố, số Không chí nhiệt tố, số Dịch bù lượng có hạn lượng không hạn chế Giá thành Thấp Cao Thấp hơn so với HDF Nguồn: Blankestijn P. Biện pháp HDF-Online sử dụng màng lọc màng lọc dòng đối lưu cao (high-flux), có hiệu suất cao (high-efficiency) với: - KUF >15ml/h/mmHg, tốt nhất là KUF ≥ 50 ml/h/mmHg - KoA urea > 600 ml/phút - Độ thanh thải β2-microglobulin > 60 ml/phút - Diện tích màng lớn 1,5-2,1 m2 (Kuf: hệ số siêu lọc, là số ml nước siêu lọc được trong khoảng thời gian 1 giờ dưới tác dụng của 1mmHg áp lực xuyên màng; KoA: hệ số vận chuyển một chất hòa tan qua màng).