Tổng quan nghiên cứu

Theo thống kê từ Tổ chức Y tế Thế giới, chi phí tiền thuốc thường chiếm từ 30% đến 40% tổng ngân sách y tế tại các quốc gia đang phát triển, trong đó một phần lớn nguồn lực bị lãng phí do các thói quen kê đơn và sử dụng thuốc chưa hợp lý. Tại Việt Nam, công tác nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ngoại trú tại tuyến y tế cơ sở luôn là trọng tâm hàng đầu nhằm bảo đảm người bệnh nhận được phác đồ an toàn, hiệu quả với chi phí tối ưu.

Trung tâm Y tế huyện Na Rì, tỉnh Bắc Kạn là cơ sở khám chữa bệnh đa khoa tuyến huyện hạng III với quy mô 70 giường bệnh kế hoạch và 100 giường thực kê, chịu trách nhiệm chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trên địa bàn 17 xã, thị trấn miền núi. Nhằm đánh giá toàn diện mô hình sử dụng thuốc phục vụ người bệnh tham gia bảo hiểm y tế, đề tài tập trung giải quyết hai mục tiêu chính: Đánh giá thực trạng tuân thủ các quy định pháp luật về kê đơn thuốc ngoại trú và phân tích chuyên sâu các chỉ số kê đơn theo chuẩn quốc tế.

Phạm vi nghiên cứu bao quát 22.468 đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế phát sinh trong suốt năm 2020. Việc phân tích thực trạng này mang ý nghĩa thiết thực trong quản lý y tế, cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm giúp Hội đồng Thuốc và Điều trị của trung tâm nhận diện các nguy cơ quá chỉ định, lạm dụng kháng sinh hoặc thiếu sót thông tin hành chính, từ đó định hướng giảm số thuốc trung bình trên mỗi đơn về mức khuyến nghị 1,5 đến 2,0 thuốc của Tổ chức Y tế Thế giới.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống lý luận và khung pháp lý chuẩn mực của ngành y tế, kết hợp các mô hình đánh giá quản lý dược hiện đại:

  • Khung pháp lý kê đơn điều trị ngoại trú: Dựa trên Thông tư 52/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2018/TT-BYT của Bộ Y tế quy định về đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú. Khung quy chuẩn này xác định các tiêu chí nghiêm ngặt về hình thức đơn thuốc, thời hạn điều trị tối đa 30 ngày, việc ghi tên thuốc đơn thành phần theo tên chung quốc tế và cấm kê thực phẩm chức năng vào đơn thuốc.
  • Hệ thống chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD và Thông tư 21/2013/TT-BYT: Ứng dụng bộ công cụ tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và Mạng lưới Quốc tế về Sử dụng Thuốc Hợp lý nhằm đo lường 5 chỉ số hành vi kê đơn nòng cốt: số thuốc trung bình trong một đơn, tỷ lệ đơn có kháng sinh, tỷ lệ đơn có vitamin, tỷ lệ kê theo tên generic và tỷ lệ thuốc thuộc danh mục thuốc thiết yếu.
  • Khái niệm chuyên ngành then chốt: Sử dụng thuốc hợp lý (dùng đúng liều lượng, khoảng cách đưa thuốc, hiệu quả lâm sàng cao và chi phí thấp nhất), Thực hành Dược lâm sàng, Đơn thuốc hợp lệ và Hiện tượng đa thuốc trong điều trị ngoại trú.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu toàn bộ dữ liệu đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế từ ngày 01/01/2020 đến ngày 31/12/2020. Quá trình thu thập, xử lý và phân tích số liệu được triển khai chặt chẽ từ tháng 03/2021 đến tháng 09/2021.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với mức ý nghĩa alpha bằng 0,05 (tương ứng hệ số tin cậy Z bằng 1,96), độ sai lệch tuyệt đối chấp nhận được d bằng 0,05 và tỷ lệ ước tính đơn thuốc đạt chuẩn p bằng 0,10. Kết quả tính toán cho ra cỡ mẫu lý thuyết là 139 đơn và được lấy tròn thành 140 đơn thuốc khảo sát đại diện.

Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống được thực hiện từ tổng thể 22.468 đơn thuốc của năm 2020 với khoảng cách mẫu k bằng 161. Đơn vị mẫu đầu tiên được chọn ngẫu nhiên bằng phương pháp rút thăm là đơn số 3, các đơn vị mẫu tiếp theo được chọn định kỳ theo bước nhảy cộng dồn 161 đơn vị (gồm các đơn số 3, 164, 325, 486...).

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích cắt ngang hồi cứu và xử lý thống kê trên phần mềm chuyên dụng là nhằm bảo đảm tính khách quan, tái hiện chính xác bức tranh thực tế của các chỉ định lâm sàng mà không làm gián đoạn quy trình khám chữa bệnh thường quy của cơ sở y tế.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  • Tuân thủ quy định hành chính và thủ tục kê đơn: Đạt tỷ lệ 100% đơn thuốc (140/140 đơn) tuân thủ đúng mẫu quy định tại Thông tư 18/2018/TT-BYT. Tỷ lệ ghi đầy đủ ngày kê đơn, chữ ký và họ tên bác sĩ đạt tuyệt đối 100%. Tỷ lệ ghi nhận họ tên và giới tính bệnh nhân đạt 100%. Với 28 đơn thuốc dành cho bệnh nhi dưới 72 tháng tuổi, 100% đơn ghi rõ số tháng tuổi, cân nặng và tên bố mẹ hoặc người giám hộ. Tuy nhiên, 100% đơn thuốc chưa thể hiện địa chỉ chi tiết đến số nhà hay thôn bản do trích xuất tự động từ phần mềm quản lý thẻ bảo hiểm y tế.
  • Cơ cấu thuốc và quy chế ghi tên hoạt chất: Tổng số có 494 lượt thuốc được chỉ định trong 140 đơn khảo sát. Thuốc tân dược chiếm chủ đạo với 85,4% (422 lượt), thuốc Y học cổ truyền chiếm 14,6% (72 lượt). Thuốc đơn thành phần chiếm 59,9% (296 lượt) và 100% được ghi tên đúng theo tên chung quốc tế. Tuy nhiên, có 41 lượt thuốc có số lượng chỉ có một chữ số (chiếm 8,3%) chưa được thêm chữ số 0 phía trước theo quy chế.
  • Tỷ lệ kê kháng sinh và các nhóm thuốc bổ trợ: Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh lên tới 74,3% (104/140 đơn). Trong đó, 76,0% đơn chỉ định 1 loại kháng sinh (79 đơn) và 24,0% đơn phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên (25 đơn). Tỷ lệ đơn có chế phẩm Y học cổ truyền đạt 51,4% (72 đơn), vitamin chiếm 37,1% (52 đơn) và corticoid chiếm 33,6% (47 đơn).
  • Chỉ số số thuốc và hướng dẫn sử dụng: Số thuốc trung bình trên một đơn là 3,52 thuốc. Đơn có 4 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất với 29,3% (41 đơn), đơn có 3 thuốc chiếm 25,7% (36 đơn) và đơn có 5 thuốc chiếm 20,7% (29 đơn). Chỉ có 3,4% lượt thuốc (17 lượt) được ghi đầy đủ thời điểm dùng thuốc, dù tỷ lệ ghi đường dùng đạt 100% và liều dùng mỗi ngày đạt 91,7%.

Thảo luận kết quả

Khi xem xét trực quan, các dữ liệu trên có thể được biểu diễn trực quan qua biểu đồ cơ cấu hình tròn về tỷ lệ phân bố các nhóm thuốc can thiệp và bảng phân tích chéo tương quan giữa số lượng chẩn đoán bệnh (trung bình 1,80 chẩn đoán/đơn) với số lượng thuốc được kê trong đơn.

Tỷ lệ kê đơn kháng sinh 74,3% tại Na Rì ở mức tương đương với Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa (74,5%), nhưng cao hơn đáng kể so với Bệnh viện Đa khoa Bỉm Sơn (44,6%) và Trung tâm Y tế TP. Bắc Ninh (23,5%). Nguyên nhân chính là do đặc thù của bệnh viện tuyến huyện hạng III miền núi chưa triển khai được kỹ thuật nuôi cấy vi sinh và kháng sinh đồ. Bác sĩ điều trị buộc phải chỉ định kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm lâm sàng để đón đầu nguy cơ nhiễm khuẩn, đặc biệt ở nhóm bệnh lý hệ hô hấp (chiếm 17,4% lượt chẩn đoán) và hệ tiêu hóa (chiếm 22,1% lượt chẩn đoán).

Số thuốc trung bình 3,52 thuốc/đơn vượt mức chuẩn khuyến nghị của Tổ chức Y tế Thế giới (từ 1,5 đến 2,0 thuốc). Hiện tượng đa thuốc này xuất phát từ thói quen phối hợp đồng thời nhiều thuốc điều trị triệu chứng, vitamin nâng cao thể trạng (37,1%) và corticoid chống viêm (33,6%). Tỷ lệ ghi hướng dẫn thời điểm dùng thuốc chỉ đạt 3,4% phản ánh lỗ hổng trong thao tác kê đơn điện tử, tiềm ẩn nguy cơ tương tác thuốc và làm giảm hiệu quả điều trị của người bệnh khi dùng thuốc tại nhà.

Đề xuất và khuyến nghị

  • Nâng cấp cấu hình phần mềm kê đơn điện tử: Ban Giám đốc chỉ đạo Tổ Công nghệ thông tin phối hợp với Khoa Dược hoàn thành việc cập nhật phần mềm trong Quý 1 năm 2023. Cần thiết lập tính năng tự động chèn chữ số 0 trước các số lượng thuốc nhỏ hơn 10, đồng thời bắt buộc người kê đơn phải chọn thời điểm dùng thuốc cụ thể trước khi in đơn, mục tiêu nâng tỷ lệ đơn thuốc có đầy đủ hướng dẫn sử dụng từ 3,4% lên trên 95,0%.
  • Tăng cường kiểm soát và bình đơn thuốc kháng sinh: Hội đồng Thuốc và Điều trị xây dựng quy chế hướng dẫn sử dụng kháng sinh ngoại trú từ Quý 2 năm 2023, tiến hành bình đơn thuốc định kỳ hàng tháng nhằm giảm tỷ lệ đơn có kê kháng sinh từ 74,3% xuống dưới mức 45,0% vào cuối năm 2023, đồng thời kiểm soát chặt chẽ chỉ định phối hợp 2 kháng sinh (hiện chiếm 24,0%).
  • Tối ưu hóa số lượng thuốc trên đơn điều trị: Trưởng các khoa lâm sàng và bác sĩ điều trị cần rà soát thói quen kê đơn, hạn chế kê các nhóm thuốc hỗ trợ không thật sự cần thiết như vitamin (37,1%) và corticoid (33,6%), phấn đấu giảm số lượng thuốc trung bình từ 3,52 thuốc xuống dưới 2,5 thuốc/đơn trong giai đoạn 2023 - 2024.
  • Đẩy mạnh hoạt động Dược lâm sàng và Thông tin thuốc: Khoa Dược phân công dược sĩ đại học trực tiếp giám sát đơn thuốc tại quầy phát thuốc ngoại trú, triển khai các buổi tập huấn chuyên môn về tương tác thuốc và cảnh giác dược bắt đầu từ Quý 3 năm 2023 để bảo đảm 100% bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Ban Giám đốc và Hội đồng Thuốc và Điều trị các bệnh viện tuyến huyện: Nguồn tài liệu thực chứng giá trị giúp lãnh đạo cơ sở xây dựng kế hoạch quản lý chất lượng khám chữa bệnh, tối ưu hóa danh mục thuốc bảo hiểm y tế và ban hành tiêu chí kiểm duyệt kê đơn phù hợp với điều kiện trang thiết bị tuyến cơ sở.
  • Bác sĩ điều trị và Cán bộ y tế phụ trách khám ngoại trú: Giúp người kê đơn nhận diện các thiếu sót thường gặp trong ghi chép hướng dẫn sử dụng (chỉ đạt 3,4%) và cảnh báo về tỷ lệ lạm dụng kháng sinh (74,3%), từ đó chủ động điều chỉnh hành vi thực hành lâm sàng theo đúng các quy chuẩn của Bộ Y tế.
  • Dược sĩ lâm sàng và Cán bộ quản lý Khoa Dược bệnh viện: Tài liệu cung cấp quy trình phương pháp luận chuẩn xác về khảo sát chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD và phương pháp lấy mẫu hệ thống k bằng 161 trên tổng thể 22.468 đơn thuốc, giúp triển khai thuận lợi các đề tài giám sát dược định kỳ tại đơn vị.
  • Giảng viên, Học viên cao học và Nghiên cứu sinh ngành Quản lý Dược: Cung cấp nguồn trích dẫn học thuật tin cậy, dữ liệu tham chiếu chất lượng cao về mô hình bệnh tật và thực trạng cung ứng thuốc tại các huyện miền núi vùng sâu, vùng xa.

Câu hỏi thường gặp

  • Tại sao tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh tại Trung tâm Y tế Na Rì lại lên đến 74,3%? Do cơ sở y tế tuyến huyện hạng III chưa có điều kiện triển khai kỹ thuật nuôi cấy vi sinh và làm kháng sinh đồ, kết hợp với mô hình bệnh tật có tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp (17,4%) và tiêu hóa (22,1%) cao. Bác sĩ thường kê kháng sinh theo kinh nghiệm lâm sàng để dự phòng bội nhiễm, khiến tỷ lệ này cao hơn nhiều so với khuyến cáo 50% của Tổ chức Y tế Thế giới.

  • Số thuốc trung bình 3,52 thuốc trên một đơn mang lại những rủi ro gì cho người bệnh? Chỉ số 3,52 thuốc/đơn vượt ngưỡng chuẩn 1,5 đến 2,0 thuốc của Tổ chức Y tế Thế giới, làm gia tăng nguy cơ tương tác bất lợi giữa các thuốc và tăng gánh nặng chi phí bảo hiểm. Đơn chứa từ 4 đến 5 thuốc chiếm tới 50,0% tổng số đơn khảo sát, chủ yếu do kết hợp thêm corticoid (33,6%) và vitamin (37,1%), dễ khiến bệnh nhân cao tuổi nhầm lẫn liều dùng.

  • Nguyên nhân nào khiến tỷ lệ ghi thời điểm dùng thuốc trong đơn chỉ đạt 3,4%? Tình trạng này xuất phát từ thói quen ghi vắn tắt của bác sĩ điều trị như chỉ ghi liều lượng theo buổi hoặc theo ngày mà không nêu rõ uống trước hay sau bữa ăn. Thêm vào đó, phần mềm quản lý khám chữa bệnh ngoại trú chưa được cấu hình trường dữ liệu bắt buộc nhập thời điểm dùng thuốc, dẫn đến việc chỉ có 17 trên tổng số 494 lượt thuốc đạt chuẩn.

  • Luận văn đã áp dụng phương pháp chọn mẫu thế nào để bảo đảm tính khoa học? Đề tài áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ với mức tin cậy 95%, chọn ra 140 đơn thuốc đại diện từ tổng số 22.468 đơn ngoại trú năm 2020. Kỹ thuật rút mẫu ngẫu nhiên hệ thống với khoảng cách bước nhảy k bằng 161 bảo đảm mỗi đơn thuốc trong năm đều có cơ hội được lựa chọn công bằng, phản ánh khách quan bức tranh điều trị.

  • Việc thực hiện quy chế ghi tên thuốc theo Thông tư 52/2017/TT-BYT đạt kết quả ra sao? Cơ sở thực hiện rất nghiêm túc quy chế với 100% thuốc đơn thành phần (296 lượt, chiếm 59,9%) được ghi đúng theo tên chung quốc tế. Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại lỗi kỹ thuật nhỏ khi có 41 lượt thuốc có số lượng dưới 10 (chiếm 8,3%) chưa được thêm chữ số 0 phía trước theo đúng quy tắc hành chính y tế.

Kết luận

  • Đơn thuốc ngoại trú tại đơn vị tuân thủ 100% về mẫu biểu quy định tại Thông tư 18/2018/TT-BYT và ghi nhận đầy đủ chữ ký, họ tên người kê đơn.
  • Số lượng thuốc trung bình trên mỗi đơn đạt 3,52 thuốc, trong đó các đơn có từ 4 đến 5 thuốc chiếm tỷ lệ áp đảo lên tới 50,0%.
  • Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh ở mức rất cao với 74,3%, trong đó tỷ lệ phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên chiếm 24,0%.
  • Tỷ lệ chỉ định các nhóm thuốc bổ trợ còn phổ biến với chế phẩm Y học cổ truyền chiếm 51,4%, vitamin chiếm 37,1% và corticoid chiếm 33,6%.
  • Chất lượng hướng dẫn sử dụng thuốc còn hạn chế khi chỉ có 3,4% lượt thuốc ghi đầy đủ thời điểm sử dụng cho người bệnh.

Luận văn đã đóng góp cơ sở khoa học xác đáng, phản ánh chân thực thực trạng kê đơn tại y tế cơ sở miền núi và đề xuất giải pháp đồng bộ từ công nghệ đến quản trị chuyên môn. Trong lộ trình giai đoạn 2023 - 2024, việc hoàn thiện phần mềm và đẩy mạnh giám sát Dược lâm sàng nhằm hạ tỷ lệ kê kháng sinh xuống dưới 45,0% là mục tiêu cốt lõi. Các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh hãy chủ động áp dụng các giải pháp thực chứng này để nâng cao tính an toàn, hợp lý và kinh tế trong điều trị cho người bệnh.