Luận văn thạc sĩ về điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Khám phá kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong luận văn thạc sĩ.

• Tác giả: Vũ Duy Tân
• Người hướng dẫn: Ts. Vũ Thị Hồng Anh
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu thận
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý sỏi thận
• 1.3. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp nội soi tán sỏi thận qua da
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Quy trình kỹ thuật
• 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Kết quả điều trị
• 3.3. Bàn luận về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Đánh giá kết quả phẫu thuật
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da là một phương pháp hiện đại, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phương pháp này đã được áp dụng từ tháng 3/2018 và đã cho thấy những kết quả khả quan. Sỏi thận là một bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến nhiều người, đặc biệt là trong độ tuổi lao động. Việc điều trị hiệu quả không chỉ giúp giảm đau đớn mà còn ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

1.1. Đặc điểm bệnh lý sỏi thận và phương pháp điều trị

Sỏi thận thường gây ra nhiều triệu chứng khó chịu như đau lưng, tiểu buốt, và có thể dẫn đến nhiễm trùng. Phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da là phương pháp ít xâm lấn, giúp loại bỏ sỏi mà không cần mở bụng.

1.2. Lợi ích của phẫu thuật nội soi tán sỏi thận

Phương pháp này giúp giảm thời gian hồi phục, giảm đau sau phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng thấp. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sạch sỏi đạt từ 80% đến 94%.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị sỏi thận

Mặc dù phẫu thuật nội soi tán sỏi thận mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức. Tỷ lệ tái phát sỏi thận cao, có thể lên đến 50% trong vòng 5 năm. Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể gặp phải biến chứng sau phẫu thuật, như chảy máu hoặc nhiễm trùng.

2.1. Tỷ lệ tái phát sỏi thận sau phẫu thuật

Tái phát sỏi thận là một vấn đề lớn, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử sỏi. Việc theo dõi và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ này.

2.2. Biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật

Một số biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng hoặc tổn thương niệu quản có thể xảy ra. Việc lựa chọn bệnh nhân và kỹ thuật phẫu thuật phù hợp là rất quan trọng để giảm thiểu rủi ro.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi tán sỏi thận hiệu quả

Phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da là phương pháp chính được áp dụng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Kỹ thuật này sử dụng các thiết bị hiện đại để tiếp cận và loại bỏ sỏi mà không cần mở bụng. Điều này giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

3.1. Quy trình phẫu thuật nội soi tán sỏi thận

Quy trình phẫu thuật bao gồm việc tạo đường hầm nhỏ vào thận, sau đó sử dụng thiết bị tán sỏi để loại bỏ sỏi. Kỹ thuật này yêu cầu sự chính xác cao từ bác sĩ phẫu thuật.

3.2. Thiết bị và công nghệ sử dụng trong phẫu thuật

Các thiết bị như laser holmium và bộ nong kích thước nhỏ giúp tăng hiệu quả tán sỏi và giảm tổn thương cho niệu quản. Công nghệ hiện đại đóng vai trò quan trọng trong thành công của phẫu thuật.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đạt tỷ lệ sạch sỏi cao và biến chứng thấp. Nghiên cứu này đã cung cấp những thông tin quý giá cho việc cải thiện chất lượng điều trị sỏi thận.

4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi thận

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sạch sỏi khi ra viện đạt từ 80% đến 94%. Điều này cho thấy phẫu thuật nội soi là phương pháp hiệu quả trong điều trị sỏi thận.

4.2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn

Kết quả nghiên cứu đã được áp dụng vào thực tiễn tại bệnh viện, giúp nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị sỏi thận

Phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã chứng minh được hiệu quả và tính an toàn. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để nâng cao hơn nữa kết quả điều trị.

5.1. Tương lai của phẫu thuật nội soi tán sỏi thận

Với sự phát triển của công nghệ, phẫu thuật nội soi sẽ ngày càng trở nên phổ biến và hiệu quả hơn trong điều trị sỏi thận.

5.2. Nhu cầu nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật

Cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các phương pháp mới, giảm thiểu biến chứng và nâng cao tỷ lệ thành công trong điều trị sỏi thận.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sỏi hệ tiết niệu là bệnh lý phổ biến chiếm tỷ lệ khoảng 2% đến 12% dân số toàn cầu, trong đó sỏi thận chiếm tới 40% các trường hợp mắc bệnh. Bệnh lý này tiềm ẩn nhiều nguy cơ gây suy giảm chức năng thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu nặng và có tỷ lệ tái phát lên đến 50% trong vòng 5 năm theo dõi. Nhóm người trong độ tuổi lao động từ 20 đến 50 tuổi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất, tạo ra gánh nặng lớn về chi phí y tế và năng suất lao động xã hội. Trước đây, phẫu thuật mổ mở lấy sỏi là phương pháp chủ đạo nhưng thường để lại tỷ lệ biến chứng cao và thời gian hồi phục kéo dài.

Theo hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ năm 2016, phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đã trở thành lựa chọn hàng đầu cho các trường hợp sỏi thận có kích thước lớn hơn 20 mm. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 3/2018 đến tháng 4/2019 nhằm mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị của phương pháp nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (Mini-PCNL) bằng năng lượng laser Holmium dưới hướng dẫn của siêu âm.

Công trình khảo sát trên 46 bệnh nhân được chỉ định can thiệp phẫu thuật, cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng về tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ tai biến chu phẫu và thời gian hồi phục chức năng. Kết quả từ nghiên cứu góp phần khẳng định tính an toàn, hiệu quả vượt trội của kỹ thuật ít xâm lấn này, đồng thời hỗ trợ các cơ sở y tế tuyến tỉnh chuẩn hóa quy trình điều trị ngoại khoa sỏi thận phức tạp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng giải phẫu học ứng dụng của hệ thống đài bể thận và mạch máu thận. Trong đó, việc định vị đường chọc dò qua vùng vô mạch và trục đài thận dưới tạo góc 30 độ so với mặt phẳng đứng ngang giữ vai trò quyết định đến độ an toàn của đường hầm vào thận.

Khung lý thuyết của đề tài tích hợp ba mô hình và hệ thống phân loại chuẩn hóa quốc tế:

• Thang điểm sỏi thận của Guy (Guy's Stone Score): Phân loại độ phức tạp của sỏi từ độ I đến độ IV dựa trên vị trí, số lượng sỏi và cấu trúc giải phẫu hệ tiết niệu.
• Hệ thống phân loại biến chứng Clavien-Dindo: Đánh giá mức độ tai biến và biến chứng phẫu thuật từ độ I (rối loạn cơ năng nhẹ) đến độ V (tử vong).
• Nguyên lý tán sỏi nội soi đường hầm nhỏ (Mini-PCNL): Ứng dụng đường nong kích thước nhỏ từ 14 đến 18 Fr kết hợp năng lượng bốc hơi quang học của laser Holmium 80W và dẫn đường không gian ba chiều bằng siêu âm thời gian thực.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên cỡ mẫu toàn bộ gồm 46 bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận và điều trị bằng phương pháp Mini-PCNL tại Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 3/2018 đến tháng 4/2019. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện lấy tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn: sỏi san hô, sỏi lớn kích thước trên 20 mm, sỏi đài dưới kích thước 10 đến 20 mm thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể, thận còn chức năng trên phim cắt lớp vi tính và không có nhiễm trùng niệu cấp tính. Các trường hợp rối loạn đông máu hoặc có dị tật giải phẫu phức tạp như thận móng ngựa đều bị loại trừ.

Quy trình kỹ thuật được tiến hành bài bản: bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt thông niệu quản ngược dòng ở tư thế sản khoa với dịch rửa pha xanh methylene, sau đó chuyển sang tư thế nằm nghiêng bên đối diện có gối độn. Phẫu thuật viên chọc dò vào đài thận dưới hướng dẫn của đầu dò siêu âm Convex tần số 3,5 MHz, nong đường hầm bằng bộ nong Amplatz một thì hoặc nhiều thì đến số 18 Fr, đưa máy soi niệu quản cứng kích thước 7,5 đến 8,9 Fr hoặc máy soi thận 14 Fr vào tán vụn sỏi bằng laser Holmium, sau đó kiểm tra và đặt ống thông JJ xuôi dòng cùng dẫn lưu thận qua da.

Phương pháp xử lý số liệu y học sử dụng phần mềm thống kê chuyên dụng nhằm phân tích các biến số định lượng, định tính và kiểm định tương quan với độ tin cậy 95% ($p < 0,05$). Lý do lựa chọn phương pháp phân tích này là để phản ánh chính xác mối liên hệ giữa các yếu tố giải phẫu, mức độ ứ nước thận và chỉ số khối cơ thể (BMI) đối với thời gian phẫu thuật cũng như tỷ lệ thành công sạch sỏi.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát lâm sàng và cận lâm sàng trên 46 bệnh nhân ghi nhận nhóm tuổi lao động từ 40 đến 59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất. Tỷ lệ bệnh nhân nam giới chiếm khoảng 58,7%, cao hơn so với nữ giới. Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất khi nhập viện là đau tức vùng hông lưng chiếm hơn 85% trường hợp, trong khi hồng cầu niệu và bạch cầu niệu xuất hiện ở hơn 70% số người bệnh. Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner), tỷ lệ sỏi có kích thước trên 25 mm chiếm trên 60%, phân độ sỏi theo thang điểm Guy độ I và độ II chiếm khoảng 65,2%, còn lại là các trường hợp sỏi phức tạp độ III và độ IV.

Về các chỉ số phẫu thuật, thời gian chọc dò đài thận trung bình đạt từ 8 đến 12 phút dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Toàn bộ quá trình phẫu thuật tán sỏi diễn ra trong khoảng thời gian trung bình từ 45 đến 75 phút tùy thuộc vào kích thước và độ cứng của viên sỏi. Tỷ lệ sạch sỏi ngay khi ra viện đạt 84,8% dựa trên kết quả kiểm tra X-quang không chuẩn bị sau phẫu thuật 48 giờ. Sau 1 tháng theo dõi và điều trị hỗ trợ, tỷ lệ sạch sỏi chung được nâng lên mức 89,1%. Tỷ lệ tai biến và biến chứng chu phẫu ở mức thấp chỉ khoảng 10,8%, chủ yếu là các biến chứng nhẹ độ I và độ II theo phân loại Clavien như sốt sau mổ (chiếm khoảng 6,5%) và đái máu vi thể thoáng qua, hoàn toàn không có trường hợp nào bị tổn thương tạng lân cận như màng phổi hay đại tràng.

Thảo luận kết quả

Kỹ thuật Mini-PCNL dưới định vị siêu âm thể hiện ưu thế vượt bậc về độ an toàn và hiệu quả can thiệp. Tỷ lệ sạch sỏi 84,8% khi ra viện tương đương với các báo cáo trong nước dao động từ 80% đến 94% và các nghiên cứu quốc tế lớn ghi nhận tỷ lệ từ 85% đến 95,7%. Đường hầm nhỏ kích thước 18 Fr giúp giảm thiểu tối đa lực xé rách nhu mô thận, hạn chế mất máu và giảm áp lực trong lòng đài bể thận khi tưới rửa liên tục bằng máy laser Holmium.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trình bày rõ nét qua biểu đồ cột thể hiện mức độ ứ nước của thận tương ứng với vị trí sỏi, kết hợp bảng đối chiếu thời gian phẫu thuật theo phân loại kích thước sỏi trên phim cắt lớp vi tính. Việc áp dụng tư thế nằm nghiêng mang lại thuận lợi lớn cho công tác kiểm soát hô hấp của bác sĩ gây mê, đồng thời mở rộng phế trường và hạn chế tối đa nguy cơ chèn ép tuần hoàn so với tư thế nằm sấp truyền thống. Hơn nữa, việc sử dụng sóng siêu âm dẫn đường loại bỏ hoàn toàn nguy cơ phơi nhiễm bức xạ X-quang cho cả người bệnh lẫn kíp mổ, giúp xác định rõ rệt độ dày nhu mô và tránh phạm vào các cuống mạch máu chính quanh rốn thận.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi thận bằng phương pháp ít xâm lấn, các giải pháp cụ thể được đề xuất như sau:

• Chuẩn hóa kỹ thuật chọc dò bằng siêu âm Doppler: Ban Giám đốc và Trưởng khoa Ngoại Tiết niệu tại các bệnh viện đa khoa cần ban hành quy trình áp dụng siêu âm Doppler màu cho 100% các ca tạo đường hầm vào thận trong 6 tháng tới, nhằm giảm tỷ lệ chảy máu nhu mô xuống dưới mức 2%.
• Nâng cấp trang thiết bị tán sỏi công nghệ cao: Khoa Trang thiết bị y tế phối hợp với phòng Kế hoạch tổng hợp đầu tư hệ thống máy tán laser Holmium công suất từ 80W đến 100W và bổ sung ống soi mềm trong vòng 1 năm tới, nhằm nâng mục tiêu sạch sỏi một thì đối với sỏi phân độ Guy III-IV lên trên 90%.
• Đào tạo và chuyển giao kỹ thuật đường hầm nhỏ: Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên xây dựng chương trình đào tạo liên tục và huấn luyện mô phỏng kỹ thuật Mini-PCNL cho các bác sĩ ngoại khoa trẻ, hướng tới mục tiêu rút ngắn thời gian chọc dò trung bình xuống dưới 8 phút vào năm 2020.
• Xây dựng chương trình quản lý và dự phòng sỏi tái phát: Đội ngũ bác sĩ điều trị cần thiết lập phác đồ tái khám định kỳ sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng kết hợp phân tích thành phần sỏi và tư vấn chế độ dinh dưỡng, nhằm giảm tỷ lệ tái phát sỏi sau 5 năm từ mức 50% xuống dưới 20%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị học thuật và ứng dụng lâm sàng thực tiễn cao, đặc biệt hữu ích cho 4 nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu và học viên sau đại học: Nắm vững từng bước kỹ thuật chọc dò đài thận dưới siêu âm, quy trình nong Amplatz 18 Fr và các biện pháp kiểm soát tai biến chảy máu chu phẫu.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Siêu âm can thiệp: Ứng dụng tiêu chuẩn đánh giá mức độ giãn đài bể thận, độ dày nhu mô và đối chiếu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy phục vụ lập kế hoạch tiếp cận sỏi an toàn.
• Lãnh đạo và nhà quản lý y tế tại các bệnh viện: Tham khảo mô hình triển khai kỹ thuật ít xâm lấn để tối ưu hóa nguồn lực đầu tư, rút ngắn thời gian nằm viện trung bình xuống dưới 4 ngày và nâng cao chỉ số hài lòng của người bệnh.
• Sinh viên y khoa và nghiên cứu sinh: Sử dụng luận văn làm tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng cắt ngang, cách áp dụng thang điểm Guy và thang phân loại Clavien trong đánh giá can thiệp ngoại khoa.

Câu hỏi thường gặp

• Phẫu thuật Mini-PCNL có ưu điểm gì vượt trội so với PCNL tiêu chuẩn?
  Mini-PCNL sử dụng đường nong kích thước nhỏ từ 14 đến 18 Fr thay vì 24 đến 30 Fr như phương pháp tiêu chuẩn. Kỹ thuật này giúp giảm đáng kể mức độ tổn thương nhu mô thận, hạn chế mất máu trên 30% và rút ngắn thời gian nằm viện xuống còn 3 đến 4 ngày.

• Tại sao nên lựa chọn siêu âm để dẫn đường chọc dò đài thận?
  Siêu âm cho phép quan sát trực tiếp các cấu trúc mạch máu, nhu mô thận và các tạng lân cận trong thời gian thực mà không gây phơi nhiễm tia X. Phương pháp này đạt tỷ lệ thành công trên 90%, đặc biệt an toàn cho trẻ em, phụ nữ và người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc cản quang.

• Những trường hợp sỏi thận nào được chỉ định thực hiện Mini-PCNL?
  Phương pháp được chỉ định hàng đầu cho sỏi thận kích thước trên 20 mm, sỏi san hô, sỏi đài dưới kích thước từ 10 đến 20 mm có giải phẫu cổ đài hẹp không thuận lợi cho tán sỏi ngoài cơ thể, hoặc các trường hợp tán sỏi nội soi ngược dòng thất bại.

• Tiêu chuẩn đánh giá sạch sỏi sau phẫu thuật được quy định như thế nào?
  Người bệnh được đánh giá sạch sỏi khi phim chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị sau mổ 48 giờ không còn mảnh sỏi kích thước từ 4 mm trở lên. Những mảnh vụn nhỏ hơn 4 mm được xếp vào nhóm sỏi sót không ý nghĩa lâm sàng và có thể tự đào thải qua nước tiểu.

• Các biến chứng sau phẫu thuật Mini-PCNL được kiểm soát ra sao?
  Đa phần các biến chứng thuộc phân độ Clavien I và II như sốt nhẹ sau mổ (khoảng 6,5%) hoặc đái máu nhẹ, được điều trị ổn định bằng kháng sinh và thuốc cầm máu nội khoa. Trường hợp chảy máu nặng hiếm gặp có thể xử trí triệt để bằng kỹ thuật nút mạch can thiệp đạt hiệu quả trên 95%.

Kết luận

• Phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (Mini-PCNL) bằng laser Holmium dưới hướng dẫn siêu âm là kỹ thuật ngoại khoa an toàn, đạt tỷ lệ sạch sỏi cao 89,1% sau 1 tháng theo dõi.
• Kích thước đường hầm 18 Fr bảo tồn tối đa nhu mô thận, giúp duy trì tỷ lệ biến chứng chu phẫu ở mức thấp chỉ khoảng 10,8% và không ghi nhận tổn thương các cơ quan lân cận.
• Dẫn đường bằng đầu dò siêu âm 3,5 MHz loại bỏ hoàn toàn phơi nhiễm bức xạ, hỗ trợ chọc dò chính xác vào nhóm đài thận dưới trong hơn 90% các trường hợp.
• Thời gian nằm viện trung bình được rút ngắn rõ rệt xuống còn 3 đến 5 ngày, mang lại hiệu quả kinh tế và giá trị phục hồi sức khỏe vượt trội so với mổ mở truyền thống.
• Trong giai đoạn tiếp theo đến năm 2021, các cơ sở y tế cần mở rộng ứng dụng kỹ thuật phối hợp ống soi mềm và đẩy mạnh đào tạo chuyên sâu nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ngoại tiết niệu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu thận Mỗi cơ thể có hai thận nằm sau phúc mạc trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng, thận phải thấp hơn thận trái. Thận ở người trưởng thành có kích thước 12 x 6 x 3cm, nặng khoảng 90- 180 gram, được giữ tại chỗ bởi lớp mỡ quanh thận, cân Gerota, cuống thận, trương lực các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc, mức độ di động của thận phụ thuộc nhiều yếu tố nhưng khi hít vào, thở ra thận có thể di động tới 2 - 3cm [2]. Hệ thống đài bể thận Hình 1.1: Giải phẫu đài bể thận [21] LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –[e-mail] ĐHTN http://lrc.vn 4 Đường dẫn niệu được bắt đầu từ chỗ các ống góp đổ vào các đài thận nhỏ, rồi từ nhiều đài thận nhỏ đổ vào các đài thận lớn sau đó được tập trung lại ở bể thận, xuống niệu quản trước khi đổ vào bàng quang và ra ngoài [24].

Xoang thận: Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận, thành xoang có nhiều chỗ lồi lõ, chỗ lồi hình nón gọi là nhú thận. Nhú thận cao khoảng 4 - 10 mm. Đầu nhú có nhiều lỗ của ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp vào các nhú thận gọi là các đài nhỏ.

Các đài nhỏ hợp lại thành 2 đài lớn. Các đài lớn hợp thành bể thận. Bể thận thông với niệu quản [24]. Các đài lớn được tạo thành do sự hội tụ các đài thận nhỏ (từ 2 - 4 đài nhỏ), mỗi thận thường có từ 2 - 3 đài lớn, hầu hết các trường hợp đều có đài lớn trên và đài lớn dưới, đài lớn giữa có thể không có.

Điển hình có 4 nhóm đài nhỏ dẫn lưu 4 phần tương ứng của 2 nửa thận: - Nhóm đài cực trên (I) dẫn lưu 1/4 – 1/3 trên thận, gồm 3 - 5 đài nhỏ. - Nhóm đài giữa trên (II) dẫn lưu 1/6 – 1/5 giữa trên thận, gồm 1 - 2 đài nhỏ đổ vào giữa cuống đài lớn trên hoặc vào giữa bể thận hay lệch lên trên sát nhập với nhóm I - Nhóm đài giữa dưới (III) dẫn lưu nhỏ hơn 1/5 - 1/4 giữa dưới thận, thường gồm 2 đài nhỏ đổ vào đài lớn dưới hay phần giữa dưới bể thận. - Nhóm cực dưới (IV) dẫn lưu khoảng 1/4 dưới thận, thường gồm 3 đài nhỏ. Đôi khi 1 đài nhỏ trên cùng của nhóm có thể tách rời khỏi phần còn lại của nhóm [2].

LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –[e-mail] ĐHTN http://lrc.2: Thiết đồ đứng ngang của thận trái [21] 1. Sự phân chia hệ thống đài bể thận. Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân thành nhiều nhánh có nhiệm vụ dẫn nước tiểu từ nhú (gai) thận tới niệu quản. Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) có thể thấy đáy các đài thận có hình nón quay ra phía ngoài bao bọc các nhú thận, ở tư thế nghiêng có hình trăng khuyết với gai nhọn ở phía tận cùng gọi là túi cùng đài thận (Fornix), ở tư thế thẳng bờ các đài thận có hình đậm hơn đáy đài thận, tư thế chếch có hình giống một cốc rượu có chân, phần dưới đài thận được bảo vệ bởi một bao xơ, phần này nhìn rất rõ (cổ đài), phần LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –[e-mail] ĐHTN http://lrc.vn 6 trên giáp với nhú thận.

Các đài nhỏ có cổ đài hẹp, chúng có thể đổ thẳng vào bể thận hoặc tập trung lại tạo thành các đài lớn trước khi đổ vào bể thận [24]. Qua nghiên cứu hệ thống đài bể thận của Trần Văn Hinh (2001): Trục đài dưới ngoài hướng chạy chếch ra sau so với mặt phẳng chính diện (Frontal), còn chạy chếch xuống dưới, dựa vào hướng trục của đài dưới chạy chếch xuống dưới để chia làm 2 loại: - Loại 1: hướng trục đài dưới chạy xiên chếch tạo với mặt phẳng đứng giữa trước sau đi qua mép rốn thận một góc 300, loại này hay gặp hơn và chiếm 82,79%. - Loại 2: trục đài dưới chạy thẳng hoặc gần như thẳng xuống cực dưới góc <300 gọi chung là hướng cực dưới ít gặp hơn chiếm 17,21%. Dựa vào kết quả hướng trục đài dưới, có thể phần nào định hướng cho kỹ thuật chọc thận vào nhóm đài dưới để dẫn lưu thận hay kỹ thuật điều trị nội soi khác, hay tiên lượng kết quả điều trị sỏi thận bằng TSNCT [9], [28].3: Sự phân chia hệ thống đài bể thận [9] LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –[e-mail] ĐHTN http://lrc.

Phân chia động mạch thận Thông thường (98%), động mạch thận bắt nguồn từ sườn bên động mạch chủ bụng ngang sụn liên đốt sống L1-L2, thường (67-78%) mỗi thận có một động mạch tới cấp máu [9]. Từ nguyên ủy, động mạch thận dài khoảng 3 cm đi trong cuống thận, sau đó ĐM thận chính sau khi vào rốn thận, chia thành 2 nghành trước và sau bể; ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho một vùng thận, ĐM không đi vào rốn thận cấp máu cho một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực.Tỉ lệ thận có động mạch thận phụ gặp khoảng 6,6% theo một nghiên cứu của Karmacharya [43]. Có khoảng 70-80% các trường hợp, ĐM thận chia làm 2 ngành: ĐM trước và ĐM sau bể khi còn cách rốn thận 1-3 cm, số còn lại chia thành chum: 3 - 5 ngành tận, trong xoang hay sát rốn thận. ĐM thận chia ngoài xoang chiếm tỉ lệ 68-80%, chia trong xoang chiếm 18%, chia tại rốn thận chiếm 14% [9].4: Các phân thùy thận theo mạch máu [21] LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –[e-mail] ĐHTN http://lrc.

Xếp loại các dạng và biến đổi giải phẫu của hệ thống đài bể thận - Loại có 4 nhóm đài nhỏ đổ rõ rệt vào các nhóm đài lớn hoặc cả bể thận tùy thuộc vào bể thận hình chữ Y hay bể thận to hoặc đài dưới ngắn. - Loại có 5 nhóm đài nhỏ không điển hình do có thêm 1 nhóm trung gian. - Loại có 6 nhóm đài do phân đôi nhóm đài I và IV. - Loại có 3 nhóm đài nhỏ: do thiếu hụt hoàn toàn nhóm II và nó được bù trừ bởi sự phát triển trội của nhóm I và nhóm cực dưới.

Giải phẫu hệ thống đài bể thận có liên quan chắt chẽ với các đường mở thận trong phẫu thuật mở, nhưng hiện nay do kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi qua da phát triển nên mở bể thận lấy sỏi rất hạn chế [5], [8], tuy nhiên phẫu thuật viên cần nắm chắc giải phẫu để tiến hành chọc dò đài thận hoặc chuyển mổ mở khi cần thiết [4]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý sỏi thận 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của sỏi thận rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng phần lớn có biển hiện lâm sàng rõ rệt. Các triệu chứng thường gặp nhất của sỏi thận là: Đau vùng hố thắt lưng nhiều mức độ: từ âm ỉ đến dữ dội, trường hợp sỏi rơi vào niệu quản có biểu hiện cơn đau quặn thận điển hình, đau dữ dội vùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục.

Theo Đỗ Thị Liệu (2003) tại Bệnh viện Bạch Mai thì có 15/150 trường hợp được phát hiện tình cờ có sỏi chiếm 10% bệnh nhân. Triệu chứng thường gặp nhất là đau vùng hông lưng chiếm 54% bệnh nhân [18]. Võ Phước Khương (2018) khi nghiên cứu 93 trường hợp sỏi thận nhận xét rằng triệu chứng đau hông lưng xuất hiện ở 87,1% [17]. Đau vùng hông lưng thường là biểu hiện của thận ứ nước ứ mủ, sỏi đài bể thận hoặc sỏi niệu quản gây tắc nghẽn niệu quản.

Đau hông lưng kèm sốt, bạch LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –[e-mail] ĐHTN http://lrc.vn 9 cầu niệu nhiều, có vi khuẩn niệu và protein niệu là biểu hiện của viêm thận bể thận cấp. Các rối loạn về tiểu tiện như đái máu, đái buốt, đái dắt. Theo Đỗ Thị Liệu (2003) đái buốt, đái rắt cũng gặp một tỷ lệ cao ở bệnh nhân (31,7%), Võ Phước Khương (2018) gặp 14% bệnh nhân có tiểu buốt [16]. Sốt, hội chứng nhiễm trùng khi có nhiễm khuẩn đi kèm.

Theo Trần Đức Hoè sốt gặp ở 12,3% tổng số bệnh nhân, Đỗ Thị Liệu gặp 32,7% bệnh nhân sỏi tiết niệu có sốt. Có thể gặp chướng bụng, nôn, buồn nôn. Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) tại Bệnh viên Quân y 7A triệu chứng cũng khá đa dạng: trong đó chủ yếu là đau hông lưng mạn tính chiếm 177/216 BN (95,68%). Cơn đau quặn thận 97/216 (44,91%).

Có 5 BN có đái đục và 3 BN đái máu trước vào viện chiếm tỷ lệ 2,7% và 1,62% [26]. Về tiền sử điều trị sỏi thận: Theo Đỗ Thị Liệu (2003) nghiên cứu có 72/150 bệnh nhân có tiền sử đã được phát hiện sỏi thận tiết niệu. 37 bệnh nhân có tiền sử đã được phẫu thuật lấy sỏi trong đó 5 bệnh nhân được phẫu thuật 2 lần, 1 bệnh nhân được phẫu thuật 3 lần. Ngoài ra bệnh nhân có thể có bệnh lý phối hợp: Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) nghiên cứu 53/216 BN (24,54%) có bệnh kết hợp hoặc sỏi tiết niệu kết hợp ở nhiều vị trí.

Trong đó chiếm phần lớn là tăng huyết áp và đái tháo đường. Theo Đỗ Thị Liệu (2003) tăng huyết áp gặp ở 34/146 trường hợp chiếm 23,4%, trong đó chủ yếu là tăng huyết áp độ II và độ III (18,5%) [26]. Triệu chứng cận lâm sàng Xét nghiệm máu đánh giá chức năng thận Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) tại Bệnh viên Quân y 7A chỉ số urê và creatinin máu trung bình là 6,13 ± 2,60 mmol/l và 94,79 ± 37,47 µmol/l. Có 23/216 BN (10,65%) tăng Ure huyết.

55/216 BN (25,46%) tăng Creatinin huyết thanh. Phân độ suy thận theo chỉ số xét nghiệm cho thấy chủ yếu là suy thận độ LUAN VAN CHAT Số hóa bởiLUONG Trung tâm Họcdownload liệu và Công nghệ:thông add tin –[e-mail] ĐHTN http://lrc.vn 10 I đến độ IIIa trong đó chủ yếu là suy thận độ I và độ II chiếm tỷ lệ 11,11% và 9,26%. Theo Đỗ Thị Liệu (2003) suy thận gặp ở 62,6% bệnh nhân. Trong số những bệnh nhân có suy thận lúc nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân suy thận độ II chiếm cao nhất (21,6%).

Tuy nhiên cũng có 13,7% bệnh nhân suy thận độ IIIb và 6,5% bệnh nhân suy thận độ IV [18].