MỞ ĐẦU Tồn dư giãn cơ sau phẫu thuật có thể đưa đến nhiều biến chứng về hô hấp như hạ oxy máu, khó thở, khó nuốt, vấn đề đường thở trên làm tăng nguy cơ hít sặc, ứ đọng CO2, kéo dài thời gian tỉnh mê và tăng tỉ lệ tử vong [30, 61]. Qua các nghiên cứu, tỉ lệ tồn dư giãn cơ nếu không được giải giãn cơ thường quy là 37% – 88% [17], [62], [71]. Các thuốc kháng cholinesterase như neostigmin, pyridostigmin được chỉ định phổ biến để giải giãn cơ nhằm tránh tồn dư giãn cơ ở giai đoạn hậu phẫu và các biến chứng của nó, làm tỉ lệ này giảm còn 20 – 40% [23]. Tuy nhiên, neostigmin cho thấy không hiệu quả để giải giãn cơ sâu rocuronium (PTC = 1 – 2 đáp ứng) khi thời gian trung bình để phục hồi chức năng thần kinh cơ (TOFR ≥ 0,9) là gần 60 phút, hoặc cần phải có dấu hiệu tự phục hồi thần kinh cơ, có tác dụng trần và tác dụng không mong muốn khi sử dụng [42].
Từ năm 2008, sugammadex – một thuốc giải giãn cơ nhóm steroid như rocuronium và vecuronium – có mặt ở nhiều quốc gia, và gần đây đã được Cơ quan thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đưa vào sử dụng trên lâm sàng [68]. Với cơ chế bắt giữ các phân tử rocuronium trong huyết tương, tạo nên phức hợp sugammadex – rocuronium và làm giảm nồng độ rocuronium tại khớp thần kinh cơ theo chênh lệch nồng độ đã giúp cho sugammadex có thể phục hồi bất cứ mức độ nào của giãn cơ. So với neostigmin, sugammadex có thể sử dụng an toàn trên các đối tượng người bệnh như người cao tuổi hay trẻ nhỏ, suy tim, hen phế quản,. Duy trì giãn cơ sâu đến cuối phẫu thuật là một trong các chiến lược gây mê an toàn cho một số loại phẫu thuật như phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật mắt bằng laser, phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot,… Trong đó, phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot là một bước tiến mới trong ngoại khoa, giúp giảm bớt những bất cập của phẫu thuật nội soi truyền thống.
Sự hiện diện của tầm nhìn ba bình diện cùng với bốn cánh tay Robot đã giúp các nhà ngoại khoa thực hiện các thao tác với độ chính xác cao [46], [58]. Để đảm bảo an toàn cho người bệnh, giảm áp lực ổ bụng, cải thiện phẫu trường, giảm đau sau mổ rút ngắn thời gian nằm viện và quan trọng hơn là tạo điều kiện phẫu trường tốt nhất cho Robot hoạt động, giãn cơ sâu là chiến lược cần thiết để gây mê. cho phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot [18]. Với sugammadex, các nhà gây mê có thể giải giãn cơ sâu, giảm tối thiểu nguy cơ tồn dư giãn cơ sau mổ, các biến chứng hô hấp hậu phẫu và tăng hiệu suất phòng mổ, giúp người bệnh phục hồi nhanh [28], [31], [40].
Theo Blobner và cộng sự, tỉ lệ phục hồi chức năng thần kinh cơ (TOFR ≥ 0,9) trong vòng 5 phút khi giải giãn cơ rocuronium bằng sugammadex là 98% [21]. Đối với giãn cơ sâu, sugammadex liều 4 mg/kg được khuyến cáo [6], [44]. Tuy nhiên, giá thành của sugammadex quá cao, là một hạn chế đáng kể khi đưa thuốc này vào sử dụng thường quy ở những bệnh viện trên thế giới cũng như ở Việt Nam, đặc biệt là những trường hợp cần liều cao sugammadex. Một liều sugammadex 0,22 mg/kg hoặc neostigmin 34 μg/kg đã thúc đẩy tốc độ phục hồi giãn cơ từ TOFR 0,5 lên TOFR ≥ 0,9 trung bình 2 phút [72].
Một nghiên cứu khác cũng cho thấy, việc kết hợp sugammadex 2 mg/kg và neostigmin như là một chiến lược giải giãn cơ sâu rocuronium tiết kiệm chi phí mà vẫn đảm bảo tính an toàn và hiệu quả khi so sánh với sugammadex đủ liều [14]. Với những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Hiệu quả giải giãn cơ sâu rocuronium bằng sugammadex liều 2 mg/kg phối hợp neostigmin/atropin trên phẫu thuật nội soi có hỗ trợ Robot” với câu hỏi nghiên cứu: “Trung bình thời gian phục hồi TOFR ≥ 0,9 sau khi giải giãn cơ sâu rocuronium bằng sugammadex 2 mg/kg phối hợp neostigmin/atropin là bao nhiêu và có khác biệt với phương pháp dùng sugammadex 4 mg/kg hay không?”. Chúng tôi giả thiết rằng: “Hiệu quả giải giãn cơ sâu rocuronium bằng sugammadex 2 mg/kg phối hợp neostigmine/atropine khác biệt không có ý nghĩa thống kê với phương pháp dùng sugammadex 4 mg/kg. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
So sánh thời gian đạt phục hồi giãn cơ hoàn toàn TOFR ≥ 0,9, sau khi giải giãn cơ sâu rocuronium ở nhóm dùng sugammadex 2 mg/kg phối hợp neostigmin/atropin và nhóm dùng sugammadex 4 mg/kg. So sánh tỉ lệ người bệnh có TOFR< 0,9 sau 10 phút, tồn dư giãn cơ, tỉ lệ nôn – buồn nôn, tỉ lệ co thắt phế quản, tần số tim và huyết áp trung bình sau khi giải giãn cơ ở 2 nhóm. Sinh lý dẫn truyền thần kinh cơ Sợi trục của dây thần kinh vận động mang các tín hiệu điện từ tủy sống đến cơ và chứa các thành phần sinh hóa để chuyển đổi tín hiệu điện thành tín hiệu hóa học giúp tổng hợp, dự trữ và giải phóng acetylcholin (Ach). Vùng hoạt động của đầu tận cùng tiền synap có chứa nồng độ cao các kênh Ca2+ phụ thuộc điện thế, ty thể và các túi chứa Ach.
Sau khi được khử cực, những kênh Ca2+ này mở ra và Ca2+ từ bên ngoài đi vào bên trong màng tế bào, gây ra một dòng thác bắt đầu với sự phosphoryn hóa protein synapsin dự trữ các túi chứa Ach, cho phép các túi này hòa màng và giải phóng Ach vào khe synap. Cấu trúc cúc tận cùng của khớp thần kinh cơ. Nguồn: Chapter 12 Miller’s Anesthesia, 9th ed, page 335 [58] Ach sau khi được giải phóng sẽ khuếch tán 30-50 nm trong khe synap để tiến đến vị trí tác dụng là hai tiểu đơn vị α của thụ thể Ach loại nicotinic (nAchR) ở màng sợi cơ sau synap. Một số bị mất hoặc bị bất hoạt trước khi tiến tới đích tác dụng.
Một khi Ach gắn được vào nAchR thì nó làm màng sợi cơ thay đổi hình dạng và tăng thấm với Na+ và Ca2+ để hai ion này đi vào màng sợi cơ sau synap làm cho màng sợi cơ này bị khử cực và tạo ra một điện thế hoạt động. Điện thế hoạt động này sẽ chạy dọc màng bào tương và hệ thống ống T làm cho Ca2+ từ lưới nội bào được giải phóng và gây ra quá trình co cơ. Các phân tử Ach không gắn vào thụ thể hay được giải phóng sau khi gắn sẽ bị phá hủy bởi men acetylcholine esterase (AchE) trong khe synap. trong khoảng thời gian rất ngắn thành choline và acetate; sau đó được thu nhận trở ngược lại vào các đầu tận cùng [5],[9],[58].
Thuốc giãn cơ không khử cực rocuronium 1. Cơ chế tác dụng Thuốc giãn cơ không khử cực nói chung và rocuronium nói riêng có cấu tạo khác so với Ach nên ức chế dẫn truyền thần kinh từ cúc tận cùng sang cơ xương bằng sự ức chế cạnh tranh với Ach tại các nAchR trên màng sau synap [58]. Chỉ cần một phân tử thuốc giãn cơ gắn vào một đơn vị α cũng đủ khả năng làm bất hoạt chức năng của thụ thể này. Các nAchR sẽ không thay đổi hình dạng để mở kênh trung tâm dẫn đến các dòng ion không di chuyển và không khử cực màng tế bào cơ.
Kết quả là cơ bị phong bế nhưng không làm rung giật cơ. Tuy nhiên, để phong bế toàn bộ thần kinh cơ thì cần phải có một lượng lớn thụ thể bị bất hoạt. Thực nghiệm cho thấy, khi 75% thụ thể bị phong bế mới gây giảm chiều cao kích thích đơn; và khi 90% thụ thể bị phong bế mới đạt đến trạng trái giãn cơ hoàn toàn [9],[54],[64]. Tác dụng dược lý của rocuronium Rocuronium là thuốc giãn cơ tác dụng trung bình thuộc nhóm steroid có ED95 là 0,3 mg/kg, liều đặt NKQ được khuyến cáo là 0,6 mg/kg (2ED95) và nếu mục đích để giãn cơ cho phẫu thuật, liều dùng thấp hơn ED95.
Thời gian tiềm phục ngắn 1-2 phút, thời gian tác dụng 20-50 phút [53], [58]. Hiệu lực thấp hơn khi so sánh với vecuronium là một yếu tố quan trọng quyết định thời gian tiềm phục ngắn bởi thuốc này. Thời gian tiềm phục để ức chế kích thích đơn tối đa ở khoảng 3-4 ED95 (0,9 – 1,2 mg/kg), giống như thời gian tiềm phục của succinylcholine [74]. Sự thanh thải rocuronium phần lớn qua mật dưới dạng không đổi.
Sự bài tiết qua thận chỉ chiếm khoảng 10% tổng liều và suy thận sẽ kéo dài thời gian tác dụng của rocuronium đặc biệt khi tiêm nhắc lại hay truyền liên tục [47], [59]. Một số yếu tố thay đổi dược động học và dược lực học của rocuronium như: xơ gan, suy thận, hạ thân nhiệt, hạ kali máu, tăng magie máu, hạ calci máu (sau truyền máu khối lượng lớn), hạ protid máu, mất nước, suy kiệt nặng,…có thể làm tăng cường tác dụng giãn cơ của rocuronium [58]. Sử dụng giãn cơ trong phẫu thuật 1. Theo dõi độ giãn cơ trong phẫu thuật 1.
Cơ sở sinh lý Khi có một kích thích điện, tổ chức thần kinh đáp ứng bằng cách khử cực tế bào và tạo ra một điện thế hoạt động chạy dọc theo sợi trục thần kinh. Dù người bệnh được gây mê, thần kinh vẫn đáp ứng với kích thích điện. Đó là cơ sở cho việc sử dụng máy kích thích thần kinh theo dõi mức phong bế thần kinh cơ trên lâm sàng [19]. Với máy kích thích thần kinh, người ta sử dụng một cường độ dòng điện đủ để gây kích thích trên mức tối đa, tức là kích thích làm cho tất cả các sợi trục trong bó thần kinh được khử cực và không đáp ứng với kích thích thêm nữa.
Một tần số kích thích 50 -100 Hz sẽ gây ra tình trạng co cứng cơ, dẫn đến mỏi cơ. Đặc điểm này được áp dụng trong kích thích chuỗi bốn và kích thích sau co cứng [58]. Các mô hình kích thích thường sử dụng trên lâm sàng a). Kích thích chuỗi bốn (TOF: Train Of Four) Dùng một chuỗi 4 kích thích đồng nhất liên tiếp (T1, T2, T3, T4) gây đáp ứng co cơ với tần số 2 Hz trong 0,5 giây, có thể lặp lại chu kì mỗi 15 – 20 giây.
Lúc chưa dùng giãn cơ, giá trị 4 đáp ứng bằng nhau thể hiện bằng chiều cao T4 bằng chiều cao T1 và tỉ số TOF (TOFR = T4/T1) là 1 có nghĩa là mức phong bế là 0%. Khi có khoảng 70-75% thụ thể bị phong bế, chiều cao T4 bắt đầu giảm dần. Khi có khoảng 80% thụ thể bị phong bế T4 mất nên TOFR = 0, TOF đếm (TOFC) bằng 3. Hơn 95% thụ thể bị phong bế thì TOFC = 0, lúc này cơ giãn tối đa.