Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu thận Mỗi cơ thể có hai thận nằm sau phúc mạc trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng, thận phải thấp hơn thận trái. Thận ở người trưởng thành có kích thước 12 x 6 x 3cm, nặng khoảng 90- 180 gram, được giữ tại chỗ bởi lớp mỡ quanh thận, cân Gerota, cuống thận, trương lực các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc, mức độ di động của thận phụ thuộc nhiều yếu tố nhưng khi hít vào, thở ra thận có thể di động tới 2 - 3cm [2]. Hệ thống đài bể thận Hình 1.1: Giải phẫu đài bể thận [21] LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –luanvanchat@agmail.com ĐHTN http://lrc.vn 4 Đường dẫn niệu được bắt đầu từ chỗ các ống góp đổ vào các đài thận nhỏ, rồi từ nhiều đài thận nhỏ đổ vào các đài thận lớn sau đó được tập trung lại ở bể thận, xuống niệu quản trước khi đổ vào bàng quang và ra ngoài [24].
Xoang thận: Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận, thành xoang có nhiều chỗ lồi lõ, chỗ lồi hình nón gọi là nhú thận. Nhú thận cao khoảng 4 - 10 mm. Đầu nhú có nhiều lỗ của ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp vào các nhú thận gọi là các đài nhỏ.
Các đài nhỏ hợp lại thành 2 đài lớn. Các đài lớn hợp thành bể thận. Bể thận thông với niệu quản [24]. Các đài lớn được tạo thành do sự hội tụ các đài thận nhỏ (từ 2 - 4 đài nhỏ), mỗi thận thường có từ 2 - 3 đài lớn, hầu hết các trường hợp đều có đài lớn trên và đài lớn dưới, đài lớn giữa có thể không có.
Điển hình có 4 nhóm đài nhỏ dẫn lưu 4 phần tương ứng của 2 nửa thận: - Nhóm đài cực trên (I) dẫn lưu 1/4 – 1/3 trên thận, gồm 3 - 5 đài nhỏ. - Nhóm đài giữa trên (II) dẫn lưu 1/6 – 1/5 giữa trên thận, gồm 1 - 2 đài nhỏ đổ vào giữa cuống đài lớn trên hoặc vào giữa bể thận hay lệch lên trên sát nhập với nhóm I - Nhóm đài giữa dưới (III) dẫn lưu nhỏ hơn 1/5 - 1/4 giữa dưới thận, thường gồm 2 đài nhỏ đổ vào đài lớn dưới hay phần giữa dưới bể thận. - Nhóm cực dưới (IV) dẫn lưu khoảng 1/4 dưới thận, thường gồm 3 đài nhỏ. Đôi khi 1 đài nhỏ trên cùng của nhóm có thể tách rời khỏi phần còn lại của nhóm [2].
LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –luanvanchat@agmail.com ĐHTN http://lrc.2: Thiết đồ đứng ngang của thận trái [21] 1. Sự phân chia hệ thống đài bể thận. Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân thành nhiều nhánh có nhiệm vụ dẫn nước tiểu từ nhú (gai) thận tới niệu quản. Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) có thể thấy đáy các đài thận có hình nón quay ra phía ngoài bao bọc các nhú thận, ở tư thế nghiêng có hình trăng khuyết với gai nhọn ở phía tận cùng gọi là túi cùng đài thận (Fornix), ở tư thế thẳng bờ các đài thận có hình đậm hơn đáy đài thận, tư thế chếch có hình giống một cốc rượu có chân, phần dưới đài thận được bảo vệ bởi một bao xơ, phần này nhìn rất rõ (cổ đài), phần LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –luanvanchat@agmail.com ĐHTN http://lrc.vn 6 trên giáp với nhú thận.
Các đài nhỏ có cổ đài hẹp, chúng có thể đổ thẳng vào bể thận hoặc tập trung lại tạo thành các đài lớn trước khi đổ vào bể thận [24]. Qua nghiên cứu hệ thống đài bể thận của Trần Văn Hinh (2001): Trục đài dưới ngoài hướng chạy chếch ra sau so với mặt phẳng chính diện (Frontal), còn chạy chếch xuống dưới, dựa vào hướng trục của đài dưới chạy chếch xuống dưới để chia làm 2 loại: - Loại 1: hướng trục đài dưới chạy xiên chếch tạo với mặt phẳng đứng giữa trước sau đi qua mép rốn thận một góc 300, loại này hay gặp hơn và chiếm 82,79%. - Loại 2: trục đài dưới chạy thẳng hoặc gần như thẳng xuống cực dưới góc <300 gọi chung là hướng cực dưới ít gặp hơn chiếm 17,21%. Dựa vào kết quả hướng trục đài dưới, có thể phần nào định hướng cho kỹ thuật chọc thận vào nhóm đài dưới để dẫn lưu thận hay kỹ thuật điều trị nội soi khác, hay tiên lượng kết quả điều trị sỏi thận bằng TSNCT [9], [28].3: Sự phân chia hệ thống đài bể thận [9] LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –luanvanchat@agmail.com ĐHTN http://lrc.
Phân chia động mạch thận Thông thường (98%), động mạch thận bắt nguồn từ sườn bên động mạch chủ bụng ngang sụn liên đốt sống L1-L2, thường (67-78%) mỗi thận có một động mạch tới cấp máu [9]. Từ nguyên ủy, động mạch thận dài khoảng 3 cm đi trong cuống thận, sau đó ĐM thận chính sau khi vào rốn thận, chia thành 2 nghành trước và sau bể; ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho một vùng thận, ĐM không đi vào rốn thận cấp máu cho một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực.Tỉ lệ thận có động mạch thận phụ gặp khoảng 6,6% theo một nghiên cứu của Karmacharya [43]. Có khoảng 70-80% các trường hợp, ĐM thận chia làm 2 ngành: ĐM trước và ĐM sau bể khi còn cách rốn thận 1-3 cm, số còn lại chia thành chum: 3 - 5 ngành tận, trong xoang hay sát rốn thận. ĐM thận chia ngoài xoang chiếm tỉ lệ 68-80%, chia trong xoang chiếm 18%, chia tại rốn thận chiếm 14% [9].4: Các phân thùy thận theo mạch máu [21] LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –luanvanchat@agmail.com ĐHTN http://lrc.
Xếp loại các dạng và biến đổi giải phẫu của hệ thống đài bể thận - Loại có 4 nhóm đài nhỏ đổ rõ rệt vào các nhóm đài lớn hoặc cả bể thận tùy thuộc vào bể thận hình chữ Y hay bể thận to hoặc đài dưới ngắn. - Loại có 5 nhóm đài nhỏ không điển hình do có thêm 1 nhóm trung gian. - Loại có 6 nhóm đài do phân đôi nhóm đài I và IV. - Loại có 3 nhóm đài nhỏ: do thiếu hụt hoàn toàn nhóm II và nó được bù trừ bởi sự phát triển trội của nhóm I và nhóm cực dưới.
Giải phẫu hệ thống đài bể thận có liên quan chắt chẽ với các đường mở thận trong phẫu thuật mở, nhưng hiện nay do kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi qua da phát triển nên mở bể thận lấy sỏi rất hạn chế [5], [8], tuy nhiên phẫu thuật viên cần nắm chắc giải phẫu để tiến hành chọc dò đài thận hoặc chuyển mổ mở khi cần thiết [4]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý sỏi thận 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của sỏi thận rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng phần lớn có biển hiện lâm sàng rõ rệt. Các triệu chứng thường gặp nhất của sỏi thận là: Đau vùng hố thắt lưng nhiều mức độ: từ âm ỉ đến dữ dội, trường hợp sỏi rơi vào niệu quản có biểu hiện cơn đau quặn thận điển hình, đau dữ dội vùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục.
Theo Đỗ Thị Liệu (2003) tại Bệnh viện Bạch Mai thì có 15/150 trường hợp được phát hiện tình cờ có sỏi chiếm 10% bệnh nhân. Triệu chứng thường gặp nhất là đau vùng hông lưng chiếm 54% bệnh nhân [18]. Võ Phước Khương (2018) khi nghiên cứu 93 trường hợp sỏi thận nhận xét rằng triệu chứng đau hông lưng xuất hiện ở 87,1% [17]. Đau vùng hông lưng thường là biểu hiện của thận ứ nước ứ mủ, sỏi đài bể thận hoặc sỏi niệu quản gây tắc nghẽn niệu quản.
Đau hông lưng kèm sốt, bạch LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –luanvanchat@agmail.com ĐHTN http://lrc.vn 9 cầu niệu nhiều, có vi khuẩn niệu và protein niệu là biểu hiện của viêm thận bể thận cấp. Các rối loạn về tiểu tiện như đái máu, đái buốt, đái dắt. Theo Đỗ Thị Liệu (2003) đái buốt, đái rắt cũng gặp một tỷ lệ cao ở bệnh nhân (31,7%), Võ Phước Khương (2018) gặp 14% bệnh nhân có tiểu buốt [16]. Sốt, hội chứng nhiễm trùng khi có nhiễm khuẩn đi kèm.
Theo Trần Đức Hoè sốt gặp ở 12,3% tổng số bệnh nhân, Đỗ Thị Liệu gặp 32,7% bệnh nhân sỏi tiết niệu có sốt. Có thể gặp chướng bụng, nôn, buồn nôn. Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) tại Bệnh viên Quân y 7A triệu chứng cũng khá đa dạng: trong đó chủ yếu là đau hông lưng mạn tính chiếm 177/216 BN (95,68%). Cơn đau quặn thận 97/216 (44,91%).
Có 5 BN có đái đục và 3 BN đái máu trước vào viện chiếm tỷ lệ 2,7% và 1,62% [26]. Về tiền sử điều trị sỏi thận: Theo Đỗ Thị Liệu (2003) nghiên cứu có 72/150 bệnh nhân có tiền sử đã được phát hiện sỏi thận tiết niệu. 37 bệnh nhân có tiền sử đã được phẫu thuật lấy sỏi trong đó 5 bệnh nhân được phẫu thuật 2 lần, 1 bệnh nhân được phẫu thuật 3 lần. Ngoài ra bệnh nhân có thể có bệnh lý phối hợp: Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) nghiên cứu 53/216 BN (24,54%) có bệnh kết hợp hoặc sỏi tiết niệu kết hợp ở nhiều vị trí.
Trong đó chiếm phần lớn là tăng huyết áp và đái tháo đường. Theo Đỗ Thị Liệu (2003) tăng huyết áp gặp ở 34/146 trường hợp chiếm 23,4%, trong đó chủ yếu là tăng huyết áp độ II và độ III (18,5%) [26]. Triệu chứng cận lâm sàng Xét nghiệm máu đánh giá chức năng thận Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) tại Bệnh viên Quân y 7A chỉ số urê và creatinin máu trung bình là 6,13 ± 2,60 mmol/l và 94,79 ± 37,47 µmol/l. Có 23/216 BN (10,65%) tăng Ure huyết.
55/216 BN (25,46%) tăng Creatinin huyết thanh. Phân độ suy thận theo chỉ số xét nghiệm cho thấy chủ yếu là suy thận độ LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –luanvanchat@agmail.com ĐHTN http://lrc.vn 10 I đến độ IIIa trong đó chủ yếu là suy thận độ I và độ II chiếm tỷ lệ 11,11% và 9,26%. Theo Đỗ Thị Liệu (2003) suy thận gặp ở 62,6% bệnh nhân. Trong số những bệnh nhân có suy thận lúc nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân suy thận độ II chiếm cao nhất (21,6%).
Tuy nhiên cũng có 13,7% bệnh nhân suy thận độ IIIb và 6,5% bệnh nhân suy thận độ IV [18].