Tổng quan nghiên cứu

Đổi mới cơ chế tài chính theo hướng trao quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp y tế công lập là chủ trương xuyên suốt của Đảng và Nhà nước trong quá trình hoàn thiện thể chế kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Tại tuyến y tế cơ sở, việc chuyển đổi phương thức quản lý tài chính từ bao cấp sang tự chủ đóng vai trò quyết định đến năng lực cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh cho người dân. Trung tâm Y tế huyện Tiên Lữ là bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Sở Y tế tỉnh Hưng Yên, đảm nhiệm trọng trách chăm sóc sức khỏe ban đầu cho hơn 99.000 người dân trên địa bàn 14 xã và 1 thị trấn với tổng diện tích tự nhiên 78,42 km2. Đơn vị sở hữu khuôn viên rộng 17.602 m2, diện tích xây dựng 7.323 m2 với quy mô thiết kế 110 giường bệnh kế hoạch nhưng thực tế phải kê tới 285 giường để đáp ứng nhu cầu điều trị ngày càng tăng.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm của luận văn xuất phát từ những rào cản thực tiễn khi Trung tâm Y tế Tiên Lữ chuyển dịch từ nhóm đơn vị tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên sang tự bảo đảm toàn bộ chi phí thường xuyên theo định hướng của Nghị định 60/2021/NĐ-CP và Nghị định 16/2015/NĐ-CP. Cơ cấu nguồn thu còn phụ thuộc lớn vào quỹ bảo hiểm y tế, giá dịch vụ khám chữa bệnh chưa kết cấu đầy đủ các yếu tố chi phí, trong khi áp lực tự chủ đòi hỏi đơn vị phải tự cân đối quỹ tiền lương, chi đầu tư trang thiết bị và chi phí vận hành thường xuyên.

Mục tiêu nghiên cứu cụ thể của đề tài là hệ thống hóa cơ sở lý luận về tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập, phân tích toàn diện bức tranh thu chi thực tế của Trung tâm Y tế Tiên Lữ trong giai đoạn 2018-2021, từ đó xây dựng hệ thống giải pháp đồng bộ giai đoạn 2022-2025. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc, hướng đến mục tiêu nâng cao mức tự bảo đảm chi thường xuyên, giảm tỷ lệ chuyển tuyến từ 16% xuống dưới 12%, đồng thời nâng mức tăng trưởng thu nhập bình quân của cán bộ nhân viên y tế thêm khoảng 15% đến 20% trong giai đoạn tới.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng của Lý thuyết Quản trị công mới (New Public Management - NPM) và Lý thuyết Phân cấp tài chính công. Lý thuyết Quản trị công mới nhấn mạnh việc chuyển giao quyền tự quyết và nâng cao trách nhiệm giải trình của người đứng đầu đơn vị sự nghiệp công lập, đưa các công cụ quản trị hiện đại từ khu vực tư nhân vào vận hành bệnh viện nhằm tối ưu hóa chi phí và nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh. Đi kèm với đó, lý thuyết phân cấp tài chính công làm rõ mối quan hệ giữa phân bổ ngân sách nhà nước và quyền tự chủ khai thác các nguồn thu sự nghiệp ngoài ngân sách.

Khung pháp lý điều chỉnh cơ chế tự chủ tài chính trong luận văn bao gồm một hệ thống văn bản quy phạm pháp luật xuyên suốt: Nghị định 43/2006/NĐ-CP, Nghị định 85/2012/NĐ-CP, Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Nghị định 60/2021/NĐ-CP của Chính phủ quy định cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập. Đồng thời, nghiên cứu gắn liền với Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC, Thông tư 39/2018/TT-BYT và Thông tư 13/2019/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Bốn khái niệm cốt lõi được chuẩn hóa trong nghiên cứu gồm:

  1. Đơn vị sự nghiệp y tế tự bảo đảm chi thường xuyên (Nhóm 2): Đơn vị tự trang trải toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên từ các nguồn thu dịch vụ khám chữa bệnh và nguồn thu sự nghiệp hợp pháp khác.
  2. Quy chế chi tiêu nội bộ: Văn bản quy định các định mức, chế độ chi tiêu tài chính nội bộ do thủ trưởng đơn vị ban hành trên cơ sở thảo luận dân chủ nhằm quản lý dòng tiền tiết kiệm và minh bạch.
  3. Mức tự bảo đảm chi thường xuyên: Tỷ lệ phần trăm giữa tổng các nguồn thu sự nghiệp được phép để lại so với tổng chi phí hoạt động thường xuyên trong năm tài chính.
  4. Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp: Quỹ tài chính bắt buộc trích lập tối thiểu 25% từ phần chênh lệch thu lớn hơn chi để tái đầu tư cơ sở vật chất, mua sắm máy móc và nâng cấp chuyên môn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp gồm các báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán ngân sách, số liệu thống kê khám chữa bệnh được lưu trữ tại Phòng Tổ chức - Hành chính - Tài chính và Phòng Kế hoạch - Nghiệp vụ của Trung tâm Y tế Tiên Lữ trong 4 năm tài chính (2018-2021). Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua điều tra khảo sát với cỡ mẫu 150 bệnh nhân nội trú và ngoại trú bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện nhằm đo lường mức độ hài lòng về dịch vụ, kết hợp phỏng vấn sâu 12 cán bộ quản lý chủ chốt (gồm Ban Giám đốc, Kế toán trưởng, Trưởng phòng chuyên môn và Trưởng các khoa lâm sàng) theo phương pháp chọn mẫu có chủ đích.

Phương pháp phân tích chủ đạo là thống kê mô tả kết hợp phân tích so sánh chuỗi thời gian (time-series analysis) và phân tích cơ cấu tỷ trọng tài chính. Lý do lựa chọn phương pháp này là vì cơ chế tự chủ tài chính là một tiến trình vận động liên tục chịu tác động trực tiếp của các mốc thay đổi chính sách viện phí và phân loại mức độ tự chủ. Việc phân tích chuỗi số liệu 2018-2021 giúp lượng hóa chính xác tốc độ tăng trưởng nguồn thu, biến động các khoản chi và hiệu quả trích lập quỹ, từ đó tạo lập căn cứ vững chắc để thiết kế giải pháp cho giai đoạn 2022-2025.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích thực trạng tại Trung tâm Y tế Tiên Lữ giai đoạn 2018-2021 ghi nhận những chuyển biến tích cực cùng nhiều thách thức tài chính:

Thứ nhất, sản lượng và quy mô khám chữa bệnh tăng trưởng vượt bậc sau khi triển khai cơ chế tự chủ. Số lượt khám bệnh tăng từ 65.173 lượt năm 2018 lên 72.520 lượt năm 2019 (tăng 11,13%) và đạt 85.775 lượt vào năm 2021, tương ứng mức tăng trưởng tổng thể 31,61% so với năm 2018. Số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tăng từ 10.689 người (2018) lên 14.057 người (2021), tăng 31,51%. Đáng chú ý, số bệnh nhân điều trị ngoại trú có bước nhảy vọt mạnh mẽ với mức tăng 52,12%, từ 23.495 lượt (2018) lên 35.740 lượt (2021).

Thứ hai, áp lực vận hành thực tế vượt xa năng lực thiết kế ban đầu. Mặc dù chỉ tiêu giường bệnh kế hoạch được giao duy trì ở mức 110 giường trong suốt giai đoạn, số giường thực kê của đơn vị luôn ở mức 285 giường. Công suất sử dụng giường bệnh kế hoạch tăng từ 186% năm 2018 lên 196% năm 2019, và chạm mốc 226% vào năm 2021. Điều này chứng minh nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân địa phương rất lớn, tạo điều kiện thuận lợi cho đơn vị tăng nguồn thu sự nghiệp nhưng cũng gây áp lực nặng nề lên hạ tầng cơ sở vật chất và hao mòn trang thiết bị.

Thứ ba, năng lực chuyên môn và kỹ thuật điều trị được cải thiện rõ nét. Tổng số ca phẫu thuật tăng trung bình 9,6%/năm, từ 778 ca năm 2018 lên 852 ca năm 2019 và đạt 1.025 ca năm 2021. Tổng số ca thủ thuật tăng bình quân 11,4%/năm, đạt 62.549 ca năm 2021. Việc đưa vào vận hành các kỹ thuật hiện đại như phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp Phaco (thời gian phẫu thuật chỉ từ 10 đến 15 phút), nội soi dạ dày đại tràng không đau bằng hệ thống Fujifilm, chụp cắt lớp vi tính CT Scanner và đo loãng xương DEXA đã trực tiếp kéo giảm tỷ lệ chuyển tuyến từ 16% (2018) xuống còn 14% (2021), đồng thời rút ngắn số ngày điều trị nội trú trung bình từ 7,0 ngày xuống còn 6,2 ngày.

Thứ tư, cơ cấu tài chính còn tiềm ẩn nhiều rủi ro mất cân đối. Nguồn thu từ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chiếm tỷ trọng trên 80% tổng thu sự nghiệp, khiến hoạt động tài chính chịu rủi ro cao khi xảy ra tình trạng vượt trần, vượt quỹ hoặc chậm quyết toán bảo hiểm. Mức trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và Quỹ dự phòng ổn định thu nhập chưa thực sự ổn định qua các năm tài chính do biến động chi phí phòng chống dịch bệnh và giá viện phí chưa được tính đúng, tính đủ chi phí khấu hao tài sản cố định.

Thảo luận kết quả

Diễn biến tăng trưởng hoạt động chuyên môn và biến động tài chính tại đơn vị có thể được mô tả trực quan qua Biểu đồ cột thể hiện sản lượng khám chữa bệnh giai đoạn 2018-2021 và Bảng tổng hợp các chỉ số tài chính - kỹ thuật. Sự kết hợp giữa hai hình thức trực quan này giúp người quản trị nhận diện rõ ràng mối tương quan thuận chiều: khi đầu tư nâng cấp trang thiết bị kỹ thuật cao, số lượt người bệnh tăng lên, kéo theo sự gia tăng của tổng nguồn thu sự nghiệp và quỹ tiền lương bổ sung cho cán bộ.

Nguyên nhân chính của sự tăng trưởng xuất phát từ tính chủ động của cơ chế tự chủ, thôi thúc ban lãnh đạo trung tâm chủ động mời chuyên gia từ Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội về chuyển giao kỹ thuật cầm tay chỉ việc, đồng thời đổi mới phong cách phục vụ hướng tới sự hài lòng của người bệnh. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu thực tiễn tại Trung tâm Y tế thành phố Hải Dương và Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, khi tự chủ tài chính trở thành đòn bẩy thúc đẩy mở rộng dịch vụ kỹ thuật cao và giảm tải cho tuyến trên.

Tuy nhiên, điểm khác biệt lớn tại Trung tâm Y tế Tiên Lữ là đặc thù kinh tế của một huyện nông nghiệp với mức thu nhập bình quân đầu người còn hạn chế, các nguồn thu từ dịch vụ theo yêu cầu hay liên doanh liên kết xã hội hóa khó triển khai với quy mô lớn như các bệnh viện đô thị. Do đó, việc hoàn thiện cơ chế tự chủ tại đây đòi hỏi các giải pháp mang tính đặc thù về kiểm soát chi phí nội bộ và tối ưu hóa nguồn lực sẵn có tại 14 trạm y tế cơ sở.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại Trung tâm Y tế Tiên Lữ trong giai đoạn 2022-2025, bốn nhóm giải pháp hành động cụ thể được xây dựng:

Thứ nhất, mở rộng và đa dạng hóa nguồn thu sự nghiệp ngoài bảo hiểm y tế. Ban Giám đốc chỉ đạo Phòng Kế hoạch - Nghiệp vụ chủ trì mở rộng các hợp đồng khám sức khỏe định kỳ cho khối cơ quan, doanh nghiệp trên địa bàn huyện và phát triển các dịch vụ khám chuyên khoa tự nguyện chất lượng cao. Mục tiêu đặt ra là tăng tỷ trọng nguồn thu dịch vụ theo yêu cầu thêm 15% đến 20% trong giai đoạn 2022-2025, giảm mức độ phụ thuộc thụ động vào quỹ bảo hiểm y tế.

Thứ hai, tối ưu hóa công tác quản lý và kiểm soát chi phí thường xuyên. Phòng Tổ chức - Hành chính - Tài chính phối hợp với các khoa lâm sàng rà soát, sửa đổi Quy chế chi tiêu nội bộ, áp dụng định mức khoán chi phí vật tư y tế tiêu hao, hóa chất và điện nước cho từng bộ phận từ quý 3/2022. Giải pháp này hướng tới mục tiêu cắt giảm từ 8% đến 10% lãng phí chi phí vận hành thường xuyên mỗi năm, bảo đảm nguyên tắc tiết kiệm để tái tích lũy.

Thứ ba, hoàn thiện cơ chế phân phối thu nhập tăng thêm gắn với hiệu suất công việc (KPI). Hội đồng Lương và Công đoàn Trung tâm xây dựng phương án chi trả thu nhập tăng thêm dựa trên năng suất, chất lượng công việc và mức độ đóng góp tăng thu tiết kiệm chi của từng cá nhân từ đầu năm 2023. Đồng thời, đơn vị nghiêm túc thực hiện trích tối thiểu 25% thặng dư thu chi hàng năm cho Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp theo đúng quy định tại Nghị định 60/2021/NĐ-CP, phấn đấu duy trì mức tăng thu nhập bình quân của cán bộ đạt trên 12%/năm.

Thứ tư, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin và nâng cao năng lực kế toán tài chính. Đơn vị cần nâng cấp toàn diện phần mềm quản lý bệnh viện (HIS), liên thông dữ liệu hồ sơ bệnh án điện tử và thanh quyết toán với cơ quan Bảo hiểm xã hội trong giai đoạn 2022-2023. Ban Giám đốc tổ chức bồi dưỡng chuẩn hóa nghiệp vụ quản lý tài chính công cho 100% cán bộ kế toán viên, nâng cao năng lực phân tích tài chính phục vụ công tác điều hành tự chủ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho 4 nhóm đối tượng sau:

  1. Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các Trung tâm Y tế, Bệnh viện đa khoa tuyến huyện: Cung cấp khung tham chiếu thực tiễn về lộ trình chuyển đổi mô hình tự chủ nhóm 2, kinh nghiệm triển khai kỹ thuật cao và phương pháp giải quyết tình trạng quá tải giường bệnh từ 110 giường kế hoạch lên 285 giường thực kê.
  2. Cán bộ phụ trách công tác tài chính - kế toán trong các đơn vị sự nghiệp y tế công lập: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về phương pháp xây dựng Quy chế chi tiêu nội bộ, cơ chế trích lập 4 quỹ sự nghiệp và giải pháp khoán chi phí vận hành nhằm tối ưu hóa chênh lệch thu chi.
  3. Cơ quan quản lý nhà nước (Sở Y tế, Sở Tài chính, Ủy ban nhân dân cấp tỉnh và huyện): Cung cấp nguồn cứ liệu thực tế để xem xét ban hành các chính sách giao vốn tự chủ, định mức phân bổ ngân sách, hỗ trợ trang thiết bị cho y tế tuyến cơ sở và tháo gỡ vướng mắc trong thanh quyết toán bảo hiểm y tế.
  4. Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên cao học ngành Quản lý kinh tế, Quản lý công và Kinh tế y tế: Sử dụng làm tài liệu học tập, nghiên cứu chuyên sâu về đề tài phân cấp quản lý tài chính bệnh viện với hệ thống chuỗi dữ liệu 4 năm hoàn chỉnh và phương pháp luận rõ ràng.

Câu hỏi thường gặp

Trung tâm Y tế Tiên Lữ được phân loại mức độ tự chủ tài chính theo nhóm nào?
Từ năm 2018, đơn vị hoạt động tự chủ theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP thuộc nhóm tự bảo đảm một phần chi phí thường xuyên. Theo định hướng mới của Nghị định 60/2021/NĐ-CP và Nghị định 16/2015/NĐ-CP, đơn vị thuộc lộ trình chuyển dịch sang Nhóm 2 là đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên.

Cơ chế tự chủ tài chính tác động như thế nào đến công suất sử dụng giường bệnh tại đơn vị?
Tự chủ tài chính thúc đẩy đơn vị mở rộng tiếp nhận người bệnh, nâng cao uy tín chuyên môn. Hệ quả là công suất sử dụng giường bệnh kế hoạch tăng từ 186% năm 2018 lên 226% năm 2021, đòi hỏi trung tâm phải duy trì 285 giường thực kê so với mức 110 giường kế hoạch để phục vụ nhân dân.

Trung tâm Y tế Tiên Lữ đã triển khai những dịch vụ kỹ thuật cao nào để cải thiện nguồn thu sự nghiệp?
Đơn vị đã triển khai thành công phẫu thuật Phaco điều trị đục thủy tinh thể chỉ từ 10 đến 15 phút, nội soi tiêu hóa gây mê bằng hệ thống Fujifilm, chụp cắt lớp vi tính CT Scanner, đo loãng xương DEXA và chạy thận nhân tạo, giúp số ca phẫu thuật vượt mốc 1.025 ca vào năm 2021.

Quy định về trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tại đơn vị tự chủ được thực hiện ra sao?
Theo quy định hiện hành, sau khi trang trải đầy đủ chi phí hoạt động và thực hiện nghĩa vụ ngân sách, đơn vị tự chủ bảo đảm chi thường xuyên phải trích tối thiểu 25% từ phần chênh lệch thu lớn hơn chi để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp phục vụ tái đầu tư cơ sở vật chất.

Làm thế nào để đơn vị bảo đảm hài hòa giữa tự chủ tài chính và an sinh xã hội cho người bệnh?
Đơn vị thực hiện nghiêm ngặt khung giá dịch vụ do Hội đồng nhân dân tỉnh phê duyệt, nâng cao tỷ lệ khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế cho người dân 14 xã, đồng thời sử dụng Quỹ phúc lợi và Quỹ hỗ trợ khám chữa bệnh để trợ cấp cho các đối tượng chính sách, người nghèo.

Kết luận

  1. Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và khung khổ pháp lý về cơ chế tự chủ tài chính tại đơn vị sự nghiệp y tế công lập cấp huyện theo định hướng đổi mới quản trị công.
  2. Phân tích thực chứng bức tranh thu chi và hoạt động chuyên môn giai đoạn 2018-2021 của Trung tâm Y tế Tiên Lữ, làm nổi bật kết quả tăng trưởng 31,61% số lượt khám và công suất giường bệnh đạt 226%.
  3. Nhận diện sâu sắc các điểm nghẽn về giá dịch vụ y tế chưa tính đủ chi phí, nguy cơ rủi ro từ nguồn thu bảo hiểm y tế và tính thiếu ổn định của các quỹ sự nghiệp.
  4. Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp chiến lược bao quát toàn diện các khâu: khai thác nguồn thu, kiểm soát chi tiêu, phân phối thu nhập công bằng và đẩy mạnh chuyển đổi số quản trị.
  5. Luận văn là công trình khoa học có tính ứng dụng cao, tạo tiền đề thực tiễn để nâng cao năng lực tự chủ tài chính cho Trung tâm Y tế Tiên Lữ và các đơn vị y tế tuyến huyện tương đồng.

Đóng góp lớn nhất của nghiên cứu là cung cấp khung giải pháp quản trị thu chi gắn liền với việc mở rộng danh mục kỹ thuật cao tại tuyến cơ sở. Kế hoạch triển khai tiếp theo cần tập trung hoàn thiện Quy chế chi tiêu nội bộ trong năm 2022 và chuẩn hóa hệ thống đánh giá KPI cho cán bộ y tế trong giai đoạn 2023-2025. Các nhà quản lý y tế và các nhà nghiên cứu kinh tế công được khuyến khích tham khảo, áp dụng mô hình này để nâng cao hiệu quả tự chủ tài chính bệnh viện bền vững.