Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh phát triển kinh tế - xã hội hiện nay, bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe người dân và đảm bảo an sinh xã hội. Tại quận Kiến An, thành phố Hải Phòng, công tác quản lý chi khám chữa bệnh (KCB) BHYT đã đạt được nhiều kết quả tích cực trong giai đoạn 2016-2020. Theo báo cáo của BHXH quận Kiến An, tổng số thu BHXH, BHYT liên tục tăng qua các năm, với số chi BHYT trung bình mỗi năm đạt khoảng 477 tỷ đồng, trong đó chi từ nguồn quỹ BHXH chiếm tỷ lệ ngày càng cao. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vẫn tồn tại, gây ảnh hưởng đến quyền lợi người tham gia và sự bền vững của quỹ.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý chi KCB BHYT tại BHXH quận Kiến An trong giai đoạn 2016-2020, từ đó đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng quản lý chi KCB BHYT đến năm 2025. Phạm vi nghiên cứu tập trung tại BHXH quận Kiến An, với dữ liệu thu thập trong 5 năm qua, nhằm cung cấp cái nhìn toàn diện về hiệu quả quản lý chi KCB BHYT và các yếu tố ảnh hưởng. Nghiên cứu có ý nghĩa thiết thực trong việc góp phần hoàn thiện chính sách BHYT, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ, đồng thời bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT trên địa bàn quận.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết và mô hình quản lý tài chính công, quản lý quỹ BHYT và quản lý chất lượng dịch vụ y tế. Hai lý thuyết chính được áp dụng gồm:

  • Lý thuyết quản lý quỹ BHYT: Nhấn mạnh nguyên tắc an toàn, tiết kiệm, hiệu quả trong quản lý chi KCB BHYT, bao gồm các nguyên tắc tuân thủ pháp luật, có đóng - có hưởng, chi trả kịp thời, minh bạch và công bằng.

  • Mô hình quản lý chất lượng dịch vụ y tế: Tập trung vào các tiêu chí đánh giá chất lượng quản lý chi KCB BHYT như năng lực đội ngũ cán bộ, công tác lập kế hoạch, tổ chức thực hiện, kiểm soát chi và quyết toán kinh phí.

Các khái niệm chuyên ngành được sử dụng gồm: BHYT, chi khám chữa bệnh BHYT, quản lý chi KCB BHYT, giám định BHYT, kế hoạch chi KCB BHYT, kiểm soát chi KCB BHYT, và các tiêu chí đánh giá chất lượng quản lý chi.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp kết hợp giữa thu thập số liệu thứ cấp và sơ cấp. Số liệu thứ cấp được thu thập từ báo cáo hoạt động của BHXH quận Kiến An giai đoạn 2016-2020, các văn bản pháp luật liên quan và tài liệu chuyên ngành. Số liệu sơ cấp được thu thập qua khảo sát, phỏng vấn cán bộ quản lý chi KCB BHYT tại BHXH quận và các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn.

Phân tích dữ liệu sử dụng phương pháp thống kê mô tả, so sánh tỷ lệ phần trăm, phân tích xu hướng và đánh giá theo các tiêu chí chất lượng quản lý chi KCB BHYT. Cỡ mẫu khảo sát gồm 5 cán bộ quản lý chi KCB BHYT tại BHXH quận Kiến An, được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện nhằm đảm bảo tính đại diện cho đội ngũ cán bộ chuyên trách. Thời gian nghiên cứu kéo dài từ năm 2016 đến 2020, với các giải pháp đề xuất áp dụng đến năm 2025.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tăng trưởng thu - chi BHYT ổn định: Tổng số thu BHXH, BHYT tại quận Kiến An tăng đều qua các năm, với tổng số chi BHYT trung bình mỗi năm khoảng 477 tỷ đồng. Tỷ lệ chi từ nguồn quỹ BHXH tăng từ 54% năm 2016 lên trên 63% năm 2020, trong khi tỷ lệ chi từ ngân sách nhà nước giảm tương ứng.

  2. Đội ngũ cán bộ quản lý chi KCB BHYT trẻ, trình độ cao: BHXH quận Kiến An có 5 cán bộ chuyên trách quản lý chi KCB BHYT, đều có trình độ đại học trở lên, độ tuổi từ 23 đến 40, năng động và sáng tạo. Tuy nhiên, số lượng cán bộ còn hạn chế so với khối lượng công việc lớn.

  3. Công tác lập kế hoạch chi KCB BHYT được thực hiện nghiêm túc: Tỷ lệ dự báo số người tham gia BHYT so với thực tế đạt trên 97% trong giai đoạn 2016-2020, cho thấy kế hoạch chi KCB BHYT sát với thực tế. Kế hoạch chi được xây dựng hàng năm, gửi BHXH cấp trên phê duyệt và giao cho các cơ sở KCB thực hiện.

  4. Kiểm soát chi KCB BHYT còn nhiều hạn chế: Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vẫn tồn tại, gây thất thoát nguồn quỹ. Công tác kiểm tra, giám sát chưa thực sự hiệu quả, số tiền từ chối thanh toán do sai sót thủ tục và vi phạm chiếm tỷ lệ đáng kể.

Thảo luận kết quả

Sự tăng trưởng ổn định trong thu - chi BHYT phản ánh hiệu quả trong công tác vận động người dân tham gia BHYT và quản lý nguồn quỹ. Đội ngũ cán bộ trẻ, có trình độ cao là lợi thế giúp BHXH quận Kiến An triển khai các nghiệp vụ quản lý chi KCB BHYT hiệu quả. Tuy nhiên, số lượng cán bộ còn hạn chế, gây áp lực công việc và có thể ảnh hưởng đến chất lượng quản lý.

Công tác lập kế hoạch chi KCB BHYT được thực hiện bài bản, dự báo sát thực tế, giúp đảm bảo cân đối nguồn quỹ và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Tuy nhiên, công tác kiểm soát chi KCB BHYT còn nhiều khó khăn do các hành vi lạm dụng quỹ ngày càng tinh vi, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các bộ phận nghiệp vụ và các cơ quan liên quan.

So sánh với kinh nghiệm tại các địa phương như Hạ Long và Bắc Ninh, việc bố trí giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB, tăng cường thanh tra, kiểm tra và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý chi KCB BHYT đã góp phần nâng cao hiệu quả quản lý. BHXH quận Kiến An cần học hỏi và áp dụng các biện pháp này để nâng cao chất lượng quản lý chi KCB BHYT.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ tăng trưởng thu - chi BHYT hàng năm, bảng phân tích tỷ lệ dự báo và thực tế số người tham gia BHYT, cũng như bảng tổng hợp số tiền từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT theo từng năm để minh họa hiệu quả và những hạn chế trong quản lý.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường đào tạo, nâng cao năng lực đội ngũ cán bộ quản lý chi KCB BHYT

    • Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về nghiệp vụ giám định, kiểm soát chi KCB BHYT.
    • Mục tiêu: Nâng cao trình độ chuyên môn và kỹ năng xử lý tình huống.
    • Thời gian: Triển khai liên tục từ 2022 đến 2025.
    • Chủ thể thực hiện: BHXH quận phối hợp với BHXH thành phố và các cơ sở đào tạo.

  2. Hoàn thiện công tác lập kế hoạch chi KCB BHYT

    • Áp dụng các phương pháp dự báo hiện đại, cập nhật dữ liệu liên tục để xây dựng kế hoạch sát thực tế hơn.
    • Mục tiêu: Giảm chênh lệch giữa kế hoạch và thực chi xuống dưới 3%.
    • Thời gian: Áp dụng từ năm 2023.
    • Chủ thể thực hiện: Bộ phận Kế hoạch - Tài chính BHXH quận.

  3. Tăng cường kiểm tra, giám sát và xử lý vi phạm chi KCB BHYT

    • Thiết lập hệ thống giám định viên thường trực tại các cơ sở KCB trọng điểm.
    • Tăng cường phối hợp với các cơ quan chức năng trong thanh tra, kiểm tra đột xuất.
    • Mục tiêu: Giảm tỷ lệ chi sai, lạm dụng quỹ BHYT ít nhất 20% so với giai đoạn trước.
    • Thời gian: Triển khai từ 2022 đến 2025.
    • Chủ thể thực hiện: Bộ phận Giám định, Thanh tra - Kiểm tra BHXH quận phối hợp với Sở Y tế, Công an.

  4. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý chi KCB BHYT

    • Xây dựng hệ thống quản lý dữ liệu liên thông giữa BHXH và các cơ sở KCB.
    • Mục tiêu: Nâng cao hiệu quả giám sát, giảm sai sót thủ tục hành chính.
    • Thời gian: Hoàn thành trong năm 2024.
    • Chủ thể thực hiện: Bộ phận Công nghệ thông tin BHXH quận phối hợp với BHXH thành phố.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Cán bộ quản lý BHXH các cấp

    • Lợi ích: Nắm bắt thực trạng và giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý chi KCB BHYT, áp dụng vào công tác quản lý tại địa phương.
    • Use case: Xây dựng kế hoạch chi KCB BHYT, tổ chức giám định và kiểm soát chi.

  2. Lãnh đạo và nhân viên các cơ sở khám chữa bệnh

    • Lợi ích: Hiểu rõ quy trình quản lý chi KCB BHYT, nâng cao ý thức tuân thủ quy định, giảm thiểu sai phạm.
    • Use case: Phối hợp với BHXH trong công tác giám định, thanh toán chi phí.

  3. Nhà hoạch định chính sách y tế và BHYT

    • Lợi ích: Cung cấp cơ sở khoa học để hoàn thiện chính sách BHYT, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.
    • Use case: Xây dựng các văn bản pháp luật, quy định liên quan đến quản lý chi KCB BHYT.

  4. Các nhà nghiên cứu và sinh viên chuyên ngành quản lý kinh tế, y tế công cộng

    • Lợi ích: Tham khảo mô hình nghiên cứu, phương pháp phân tích và kết quả thực tiễn về quản lý chi KCB BHYT.
    • Use case: Phát triển đề tài nghiên cứu, luận văn liên quan đến BHYT và quản lý tài chính y tế.

Câu hỏi thường gặp

  1. Quản lý chi khám chữa bệnh BHYT là gì?
    Quản lý chi KCB BHYT là quá trình lập kế hoạch, tổ chức thực hiện và kiểm soát các khoản chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT nhằm đảm bảo sử dụng quỹ hiệu quả, tiết kiệm và đúng mục đích.

  2. Tại sao công tác kiểm soát chi KCB BHYT lại quan trọng?
    Kiểm soát chi giúp phát hiện và ngăn chặn các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, bảo vệ quyền lợi người tham gia và đảm bảo sự bền vững của quỹ BHYT trong dài hạn.

  3. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến chất lượng quản lý chi KCB BHYT?
    Bao gồm năng lực đội ngũ cán bộ, hệ thống pháp luật và chính sách, điều kiện kinh tế xã hội địa phương, sự phối hợp giữa các cơ quan liên quan và nhận thức của người tham gia BHYT.

  4. Làm thế nào để nâng cao hiệu quả lập kế hoạch chi KCB BHYT?
    Cần áp dụng phương pháp dự báo chính xác, cập nhật dữ liệu kịp thời, phân tích xu hướng sử dụng dịch vụ y tế và phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB để xây dựng kế hoạch sát thực tế.

  5. Các giải pháp công nghệ thông tin có thể hỗ trợ quản lý chi KCB BHYT như thế nào?
    Công nghệ thông tin giúp quản lý dữ liệu liên thông, giám sát chi phí, phát hiện sai sót và gian lận nhanh chóng, đồng thời cải thiện quy trình thanh toán và báo cáo, nâng cao hiệu quả quản lý.

Kết luận

  • Công tác quản lý chi khám chữa bệnh BHYT tại BHXH quận Kiến An giai đoạn 2016-2020 đã đạt được nhiều kết quả tích cực với sự tăng trưởng ổn định về thu - chi BHYT.
  • Đội ngũ cán bộ quản lý chi KCB BHYT có trình độ cao, năng động nhưng còn hạn chế về số lượng, cần được nâng cao năng lực chuyên môn.
  • Công tác lập kế hoạch chi KCB BHYT được thực hiện nghiêm túc, dự báo sát thực tế, góp phần đảm bảo cân đối nguồn quỹ.
  • Kiểm soát chi KCB BHYT còn nhiều khó khăn do tình trạng lạm dụng quỹ, đòi hỏi tăng cường giám sát và phối hợp liên ngành.
  • Đề xuất các giải pháp trọng tâm gồm nâng cao năng lực cán bộ, hoàn thiện kế hoạch chi, tăng cường kiểm soát chi và ứng dụng công nghệ thông tin nhằm nâng cao chất lượng quản lý chi KCB BHYT đến năm 2025.

Luận văn khuyến khích các cơ quan BHXH, cơ sở y tế và nhà hoạch định chính sách tiếp tục nghiên cứu, áp dụng các giải pháp đề xuất để nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, góp phần bảo vệ sức khỏe cộng đồng và phát triển bền vững hệ thống bảo hiểm y tế.