Nghiên cứu hiệu quả điều trị phẫu thuật viêm quanh răng mạn tính bằng dẫn xuất emdogain

Luận án Hiệu quả điều trị phẫu thuật viêm quanh răng mạn tính với emdogain phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Đồng Thị Mai Hương
• Người hướng dẫn: GS. Trịnh Đình Hải
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Hiệu Quả Điều Trị Phẫu Thuật Viêm Quanh Răng Mạn Tính Có Hỗ Trợ Bằng Dẫn Xuất Từ Khuôn Men-Emdogain
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU SINH LÝ MÔ QUANH RĂNG
• 1.2. BỆNH CĂN, BỆNH SINH VÀ PHÂN LOẠI BỆNH VIÊM QUANH RĂNG
• 1.3. CÁC CHỈ SỐ VÀ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH VQR
• 1.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH RĂNG
• 1.5. EMDOGAIN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH RĂNG
• 1.6. MỘT SỐ VẬT LIỆU GHÉP TÁI TẠO MÔ NHA CHU
• 1.7. CÁC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM QUANH RĂNG
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.2.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.2.5. Xử lý số liệu
• 2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
• 3.1.2. Lý do khám bệnh của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.3. Thời gian mắc bệnh VQR của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.4. Phân bố các răng tổn thương
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG TỔN THƯƠNG VIÊM QUANH RĂNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ
• 3.3. KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ
• 3.3.1. Kết quả điều trị khởi đầu của nhóm can thiệp
• 3.3.2. Kết quả điều trị khởi đầu của nhóm chứng
• 3.3.3. Kết quả sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp
• 3.3.4. Kết quả sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng
• 3.3.5. So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi
• 4.1.2. Đặc điểm về giới
• 4.1.3. Về thời gian mắc bệnh
• 4.1.4. Nguyên nhân đến khám
• 4.1.5. Đặc điểm lâm sàng về tình trạng quanh răng trước điều trị
• 4.2. PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ GHI NHẬN CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG
• 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU
• 4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Ở NHÓM CAN THIỆP
• 4.4.1. Độ sâu túi quanh răng
• 4.4.2. Mức bám dính quanh răng
• 4.4.3. Mức đầy xương ổ răng
• 4.4.4. Mức co lợi
• 4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Ở NHÓM ĐỐI CHỨNG
• 4.5.1. Độ sâu túi quanh răng
• 4.5.2. Mức bám dính quanh răng
• 4.5.3. Mức đầy xương ổ răng
• 4.5.4. Mức co lợi
• 4.6. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIỮA HAI NHÓM
• 4.6.1. Tình trạng bệnh trước phẫu thuật và phương pháp điều trị
• 4.6.2. Kết quả đạt được sau phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu về viêm quanh răng và điều trị

Bệnh viêm quanh răng (VQR) là một trong những bệnh lý phổ biến trong nha khoa, ảnh hưởng đến sức khỏe răng miệng của nhiều người. Tình trạng này không chỉ gây ra các triệu chứng tại chỗ như sưng, đau, mà còn có thể dẫn đến mất răng nếu không được điều trị kịp thời. Việc điều trị viêm quanh răng mạn tính thường bao gồm các phương pháp bảo tồn và phẫu thuật. Trong đó, phẫu thuật nha khoa được coi là một phương pháp hiệu quả để loại bỏ các mô hoại tử và tái tạo mô quanh răng. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật kết hợp với Emdogain, một dẫn xuất từ khuôn men, trong việc điều trị VQR.

1.1. Tình trạng viêm quanh răng

Tình trạng viêm quanh răng thường gặp ở nhiều lứa tuổi và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ người mắc VQR tại Việt Nam lên tới 90%, trong đó tỷ lệ người bị VQR ở lứa tuổi 35-44 là 36,4%. Việc điều trị VQR cần phải được thực hiện kịp thời và hiệu quả để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Các phương pháp điều trị hiện tại bao gồm điều trị bảo tồn và phẫu thuật, trong đó phẫu thuật được áp dụng cho các trường hợp nặng hơn với túi quanh răng trên 5mm.

II. Phẫu thuật nha khoa và Emdogain

Phẫu thuật nha khoa là một trong những phương pháp điều trị chính cho viêm quanh răng mạn tính. Phương pháp này không chỉ giúp loại bỏ các mô viêm mà còn tạo điều kiện cho sự tái tạo mô. Emdogain là một sản phẩm sinh học được chiết xuất từ khuôn men, có khả năng kích thích sự tái tạo mô nha chu. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng Emdogain trong phẫu thuật nha khoa có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị, giúp phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Emdogain hoạt động bằng cách kích thích sự hình thành cement và sợi bám dính, từ đó hỗ trợ quá trình lành thương.

2.1. Cơ chế tác động của Emdogain

Cơ chế tác động của Emdogain liên quan đến việc kích thích các tế bào trong mô nha chu, giúp tái tạo các mô bị tổn thương. Các protein trong Emdogain có tác dụng thúc đẩy sự hình thành cement và sợi bám dính, từ đó tạo điều kiện cho sự phục hồi của các mô quanh răng. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng Emdogain trong phẫu thuật nha khoa không chỉ giúp cải thiện tình trạng viêm mà còn tăng cường khả năng phục hồi của các mô quanh răng, mang lại hiệu quả điều trị cao hơn so với các phương pháp truyền thống.

III. Kết quả nghiên cứu và đánh giá hiệu quả điều trị

Nghiên cứu đã tiến hành đánh giá hiệu quả của phẫu thuật viêm quanh răng mạn tính có hỗ trợ bằng Emdogain. Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân được điều trị bằng Emdogain có sự cải thiện rõ rệt về độ sâu túi quanh răng, mức bám dính và tình trạng viêm lợi so với nhóm chứng. Sự khác biệt này cho thấy rằng Emdogain không chỉ giúp giảm triệu chứng mà còn hỗ trợ quá trình tái tạo mô nha chu, mang lại kết quả điều trị bền vững hơn. Việc áp dụng Emdogain trong điều trị VQR mở ra hướng đi mới cho các phương pháp điều trị nha khoa hiện đại.

3.1. So sánh kết quả điều trị

Kết quả điều trị giữa hai nhóm cho thấy nhóm can thiệp có sự cải thiện đáng kể về các chỉ số lâm sàng như độ sâu túi quanh răng và mức bám dính. Sự khác biệt này không chỉ thể hiện hiệu quả của phương pháp phẫu thuật mà còn khẳng định vai trò quan trọng của Emdogain trong việc hỗ trợ tái tạo mô. Các nghiên cứu trước đây cũng đã chỉ ra rằng việc sử dụng Emdogain có thể làm giảm đáng kể tình trạng viêm và cải thiện sức khỏe răng miệng tổng thể cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Viêm quanh răng là bệnh lý nhiễm trùng phổ biến trong khoang miệng, tiến triển mạn tính và gây tổn thương phá hủy hệ thống nâng đỡ của răng gồm lợi, dây chằng quanh răng, xê-măng và xương ổ răng. Theo các số liệu dịch tễ học được tác giả dẫn chứng, tỷ lệ mắc bệnh viêm quanh răng trong cộng đồng tại Hoa Kỳ dao động từ 25% đến 41% theo Walter và cộng sự. Tại Việt Nam, kết quả Điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2001 cho thấy tỷ lệ người bị viêm lợi và viêm quanh răng lên tới 90%, trong đó tỷ lệ mắc viêm quanh răng ở nhóm tuổi 35–44 là 36,4% và nhóm từ 45 tuổi trở lên là 46,2%. Đến cuộc Điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2019, tỷ lệ người mắc viêm lợi và viêm quanh răng là 88,5%, trong đó viêm quanh răng chiếm 32,2%.

Bệnh căn và bệnh sinh của viêm quanh răng rất phức tạp, chưa có phương pháp đặc trị đơn lẻ mà đòi hỏi quy trình điều trị toàn diện gồm điều trị bảo tồn không phẫu thuật và điều trị phẫu thuật. Điều trị bảo tồn đem lại hiệu quả tốt đối với các trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm có độ sâu túi quanh răng dưới 5 mm. Đối với các tổn thương có túi quanh răng từ 5 mm trở lên kèm theo tiêu xương ổ răng, phẫu thuật vạt là chỉ định bắt buộc nhằm tiếp cận làm sạch bề mặt chân răng, loại bỏ mô hạt viêm hoại tử và tạo điều kiện tái tạo mô quanh răng đã bị phá hủy. Mục tiêu tối ưu của phẫu thuật nha chu hiện đại là tái tạo có chức năng hệ thống bám dính nha chu gồm xê-măng mới không tế bào, sợi collagen liên kết mới và xương ổ răng mới.

Việc ứng dụng các protein dẫn xuất từ khuôn men (Enamel Matrix Derivative - EMD, biệt dược Emdogain) đã được nghiên cứu và chứng minh hiệu quả sinh học trên thế giới nhờ khả năng mô phỏng quá trình phát triển mầm răng tự nhiên. Tuy nhiên, tại thời điểm thực hiện đề tài, tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu hoàn chỉnh nào đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật viêm quanh răng mạn tính có hỗ trợ bằng Emdogain. Luận án được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống ứng dụng lâm sàng này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang bệnh viêm quanh răng mạn tính giai đoạn IV theo phân loại của Viện Hàn lâm Bệnh học Quanh răng Hoa Kỳ (AAP) ở nhóm bệnh nhân tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ năm 2016 đến năm 2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm quanh răng mạn tính có sử dụng dẫn xuất từ khuôn men – Emdogain ở nhóm bệnh nhân trên.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán viêm quanh răng mạn tính giai đoạn tiến triển (AAP IV) có chỉ định phẫu thuật. Phạm vi không gian của nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Nha chu, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội; phạm vi thời gian thu thập dữ liệu và theo dõi kéo dài từ năm 2016 đến năm 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu nền tảng và cập nhật về bệnh sinh, phân loại và kỹ thuật tái tạo nha chu trong y văn thế giới và trong nước:

Nhóm nội dung	Tác giả, công trình và năm trích dẫn trong văn bản	Nội dung học thuật được ghi nhận
Cơ chế bệnh sinh & vi khuẩn học	Page và Schroeder (1976)	Công bố cơ chế bệnh sinh đầu tiên của bệnh viêm quanh răng ở người.
	Hội nghị Quốc tế về lâm sàng quanh răng (1996)	Xác định ba tác nhân vi khuẩn kỵ khí Gram âm chính gây bệnh: Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus và Actinobacillus actinomycetemcomitans.
Phân loại bệnh quanh răng	Page và Schroeder (1982); Suzuki (1988); WHO (1999); AAP (1986, 1999)	Hệ thống hóa các thể bệnh quanh răng. Phân loại AAP 1999 chia viêm quanh răng người lớn thành 4 giai đoạn: AAP I (viêm lợi), AAP II (viêm quanh răng sớm), AAP III (viêm quanh răng mạn tính), AAP IV (viêm quanh răng tiến triển: túi lợi > 5 mm, tiêu xương nhiều, lung lay độ 2–3).
Chỉ số lâm sàng & đánh giá	Löe và Silness (1965)	Chỉ số lợi GI (Gingival Index) đánh giá tình trạng viêm từ mức 0 đến 3.
	Greene (1960), Vermillion (1975)	Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản OHI-S (gồm chỉ số mảng bám DI-S và chỉ số cao răng CI-S).
	Gary (1990)	Tiêu chí phân loại độ lung lay của răng từ độ 0 đến độ 4.
Kỹ thuật phẫu thuật vạt	Ramfjord và Nissle (1974)	Giới thiệu kỹ thuật vạt Widman sửa đổi (Modified Widman Flap) tạo đường vào làm sạch chân răng và bảo tồn mô mềm.
Sinh học tái tạo & Emdogain	Melcher (1976); Wilson T.G (1999)	Cơ chế tái tạo mô nha chu mô học: hình thành cement mới (C), dây chằng nha chu mới (NPDL) và xương ổ răng mới (NB).
	Hammarström và cs (1997); Gestrelius và cs (1997); Vanderpaw và cs (2000)	Chứng minh Emdogain kích hoạt tái tạo qua tương tác khuôn - tế bào, tăng hóa ứng động tế bào sợi màng nha chu, tạo cement không tế bào và kích thích tổng hợp collagen type I.
Vật liệu sinh học khác	Choukroun và cs (2000)	Nghiên cứu về Fibrin giàu tiểu cầu (PRF) thế hệ thứ hai trong hỗ trợ liền thương nha chu.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn: Mặc dù các kỹ thuật phẫu thuật vạt kinh điển và ghép xương, màng collagen (như AlloDerm) hoặc huyết tương giàu tiểu cầu (PRP/PRF) đã được biết đến, việc đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng có nhóm chứng của phẫu thuật vạt Widman sửa đổi kết hợp đặt gel Emdogain sau khi sửa soạn chân răng bằng EDTA 24% trên bệnh nhân viêm quanh răng mạn tính giai đoạn nặng tại Việt Nam vẫn chưa được thực hiện bài bản. Luận án định vị là công trình can thiệp lâm sàng chuyên sâu, cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tính khả thi và hiệu quả của Emdogain trong điều kiện điều trị tại cơ sở y tế chuyên khoa đầu ngành ở Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

Luận án dựa trên mô hình bệnh sinh viêm - miễn dịch của bệnh quanh răng. Màng sinh học (biofilm) chứa quần thể vi khuẩn kỵ khí Gram âm dưới lợi tiết ra nội độc tố lipopolysaccharide (LPS), enzym protease và collagenase. Sự xâm nhập này kích thích các tế bào biểu mô, đại thực bào và nguyên bào sợi tiết các cytokine viêm (IL-1β, IL-8, TNF-α), prostaglandin E2 (PGE2) và các enzym metalloproteinase chất nền (MMP). Nồng độ MMP tăng cao gây phá hủy chất nền collagen ngoài tế bào và dây chằng quanh răng, trong khi PGE2 kích hoạt quá trình tiêu xương ổ răng, hình thành túi quanh răng bệnh lý (túi trên xương do tiêu xương ngang hoặc túi trong xương 1–3 thành do tiêu xương dọc).

Cơ sở sinh học của Emdogain dựa trên hoạt tính của các protein khuôn men đông khô (chủ yếu là amelogenin) chiết xuất từ mầm răng lợn hòa tan trong dung dịch chuyển tải propylene glycol alginate. Khi bơm vào bề mặt chân răng đã được khử khoáng bằng gel EDTA 24%, các protein này kết tủa thành một lớp màng không tan duy trì khoảng hai tuần, bắt chước quá trình hình thành chân răng của bao biểu mô Hertwig, kích thích chọn lọc các tế bào trung mô chưa biệt hóa từ dây chằng quanh răng di chuyển đến để biệt hóa thành nguyên bào cement và nguyên bào xương, đồng thời ức chế sự di chuyển xuống phía chóp của biểu mô nối.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng có đối chứng, so sánh trước và sau điều trị giữa hai nhóm bệnh nhân:
  • Nhóm can thiệp: Phẫu thuật vạt Widman sửa đổi kết hợp bôi gel EDTA 24% làm sạch bề mặt chân răng và đặt gel Emdogain vào tổn thương.
  • Nhóm đối chứng: Phẫu thuật vạt Widman sửa đổi đơn thuần theo quy trình chuẩn.
• Phương tiện và vật liệu nghiên cứu:
  • Bộ dụng cụ khám và phẫu thuật nha chu chuyên dụng; cây thăm dò nha chu chuẩn lực (lực thăm khám dưới 25 gam); cây nạo Gracey.
  • Đầu lấy cao răng siêu âm của hãng Dentsply Sirona.
  • Gel EDTA 24% (sửa soạn bề mặt chân răng trong 2 phút để loại bỏ lớp mùn ngà và bộc lộ các ống ngà).
  • Biệt dược Emdogain (Straumann) dạng gel đóng sẵn trong ống bơm đẩy.
  • Hệ thống máy chụp X-quang kỹ thuật số với kỹ thuật chụp cận chóp theo nguyên tắc song song (sử dụng bộ định vị giữ phim kích thước 3,2 × 4,1 cm).
• Quy trình can thiệp lâm sàng:
  1. Giai đoạn điều trị khởi đầu: Lấy sạch cao răng trên và dưới lợi, làm nhẵn bề mặt chân răng bằng máy siêu âm và cây nạo Gracey; hướng dẫn vệ sinh răng miệng; súc miệng dung dịch Chlorhexidine 0,12%; xử lý các yếu tố kích thích tại chỗ (chữa răng sâu, sửa bờ hàn thừa, mài chỉnh sang chấn khớp cắn, cố định răng lung lay); đánh giá lại sau điều trị khởi đầu.
  2. Giai đoạn phẫu thuật: Vô cảm tại chỗ; thực hiện các đường rạch của vạt Widman sửa đổi (đường rạch bờ vát trong cách viền lợi 0,5–1,0 mm, đường rạch trong rãnh lợi và đường rạch kẽ răng); bóc tách vạt dày toàn phần; nạo sạch mô hạt viêm và lấy sạch cao răng dưới lợi; sửa soạn chân răng bằng gel EDTA 24% trong 2 phút rồi bơm rửa nước muối sinh lý; đặt gel Emdogain phủ kín mặt chân răng và khuyết hổng xương (ở nhóm can thiệp); khâu đóng vạt kín bằng các mũi chỉ rời ở từng kẽ răng; đắp xi măng phẫu thuật bảo vệ.
  3. Theo dõi sau phẫu thuật: Tái khám định kỳ, ghi nhận các biến thiên lâm sàng và chụp X-quang kiểm tra.

Biến số và chỉ số đánh giá

• Chỉ số mảng bám và viêm lợi: Chỉ số mảng bám DI-S, chỉ số cao răng CI-S thuộc chỉ số OHI-S (Greene & Vermillion); Chỉ số lợi GI (Löe & Silness, thang điểm 0–3).
• Độ sâu túi quanh răng (Periodontal Depth - PD): Khoảng cách từ bờ lợi tự do đến đáy túi quanh răng đo bằng cây thăm dò nha chu tại 6 vị trí quanh mỗi răng (gần ngoài, giữa ngoài, xa ngoài, gần trong, giữa trong, xa trong).
• Mức mất bám dính lâm sàng (Clinical Attachment Loss - CAL): Khoảng cách từ ranh giới men - xê-măng (CEJ) đến đáy túi quanh răng.
• Mức co lợi: Khoảng cách từ bờ lợi tự do đến ranh giới men - xê-măng.
• Độ lung lay của răng: Đánh giá theo 5 mức độ (từ độ 0 đến độ 4) theo phương pháp của Gary (1990).
• Mức tiêu xương và mức lấp đầy xương ổ răng trên X-quang: Đo khoảng cách từ ranh giới men - xê-măng đến đáy khuyết hổng xương sâu nhất trên phim chụp song song kỹ thuật số trước và sau điều trị. Mức lấp đầy xương được tính bằng hiệu số giữa mức tiêu xương trước điều trị và mức tiêu xương sau điều trị.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày hệ thống lý luận giải phẫu học và sinh lý học vùng quanh răng, đi sâu vào cấu trúc vi thể của lợi (biểu mô sừng hóa, biểu mô không sừng hóa, biểu mô bám dính), dây chằng quanh răng (các nhóm bó sợi Sharpey: nhóm cổ răng, nhóm ngang, nhóm chéo, nhóm cuống), cấu trúc xê-măng và xương ổ răng (lá cứng lamina dura, xương xốp). Tác giả tổng thuật chi tiết cơ chế bệnh sinh học phân tử của màng sinh học và phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và thể dịch, làm rõ vai trò của các chủng vi khuẩn P. gingivalis, B. forsythus, A. actinomycetemcomitans trong phá hủy mô.

Chương này phân tích các tiêu chí chẩn đoán lâm sàng, bao gồm cách xác định túi trên xương, túi trong xương (1, 2, 3 và 4 thành xương), kỹ thuật đo PD, CAL, chỉ số GI, OHI-S, độ lung lay răng theo Gary và kỹ thuật chụp X-quang cận chóp song song. Về điều trị, tác giả tổng kết các phác đồ điều trị bảo tồn, liệu pháp kháng sinh toàn thân và tại chỗ (Metronidazole, Chlorhexidine), đồng thời so sánh chi tiết ba kỹ thuật phẫu thuật vạt: vạt Widman sửa đổi, vạt đặt lại vị trí cũ và vạt đặt lại về phía cuống răng. Phần cuối chương dành cho tổng quan về cơ chế sinh học của Emdogain chiết xuất từ khuôn men mầm răng lợn, phân tích ưu điểm dễ thao tác so với phẫu thuật tái tạo mô có hướng dẫn (GTR) và tái tạo xương có hướng dẫn (GBR), cùng tổng quan về các vật liệu ghép khác như màng collagen AlloDerm, màng titan, các nguồn xương ghép (tự thân, đồng loại, dị loại, tổng hợp) và các chế phẩm tiểu cầu tự thân (PRP, PRF).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng trên các bệnh nhân viêm quanh răng mạn tính giai đoạn IV tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội giai đoạn 2016–2019. Tác giả trình bày tường minh tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (có các răng tổn thương với túi quanh răng trong xương ≥ 5 mm, mất bám dính, tiêu xương ổ răng, răng lung lay độ 2–3) và tiêu chuẩn loại trừ (bệnh nhân có bệnh toàn thân chưa kiểm soát, phụ nữ có thai, người nghiện thuốc lá nặng).

Quy trình nghiên cứu được chuẩn hóa qua các bước: khám sàng lọc, thu thập chỉ số nền tảng, điều trị khởi đầu không phẫu thuật, phẫu thuật vạt Widman sửa đổi (có bôi EDTA 24% và đặt Emdogain ở nhóm can thiệp; phẫu thuật vạt đơn thuần ở nhóm chứng), chăm sóc hậu phẫu và đánh giá định kỳ. Chương này cũng nêu rõ các biến số nghiên cứu, định nghĩa các mốc giải phẫu đo lường trên lâm sàng và trên phần mềm X-quang kỹ thuật số, quy trình khống chế sai số đo đạc lực thăm khám (< 25g), phương pháp xử lý số liệu thống kê y học và cam kết tuân thủ đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được trước điều trị, sau điều trị khởi đầu và sau phẫu thuật ở cả hai nhóm can thiệp và đối chứng.

Danh mục các bảng số liệu chính trong Chương 3 của luận án:
- Đặc điểm đối tượng: Tuổi, giới tính, lý do khám bệnh, thời gian mắc bệnh, phân bố các răng tổn thương.
- Lâm sàng & X-quang trước điều trị: Độ sâu túi PD, Mức mất bám dính CAL, Tình trạng co lợi, Chảy máu lợi, Tiêu xương ổ răng, Tích tụ mảng bám.
- Kết quả sau điều trị khởi đầu: Biến thiên PD, CAL, co lợi, GI, OHI-S, độ lung lay răng ở nhóm can thiệp và nhóm chứng.
- Kết quả sau phẫu thuật: Mức giảm PD, Mức tăng CAL, Mức co lợi, Mức tiêu xương/đầy xương, Chỉ số GI, OHI-S, Độ lung lay răng ở hai nhóm.
- So sánh liên nhóm: So sánh mức giảm PD, tăng CAL, tăng co lợi, giảm mức tiêu xương và hiệu quả điều trị tổng thể giữa nhóm có Emdogain và nhóm chứng.

Kết quả nghiên cứu ghi nhận:

• Đặc điểm trước điều trị: Bệnh nhân viêm quanh răng mạn tính giai đoạn IV có độ sâu túi quanh răng lớn (PD ≥ 5 mm), mức mất bám dính lâm sàng (CAL) cao, kèm theo tổn thương tiêu xương ổ răng chéo/trong xương rõ rệt trên phim X-quang và mức độ tích tụ mảng bám, cao răng (OHI-S), chỉ số viêm lợi (GI) ở mức cao.
• Kết quả điều trị khởi đầu: Sau khi lấy cao răng, làm nhẵn bề mặt chân răng và kiểm soát mảng bám, cả hai nhóm đều ghi nhận sự cải thiện có ý nghĩa về tình trạng viêm lợi (giảm chỉ số GI), giảm tích tụ mảng bám (giảm OHI-S), giảm nhẹ độ sâu túi lợi và giảm độ lung lay răng do giảm phù nề mô mềm quanh răng.
• Kết quả sau phẫu thuật:
  • Ở nhóm can thiệp (có sử dụng Emdogain): Ghi nhận độ sâu túi quanh răng (PD) giảm rõ rệt, mức bám dính lâm sàng (CAL) tăng lên đáng kể, mức độ lấp đầy xương ổ răng tại các khuyết hổng trong xương tăng cao trên phim chụp X-quang kỹ thuật số, độ lung lay của răng giảm, chỉ số lợi GI và mảng bám được duy trì ở mức thấp, mức co bờ lợi tự do được hạn chế.
  • Ở nhóm đối chứng (phẫu thuật vạt đơn thuần): Độ sâu túi quanh răng có giảm và có cải thiện bám dính nhưng mức tăng bám dính và mức lấp đầy xương ổ răng thấp hơn so với nhóm can thiệp, đồng thời mức co lợi sau phẫu thuật có xu hướng xuất hiện nhiều hơn.
  • So sánh giữa hai nhóm: Hiệu quả điều trị tổng thể, mức giảm PD, mức tăng CAL và mức độ lấp đầy xương ổ răng ở nhóm phẫu thuật có hỗ trợ bằng dẫn xuất khuôn men Emdogain vượt trội hơn so với nhóm phẫu thuật vạt đơn thuần.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả bàn luận sâu về các yếu tố dịch tễ học của nhóm đối tượng nghiên cứu (độ tuổi, giới tính, lý do đến khám muộn khi bệnh đã ở giai đoạn tiến triển AAP IV với các triệu chứng lung lay răng, chảy máu lợi và hình thành túi quanh răng sâu). Tác giả phân tích tính chính xác và độ tin cậy của phương pháp thăm khám lâm sàng bằng cây thăm dò chuẩn lực và kỹ thuật chụp X-quang cận chóp song song kỹ thuật số trong việc phát hiện tổn thương tiêu xương dọc.

Trong phần bàn luận về kết quả can thiệp, tác giả khẳng định vai trò nền tảng của giai đoạn điều trị khởi đầu trong việc loại trừ ổ nhiễm khuẩn bề mặt, giảm hiện tượng phù nề và tạo nền mô mềm thuận lợi cho phẫu thuật. Biện luận về kết quả phẫu thuật, tác giả đối chiếu dữ liệu của nhóm can thiệp với nhóm chứng và các công trình nghiên cứu trên thế giới, nhấn mạnh rằng việc kết hợp bôi gel EDTA 24% (loại bỏ lớp mùn ngà vi khuẩn, bộc lộ mạng lưới collagen ngà) và đặt gel Emdogain tạo ra môi trường sinh học lý tưởng thúc đẩy quá trình liền thương tái tạo thực sự (tạo cement mới và bám dính liên kết mới) thay vì quá trình liền thương sửa chữa tạo biểu mô nối dài đơn thuần như ở phẫu thuật vạt kinh điển. Tác giả cũng phân tích ưu thế của Emdogain dạng gel tiện dụng, rút ngắn thời gian mổ và giảm sang chấn kỹ thuật so với các phương pháp ghép màng và ghép xương phức tạp.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng toàn diện về đặc điểm tổn thương mô quanh răng ở bệnh nhân viêm quanh răng mạn tính giai đoạn tiến triển nặng (AAP IV) tại Việt Nam.
2. Xác nhận cơ chế sinh học của dẫn xuất khuôn men (Emdogain) trong việc thúc đẩy tái tạo mô bám dính quanh răng và lấp đầy khuyết hổng xương ổ răng trên người bệnh Việt Nam, củng cố bằng chứng thực nghiệm về hiệu quả sinh học của protein khuôn men trong nha chu học.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Xây dựng và hoàn thiện quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật vạt Widman sửa đổi có hỗ trợ bằng dẫn xuất từ khuôn men – Emdogain, bao gồm bước sửa soạn bề mặt chân răng bằng gel EDTA 24% trong 2 phút trước khi đặt vật liệu.
2. Chứng minh hiệu quả vượt trội của phương pháp có hỗ trợ Emdogain so với phẫu thuật vạt đơn thuần: làm giảm sâu độ sâu túi quanh răng bệnh lý, tăng mức bám dính lâm sàng (CAL), tăng mức lấp đầy xương ổ răng trên phim X-quang kỹ thuật số và giảm độ lung lay của răng tổn thương.
3. Đưa ra giải pháp kỹ thuật tái tạo nha chu an toàn, giảm thời gian thao tác và kỹ thuật đóng vạt đơn giản hơn so với phẫu thuật tái tạo mô có hướng dẫn (GTR) dùng màng ngăn.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Ứng dụng quy trình phẫu thuật vạt có hỗ trợ Emdogain tại các cơ sở chuyên khoa Răng Hàm Mặt đối với các tổn thương viêm quanh răng có túi trong xương từ 2 đến 3 thành.
• Chú trọng công tác điều trị khởi đầu và giáo dục kiểm soát mảng bám răng bằng bàn chải kẽ, chỉ tơ nha khoa và dung dịch súc miệng Chlorhexidine 0,12% như điều kiện tiên quyết trước khi chỉ định phẫu thuật tái tạo.
• Duy trì chế độ khám và chăm sóc nha chu định kỳ sau phẫu thuật nhằm bảo tồn kết quả bám dính và xương tái tạo dài hạn.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế được ghi nhận từ văn bản:
  • Vật liệu Emdogain có nguồn gốc sinh học từ mầm răng lợn, yêu cầu điều kiện bảo quản lạnh khắt khe và có hạn sử dụng ngắn (trong vòng 6 tháng), gây khó khăn nhất định cho việc lưu trữ tại các cơ sở y tế thông thường.
  • Chi phí vật liệu Emdogain còn cao, trong khi bệnh nhân viêm quanh răng mạn tính thường bị tổn thương ở nhiều vị trí răng, làm tăng gánh nặng chi phí điều trị toàn diện.
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa tuyến cuối (Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội) trên nhóm đối tượng viêm quanh răng mạn tính giai đoạn IV, chưa mở rộng ra các phân nhóm tổn thương nha chu khác.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục theo dõi đánh giá dài hạn sự ổn định của mức bám dính lâm sàng và mật độ xương tái tạo sau phẫu thuật qua nhiều năm.
  • Nghiên cứu kết hợp Emdogain với các vật liệu ghép xương (xương tự thân, xương đồng loại, xương dị loại, xương tổng hợp) hoặc các chế phẩm sinh học tự thân (PRP, PRF) để điều trị các khuyết hổng xương lớn, phức tạp hoặc tổn thương vùng chẽ chân răng.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn có giá trị đối với các nhóm đối tượng:

• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Răng Hàm Mặt: Tham khảo cấu trúc nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng, các tiêu chí đánh giá chuẩn hóa quốc tế (GI, OHI-S, CAL, PD, phân loại lung lay răng của Gary) và phương pháp đo đạc X-quang kỹ thuật số theo nguyên tắc chụp song song.
• Bác sĩ lâm sàng chuyên khoa Nha chu: Nắm vững quy trình từng bước của phẫu thuật vạt Widman sửa đổi kết hợp sửa soạn chân răng bằng EDTA 24% và đặt gel Emdogain; phân tích chỉ định phù hợp giữa điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật tái tạo.
• Giảng viên và cơ sở đào tạo y dược: Bổ sung tư liệu giảng dạy thực chứng về bệnh học quanh răng, cơ chế tác động của protein khuôn men trong tái tạo sinh học mô nha chu.

Câu hỏi thường gặp

1. Dẫn xuất từ khuôn men (Emdogain) là gì và có nguồn gốc từ đâu?

Emdogain (EMD) là chế phẩm sinh học chứa các protein khuôn men tinh khiết đông khô (chủ yếu là amelogenin) có nguồn gốc từ mầm răng lợn, được hòa tan trong dung dịch chuyển tải propylene glycol alginate. Vật liệu được đóng gói thương mại dưới dạng gel trong ống bơm đẩy, khi đặt lên bề mặt chân răng sẽ tạo lớp màng kích hoạt các phản ứng tương tác khuôn - tế bào giúp tái tạo mô nha chu.

2. Kỹ thuật phẫu thuật vạt Widman sửa đổi khác gì so với vạt đặt lại vị trí cuống răng?

Vạt Widman sửa đổi (Ramfjord và Nissle, 1974) sử dụng đường rạch bờ vát trong cách viền lợi 0,5–1,0 mm nhằm bộc lộ chân răng để làm sạch tỉ mỉ và lấy bỏ lớp lót biểu mô bên trong túi mà không chủ đích cắt bỏ toàn bộ thành túi hay di chuyển vạt về phía cuống. Ngược lại, kỹ thuật vạt đặt lại về phía cuống răng bóc tách vạt vượt quá ranh giới lợi - niêm mạc và di chuyển toàn bộ vạt về phía cuống răng để loại bỏ túi và làm tăng chiều rộng dải lợi dính sừng hóa.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm quanh răng tiến triển (AAP IV) theo AAP 1999 trong luận án là gì?

Theo phân loại của Viện Hàn lâm Bệnh học Quanh răng Hoa Kỳ (AAP 1999) được trích dẫn trong luận án, viêm quanh răng giai đoạn AAP IV là thể bệnh tiến triển nặng với các đặc điểm: túi lợi bệnh lý sâu trên 5 mm, tiêu xương ổ răng nhiều và răng lung lay từ độ 2 đến độ 3.

4. Quy trình sửa soạn bề mặt chân răng trước khi đặt Emdogain được tiến hành như thế nào?

Sau khi bóc tách vạt và nạo sạch mô hạt viêm, bề mặt chân răng được lấy sạch cao răng và làm nhẵn bằng cây nạo Gracey. Tiếp đó, bề mặt chân răng được xử lý bằng gel EDTA 24% trong 2 phút để hòa tan lớp mùn ngà và bộc lộ các sợi collagen, sau đó bơm rửa sạch bằng dung dịch nước muối sinh lý vô khuẩn, thấm khô nhẹ rồi mới tiến hành bơm phủ gel Emdogain trực tiếp lên chân răng và khuyết hổng xương.

5. Phương pháp chụp X-quang nào được dùng để đo mức tiêu xương và mức lấp đầy xương trong nghiên cứu?

Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật chụp X-quang cận chóp kỹ thuật số theo nguyên tắc song song (trục răng và mặt phẳng phim song song, tia trung tâm vuông góc với phim và có dụng cụ giữ phim trong miệng). Mức tiêu xương được đo từ ranh giới men - xê-măng đến đáy ổ tiêu xương sâu nhất; mức lấp đầy xương được tính bằng khoảng tiêu xương trước điều trị trừ đi khoảng tiêu xương sau điều trị trên phần mềm đo đạc kỹ thuật số.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Đồng Thị Mai Hương đã giải quyết hoàn chỉnh mục tiêu đánh giá đặc điểm lâm sàng, X-quang và hiệu quả can thiệp phẫu thuật vạt Widman sửa đổi có hỗ trợ bằng dẫn xuất khuôn men (Emdogain) trên bệnh nhân viêm quanh răng mạn tính giai đoạn IV tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội. Kết quả nghiên cứu chứng minh phương pháp phẫu thuật kết hợp Emdogain và sửa soạn chân răng bằng EDTA 24% đem lại sự cải thiện vượt trội về giảm độ sâu túi quanh răng, tăng mức bám dính lâm sàng, lấp đầy khuyết hổng xương ổ răng và giảm độ lung lay của răng so với phẫu thuật vạt đơn thuần. Công trình cung cấp bằng chứng thực nghiệm giá trị, đóng góp một quy trình phẫu thuật tái tạo nha chu an toàn, hiệu quả và có tính ứng dụng cao cho chuyên ngành Răng Hàm Mặt tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm quanh răng (VQR) là bệnh phổ biến trong các bệnh răng miệng. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, mọi quốc gia trên thế giới, chiếm tỉ lệ cao trong cộng đồng và mang tính chất xã hội. Bệnh không chỉ gây tổn thƣơng tại chỗ (sƣng, đau, loét lợi, lung lay răng, mất răng.) mà còn ảnh hƣởng đến sức khỏe và thẩm mỹ của bệnh nhân[1]. Tại Mỹ, nghiên cứu của Walter và cộng sự đã cho thấy tỉ lệ VQR trong cộng đồng là 25-41%[2].

Tại Việt Nam theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2001 tỷ lệ ngƣời viêm lợi và VQR lên tới 90%, trong đó tỉ lệ ngƣời bị VQR ở lứa tuổi 35-44 là 36,4%; ở lứa tuổi 45 trở lên là 46,2%[3]. Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2019 tỷ lệ ngƣời viêm lợi và viêm quanh răng là 88,5%, trong đó VQR chiếm 32,2%[4]. Cho đến nay việc điều trị bệnh VQR còn gặp nhiều khó khăn vì bệnh căn, bệnh sinh rất phức tạp, chƣa có một phƣơng pháp đặc trị mà điều trị VQR bao gồm một phức hợp điều trị với nhiều phƣơng pháp. Trong đó có hai phƣơng pháp chính là điều trị bảo tồn và điều trị bằng phẫu thuật.

Điều trị bảo tồn VQR hay điều trị bằng phƣơng pháp không phẫu thuật là một phức hợp điều trị, nó đem lại kết quả tốt đối với VQR ở giai đoạn sớm với túi quanh răng dƣới 5mm. VQR có túi quanh răng trên 5mm thì phải kết hợp điều trị cùng với phƣơng pháp phẫu thuật mới loại trừ hết đƣợc các yếu tố gây viêm, các mô hoại tử, ngăn chặn đƣợc quá trình viêm và giảm chiều sâu của túi quanh răng. Ngoài ra phẫu thuật nha chu còn tái tạo đƣợc mô quanh răng có kết quả rất tốt để phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Một trong các mục đích của điều trị VQR là phục hồi các mô bị phá hủy sau tiến trình viêm nhiễm.

Các protein của khuôn men, đƣợc thành lập từ các biểu mô Hertwig ngay lúc hình thành chân răng, tạo ra tác động tƣơng hỗ của tế luan an 2 bào để thành lập cement, nhất là cement không tế bào rồi thành lập sợi bám dính. Trong điều trị VQR, các protein đó có lợi để kích thích sự tái tạo các mô, hƣớng sự lành thƣơng vào sự tạo thành các cement mới, bám dính mới có chức năng và xƣơng mới[5],[6]. Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về điều trị VQR có tái tạo mô quanh răng bằng các dẫn xuất từ khuôn men-Emdogain đạt kết quả tốt, mở ra một hƣớng mới cho điều trị VQR. Tuy vậy, tại Việt Nam vẫn còn chƣa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả điều trị phẫu thuật viêm quanh răng mạn tính có hỗ trợ bằng dẫn xuất từ khuôn men - Emdogain” với mục tiêu sau: 1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang bệnh viêm quanh răng mạn tính giai đoạn IV theo AAP của nhóm bệnh nhân tại Bệnh viện RHM Trung ương Hà Nội từ 2016-2019. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm quanh răng mạn tính có sử dụng dẫn xuất từ khuôn men – Emdogain ở nhóm bệnh nhân trên. luan an 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU SINH LÝ MÔ QUANH RĂNG Vùng quanh răng bao gồm: lợi, dây chằng quanh răng, xƣơng ổ răng và xƣơng răng[7],[8],[9] 1.

Lợi Lợi là phần niêm mạc biệt hoá ôm cổ răng, một phần chân răng và xƣơng ổ răng. - Giới hạn của lợi: Ở trên là nhú lợi, đƣờng viền lợi, ở dƣới là ranh giới lợi - niêm mạc miệng. - Màu sắc: bình thƣờng lợi có màu hồng nhạt và săn chắc. Màu của lợi phụ thuộc vào mật độ mao mạch và các hạt sắc tố dƣới biểu mô * Giải phẫu lợi: Bao gồm bờ lợi tự do và lợi dính, đƣờng phân chia giữa hai phần là lõm dƣới và bờ lợi.

Cấu tạo giải phẫu lợi[8] - Bờ lợi tự do: Là phần lợi không dính vào răng, ôm sát cổ răng, giữa lợi tự do và mặt chân răng là rãnh lợi sâu từ 0,5 – 3mm. + Bờ lợi tự do đƣợc chia làm hai phần khác nhau về bệnh lý là bờ lợi và nhú lợi. Nhú lợi là phần lợi che phủ giữa các kẽ răng, có một nhú phía ngoài và một nhú phía trong, giữa 2 nhú là một vùng lõm. - Lợi dính ở phía dƣới, bề rộng từ 0 – 7mm, có cấu trúc bề mặt kiểu da cam.

* Cấu trúc vi thể của lợi: Niêm mạc lợi gồm 2 phần: biểu mô và mô sợi liên kết gắn với mô liên kết màng xƣơng. luan an 4 - Biểu mô gồm 3 loại: + Biểu mô sừng hoá ở vùng lợi dính và mặt ngoài lợi viền, có nhiều lồi hẹp ăn sâu xuống tổ chức liên kết đệm. + Biểu mô không sừng hoá: phủ mặt trong đƣờng viền lợi hay thành trong của rãnh lợi + Biểu mô bám dính: cũng là biểu mô không sừng hoá, nằm ở đáy rãnh lợi và bám dính vào cổ răng chỗ nối men – cement. Về mặt mô học: biểu mô lợi gồm 4 lớp tế bào từ sâu ra nông: lớp tế bào trụ nằm trên màng đáy; lớp tế bào gai gồm các tế bào đa diện; lớp tế bào hạt; lớp tế bào sừng trên cùng.

Tổ chức liên kết đệm: có rất nhiều sợi keo, rất ít sợi chun và xếp thành từng bó nối các hƣớng khác nhau tạo nên một hệ thống sợi của lợi ngƣời ta phân chia các bó sợi của lợi thành các nhóm: răng - lợi; xƣơng - lợi; sợi vòng * Mạch máu, thần kinh và dịch lợi: - Mạch máu: gồm hệ mao mạch xuất phát từ động mạch xƣơng ổ răng, chui qua xƣơng ổ răng ra ngoài ở mào xƣơng ổ răng để cấp máu cho lợi. - Thần kinh cảm giác: là những nhánh thần kinh không có myelin chạy trong mô liên kết lợi chia nhánh tận đến lớp biểu mô - Dịch lợi: Bình thƣờng chỉ có ít dịch lợi, khi có hiện tƣợng viêm dịch lợi sẽ nhiều lên. Nó làm tăng cƣờng thực bào và phản ứng kháng nguyên kháng thể. Dây chằng quanh răng Là mô liên kết đặc biệt nối liền xƣơng ổ răng với cement, chiều dày thay đổi tuỳ theo tuổi và lực nhai, thông thƣờng dày từ 0,15 – 0,35mm * Chức năng: - Giữ răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa cement và xƣơng ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt có khả năng xây dựng hoặc có khả năng tiêu huỷ cement và xƣơng ổ răng.

- Truyền lực nhai từ răng vào xƣơng hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn răng với xƣơng ổ răng. luan an 5 - Dinh dƣỡng vùng quanh răng nhờ bó mạch của nó, từ xƣơng ổ răng qua lỗ ở lá cứng và từ động mạch trong khe quanh răng xuất phát từ bó mạch thần kinh và tuỷ răng. * Về mặt cấu trúc: Gồm những sợi Collagen xếp thành từng bó, một đầu bám vào cement, một đầu bám vào xƣơng ổ răng (dây chằng Sharpey). Dựa vào hƣớng đi ngƣời ta chia thành những bó dây chằng khác nhau gồm: Nhóm cổ răng; nhóm ngang; nhóm chéo; nhóm cuống.

Ở răng nhiều chân có những bó sợi đi từ xƣơng răng ở giữa các chân răng tới vách giữa xƣơng ổ răng. Cement Là tổ chức vô cơ bao phủ ngà chân răng, có nguồn gốc trung mô thành phần hoá học gần giống nhƣ xƣơng nhƣng không có mạch máu và thần kinh trực tiếp. Bề dầy cement khác nhau ở các vùng, tăng theo tuổi, ở cuống răng dầy hơn ở cổ răng. * Về cấu trúc: Cement gồm 2 loại: có và không có tế bào, 2 loại này không khác nhau về chức năng cũng nhƣ đặc điểm bệnh lý.

* Về chức năng: Cùng với xƣơng ổ răng giữ bề rộng cần thiết cho dây chằng quanh răng, bảo vệ ngà chân răng và tham gia sửa chữa một số tổn thƣơng ở ngà răng. Xƣơng ổ răng - Là phần lõm của xƣơng hàm ôm các chân răng và làm mô chống đỡ quan trọng nhất của răng. - Xƣơng ổ răng gồm 2 phần: lá cứng là thành trong huyệt răng và tổ chức xƣơng chống đỡ xung quanh huyệt răng. Lá cứng là một lá xƣơng mỏng cấu tạo là xƣơng have đặc có những lỗ nhỏ để mạch máu và thần kinh đi qua.

- Về cấu trúc: xƣơng vỏ ở phía mặt ngoài và trong răng là tổ chức xƣơng đặc và xƣơng xốp, nằm giữa lá cứng và xƣơng vỏ. - Về chức năng: giữ răng chắc trong xƣơng hàm, truyền và phân tán lực nhai. BỆNH CĂN, BỆNH SINH VÀ PHÂN LOẠI BỆNH VIÊM QUANH RĂNG VQR lµ mét bÖnh nhiÔm trïng cã liªn quan ®Õn qu¸ tr×nh viªm vµ ®¸p øng miÔn dÞch g©y ph¸ hñy mô quanh r¨ng[10]. Bệnh căn, bệnh sinh của bệnh viêm quanh răng Vấn đề bệnh căn và bệnh sinh của VQR đã đƣợc các nhà khoa học quan tâm nghiên cứu từ lâu.

Tuy vấn đề này chƣa đƣợc hiểu hết nhƣng đã khẳng định đƣợc rằng VQR là một bệnh nhiễm trùng mang tính chất cơ hội với nguyên nhân đầu tiên là vi khuẩn trong mảng bám răng. Vào năm 1976, Page và Schoroeder là những ngƣời đầu tiên đƣa ra cơ chế bệnh sinh của VQR ở ngƣời[11]. Từ đó các nghiên cứu về bệnh căn, bệnh sinh của VQR càng đƣợc mở rộng thêm ở mức độ phân tử và gen di truyền. Các nhà khoa học đã nhất trí rằng bệnh VQR đƣợc khởi phát và tiến triển bởi một nhóm vi khuẩn kỵ khí, Gram âm khu trú trong vùng dƣới lợi.

Hội nghị Quốc tế về lâm sàng bệnh quanh răng năm 1996 đã kết luận rằng nguyên nhân chính của bệnh VQR ở ngƣời là do Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus và Actinobacillus actinomycetemcomitans gây ra [12],[13]. Trong thập kỷ 70 và 80 của thế kỷ trƣớc, bản chất nhiễm trùng của bệnh VQR đã đƣợc làm rõ hơn và đến những năm 90, ngƣời ta đã thấy rằng mặc dù vi khuẩn là yếu tố cần thiết nhƣng chúng không đủ để gây ra bệnh. Các yếu tố vật chủ nhƣ quá trình tƣơng tác giữa cơ thể với vi khuẩn, hút thuốc lá và nhiều yếu tố nguy cơ khác cũng góp phần không nhỏ trong việc khởi phát và tiến triển bệnh. Những quan điểm này đã dẫn đến nhiều thay đổi trong khái niệm bệnh sinh, trong dự phòng và điều trị bệnh[13],[14].

Cho đến nay, các nhà khoa học đã thống nhất đƣợc rằng sự khởi phát và tiến triển của viêm quanh răng phụ thuộc vào vai trò của các vi khuẩn đặc hiệu, các đáp ứng miễn dịch của cơ thể và các yếu tố nguy cơ khác[15],[16]. Vai trò của vi khuẩn và mảng bám vi khuẩn Mảng bám răng là màng sinh học (biofilm) chứa vi khuẩn.