ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm quanh răng (VQR) là bệnh phổ biến trong các bệnh răng miệng. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, mọi quốc gia trên thế giới, chiếm tỉ lệ cao trong cộng đồng và mang tính chất xã hội. Bệnh không chỉ gây tổn thƣơng tại chỗ (sƣng, đau, loét lợi, lung lay răng, mất răng.) mà còn ảnh hƣởng đến sức khỏe và thẩm mỹ của bệnh nhân[1]. Tại Mỹ, nghiên cứu của Walter và cộng sự đã cho thấy tỉ lệ VQR trong cộng đồng là 25-41%[2].
Tại Việt Nam theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2001 tỷ lệ ngƣời viêm lợi và VQR lên tới 90%, trong đó tỉ lệ ngƣời bị VQR ở lứa tuổi 35-44 là 36,4%; ở lứa tuổi 45 trở lên là 46,2%[3]. Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2019 tỷ lệ ngƣời viêm lợi và viêm quanh răng là 88,5%, trong đó VQR chiếm 32,2%[4]. Cho đến nay việc điều trị bệnh VQR còn gặp nhiều khó khăn vì bệnh căn, bệnh sinh rất phức tạp, chƣa có một phƣơng pháp đặc trị mà điều trị VQR bao gồm một phức hợp điều trị với nhiều phƣơng pháp. Trong đó có hai phƣơng pháp chính là điều trị bảo tồn và điều trị bằng phẫu thuật.
Điều trị bảo tồn VQR hay điều trị bằng phƣơng pháp không phẫu thuật là một phức hợp điều trị, nó đem lại kết quả tốt đối với VQR ở giai đoạn sớm với túi quanh răng dƣới 5mm. VQR có túi quanh răng trên 5mm thì phải kết hợp điều trị cùng với phƣơng pháp phẫu thuật mới loại trừ hết đƣợc các yếu tố gây viêm, các mô hoại tử, ngăn chặn đƣợc quá trình viêm và giảm chiều sâu của túi quanh răng. Ngoài ra phẫu thuật nha chu còn tái tạo đƣợc mô quanh răng có kết quả rất tốt để phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Một trong các mục đích của điều trị VQR là phục hồi các mô bị phá hủy sau tiến trình viêm nhiễm.
Các protein của khuôn men, đƣợc thành lập từ các biểu mô Hertwig ngay lúc hình thành chân răng, tạo ra tác động tƣơng hỗ của tế luan an 2 bào để thành lập cement, nhất là cement không tế bào rồi thành lập sợi bám dính. Trong điều trị VQR, các protein đó có lợi để kích thích sự tái tạo các mô, hƣớng sự lành thƣơng vào sự tạo thành các cement mới, bám dính mới có chức năng và xƣơng mới[5],[6]. Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về điều trị VQR có tái tạo mô quanh răng bằng các dẫn xuất từ khuôn men-Emdogain đạt kết quả tốt, mở ra một hƣớng mới cho điều trị VQR. Tuy vậy, tại Việt Nam vẫn còn chƣa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả điều trị phẫu thuật viêm quanh răng mạn tính có hỗ trợ bằng dẫn xuất từ khuôn men - Emdogain” với mục tiêu sau: 1.
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang bệnh viêm quanh răng mạn tính giai đoạn IV theo AAP của nhóm bệnh nhân tại Bệnh viện RHM Trung ương Hà Nội từ 2016-2019. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm quanh răng mạn tính có sử dụng dẫn xuất từ khuôn men – Emdogain ở nhóm bệnh nhân trên. luan an 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU SINH LÝ MÔ QUANH RĂNG Vùng quanh răng bao gồm: lợi, dây chằng quanh răng, xƣơng ổ răng và xƣơng răng[7],[8],[9] 1.
Lợi Lợi là phần niêm mạc biệt hoá ôm cổ răng, một phần chân răng và xƣơng ổ răng. - Giới hạn của lợi: Ở trên là nhú lợi, đƣờng viền lợi, ở dƣới là ranh giới lợi - niêm mạc miệng. - Màu sắc: bình thƣờng lợi có màu hồng nhạt và săn chắc. Màu của lợi phụ thuộc vào mật độ mao mạch và các hạt sắc tố dƣới biểu mô * Giải phẫu lợi: Bao gồm bờ lợi tự do và lợi dính, đƣờng phân chia giữa hai phần là lõm dƣới và bờ lợi.
Cấu tạo giải phẫu lợi[8] - Bờ lợi tự do: Là phần lợi không dính vào răng, ôm sát cổ răng, giữa lợi tự do và mặt chân răng là rãnh lợi sâu từ 0,5 – 3mm. + Bờ lợi tự do đƣợc chia làm hai phần khác nhau về bệnh lý là bờ lợi và nhú lợi. Nhú lợi là phần lợi che phủ giữa các kẽ răng, có một nhú phía ngoài và một nhú phía trong, giữa 2 nhú là một vùng lõm. - Lợi dính ở phía dƣới, bề rộng từ 0 – 7mm, có cấu trúc bề mặt kiểu da cam.
* Cấu trúc vi thể của lợi: Niêm mạc lợi gồm 2 phần: biểu mô và mô sợi liên kết gắn với mô liên kết màng xƣơng. luan an 4 - Biểu mô gồm 3 loại: + Biểu mô sừng hoá ở vùng lợi dính và mặt ngoài lợi viền, có nhiều lồi hẹp ăn sâu xuống tổ chức liên kết đệm. + Biểu mô không sừng hoá: phủ mặt trong đƣờng viền lợi hay thành trong của rãnh lợi + Biểu mô bám dính: cũng là biểu mô không sừng hoá, nằm ở đáy rãnh lợi và bám dính vào cổ răng chỗ nối men – cement. Về mặt mô học: biểu mô lợi gồm 4 lớp tế bào từ sâu ra nông: lớp tế bào trụ nằm trên màng đáy; lớp tế bào gai gồm các tế bào đa diện; lớp tế bào hạt; lớp tế bào sừng trên cùng.
Tổ chức liên kết đệm: có rất nhiều sợi keo, rất ít sợi chun và xếp thành từng bó nối các hƣớng khác nhau tạo nên một hệ thống sợi của lợi ngƣời ta phân chia các bó sợi của lợi thành các nhóm: răng - lợi; xƣơng - lợi; sợi vòng * Mạch máu, thần kinh và dịch lợi: - Mạch máu: gồm hệ mao mạch xuất phát từ động mạch xƣơng ổ răng, chui qua xƣơng ổ răng ra ngoài ở mào xƣơng ổ răng để cấp máu cho lợi. - Thần kinh cảm giác: là những nhánh thần kinh không có myelin chạy trong mô liên kết lợi chia nhánh tận đến lớp biểu mô - Dịch lợi: Bình thƣờng chỉ có ít dịch lợi, khi có hiện tƣợng viêm dịch lợi sẽ nhiều lên. Nó làm tăng cƣờng thực bào và phản ứng kháng nguyên kháng thể. Dây chằng quanh răng Là mô liên kết đặc biệt nối liền xƣơng ổ răng với cement, chiều dày thay đổi tuỳ theo tuổi và lực nhai, thông thƣờng dày từ 0,15 – 0,35mm * Chức năng: - Giữ răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa cement và xƣơng ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt có khả năng xây dựng hoặc có khả năng tiêu huỷ cement và xƣơng ổ răng.
- Truyền lực nhai từ răng vào xƣơng hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn răng với xƣơng ổ răng. luan an 5 - Dinh dƣỡng vùng quanh răng nhờ bó mạch của nó, từ xƣơng ổ răng qua lỗ ở lá cứng và từ động mạch trong khe quanh răng xuất phát từ bó mạch thần kinh và tuỷ răng. * Về mặt cấu trúc: Gồm những sợi Collagen xếp thành từng bó, một đầu bám vào cement, một đầu bám vào xƣơng ổ răng (dây chằng Sharpey). Dựa vào hƣớng đi ngƣời ta chia thành những bó dây chằng khác nhau gồm: Nhóm cổ răng; nhóm ngang; nhóm chéo; nhóm cuống.
Ở răng nhiều chân có những bó sợi đi từ xƣơng răng ở giữa các chân răng tới vách giữa xƣơng ổ răng. Cement Là tổ chức vô cơ bao phủ ngà chân răng, có nguồn gốc trung mô thành phần hoá học gần giống nhƣ xƣơng nhƣng không có mạch máu và thần kinh trực tiếp. Bề dầy cement khác nhau ở các vùng, tăng theo tuổi, ở cuống răng dầy hơn ở cổ răng. * Về cấu trúc: Cement gồm 2 loại: có và không có tế bào, 2 loại này không khác nhau về chức năng cũng nhƣ đặc điểm bệnh lý.
* Về chức năng: Cùng với xƣơng ổ răng giữ bề rộng cần thiết cho dây chằng quanh răng, bảo vệ ngà chân răng và tham gia sửa chữa một số tổn thƣơng ở ngà răng. Xƣơng ổ răng - Là phần lõm của xƣơng hàm ôm các chân răng và làm mô chống đỡ quan trọng nhất của răng. - Xƣơng ổ răng gồm 2 phần: lá cứng là thành trong huyệt răng và tổ chức xƣơng chống đỡ xung quanh huyệt răng. Lá cứng là một lá xƣơng mỏng cấu tạo là xƣơng have đặc có những lỗ nhỏ để mạch máu và thần kinh đi qua.
- Về cấu trúc: xƣơng vỏ ở phía mặt ngoài và trong răng là tổ chức xƣơng đặc và xƣơng xốp, nằm giữa lá cứng và xƣơng vỏ. - Về chức năng: giữ răng chắc trong xƣơng hàm, truyền và phân tán lực nhai. BỆNH CĂN, BỆNH SINH VÀ PHÂN LOẠI BỆNH VIÊM QUANH RĂNG VQR lµ mét bÖnh nhiÔm trïng cã liªn quan ®Õn qu¸ tr×nh viªm vµ ®¸p øng miÔn dÞch g©y ph¸ hñy mô quanh r¨ng[10]. Bệnh căn, bệnh sinh của bệnh viêm quanh răng Vấn đề bệnh căn và bệnh sinh của VQR đã đƣợc các nhà khoa học quan tâm nghiên cứu từ lâu.
Tuy vấn đề này chƣa đƣợc hiểu hết nhƣng đã khẳng định đƣợc rằng VQR là một bệnh nhiễm trùng mang tính chất cơ hội với nguyên nhân đầu tiên là vi khuẩn trong mảng bám răng. Vào năm 1976, Page và Schoroeder là những ngƣời đầu tiên đƣa ra cơ chế bệnh sinh của VQR ở ngƣời[11]. Từ đó các nghiên cứu về bệnh căn, bệnh sinh của VQR càng đƣợc mở rộng thêm ở mức độ phân tử và gen di truyền. Các nhà khoa học đã nhất trí rằng bệnh VQR đƣợc khởi phát và tiến triển bởi một nhóm vi khuẩn kỵ khí, Gram âm khu trú trong vùng dƣới lợi.
Hội nghị Quốc tế về lâm sàng bệnh quanh răng năm 1996 đã kết luận rằng nguyên nhân chính của bệnh VQR ở ngƣời là do Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus và Actinobacillus actinomycetemcomitans gây ra [12],[13]. Trong thập kỷ 70 và 80 của thế kỷ trƣớc, bản chất nhiễm trùng của bệnh VQR đã đƣợc làm rõ hơn và đến những năm 90, ngƣời ta đã thấy rằng mặc dù vi khuẩn là yếu tố cần thiết nhƣng chúng không đủ để gây ra bệnh. Các yếu tố vật chủ nhƣ quá trình tƣơng tác giữa cơ thể với vi khuẩn, hút thuốc lá và nhiều yếu tố nguy cơ khác cũng góp phần không nhỏ trong việc khởi phát và tiến triển bệnh. Những quan điểm này đã dẫn đến nhiều thay đổi trong khái niệm bệnh sinh, trong dự phòng và điều trị bệnh[13],[14].
Cho đến nay, các nhà khoa học đã thống nhất đƣợc rằng sự khởi phát và tiến triển của viêm quanh răng phụ thuộc vào vai trò của các vi khuẩn đặc hiệu, các đáp ứng miễn dịch của cơ thể và các yếu tố nguy cơ khác[15],[16]. Vai trò của vi khuẩn và mảng bám vi khuẩn Mảng bám răng là màng sinh học (biofilm) chứa vi khuẩn.