CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh mạn tính 1. Khái niệm về bệnh mạn tính Trung tâm quốc gia về thống kê y tế của Mỹ (National Center for Health Statistics) định nghĩa: bệnh mạn tính là bệnh mãn tính kéo dài 3 tháng trở lên. Các bệnh mãn tính thường không thể được ngăn ngừa bằng vaccine hoặc chữa khỏi bằng thuốc, cũng như không thể biến mất[47].
Tổ chức Y tế thế giới ( World Health Organization – WHO) định nghĩa: bệnh mạn tính là bệnh không truyền từ người sang người. Bệnh tiến triển trong thời gian dài và thường chậm. Bốn bệnh mạn tính chính là bệnh tim mạch (như đau tim và đột quỵ), ung thư, bệnh hô hấp mãn tính (như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và bệnh hen suyễn) và bệnh tiểu đường [49]. Định nghĩa của Viện Y tế và Phúc lợi Úc (Australian Institute Of Health And Welfare – AIHW) đề cập đến các đặc điểm chung của các bệnh mãn tính, bao gồm: - Quan hệ nhân quả phức tạp, với nhiều yếu tố dẫn đến sự khởi phát của bệnh - Một giai đoạn phát triển dài, mà có thể không có triệu chứng - Một đợt bệnh kéo dài, có thể dẫn đến các biến chứng sức khỏe khác - Suy giảm chức năng hoặc các khuyết tật liên quan [51].
Năm 2016, Bộ Y Tế đã ban hành Thông tư 46/2016/TT-BYT ban hành danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày. Chúng tôi sử dụng định nghĩa mô tả các đặc điểm của bệnh mạn tính và đối chiếu với danh mục bệnh của BYT khi tiến hành thực hiện nghiên cứu 1. Thực trạng bệnh mạn tính trên thế giới và tại Việt Nam Trên thế giới Mọi người ở mọi lứa tuổi, khu vực và quốc gia đều bị ảnh hưởng bởi bệnh mạn tính. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trung bình mỗi năm, hơn 15 triệu người chết vì NCD trong độ tuổi từ 30 đến 69 tuổi.
Các bệnh tim mạch chiếm hầu hết các ca tử vong do NCD, tương đương 17,9 triệu người hàng năm, tiếp theo là ung thư (9,3 triệu), bệnh hô hấp (4,1 triệu) và tiểu đường (1,5 triệu). Bốn nhóm bệnh này chiếm trên 80% tổng số ca tử vong sớm do BKLN [53]. Có một mối quan hệ rõ ràng giữa tỷ lệ tử vong sớm do bệnh mạn tính không lây nhiễm và mức thu nhập của quốc gia. Năm 2016, 78% tổng số ca tử vong do bệnh không lây nhiễm, trong đó 85% ca tử vong ở người trưởng thành xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.
Người lớn ở các nước có thu nhập trung bình và thấp đối mặt với nguy cơ tử vong do NCD cao nhất (tương ứng là 21% và 23%) - gần gấp đôi tỷ lệ này ở người lớn ở các nước có thu nhập cao (12%) [48]. 2 Xác suất tử vong do NCD ở người trưởng thành cũng thay đổi theo khu vực, với xác suất cao hơn được quan sát thấy ở các khu vực Châu Phi (22%), Đông Địa Trung Hải (24%) và Đông Nam Á (23%), so với Khu vực Châu Mỹ (15%) và Châu Âu (17%) và Tây Thái Bình Dương (16%). Ở tất cả các khu vực của WHO, xác suất tử vong do BKLN ở nam cao hơn nữ [48]. Tại Việt Nam Việt Nam đang phải đối mặt với gánh nặng bệnh tật kép, trong khi dịch bệnh lây nhiễm diễn biến phức tạp thì gánh nặng bệnh tật và tử vong do các bệnh không lây nhiễm (BKLN) chủ yếu gồm bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường và bệnh hô hấp mạn tính đang gia tăng nhanh.
Các BKLN đang là nguyên nhân tử vong hàng đầu, lớn hơn tất cả các nguyên nhân tử vong khác cộng lại.000 ca tử vong do các BKLN, chiếm 81,4% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Trong đó chủ yếu là tử vong do các bệnh tim mạch, đái tháo đường, ung thư và bệnh hô hấp mạn tính, chiếm 66,2% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Trong số ca tử vong do các BKLN tại Việt Nam có 41,5% ca tử vong sớm xảy ra trước tuổi 70[1]. Tỷ lệ hiện mắc các BKLN phổ biến cũng đã tăng nhanh qua các năm và số người hiện mắc bệnh trong cộng đồng hiện tại rất lớn.
Số liệu điều tra cho thấy tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp ở người trưởng thành năm 2021 là 26,2%, tương đương với khoảng 17 triệu người; tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường/tăng đường huyết ở người trưởng thành là 7,06%, tương đương với 4,6 triệu người. Đối với ung thư, theo số liệu công bố của Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), ước tính năm 2020 Việt Nam có 182.500 ca mắc mới ung thư. Ước tính từ một nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên là 4,2%[1]. Tại Việt Nam năm 2019, gánh nặng của các bệnh không lây nhiễm đang chiếm tới 73,7% tổng gánh nặng bệnh tật và tử vong toàn quốc (tính bằng DALY), trong đó bệnh tim mạch chiếm 20,5%, ung thư 13,3%, bệnh hô hấp mạn tính 4% và đái tháo đường chiếm 3,9% tổng gánh nặng bệnh tật.
Các rối loạn tâm thần kinh (bao gồm rối loạn tâm thần, động kinh, sa sút trí tuệ.) chiếm 5,3% tổng số tử vong và gây ra gánh nặng bệnh tật rất lớn, chiếm tới 9,8% tổng số DALY do mọi nguyên nhân [1]. Tổng quan về bệnh tăng huyết áp 1. Khái niệm tăng huyết áp Hiệp hội THA Châu Âu và Hiệp hội Tim mạch châu Âu ESH/ESC định nghĩa về THA như sau: “Tăng huyết áp được xác định là huyết áp tâm thu (HATT) ≥140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥90 mmHg, không phụ thuộc vào tuổi, giới và bệnh đi kèm”[31]. Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa: “Tăng huyết áp được chẩn đoán nếu, khi đo vào hai ngày khác nhau, số đo huyết áp tâm thu của cả hai ngày là ≥ 140 mmHg và/ hoặc số đo huyết áp tâm trương ở cả hai ngày là ≥90 mmHg”[50] Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam định nghĩa tăng huyết áp “khi một người có huyết áp tâm thu (HATT) đo ở phòng khám là ≥ 140mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) là ≥90mmHg” [11] Có thể thấy khái niệm THA của BYT, VNHA, ESH/ESC tương đồng nhau.
Phân loại tăng huyết áp Hướng dẫn ESH/ESC năm 2018 và Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 2018 sử dụng hệ thống phân loại:[11], [31] Bảng 1. Phân độ các mức huyết áp (HA) [11], [31] Phân loại HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường 120-129 và/hoặc 80-84 Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 Tăng HA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 Tăng HA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 Tăng HA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tăng HA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Nếu HA tâm thu và HA tâm trương của bệnh nhân nằm ở 2 mức khác nhau, phân loại dựa vào mức cao hơn. Tăng HA tâm thu đơn độc cũng được phân thành độ 1, 2 hoặc 3 dựa vào trị số HA tâm thu. Điều trị THA Mục tiêu điều trị Theo hướng dẫn điều trị của BYT và VNHA, - Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.
“Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg[4]. 4 - Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch, tử vong chung [11] - Xác định ngưỡng HA ban đầu cần điều trị và đích huyết áp cần đạt theo cá nhân hóa: dựa vào độ THA, bệnh phối hợp và nhóm tuổi [11] - Điều trị kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành [11] - Xác định các yếu tố cản trở sự tuân thủ điều trị [11] Đích điều trị THA Theo hướng dẫn của BYT, VNHA: - Khuyến cáo chung đích tác dụng đối với bệnh nhân THA [4], [11] + Đích đầu tiên chung cho tất cả bệnh nhân THA là HA<140/90mmHg. + Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích lớn hơn hoặc bằng 130/80mmHg cho đa số bệnh nhân THA + Đích HA tâm trương <80 mmHg phải được xem xét cho tất cả bệnh nhân.
- Ranh giới đích kiểm soát THA [4], [11] Bên cạnh khuyến cáo đích chung cho hầu hết bệnh nhân thì với bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh mắc kèm thì có các đích tác dụng khác được thể hiện ở bảng dưới: Bảng 1. Ranh giới đích điều trị THA [4], [11] Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg) Đích THA Nhóm THA kèm THA kèm điều trị THA kèm kèm tuổi THA chung bệnh mạch đột quỵ, HATTr ĐTĐ bệnh vành TIA mmHg thận mạn Đích trong Đích trong Đích trong Đích < Đích trong khoảng khoảng 18-64 khoảng 130 140 đến khoảng 130 < 80 130 đến 130 đến tuổi đến 120 nếu 130 nếu đến 120 nếu đến 70 120 nếu 120 nếu dung nạp dung nạp dung nạp dung nạp dung nạp Đích < Đích < Đích < Đích < 140 Đích < 140 ≥ 65 140 đến 140 đến 140 đến <80 đến đến 130 nếu đến 130 nếu tuổi 130 nếu 130 nếu 130 nếu 70 dung nạp dung nạp dung nạp dung nạp dung nạp HATTr <80 đến <80 đến <80 đến <80 đến <80 đến 70 <80 đến 70 mmHg 70 70 70 70 5 1. Thuốc sử dụng trong điều trị THA Các nhóm thuốc sử dụng phổ biến trong điều trị THA là ức chế men chuyển (ACEI), lợi tiểu (LT), ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ARB), chẹn kênh Canxi (CCB), chẹn Beta (BB) với các chỉ định và chống chỉ định được thể hiện ở bảng dưới đây: Bảng 1.