ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp chiếm 3% - 12% trên tổng số dân tùy từng nghiên cứu trong đó sỏi thận chiếm tỷ lệ 30% - 40%. Sỏi thận nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời có thể dẫn đến nhưng biến chứng nguy hiểm như viêm ứ mủ thận, giãn mất chức năng thận dẫn đến suy thận thậm chí là tử vong [18]. Với những tiến bộ trong lĩnh vực ngoại khoa, điều trị phẫu thuật mở lấy sỏi thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm lấn hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống soi mềm và tán sỏi thận qua da [14] [37]. Lấy sỏi thận qua da được thực hiện đầu tiên bởi Frenstrom và Johannson năm 1976 với đường hầm tiêu chuẩn.
Để giảm tỷ lệ biến chứng mất máu, rách đài bể thận, đau sau phẫu thuật liên quan đến việc dùng kích thước dụng cụ lớn tán sỏi thận qua da phát triển theo hướng ít xâm hại hơn bằng cách nong đường hầm nhỏ hơn vào thận. Năm 1998 lần đầu tiên lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ được Jackman và cộng sự thực hiện thành công trên trẻ em với bộ nong kích thước 11Fr, sau đó tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (kích thước đường hầm 12Fr đến 20Fr) dần được áp dụng cho người lớn. Ngày nay tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ là phẫu thuật rất phổ biến trên thế giới. Tại Việt Nam kỹ thuật này đang được áp dụng nhiều từ các bệnh viện tuyến trung ương đến tuyến tỉnh và những cơ sở y tế có đầy đủ phương tiện và nhận lực.
Các nghiên cứu đã chỉ ra mức độ an toàn và khả thi của phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ cũng như kết quả về tỉ lệ sạch sỏi sau tán cao, ngay cả khi so sánh với các phương pháp tán sỏi khác [10] , [12] , [33] , [39] , [42] , [49] , [62]. Từ năm 2017 bệnh viện A Thái Nguyên đã triển khai phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế bệnh nhân nằm nghiêng, định vị sỏi bằng siêu âm và sử dụng nguồn năng lượng laser Holmium 30-100W. Để 2 đánh giá kết quả cũng như các biến chứng, ưu nhược điểm và rút ra kinh nghiệm chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật tán sỏi qua da đƣờng hầm nhỏ tại bệnh viện A Thái Nguyên” Với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện A Thái Nguyên.
Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện A Thái Nguyên. Một số đặc điểm về giải phẫu của thận Với chức năng ngoại tiết, bài tiết nước tiểu, thận có nhiệm vụ đào thải các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng và lượng nước dư thừa trong cơ thể, do đó duy trì cân bằng nước, điện giải trong các mô. Thận cũng có chức năng nội tiết, sản sinh và đưa vào máu chất erythroprotein có tác dụng trong việc tạo huyết, chất renin ảnh hưởng đến huyết áp, chất 1,25 hydroxycholecalciferol liên quan đến việc chuyển hóa calci và cuối cùng là một nội tiết tố dẫn chất của vitamin D có thể ảnh hưởng đến tác dụng của nội tiết tố cận giáp [25]. Giải phẫu thận * Đại thể - Người bình thường có 2 thận, hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc, trước cơ thắt lưng.
Mỗi thận dài khoảng 11cm, rộng 6cm, dày 3cm; Đầu trên ngang mức đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống thắt lưng III. Thận phải thường thấp hơn thận trái khoảng 2cm. Ở nam giới thận có trọng lượng khoảng 150 gam và nữ giới khoảng 136 gam [27]. Thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng; hai cực trên và dưới, cực trên ở ngang mức xương sườn 12; có 2 bờ: bờ ngoài lồi, bờ trong lõm.
Nhu mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc quanh bởi bao thận mỏng nhưng chắc, dễ bóc Ở người gầy, cơ thành bụng thả lỏng, có thể sờ thấy cực dưới thận bằng 2 tay trên dưới, khi hít vào hết sức. Song bình thường do thận nằm ở sâu, nên thăm khám khó sờ thấy [25]. Xoang thận Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận, thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm. Chỗ lồi hình nón gọi là nhú thận.
Nhú thận cao khoảng 4-10 mm. Đầu 4 nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp vào các nhú thận gọi là các đài nhỏ. Các đài nhỏ hợp lại thành 02 đài lớn.
Các đài lớn hợp lại thành bể thận thông với niệu quản. Hệ thống đài – bể thận Hình thái, cách sắp xếp hệ thống đài bể thận thay đổi theo mỗi cá thể. Thận có 10 đến 13 hãn hữu 14-15 đài nhỏ sắp xếp từ 3 đến 6 (điển hình là 4) nhóm đổ chủ yếu vào 2 đài lớn trên và dưới, đôi khi vào cả phần giữa bể thận. Điển hình có 4 nhóm đài nhỏ dẫn lưu 4 phần tương ứng của 2 nửa thận.
Nhu mô thận Nhu mô thận gồm có 2 vùng: vùng trung tâm ( vùng tủy thận) và vùng ngoại biên (vùng vỏ thận). - Tủy thận: màu đỏ sẫm, được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận hay tháp Malpighi. Đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh hưởng về phía xoang thận tạo nên nhú thận. Tháp thận thường nhiều hơn nhú thận, ở phần giữa thận 2-3 tháp chung nhau 01 nhú thận, còn ở 2 cực có khi 6-7 tháp chung nhau 1 nhú thận.
Các tháp sắp xếp thành 2 hàng dọc theo 2 mặt trước và sau thận. Mỗi thận thường có từ 8 đến 12 tháp Malpighi. - Vỏ thận là vùng có màu vàng đỏ nhạt. Gồm có: + Cột thận là phần nhu mô xen giữa các tháp thận gọi là cột bertin.
+ Tiểu thùy vỏ là phần nhu mô từ đáy tháp thận tới bao sợi. Tiểu thùy vỏ lại được chia thành 02 phần: Phần tia: gồm các khối hình tháp nhỏ (tháp Ferrein), có đáy nằm trên đáy tháp thận định hướng ra bao thận. Mỗi tháp Malpighi chứa từ 300 đến 500 Ferrein. Phần lượn hay mê đạo thận là nhu mô xen giữa phần tia.1 Giải phẫu vị trí và hình thể thận [13] (Frank H Netter (2013).
Atlats giải phẫu người) 6 Hình 1.2 Cấu tạo và hình thể trong (Frank H Netter (2013). Atlats giải phẫu người) * Vi thể Nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi những đơn vị chức năng gọi là nephron. Mỗi nephron gồm có: 1 tiểu thể thận và 1 hệ thống ống sinh niệu. Tiểu thể thận gồm có 1 bao ở ngoài và bên trong là 1 cuốn mao mạch.
Hệ thống ống sinh niệu gồm: Các tiểu quản lượn, ống lượn gần, quai Hèlle, ống lượn xa, các tiểu quản thẳng và ống thu nhập. Tiểu thể thận, ống lượn gần, ống lượn xa nằm trong phần lượn của vỏ thận. Quai Hèlle, ống thẳng, ống thu nhập nằm trong phần tia của vỏ thận và tủy thận. Mỗi phần của nephron có một vai trò riêng biệt trong việc bài tiết và hấp thu nước và một số chất trong quá trình thành lập nước tiểu.
Liên quan giải phẫu Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota, lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di dộng. Thận di dộng theo nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận trái ngang mức gai ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằm thấp hơn. Thận hạ thấp hơn ở tư thế đứng khoảng 2 - 3cm [25] , [27]. Phía trước: Hai thận liên quan khá khác nhau với các cơ quan trong và ngoài phúc mạc.
Thận phải nằm phần lớn phía trên rễ mạch mạc treo đại tràng ngang. liên quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, với đoạn II tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới. Thận trái một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với thân đuôi tụy, các mạch lách, tuyến thượng thận trái và mặt sau dạ dày.
Phần dưới rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với góc đại tràng trái ở ngoài và ruột non ở trong. Liên quan mặt trƣớc của thận [13] (Frank H Netter (2013). Atlats giải phẫu người) Phía sau: Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước xương sườn XI cách cột sống 11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách cột sống 6cm.
Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức 8 phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở trên liên quan với các xương sườn XI, XII, góc sườn hoành và cơ hoành che phủ 1/3 trên mặt sau của 2 thận; tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng [11]. Liên quan phía sau của thận [13] (Frank H Netter (2013). Atlats giải phẫu người) * Hai bờ Ở bên phải và bên trái cũng có sự liên quan khác nhau: - Bờ ngoài: + Bên phải liên quan với bờ trước gan + Bên trái liên quan với bờ dưới tỳ, với đại tràng xuống - Bờ trong 9 Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: + Cơ thắt lưng + Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận, phần trên niệu quản và bó mạch tinh hoàn (hay buồng trứng). Liên quan với tĩnh mạch chủ dưới ( đối với thận phải) và động mạch chủ bụng ( đối với thận trái).
Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu Yếu tố nội sinh Tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 40 tuổi, tuy nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu niên (13 – 19 tuổi). Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hooc môn giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi [3]. Chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á. Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã được nhiều tác giả nghiên cứu.
Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình cũng có vai trò quan trọng. Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phình to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn.