ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim mạch là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới, theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2016, trong tổng số 56,9 triệu người tử vong trên thế giới thì bệnh lý thiếu máu cơ tim, đột quỵ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 3 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới, ước tính có 18,2 triệu người chết trên toàn thế giới [56]. Bệnh lý tim mạch là bệnh rất phổ biến ở Việt Nam chiếm khoảng 31% tổng số bệnh nhân tử vong trong đó hơn 50% là do bệnh lý động mạch vành. Theo ước tính năm 1999 ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 350 nghìn bệnh nhân mới xuất hiện đau ngực, 750 nghìn bệnh nhân nhân nhập viện hàng năm vì đau thắt ngực không ổn định và 28% trong số đó sẽ tái nhập viện trong vòng 1 năm. Chi phí điều trị cho năm đầu điều trị của bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định (12058 USD cho mỗi bệnh nhân) cũng cao không kém nhóm nhồi máu cơ tim cấp (15540 USD cho mỗi bệnh nhân còn sống và 17532 USD cho mỗi bệnh nhân tử vong) [26].
Bởi vậy chiến lược điều trị, chăm sóc có vai trò quan trọng trong việc cải thiện cho nhóm bệnh nhân này. Bệnh động mạch vành do xơ vữa bao gồm 2 hội chứng trên lâm sàng: Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome), gọi tắt là hội chứng mạch vành mạn, là thuật ngữ mới được đưa ra tại Hội nghị Tim mạch Châu Âu (ESC) 2019, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh ĐMV ổn định, bệnh cơ tim bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành. Hội chứng động mạch vành cấp tên gọi tắt là hội chứng vành cấp bao gồm nhồi máu cơ tim không có ST chênh (STEMI), nhồi máu cơ tim không có ST chênh (NSTEMI) và đau thắt ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là thủ thuật có mục đích phục hồi và cải thiện dòng máu đến cơ tim sau một khoảng thời gian thiếu máu hoặc tổn thương [40].
Adreas Gruentzig thực hiện thành công nong động mạch vành bằng bóng đầu tiên năm 1977. Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được áp dụng từ năm 1996, phương pháp can thiệp ĐMV qua da bắt đầu được thực hiện và ngày càng phổ biến ở nước ta. Năm 2019, Viện Tim Mạch – BV Bạch Mai đã tiến hành làm can thiệp ĐMV cho 3601 lượt người bệnh. Bên cạnh những trường hợp can thiệp thành công vẫn còn xảy ra các biến chứng ở các mức độ.
Thang Long University Library 2 Chăm sóc bệnh nhân có hội chứng động mạch vành có vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ điều trị nhằm mục đích ngăn chặn suy tim tiến triển, phòng ngừa các rối loạn nhịp tim nguy hiểm… và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Vì vậy, việc theo dõi sát sao cũng như thực hiện chăm sóc toàn diện tốt cho người bệnh sau can thiệp động mạch vành là vô cùng cần thiết, giúp họ sớm hồi phục sức khỏe, kịp thời xử trí các biến chứng tim mạch khác và giảm tối đa nguy cơ tử vong sớm. Trong suốt quá trình điều trị người bệnh sau can thiệp động mạch vành, điều dưỡng là người tiếp xúc với người bệnh nhiều nhất và trực tiếp thực hiện các quy trình kỹ thuật chăm sóc trên người bệnh. Đã có nhiều nghiên cứu của bác sĩ về can thiệp động mạch vành, và một số nghiên cứu của điều dưỡng về can thiệp động mạch vành tuy nhiên hầu như chủ yếu là nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của người bệnh sau can thiệp động mạch vành.
Tại Việt Nam, nghiên cứu điều dưỡng về quá trình chăm sóc người bệnh sau can thiệp động mạch vành gần như chưa có. Chính vì vậy đề tài: “Kết quả chăm sóc điều trị ngƣời bệnh sau can thiệp động mạch vành và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2020 - 2021” được tiến hành với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh sau can thiệp động mạch vành tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai; 2. Phân tích kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan đến đối tượng nghiên cứu.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan bệnh lý mạch vành 1. Giải phẫu sinh lý động mạch vành 1. Giải phẫu động mạch vành Động mạch vành là mạch máu có nguyên ủy từ xoang ĐM chủ, có chức năng nuôi dưỡng trực tiếp cho khối cơ tim, không tính đến các mạch máu lân cận đến nuôi dưỡng cho màng ngoài tim.
Động mạch vành chia làm động mạch vành trái và động mạch vành phải. Động mạch vành trái đi ra trước trong khe giữa tiểu nhĩ trái và thân động mạch phổi, thân chung động mạch vành trái chạy kéo dài khoảng 5-10mm trước khi tận cùng bằng hai nhánh: nhánh liên thất trước và nhánh mũ. Động mạch vành trái phân nhiều nhánh cấp máu cho mặt trước thất trái, thất phải và 2/3 vách liên thất. Các nhánh tách ra từ động mạch liên thất trước, cấp máu cho thất trái được gọi là các nhánh chéo.
Dựa trên vị trí 3 nhánh chéo lớn động mạch liên thất trước được chia làm ba đoạn. Động mạch mũ cũng tách ra nhiều nhánh bờ tù. Dựa trên các nhánh bờ tù này, động mạch mũ cũng được chia làm 3 đoạn [40]. Động mạch vành phải thường tách ra từ phần sau và phần giữa của động mạch chủ phải.
Trên đường đi, các động mạch vành phải tách ra nhánh nón, nhánh nút xoang nhĩ, nhánh nhĩ, nhánh thất phải, nhánh bờ phải, nhánh nút nhĩ thất, nhánh thất trái sau. Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn dựa trên vị trí nhánh thất phải và nhánh bờ phải.Động mạch vành phải cấp máu cho tâm thất phải và một phần cho tâm thất trái [40]. Giải phẫu động mạch vành (Nguồn: Radiologyassistant.nl) Thang Long University Library 4 1. Sinh lý bệnh xơ vữa động mạch vành Xơ vữa ĐMV là bệnh lý xảy ra tại các động mạch lớn và vừa, trong đó có ĐMV; đặc trưng bởi tình trạng lắng đọng dần các mảng lipid ở thành mạch gây hẹp dần lòng mạch, dẫn tới giảm tưới máu mô phía xa.
Mảng xơ vữa có thể gây hội chứng ĐMV cấp khi có tình trạng bất ổn định, nứt vỡ và có khởi phát hình thành huyết khối lấp tắc một phần hay hoàn toàn trong long ĐMV. Có nhiều thuyết về quá trình hình thành mảng xơ vữa ĐMV nhưng thuyết tổn thương nội mạc được ủng hộ nhiều nhất [19]. Sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành Bệnh lý động mạch vành là một quá trình biến động, mảng xơ vữa có thể lớn dần, ổn định tương đối xen kẽ giai đoạn không ổn định nứt vỡ gây ra những biến cố cấp tính có thể dẫn đến tử vong, sau đó (nếu sống sót và điều trị tốt) lại tương đối ổn định. Trên cùng một hệ ĐMV của một người bệnh cũng có những tổn thương ổn định xen kẽ tổn thương không ổn định.
Quá trình diễn biến bệnh ĐMV có thể đảo ngược được nếu bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt với các thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu, statin…Ngược lại, bệnh sẽ diễn biến xấu nhanh với giai đoạn biến cố cấp (không ổn định) khi người bệnh không được điều trị, phòng ngừa tốt [19]. Hội chứng động mạch vành 1. Hội chứng động mạch vành mạn Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome) là thuật ngữ mới được đưa ra tại Hội nghị tim mạch châu Âu (ESC) 2019, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh ĐMV ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành. Hội chứng mạch vành mạn là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng xơ vữa động mạch vành, khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật.
Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể (thường là hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ. 5 Trong quá trình phát triển của mảng xơ vữa, một số trường hợp có thể xuất hiện những biến cố cấp tính hoặc do sự nứt vỡ mảng xơ vữa, dẫn tới hình thành huyết khối gây hẹp hoặc tắc lòng động mạch nhanh chóng được gọi là hội chứng động mạch vành cấp. Theo các khuyến cáo hiện tại của ESC (2019) chỉ định can thiệp ĐMV đối với các trường hợp: Hẹp 90% lòng mạch trở lên dựa trên hình ảnh chụp ĐMV qua da. Hẹp > 70% hình ảnh chụp ĐMV qua da kèm theo bằng chứng thiếu máu cơ tim trên các thăm dò hình ảnh phối hợp khác.
Hội chứng động mạch vành cấp Hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC) là thuật ngữ hữu ích dùng để chỉ một loạt những tình trạng liên quan đến việc thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ tim thường là do sự giảm đột ngột dòng chảy của dòng máu qua động mạch vành [67]. * Cơ chế bệnh sinh: Nhồi máu cơ tim được định nghĩa bệnh lý là chết tế bào cơ tim thiếu máu kéo dài. Giảm glycogen tế bào,và các sợi tơ cơ giãn ra và phá vỡ màng bao bọc cơ, là những thay đổi siêu nhỏ đầu tiên và được nhìn thấy sớm nhất là 10 phút 15 phút sau khi bắt đầu thiếu máu cục bộ. Thời gian ty thể bất thường được quan sát sớm nhất là 10 phút sau khi mạch vành tắc, bằng kính hiển vi điện tử và đang tiến triển.
Có thể mất vài giờ trước khi hoại tử cơ tim có thể được xác định bằng khám nghiệm tử thi ở người; điều này là trái ngược với mô hình động vật, trong đó bằng chứng sinh hóa cái chết của tế bào cơ tim do quá trình chết của tế bào có thể được phát hiện trong vòng 10 phút do thiếu máu cơ tim gây ra liên quan đến quá trình chết của tế bào cơ. Thực nghiệm hoại tử tiến triển từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc trong vài giờ. Thực hiện kịp thời tái cấu trúc điều trị, khi thích hợp, làm giảm tổn thương do thiếu máu cục bộ cơ tim. Do sự nứt vỡ mảng xơ vữa ở động mạch vành trên thành động mạch vành và làm tổn thương thành mạch, chính điều này kích hoạt tiểu cầu và các yếu tố đông máu dẫn tới sự hình thành các cục máu đông.
Các triệu chứng của hội chứng vành cấp là kết quả của việc giảm lưu lượng máu trong tuần hoàn mạch vành do tắc nghẽn 1 phần hay toàn bộ mạch vành [67].