Chương 1: Cơ sở lý luận về BHYT và quản lý chi khám chữa bệnh BHYT tại cơ quan BHXH; Chương 2: Thực trạng công tác quản lý chi khám chữa bệnh BHYT tại BHXH quận Kiến An, thành phố Hải Phòng giai đoạn 2016 – 2020; Chương 3: Giải pháp nâng cao chất lượng quản lý chi khám chữa bệnh BHYT tại BHXH quận Kiến An, thành phố Hải Phòng tới năm 2025. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BHYT VÀ QUẢN LÝ CHI KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI CƠ QUAN BHXH 1. Khái niệm về bảo hiểm y tế và quản lý chi KCB BHYT 1. Khái niệm về bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất hoặc giảm khoản thu nhập từ nghề nghiệp do bị mất hoặc bị giảm khả năng lao động hoặc mất việc làm, thông qua việc hình thành và sử dụng một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm xã hội, nhằm góp phần đảm bảo an toàn đời sống của người lao động và gia đình họ, đồng thời góp phần bảo đảm an sinh xã hội.[31] Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam, “là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".
BHYT là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Việc đóng góp cũng như nhận lợi ích từ BHYT vừa là sự san sẻ cho người khác, vừa là sự đầu tư để khi gặp chuyện không may chúng ta có sự san sẻ gánh nặng về chi phí. Điều này càng đặc biệt có ý nghĩa với người nghèo khi đối mặt với bệnh tật.[36] BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật, BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng.[30] Theo Khoản 1, Điều 2, Luật sửa đổi bổ sung một số điều luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 10/07/2014 “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Khái niệm về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và các khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT[30] (Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; Lập quỹ dự phòng KCB BHYT…).
Quỹ BHYT được phân bổ thành 3 quỹ: Quỹ KCB BHYT, quỹ quản lý, quỹ dự phòng KCB BHYT. Quỹ KCB BHYT là nguồn tài chính chiếm tỷ lệ lớn nhất trong quỹ BHYT. Ở Việt Nam, Quỹ KCB BHYT chiếm 90% số tiền đóng BHYT, quỹ này được dành cho việc chi trả KCB của đối tượng tham gia BHYT. Chi KCB BHYT là các khoản chi dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh; không bao gồm phần cùng chi trả của người tham gia BHYT và các dịch vụ kỹ thuật, vật tư.không trong danh mục bảo hiểm thanh toán.
Khái niệm về quản lý chi KCB BHYT Quản lý chi KCB BHYT tại BHXH là quá trình lập kế hoạch chi, tổ chức thực hiện kế hoạch chi và kiểm soát chi KCB BHYT cho các đối tượng thụ hưởng thông qua các cơ sở KCB của cơ quan BHXH trên địa bàn quản lý. Theo khái niệm này, chủ thể quản lý chi KCB BHYT là cơ quan BHXH tại địa phương; đối tượng quản lý là hoạt động chi KCB cho các cơ sở KCB trên địa bàn BHXH được phân cấp quản lý. Khái niệm về chất lượng quản lý chi KCB BHYT Chất lượng quản lý chi KCB BHYT là khả năng kiểm soát, định hướng cho các cơ sở KCB trong việc sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ BHYT đảm bảo tiết kiệm, an toàn, hiệu quả, đúng mục đích. Nguyên tắc quản lý chi KCB BHYT tại BHXH Theo quy định tại Điều 3 Luật BHYT quy định quản lý chi KCB BHYT thì nguyên tắc quản lý chi KCB BHYT tại BHXH có thể được khái quát như sau: 8 Nguyên tắc tuân thủ pháp luật: Nguyên tắc này đòi hỏi các nội dung quản lý chi KCB BHYT tại BHXH phải thực hiện theo chế độ, chính sách hiện hành, cơ quan BHXH phải có giải pháp kiểm soát các hoạt động quản lý, đảm bảo Quỹ BHYT được sử dụng một cách hiệu quả, tránh những hành vi vi phạm gây thiệt hại, lãng phí Quỹ BHYT.
Nguyên tắc có đóng - có hưởng: Theo nguyên tắc này, những người muốn được hưởng thụ từ Quỹ BHYT thì đều phải tham gia đóng góp tài chính vào Quỹ BHYT.[36] Người được hưởng thụ các quyền lợi do cơ quan BHXH đảm bảo, hoặc họ trực tiếp đóng góp vào Quỹ, hoặc được cá nhân hay tổ chức có trách nhiệm đóng góp vào Quỹ theo quy định; Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở; Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT; Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. Nguyên tắc chi trả kịp thời và đầy đủ chế độ: Thực hiện nguyên tắc này, cơ quan BHXH phải đảm bảo khi đối tượng tham gia BHYT đủ điều kiện được hưởng quyền lợi bảo hiểm thì cơ quan BHXH phải chi trả đầy đủ, kịp thời các khoản chi phí trong phạm vi quyền lợi được hưởng thông qua cơ sở KCB.[35] Nguyên tắc tập trung, thống nhất, công bằng, công khai, minh bạch: Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Nguyên tắc này cho rằng, Quỹ BHYT phải được quản lý tập trung không phân tán để điều hòa trong toàn quốc đảm bảo nhu cầu chi tiêu kịp thời cho các đối tượng hưởng chế độ BHYT. Chính sách, chế độ chi KCB BHYT được ban hành thực hiện thống nhất trong cả nước.
Phải thực hiện chế độ công khai trong hoạt động chi BHYT, có sự thanh tra, kiểm tra, kiểm toán, giám sát của các cơ quan quản lý Nhà nước và các tổ chức xã hội.[36] 9 Nguyên tắc an toàn, tiết kiệm, hiệu quả: Theo nguyên tắc này, nguồn tài chính dùng để chi trả chi phí KCB BHYT cho đối tượng được hưởng bảo hiểm phải được quản lý chặt chẽ, chi tiêu đảm bảo đúng tiêu chuẩn, chế độ quy định, tiết kiệm và đạt được hiệu quả cao. Ngoài ra, nguyên tắc này còn áp dụng đối với hoạt động tổ chức quản lý chi của cơ quan BHXH. Nội dung của quản lý chi khám chữa bệnh BHYT tại BHXH 1. Lập kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Kế hoạch là tổng thể các mục tiêu, các giải pháp và công cụ để đạt được mục tiêu cho một hệ thống nhất định.[29] - Lập kế hoạch là quá trình xác định các mục tiêu và lựa chọn các phương thức hành động để đạt được mục tiêu.[29] Đối với hoạt động chi KCB BHYT tại BHXH, lập kế hoạch chi KCB BHYT là bước đầu tiên mà BHXH cần phải thực hiện.
Đây là khâu khởi nguồn và cũng là khâu rất quan trọng trong công tác quản lý chi KCB BHYT, bởi vì nó gắn liền với việc lựa chọn mục tiêu và chương trình hành động trong tương lai. Ở mỗi góc độ khác nhau người ta lại có cách hiểu về kế hoạch chi KCB BHYT khác nhau, như: - Tiếp cận ở góc độ ra quyết định thì: Lập kế hoạch chi KCB BHYT là một quá trình bắt đầu từ việc thiết lập các mục tiêu, quyết định kế hoạch chi tiết để đạt được các mục tiêu chi KCB BHYT đã định ra. Lập kế hoạch cho phép thiết lập các quyết định khả thi và các kế hoạch dự trù nhằm thích ứng với mọi sự thay đổi của môi trường để đạt được mục tiêu cụ thể về chi KCB BHYT. - Tiếp cận ở góc độ nội dung và vai trò thì: Lập kế hoạch chi KCB BHYT là một trong những hoạt động cơ bản trong quản lý chi KCB BHYT của cơ quan BHXH nhằm mục đích xem xét các mục tiêu, các phương án, bước đi trình tự và cách tiến hành các hoạt động chi KCB BHYT.
Tóm lại, lập kế hoạch chi KCB BHYT tại BHXH là quá trình cơ quan BHXH xác định các mục tiêu, xây dựng phương án chi tiết cho từng phần việc, từng giai đoạn cụ thể,. để đạt được những mục tiêu chi KCB BHYT đã đề ra. 10 * Quá trình xây dựng lập kế hoạch chi KCB BHYT tại BHXH: Kế hoạch chi hàng năm của BHXH được lập trên cơ sở tổng hợp kế hoạch chi KCB BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh theo phân cấp. Kế hoạch chi hàng năm của BHXH được lập và gửi BHXH cấp tỉnh và BHXH Việt Nam.
Sau khi được BHXH cấp trên và Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam duyệt dự toán mới chính thức có giá trị. * Những căn cứ chủ yếu để BHXH lập kế hoạch chi KCB BHYT bao gồm: - Những văn bản pháp quy quy định về chi KCB BHYT. - Những văn bản pháp quy quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH trong quản lý KCB BHYT. - Dự báo tăng kinh phí chi KCB BHYT do Nhà nước điều chỉnh tăng giá dịch vụ kỹ thuật hoặc chế độ thông tuyến KCB….
- Số giao chi KCB BHYT của BHXH cấp tỉnh cho năm kế hoạch. - Tình hình chi KCB BHYT tại BHXH năm trước. - Dự báo tăng giảm lượt điều trị, chi phí đa tuyến đi do thông tuyến KCB,. - Dự báo tình hình KTXH của địa bàn tỉnh nói chung và của từng địa phương nói riêng.