Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội quan trọng, góp phần bảo vệ sức khỏe người dân khi gặp phải các vấn đề về bệnh tật, ốm đau. Tại Việt Nam, BHYT được Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho người dân, đặc biệt là trẻ em từ 0 tháng tuổi đến 15 tuổi. Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, với hơn 45 năm phát triển, là cơ sở y tế đa khoa hạng I, chịu trách nhiệm khám chữa bệnh (KCB) cho trẻ em trên địa bàn thành phố Hải Phòng và các tỉnh lân cận. Trung bình mỗi năm, bệnh viện đón tiếp hơn 70.000 lượt bệnh nhân, với hơn 1000 giường bệnh thực kê, phản ánh nhu cầu KCB ngày càng tăng cao.

Tuy nhiên, trong giai đoạn 2017-2021, bệnh viện gặp phải tình trạng vượt quỹ KCB BHYT, gây mất cân đối tài chính và ảnh hưởng đến hoạt động của bệnh viện. Tổng thu BHYT trong 5 năm đạt khoảng 463 tỷ đồng, trong khi chi KCB BHYT lên tới gần 478 tỷ đồng, dẫn đến vượt quỹ khoảng 14,7 tỷ đồng. Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, xác định nguyên nhân vượt quỹ và đề xuất các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ nhằm đảm bảo sử dụng hiệu quả, bền vững quỹ BHYT đến năm 2025.

Nghiên cứu tập trung vào phân tích số liệu thu chi BHYT, đánh giá công tác giám định, kiểm soát chi phí, đồng thời khảo sát các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả quản lý tài chính tại bệnh viện, góp phần bảo đảm quyền lợi người bệnh và phát triển bền vững hệ thống BHYT.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết quản lý và mô hình quản lý quỹ BHYT, trong đó:

  • Lý thuyết quản lý: Theo Fayol, quản lý bao gồm năm chức năng chính: lập kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo, điều chỉnh và kiểm soát. Quản lý quỹ KCB BHYT là quá trình tổ chức, giám sát và điều phối các hoạt động thu chi nhằm đảm bảo quỹ luôn cân đối và sử dụng hiệu quả.

  • Khái niệm quỹ BHYT: Quỹ BHYT là quỹ tài chính hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, dùng để chi trả chi phí KCB, quản lý và đầu tư phát triển quỹ. Quỹ được phân bổ thành quỹ KCB, quỹ quản lý và quỹ dự phòng.

  • Mô hình giám định BHYT: Quy trình giám định gồm các bước chuẩn bị, tiếp nhận, giám định ngoại trú và nội trú nhằm kiểm soát chi phí, phát hiện lạm dụng quỹ và bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT.

Các khái niệm chính bao gồm: quỹ KCB BHYT, giám định BHYT, cân đối thu chi, vượt quỹ BHYT, và quản lý tài chính y tế.

Phương pháp nghiên cứu

  • Nguồn dữ liệu: Số liệu thu thập từ Phòng Tài chính kế toán, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tổ chức cán bộ và Phòng Quản lý chất lượng của Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng. Dữ liệu sơ cấp được thu thập qua khảo sát hiện trường và phỏng vấn cán bộ quản lý.

  • Phương pháp phân tích: Sử dụng phương pháp so sánh, phân tích số liệu thống kê để đánh giá biến động thu chi quỹ BHYT trong giai đoạn 2017-2021. Phân tích các chỉ tiêu tài chính, tỷ lệ sử dụng quỹ, mức vượt quỹ và các nhân tố ảnh hưởng.

  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Dữ liệu toàn bộ các báo cáo tài chính và hồ sơ giám định BHYT của bệnh viện trong 5 năm. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên áp dụng trong giám định chi phí KCB ngoại trú (khoảng 30% mẫu).

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập và phân tích dữ liệu từ năm 2017 đến 2021, đề xuất giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT đến năm 2025.

Phương pháp nghiên cứu đảm bảo tính khách quan, khoa học và phù hợp với mục tiêu đề tài.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tăng trưởng số lượt bệnh nhân KCB BHYT: Số lượt bệnh nhân đến KCB tại bệnh viện tăng từ 69.892 lượt năm 2017 lên 70.562 lượt năm 2019, sau đó giảm do ảnh hưởng dịch Covid-19 (giảm khoảng 7-8% năm 2020 và 2021).

  2. Tổng thu và chi quỹ BHYT: Tổng thu BHYT giai đoạn 2017-2021 đạt khoảng 463 tỷ đồng, trong khi chi KCB BHYT lên tới gần 478 tỷ đồng, dẫn đến vượt quỹ khoảng 14,7 tỷ đồng. Năm 2018, chi KCB vượt quỹ 5,3 tỷ đồng, năm 2019 giảm xuống 2,3 tỷ đồng, năm 2021 còn 1,75 tỷ đồng, cho thấy xu hướng quản lý quỹ được cải thiện.

  3. Tỷ lệ sử dụng quỹ BHYT: Tỷ lệ sử dụng quỹ KCB BHYT dao động từ 75% đến 80% tổng số đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, phản ánh mức độ sử dụng dịch vụ y tế qua BHYT tương đối ổn định.

  4. Nguyên nhân vượt quỹ: Bao gồm lạm dụng dịch vụ y tế, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc không hợp lý, chi phí điều trị bệnh nhân nặng và vượt tuyến tăng. Ngoài ra, ảnh hưởng của cơ chế tự chủ tài chính và sự gia tăng số lượng bệnh nhân cũng tác động đến chi phí KCB.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng đã có những cải thiện tích cực, thể hiện qua việc giảm mức vượt quỹ qua các năm. Tuy nhiên, tình trạng vượt quỹ vẫn tồn tại, gây áp lực tài chính và ảnh hưởng đến hoạt động bệnh viện. So sánh với các nghiên cứu tại các tỉnh khác như Bắc Giang, Hưng Yên, Thái Nguyên, tình trạng vượt quỹ là vấn đề phổ biến, đòi hỏi các giải pháp đồng bộ.

Việc giám định chi phí KCB được thực hiện nghiêm túc theo quy trình, góp phần phát hiện và ngăn chặn lạm dụng quỹ. Tuy nhiên, công tác giám định cần được tăng cường hơn nữa, đặc biệt trong bối cảnh dịch bệnh Covid-19 làm thay đổi cơ cấu bệnh nhân và chi phí điều trị.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ thể hiện biến động thu chi BHYT theo năm, bảng so sánh tỷ lệ vượt quỹ và số lượt bệnh nhân KCB BHYT, giúp minh họa rõ nét xu hướng và hiệu quả quản lý quỹ.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường công tác giám định chi phí KCB BHYT

    • Thực hiện giám định chặt chẽ, kịp thời ngay sau khi bệnh nhân ra viện.
    • Áp dụng công nghệ thông tin để giám sát, phân tích dữ liệu chi phí nhằm phát hiện sớm các hành vi lạm dụng.
    • Chủ thể thực hiện: Phòng Quản lý chất lượng phối hợp với BHXH thành phố.
    • Thời gian: Triển khai ngay trong năm 2023 và duy trì liên tục.

  2. Hoàn thiện hệ thống văn bản, quy trình quản lý quỹ BHYT

    • Rà soát, cập nhật các quy định nội bộ về quản lý thu chi, giám định và kiểm soát quỹ BHYT.
    • Đào tạo cán bộ về các quy trình mới, nâng cao nhận thức trách nhiệm.
    • Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện và Phòng Tổ chức cán bộ.
    • Thời gian: Hoàn thành trong quý II năm 2023.

  3. Nâng cao nhận thức và trách nhiệm của cán bộ quản lý và nhân viên y tế

    • Tổ chức các khóa đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ BHYT, tài chính kế toán và quản lý quỹ.
    • Tăng cường tuyên truyền về ý nghĩa và trách nhiệm trong quản lý quỹ BHYT.
    • Chủ thể thực hiện: Phòng Tổ chức cán bộ phối hợp với các đơn vị liên quan.
    • Thời gian: Tổ chức định kỳ hàng năm.

  4. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý quỹ KCB BHYT

    • Xây dựng hệ thống phần mềm quản lý thu chi, giám định và báo cáo tự động.
    • Tích hợp dữ liệu với cơ quan BHXH để đồng bộ, minh bạch thông tin.
    • Chủ thể thực hiện: Phòng Công nghệ thông tin phối hợp với Phòng Tài chính kế toán.
    • Thời gian: Triển khai giai đoạn 2023-2024.

  5. Tăng cường công tác tuyên truyền, nâng cao tỷ lệ tham gia BHYT

    • Phối hợp với chính quyền địa phương, các tổ chức xã hội để vận động người dân tham gia BHYT.
    • Cung cấp thông tin đầy đủ, minh bạch về quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia BHYT.
    • Chủ thể thực hiện: Phòng Công tác xã hội và Ban Giám đốc bệnh viện.
    • Thời gian: Liên tục trong các năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Lãnh đạo và cán bộ quản lý bệnh viện

    • Hỗ trợ xây dựng chính sách quản lý tài chính, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.
    • Áp dụng các giải pháp quản lý quỹ phù hợp với đặc thù bệnh viện nhi khoa.

  2. Cán bộ làm công tác BHYT tại các cơ sở y tế

    • Nắm bắt quy trình giám định, kiểm soát chi phí KCB BHYT.
    • Cải thiện kỹ năng quản lý, giám sát quỹ BHYT nhằm hạn chế lạm dụng.

  3. Cơ quan bảo hiểm xã hội và các đơn vị quản lý nhà nước

    • Tham khảo để hoàn thiện chính sách, quy định về quản lý quỹ BHYT.
    • Tăng cường phối hợp với bệnh viện trong công tác giám định và kiểm tra.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành quản lý kinh tế y tế

    • Cung cấp cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ BHYT trong bệnh viện công lập.
    • Là tài liệu tham khảo cho các đề tài nghiên cứu liên quan đến chính sách y tế và tài chính y tế.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng lại gặp tình trạng vượt quỹ BHYT?
    Vượt quỹ chủ yếu do tăng số lượng bệnh nhân, chi phí điều trị bệnh nặng, lạm dụng dịch vụ y tế và chi phí vượt tuyến. Ngoài ra, cơ chế tự chủ tài chính cũng tạo áp lực tăng thu, dẫn đến chỉ định dịch vụ không hợp lý.

  2. Giám định BHYT có vai trò như thế nào trong quản lý quỹ?
    Giám định BHYT giúp kiểm soát chi phí, phát hiện các trường hợp lạm dụng, sai phạm trong thanh toán, bảo vệ quyền lợi người bệnh và đảm bảo quỹ BHYT được sử dụng hiệu quả.

  3. Làm thế nào để nâng cao hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT tại bệnh viện?
    Cần tăng cường giám định, hoàn thiện quy trình quản lý, đào tạo cán bộ, ứng dụng công nghệ thông tin và phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH.

  4. Ảnh hưởng của dịch Covid-19 đến công tác quản lý quỹ BHYT tại bệnh viện ra sao?
    Dịch bệnh làm giảm số lượt bệnh nhân đến KCB, ảnh hưởng đến thu BHYT nhưng đồng thời tăng chi phí phòng chống dịch và điều trị bệnh nhân Covid-19, gây khó khăn trong cân đối quỹ.

  5. Các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý quỹ BHYT gồm những gì?
    Bao gồm xây dựng hệ thống phần mềm quản lý thu chi, giám định điện tử, đồng bộ dữ liệu với BHXH, phân tích dữ liệu lớn để phát hiện gian lận và nâng cao minh bạch trong quản lý.

Kết luận

  • Công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng giai đoạn 2017-2021 đã đạt được những kết quả tích cực, tuy nhiên vẫn còn tồn tại tình trạng vượt quỹ gây áp lực tài chính.
  • Việc giám định chi phí KCB được thực hiện nghiêm túc, góp phần kiểm soát chi phí và hạn chế lạm dụng quỹ BHYT.
  • Các nhân tố khách quan và chủ quan như số lượng bệnh nhân, cơ chế tự chủ, nhận thức cán bộ và người dân ảnh hưởng đến hiệu quả quản lý quỹ.
  • Đề xuất các giải pháp đồng bộ gồm tăng cường giám định, hoàn thiện quy trình, đào tạo cán bộ, ứng dụng công nghệ thông tin và tuyên truyền nâng cao nhận thức.
  • Nghiên cứu đặt mục tiêu hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại bệnh viện đến năm 2025, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và bảo đảm quyền lợi người bệnh.

Hành động tiếp theo: Các đơn vị liên quan cần phối hợp triển khai các giải pháp đề xuất, đồng thời tiếp tục theo dõi, đánh giá hiệu quả quản lý quỹ BHYT để điều chỉnh kịp thời. Để biết thêm chi tiết và áp dụng hiệu quả, quý độc giả và cán bộ quản lý có thể liên hệ trực tiếp với Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng hoặc các cơ quan BHXH địa phương.