Chương 1. Cơ sở lý luận và thực tiễn về bảo hiểm y tế và công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; Chương 2. Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng giai đoạn 2017 - 2021; Chương 3. Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng tới năm 2025.
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ BHYT VÀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1. Cơ sở lý luận chung về BHYT 1. Khái niệm về bảo hiểm y tế BHYT là một trong những chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt nó mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng trong việc thực hiện công bằng xã hội chăm sóc và bảo vệ sức khỏe người dân khi họ không may phải đối mặt với bệnh tật, ốm đau [19]. Đồng thời, BHYT là một loại bảo hiểm được áp dụng để chăm sóc sức khỏe của người dân không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng tham gia phải tuân thủ theo quy định.
BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng được Đảng và Nhà nước đặt lên hàng đầu để chăm lo sức khỏe cho mọi người dân [19]. Căn cứ Điều 2 Khoản 1 Luật sửa đổi bổ sung một phần luật BHYT số 46/2014/QH13 được Quốc hội thông qua vào ngày 10 tháng 07 năm 2014: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc đối với người tham gia BHXH, việc áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này vì mục đích chăm sóc sức khỏe, không vì lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện” [19]. Vì thế, BHYT đã kịp thời chia sẻ, chăm sóc cho những người dân tham gia BHYT để phát hiện những căn bệnh hiểm nghèo và đưa ra phương pháp điều trị nhằm đem lại sự sống cho mọi người dân. Tóm lại, từ khi BHYT ra đời đã khắc phục được khó khăn rất nhiều về mặt kinh tế cho người dân khi không may ốm đau mà còn giảm gánh nặng cho Ngân sách nhà nước góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng dịch vụ trong KCB để đem lại những lợi ích tốt nhất cho người dân.
Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế a. Khái niệm quỹ BHYT Khi xã hội ngày phát triển người ta thường nói đến nhiều loại quỹ khác nhau như quỹ dự phòng, quỹ sản xuất, quỹ tiền lương, quỹ tiêu dùng… Tất cả 9 các loại quỹ này đều có những điểm chung đó là tập hợp các phương tiện tài chính hay vật chất khác cho những hoạt động nào đó theo những mục tiêu và định hướng từ trước. Để quản lý, điều hành được một loại quỹ không chỉ nắm được khối lượng của nó mà quan trọng là phải nắm được lưu lượng trong một thời gian nhất định. Theo những quan điểm trên, quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác dùng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí cơ sở vật chất, quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và các chi phí hợp lý khác có liên quan đến BHYT [17].
Mục đích sử dụng quỹ BHYT Theo quy định tại khoản 1 Điều 35 Luật BHYT quỹ BHYT được sử dụng với mục đích như sau: - Thanh toán chi phí KCB BHYT. - Chi phí trong việc quản lý bộ máy tổ chức thực hiện BHYT được quy định theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước. - Đầu tư để duy trì, tăng trưởng quỹ theo nguyên tắc an toàn và hiệu quả. - Lập quỹ dự phòng KCB BHYT.
- 90% số tiền đóng BHYT để dành cho việc KCB. - 10% số tiền đóng BHYT còn lại được trích lập dự phòng và chi phí quản lý quỹ BHYT. Đặc điểm quỹ BHYT Là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe; hình thành từ nguồn thu BHYT dùng để chi trả chi phí KCB cho người dân có thẻ BHYT nếu đang điều trị tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH. Quỹ BHYT được phân bổ thành 3 quỹ như sau: - Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; - Quỹ quản lý; - Quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT 10 d.
Cơ quan quản lý quỹ BHYT Điều 15, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định trách nhiệm quản lý quỹ BHYT như sau: BHXH Việt Nam hạch toán thu, chi quản lý và quyết toán quỹ BHYT phù hợp với quy định của pháp luật. BHXH Việt Nam được mở tài khoản tiền gửi quỹ BHYT tại Kho bạc nhà nước và các ngân hàng thương mại của nhà nước. Khái niệm về quản lý quỹ KCB BHYT Xuất phát từ những góc độ nghiên cứu khác nhau, trên thế giới có rất nhiều học giả đã đưa ra những giải thích khác nhau về quản lý. Mỗi học giả đều có những quan điểm riêng về quản lý, đặc biệt kể từ thế kỷ 21, các trường phái quản lý đã đưa ra những định nghĩa về quản lý khác nhau như sau: Theo Fayel: “Quản lý là một hoạt động mà mọi tổ chức đều phải trải qua 5 yếu tố mới tạo thành như sau: kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo, điều chỉnh và kiểm soát.
Quản lý chính là thực hiện kế hoạch tổ chức, chỉ đạo điều khiển và kiểm soát”. Dalark : “ Suy cho cùng thì quản lý là thực tiễn. Bản chất của quản lý nó không nằm ở nhận thức mà nó nằm ở hành động, để kiểm chứng nó không nằm ở sự logic mà ở thành quả, quyền uy duy nhất của nó là phải đạt được thành tích”. Chúng ta thấy có rất nhiều ý kiến khác nhau về quản lý, nhưng nghiên cứu mới đây đã đưa ra một số ý kiến mang tính đại diện trên cơ sở đó phân tích, tổng hợp những quan điểm không giống nhau.
Tuy nhiên những quan điểm này chưa mang tính đúng đắn, rõ ràng vì vậy chưa làm bộc lộ rõ bản chất của nó. Từ góc độ quản lý ở trên, tác giả xin đưa ra khái niệm về quản lý như sau: Quản lý là hành động có tổ chức, có định hướng, có mục đích và có kế hoạch. Đối tượng được quản lý để chỉ huy, điều khiển, liên kết các yếu tố tham gia vào một hoạt động tạo thành một chỉnh thể thống nhất, làm hài hòa hoạt động 11 các khâu di chuyển một cách thường xuyên, đúng quy luật nhằm đạt các mục tiêu xác định trong điều kiện biến đổi của khí hậu, môi trường. Từ quan điểm về quản lý ở trên ta có thể thấy rằng tất cả các tác giả đều thống nhất về khái niệm quản lý, đó là trả lời câu hỏi; Ai quản lý? (Chủ thể quản lý); Quản lý ai? Quản lý cái gì? (Khách thể quản lý); Quản lý như thế nào? (Phương thức quản lý); Quản lý bằng cái gì? (Công cụ quản lý); Quản lý để làm gì? (Mục tiêu quản lý).
Từ những phân tích ở trên thì việc quản lý quỹ KCB BHYT liên quan đến nguồn tiền đó là đầu vào và đầu ra trong quỹ KCB BHYT, quản lý cần phải cân đối nguồn tiền trong quỹ để sử dụng hợp lý, tiết kiệm tránh sử dụng lãng phí sử dụng sai mục đích. Chính vì vậy, ta có thể rút ra khái niệm riêng cho quản lý quỹ KCB BHYT như sau: Quản lý quỹ KCB BHYT được hiểu là sự tác động của các chủ thể quản lý trong các cơ quan tổ chức y tế có thẩm quyền nhằm giám sát, giám định hoạt động thu, chi KCB BHYT nhằm thay đổi mức tồn quỹ thực tế sao cho quỹ KCB BHYT luôn đảm bảo khả năng chi trả cho công tác KCB và công tác quản lý hệ thống BHYT. Nội dung của công tác quản lý quỹ KCB BHYT Nội dung của quản lý quỹ KCB BHYT được thực hiện theo trình tự những vấn đề sau: Nguồn hình thành quỹ KCB BHYT; Lập kế hoạch thu - chi, quản lý quỹ KCB BHYT; Tổ chức công tác KCB có liên quan đến BHYT; Tổ chức công tác thanh toán chi phí KCB BHYT; Công tác giám định BHYT, thanh quyết toán với cơ sở KCB BHYT; Công tác kiểm tra, giám sát, kiểm soát hoạt động quản lý quỹ BHYT. Nguồn hình thành quỹ KCB BHYT Theo quy định tại Điều 33 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 nguồn vốn hình thành quỹ BHYT từ các nguồn sau: 12 - Các đối tượng tham gia theo mức lương tối thiểu hoặc theo mức tiền lương, tiền công hiện người lao động được hưởng; - Tiền sinh lời từ những hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; - Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và ngoài nước; - Các nguồn thu hợp pháp khác 1.
Công tác lập kế hoạch quản lý quỹ KCB BHYT Trường hợp nguồn vốn hình thành quỹ lớn hơn các khoản chi KCB BHYT thì trong quỹ KCB BHYT sẽ xuất hiện khoản quỹ nhàn rỗi. Do đó để tăng hiệu quả cho nguồn quỹ KCB, các cơ quan, đơn vị quản lý quỹ có thể sử dụng khoản quỹ nhàn rỗi này vào hình thức đầu tư như mua trái phiếu, cổ phiểu, tín phiếu của các ngân hàng thương mại quốc doanh để tăng thêm quỹ KCB BHYT hoặc gửi tiết kiệm tại Kho bạc nhà nước, các Ngân hàng thương mại. Trong trường hợp nguồn vốn hình thành quỹ không đủ chi trả cho hoạt động KCB thì các cơ quan, đơn vị có trách nhiệm quản lý quỹ KCB phải có kế hoạch bổ sung thêm nguồn thu cho quỹ như từ Ngân sách nhà nước, nguồn quỹ dự phòng hoặc từ các hoạt động tài trợ, viện trợ của các tổ chức trong nước và ngoài nước. Do đó, để quá trình quản lý quỹ KCB BHYT không có sự thâm hụt, luôn luôn đảm bảo được lợi ích cho người dân khi tham gia BHYT trong quá trình KCB đòi hỏi các nhà quản lý phải có một kế hoạch cụ thể, chi tiết về thu - chi quỹ một cách hợp lý.