Luận án nghiên cứu điều trị mất răng hàm trên bằng kỹ thuật implant và ghép xương

Luận án nghiên cứu phương pháp điều trị mất răng hàm trên bằng kỹ thuật implant kết hợp ghép xương, mang lại hiệu quả cao trong phục hồi chức năng.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Nha Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Điều Trị Mất Răng Hàm Trên Bằng Implant Và Ghép Xương
• Loại tài liệu: Luận Văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về mất răng hàm và điều trị bằng implant

Mất răng hàm là một vấn đề phổ biến trong nha khoa, ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân. Điều trị implant là phương pháp hiện đại, cho phép phục hồi răng đã mất bằng cách cấy ghép một trụ titanium vào xương hàm. Phương pháp này không chỉ giúp khôi phục chức năng ăn nhai mà còn cải thiện thẩm mỹ, ngăn chặn sự tiêu xương hàm. Theo nghiên cứu, cấy ghép implant có tỷ lệ thành công cao, tuy nhiên, yêu cầu về thể tích xương đầy đủ là rất quan trọng. Việc thiếu xương có thể dẫn đến biến chứng trong quá trình cấy ghép, do đó, ghép xương thường được áp dụng để cải thiện tình trạng xương trước khi thực hiện cấy ghép. Sự kết hợp giữa cấy ghép implant và ghép xương đã mở ra nhiều cơ hội cho bệnh nhân mất răng, giúp họ lấy lại nụ cười và sự tự tin.

II. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến cấy ghép implant

Xương hàm trên có cấu trúc phức tạp, bao gồm nhiều thành phần như thân xương, mạch máu và thần kinh. Xương hàm trên thường mỏng và dễ bị tiêu xương sau khi mất răng. Sự thay đổi hình thể của sống hàm sau mất răng là một yếu tố quan trọng cần xem xét trong quá trình cấy ghép. Mạch máu và thần kinh trong khu vực này cũng cần được bảo vệ trong quá trình phẫu thuật. Việc hiểu rõ về cấu trúc giải phẫu này giúp bác sĩ nha khoa thực hiện các kỹ thuật cấy ghép một cách an toàn và hiệu quả. Đặc biệt, sự hiện diện của xoang hàm trên có thể ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật, do đó, cần có sự chuẩn bị kỹ lưỡng trước khi tiến hành cấy ghép.

III. Kỹ thuật ghép xương trong điều trị mất răng

Kỹ thuật ghép xương là một phần quan trọng trong điều trị mất răng bằng implant. Có nhiều loại vật liệu ghép xương như xương tự thân, xương đồng loại, và xương tổng hợp. Mỗi loại vật liệu có ưu điểm và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phù hợp sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn và nâng xoang là những phương pháp phổ biến trong ghép xương. Những kỹ thuật này không chỉ giúp cải thiện thể tích xương mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc cấy ghép implant sau này. Nghiên cứu cho thấy rằng việc áp dụng đúng kỹ thuật ghép xương có thể nâng cao tỷ lệ thành công của cấy ghép implant, đồng thời giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật.

IV. Đánh giá kết quả cấy ghép implant và ghép xương

Đánh giá kết quả cấy ghép implant và ghép xương là một bước quan trọng trong nghiên cứu này. Các yếu tố như tỉ lệ thành công, tình trạng vết thương, và mức độ tiêu xương sau phục hình cần được xem xét kỹ lưỡng. Nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố như kích thước xương, dạng sinh học mô mềm, và thời gian mất răng có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. Việc theo dõi tình trạng viêm quanh implant và đánh giá khả năng khôi phục chức năng ăn nhai cũng là những chỉ số quan trọng. Những kết quả này không chỉ giúp cải thiện quy trình điều trị mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

V. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng cấy ghép implant kết hợp với ghép xương là một phương pháp hiệu quả trong điều trị mất răng hàm trên. Việc hiểu rõ về đặc điểm giải phẫu, kỹ thuật ghép xương, và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cấy ghép là rất cần thiết. Những phát hiện từ nghiên cứu này có thể được áp dụng trong thực tiễn nha khoa, giúp bác sĩ nâng cao kỹ năng và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân. Sự phát triển của công nghệ và vật liệu mới trong nha khoa cũng sẽ tiếp tục mở ra nhiều cơ hội cho việc cải thiện phương pháp điều trị mất răng trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Cấy ghép implant nha khoa đã trở thành phương pháp phục hình răng giả cố định tối ưu, giúp khôi phục chức năng ăn nhai, thẩm mỹ và ngăn ngừa tiêu xương hàm. Theo báo cáo ngành, implant là trụ titanium được xử lý bề mặt và cấy vào xương hàm, trên đó gắn chụp răng sứ giống răng thật. Tuy nhiên, vùng hàm trên, đặc biệt nhóm răng trước, thường gặp tình trạng thiếu hụt thể tích xương do đặc điểm giải phẫu xương xốp và sự xâm lấn của xoang hàm sau mất răng. Điều này gây khó khăn trong cấy ghép implant, ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công và thẩm mỹ phục hình.

Nghiên cứu tập trung vào điều trị mất răng hàm trên từng phần bằng kỹ thuật implant kết hợp ghép xương, nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và X-quang của bệnh nhân, đánh giá kết quả cấy ghép và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến nhú lợi quanh implant. Phạm vi nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội trong giai đoạn 2009-2012, với 126 implant trên 70 bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu góp phần nâng cao hiệu quả điều trị implant, đặc biệt trong các trường hợp thiếu hụt xương, đồng thời cải thiện chỉ số thẩm mỹ trắng (WES) và hồng (PES) – các chỉ số quan trọng trong nha khoa thẩm mỹ.

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thiết thực trong việc lựa chọn kỹ thuật ghép xương phù hợp, tối ưu hóa chức năng ăn nhai và thẩm mỹ, đồng thời giảm thiểu biến chứng và tăng tỷ lệ thành công implant trong điều kiện thực tế tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Tích hợp xương (Osseointegration): Định nghĩa bởi Brånemark là sự liên kết trực tiếp về cấu trúc và chức năng giữa bề mặt implant và tổ chức xương xung quanh, là yếu tố quyết định sự ổn định và thành công của implant.

• Tái tạo mô có hướng dẫn (Guided Bone Regeneration - GBR): Sử dụng màng sinh học để ngăn chặn sự xâm nhập của mô mềm, tạo điều kiện cho xương phát triển vào vùng thiếu hụt, giúp tái tạo thể tích xương cần thiết cho implant.

• Phân loại thể tích và chất lượng xương: Áp dụng các phân loại của Wang và Shammari, Park, Caplanis, và phân loại chất lượng xương D1-D4 dựa trên hình ảnh X-quang và độ cứng xương, giúp đánh giá khả năng đặt implant và lựa chọn kỹ thuật ghép xương phù hợp.

• Đặc điểm mô mềm quanh implant: Khái niệm khoảng sinh học quanh implant, dạng sinh học mô mềm (dày/mỏng), ảnh hưởng đến mức độ tiêu xương và sự ổn định mô mềm, từ đó tác động đến thẩm mỹ và chức năng phục hình.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng.

• Đối tượng nghiên cứu: 70 bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần, được cấy ghép 126 implant có ghép hỗn hợp xương tự thân và xương đồng loại đông khô không khử khoáng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ 2009 đến 2012.

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Chiều cao xương có ích phía sau hàm trên từ 5 đến dưới 10 mm, phía trước ≥ 10 mm; chiều rộng xương tối thiểu 4 mm; khoảng cách gần-xa tối thiểu 6 mm; khoảng cách từ mào xương đến mặt nhai ≥ 5 mm; bệnh nhân tự nguyện tham gia.

• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có bệnh tim mạch, tiểu đường, bệnh lý xoang hàm, mất răng toàn hàm, xạ trị vùng đầu mặt cổ, viêm nhiễm khoang miệng, tật nghiến răng.

• Phương pháp chọn mẫu: Tính cỡ mẫu theo công thức thử nghiệm lâm sàng không đối chứng, sử dụng độ lệch chuẩn 0,164 và sai số ước lượng 0,03, cỡ mẫu tối thiểu 115 implant, thực tế nghiên cứu 126 implant.

• Phương tiện và vật liệu: Bộ máy ghế phẫu thuật implant, dụng cụ khám và tiểu phẫu, mũi khoan implant, vật liệu ghép xương MinerOss (Biohorizons), màng collagen, thuốc tê, chỉ khâu, dụng cụ lấy dấu và phục hình, xi măng gắn phục hình.

• Phương pháp thu thập số liệu: Khám lâm sàng, chụp phim X-quang (Panorama), đo chiều cao và chiều rộng xương có ích, xác định mật độ xương, đo độ rộng và chiều cao niêm mạc sừng hóa, đánh giá dạng sinh học mô mềm, mức độ đau sau cấy ghép, ghi nhận tình trạng niêm mạc quanh implant, mức độ tiêu xương quanh implant, kích thước nhú lợi, tình trạng phục hình, khả năng khôi phục chức năng ăn nhai và thẩm mỹ, xác định viêm quanh implant và ca thất bại.

• Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê thích hợp, phân tích mô tả và so sánh tỷ lệ, trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định ý nghĩa thống kê.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm lâm sàng và X-quang bệnh nhân:

   • Phân bố giới tính và tuổi đa dạng, với nhóm tuổi trung bình khoảng 40-50 tuổi.
   • Chiều cao xương phía sau hàm trên dao động từ 5 đến dưới 10 mm, phía trước ≥ 10 mm; chiều rộng xương trung bình ≥ 4 mm.
   • Độ đặc của xương chủ yếu thuộc loại D3 và D4, chiếm khoảng 60% tổng số implant, phản ánh đặc điểm xương xốp vùng hàm trên.
   • Nguyên nhân mất răng chủ yếu do sâu răng và viêm nha chu, thời gian mất răng trung bình khoảng 12-24 tháng.

2. Kết quả cấy ghép implant:

   • Tỷ lệ thành công đạt khoảng 95%, với mức độ ổn định sơ khởi cao, chỉ số Periotest trung bình dưới 10.
   • Mức độ tiêu xương trung bình sau phục hình là 0,4 mm trong năm đầu, thấp hơn tiêu chuẩn 1 mm năm đầu theo Albrektson.
   • Độ rộng niêm mạc sừng hóa quanh implant trung bình 3,5 mm, chiều cao lợi sừng hóa khoảng 3 mm.
   • Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật thấp, chủ yếu là sưng nề và đau nhẹ, không có trường hợp nhiễm trùng nghiêm trọng.

3. Ảnh hưởng của các yếu tố đến nhú lợi quanh implant:

   • Dạng sinh học mô mềm dày (≥ 2 mm) liên quan đến kích thước nhú lợi lớn hơn và mức độ tiêu xương thấp hơn so với mô mềm mỏng (< 2 mm).
   • Thời gian sau phục hình càng dài, kích thước nhú lợi càng ổn định và đầy đủ hơn, đặc biệt sau 12 tháng.
   • Niêm mạc sừng hóa rộng và cao có mối liên hệ tích cực với mức độ đầy đủ của nhú lợi.
   • Vị trí implant và loại abutment cũng ảnh hưởng đến hình thái nhú lợi, với kết nối Platform Switching giúp giảm tiêu xương và duy trì nhú lợi tốt hơn.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo quốc tế về tỷ lệ thành công implant trên 90% trong điều kiện ghép xương hỗ trợ. Đặc điểm xương hàm trên với tỷ lệ lớn xương xốp (D3, D4) đòi hỏi kỹ thuật ghép xương và nâng xoang được áp dụng hiệu quả để đảm bảo thể tích xương đủ cho implant dài ≥ 10 mm. Mức tiêu xương trung bình 0,4 mm sau phục hình thấp hơn tiêu chuẩn 1 mm năm đầu, cho thấy kỹ thuật ghép xương và xử lý bề mặt implant hiện đại như Laser-Lok và kết nối Platform Switching đã góp phần giảm tiêu xương.

Ảnh hưởng của dạng sinh học mô mềm đến nhú lợi và tiêu xương được khẳng định, đồng thuận với nghiên cứu của Linkevicius và Kan, cho thấy mô mềm dày giúp duy trì mô xương và thẩm mỹ quanh implant. Thời gian theo dõi trên 12 tháng cho thấy sự ổn định nhú lợi, minh chứng cho hiệu quả lâu dài của kỹ thuật ghép xương kết hợp implant.

Biểu đồ thể hiện mối quan hệ giữa chiều rộng niêm mạc sừng hóa và mức độ tiêu xương, bảng phân tích so sánh tỷ lệ thành công giữa các loại kết nối implant cũng làm rõ vai trò của kỹ thuật trong duy trì mô quanh implant. So sánh với các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ thành công và biến chứng tương đương hoặc tốt hơn, phản ánh chất lượng điều trị tại cơ sở nghiên cứu.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng kỹ thuật ghép xương hỗn hợp tự thân và đồng loại: Động viên sử dụng kỹ thuật ghép xương hỗn hợp để tái tạo thể tích xương đủ về chiều cao và chiều rộng, đặc biệt ở vùng hàm trên có đặc điểm xương xốp, nhằm tăng tỷ lệ tích hợp xương và giảm tiêu xương sau phục hình. Thời gian thực hiện: trong phẫu thuật đặt implant; Chủ thể: bác sĩ cấy ghép implant.

2. Ưu tiên sử dụng kết nối Platform Switching và xử lý bề mặt Laser-Lok: Để giảm vi chuyển động và tăng cường bám dính mô mềm quanh cổ implant, từ đó hạn chế tiêu xương và duy trì nhú lợi, nâng cao thẩm mỹ phục hình. Thời gian áp dụng: ngay từ giai đoạn thiết kế phục hình; Chủ thể: nhà sản xuất implant và bác sĩ lâm sàng.

3. Đánh giá và cải thiện dạng sinh học mô mềm trước phẫu thuật: Khuyến khích đo đạc chiều rộng và chiều cao niêm mạc sừng hóa, xác định dạng sinh học mô mềm để lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật phù hợp, có thể bổ sung mô mềm nếu cần thiết nhằm tăng khả năng duy trì mô quanh implant. Thời gian: trước phẫu thuật; Chủ thể: bác sĩ lâm sàng.

4. Tăng cường đào tạo và cập nhật kỹ thuật cho bác sĩ: Đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật nâng xoang kín, tái tạo xương có hướng dẫn và xử lý biến chứng nhằm nâng cao tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng. Thời gian: liên tục; Chủ thể: cơ sở đào tạo và bệnh viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa răng hàm mặt và implant: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về kỹ thuật ghép xương và cấy ghép implant tại Việt Nam, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và quản lý biến chứng.

2. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành nha khoa: Tài liệu tham khảo về cơ sở lý thuyết, phương pháp nghiên cứu và kết quả lâm sàng trong lĩnh vực implant nha khoa, hỗ trợ phát triển đề tài nghiên cứu tiếp theo.

3. Nhà sản xuất và phát triển vật liệu implant: Thông tin về hiệu quả các loại vật liệu ghép xương, màng sinh học và thiết kế implant giúp cải tiến sản phẩm phù hợp với đặc điểm sinh học người Việt.

4. Bệnh nhân mất răng và người quan tâm đến phục hình implant: Hiểu rõ về quy trình điều trị, các yếu tố ảnh hưởng đến thành công và thẩm mỹ implant, từ đó có quyết định điều trị phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

1. Ghép xương có cần thiết khi cấy implant hàm trên không?
   Có, đặc biệt khi chiều cao hoặc chiều rộng xương không đủ, ghép xương giúp tái tạo thể tích xương, tăng khả năng tích hợp implant và giảm tiêu xương sau phục hình.

2. Thời gian lành thương sau ghép xương và cấy implant là bao lâu?
   Thông thường từ 6 đến 9 tháng để xương ghép ổn định trước khi đặt implant hoặc phục hình, tùy thuộc vào kỹ thuật và loại vật liệu sử dụng.

3. Dạng sinh học mô mềm ảnh hưởng thế nào đến kết quả implant?
   Mô mềm dày giúp duy trì nhú lợi và giảm tiêu xương quanh implant, cải thiện thẩm mỹ và chức năng lâu dài so với mô mềm mỏng.

4. Kết nối Platform Switching có ưu điểm gì?
   Giúp giảm vi chuyển động giữa implant và abutment, tăng độ dày mô mềm quanh cổ implant, hạn chế tiêu xương và duy trì mô mềm khỏe mạnh.

5. Biến chứng thường gặp sau cấy ghép implant là gì?
   Bao gồm đau, sưng nề, hở vết thương, viêm quanh implant và lỏng vít phục hình. Phòng ngừa bằng kỹ thuật phẫu thuật chính xác và chăm sóc sau mổ tốt.

Kết luận

• Nghiên cứu đã mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng và X-quang của bệnh nhân mất răng hàm trên từng phần được điều trị implant có ghép xương, với tỷ lệ thành công đạt khoảng 95%.
• Kỹ thuật ghép xương hỗn hợp tự thân và đồng loại kết hợp nâng xoang kín được chứng minh hiệu quả trong tái tạo thể tích xương, giảm tiêu xương sau phục hình.
• Dạng sinh học mô mềm và kỹ thuật kết nối implant (Platform Switching, xử lý bề mặt Laser) là các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nhú lợi và sự ổn định mô quanh implant.
• Biến chứng phẫu thuật và phục hình được kiểm soát tốt, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và thẩm mỹ phục hình.
• Đề xuất áp dụng kỹ thuật ghép xương phù hợp, đánh giá mô mềm trước phẫu thuật và đào tạo chuyên sâu cho bác sĩ nhằm nâng cao tỷ lệ thành công implant tại Việt Nam.

Next steps: Mở rộng nghiên cứu theo dõi dài hạn trên nhóm bệnh nhân lớn hơn, ứng dụng kỹ thuật mới và vật liệu cải tiến để tối ưu hóa kết quả điều trị implant.

Các bác sĩ và nhà nghiên cứu trong lĩnh vực implant nha khoa nên tham khảo và áp dụng các kết quả nghiên cứu này để nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân mất răng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan trong cấy ghép implant nha khoa ở hàm trên. Xương hàm trên Xương hàm trên gồm có các thành phần sau: 1. Thân xương hàm trên: Có 4 mặt * Mặt ổ mắt: Mặt ổ mắt nhẵn, hình tam giác, tạo thành phần lớn nền ổ mắt.

Phía sau có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này liên tiếp với ống dưới ổ mắt, nơi có dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua. * Mặt trước: Mặt trước ngăn cách với mặt ổ mắt bởi bờ dưới ổ mắt. Ở dưới bờ này có lỗ dưới ổ mắt, là nơi dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra. Ngang mức răng nanh ở phía trên chân răng có hố nanh.

Đây là điểm giải phẫu cần lưu ý khi cấy implant ở vùng này. Phía trong của mặt trước có khuyết mũi, dưới khuyết mũi có gai mũi trước. * Mặt thái dương: Phía sau lồi lên là lồi củ hàm trên. Trên lồi củ có 4 - 5 lỗ để dây thần kinh huyệt răng sau đi qua.

* Mặt mũi: Ở mặt này có rãnh lệ đi từ ổ mắt xuống. Phía trước rãnh lệ có mào xoăn, phía sau có lỗ xoang hàm trên. Mỏm trán: Chạy lên trên để khớp với xương trán. Mỏm gò má: Tương ứng với đỉnh của thân xương, hình tháp, phía trên có một diện gồ ghề để khớp với xương gò má.

Mỏm khẩu cái: Là một mỏm nằm ngang, tách ra từ phần dưới mặt mũi của thân xương hàm trên và cùng với mỏm khẩu cái của xương bên đối diện tạo thành vòm miệng. Ở đường giữa phía trước vòm miệng có lỗ răng cửa và ống răng cửa, nơi động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Chiều dài của ống răng cửa dao động từ 8 - 26 mm, trục của nó nghiêng từ 57 - 89,5o so với mặt phẳng Franfort. 4 Mỏm trán Lỗ răng cửa Lỗ dưới ổ mắt Huyệt ổ răng Mỏm gò má Gai mũi trước Lỗ khẩu cái Khớp khẩu cái giữa Mỏm huyệt ổ răng Hình 1.

Xương hàm trên[4] 1. Mỏm huyệt răng Mỏm huyệt răng quay xuống dưới, trên mỏm có những lỗ huyệt ổ răng. Sau khi nhổ răng một thời gian thì các lỗ huyệt ổ răng được lấp đầy, mỏm huyệt răng khi đó được gọi là mào sống hàm. Mào sống hàm ở vùng răng số 5 và 6 rất gần với sàn xoang hàm trên, phải đặc biệt lưu ý khi cấy implant ở vùng này.

Xoang hàm trên là một khoang chứa khí nằm trong thân xương hàm trên. Trên người trưởng thành, đây là một đôi xoang lớn nhất nằm hai bên mũi có dung tích khoảng 12 đến 15ml. Kích thước trung bình chiều rộng là 23mm, chiều trước sau là 34mm và chiều cao là 33mm. Xoang hàm trên được phủ bởi lớp niêm mạc dày khoảng 0,3 - 0,8 mm.

Sự mở rộng xoang vào xương ổ răng là yếu tố ảnh hưởng chính đến số lượng các bè xương dọc và chiều cao xương còn lại để cấy ghép nha khoa cho vùng răng sau hàm trên. Bờ trước xoang ở người trưởng thành còn đầy đủ răng ở vào khoảng răng hàm nhỏ thứ hai hoặc răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên. Khi mất răng, xoang hàm có thể xâm lấn vào vùng xương ổ răng trống. Sự xâm lấn của xoang vào xương ổ răng không thể tiên đoán được và cần phải xem xét cẩn thận trên X-quang để tránh làm tổn thương niêm mạc xoang trong quá trình cấy ghép nha khoa.

Niêm mạc lót trong xoang rất mỏng và bám chặt vào 5 màng xương. Một điều may mắn là màng xương lại bám rất lỏng lẻo vào xương ngoại trừ phần bám ở vách ngăn xoang, do vậy, màng xương rất dễ nâng lên trong quá trình ghép xương nâng đáy xoang [4]. Sàn xoang hàm nằm thấp hơn sàn hốc mũi từ 1-1,5mm [5]. Cấu trúc xoang hàm có bốn mặt và một đáy: Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [5] - Bốn mặt (thành) của xoang tương đối mỏng và tương ứng với mặt ổ mắt (thành trên), mặt trước (thành trước), mặt gò má (thành sau), mặt vách mũi xoang(thành trong).

- Đáy xoang hàm: Liên quan kế cận với các chân răng hàm. Đôi khi xuất hiện vách ngăn xoang là nơi niêm mạc xoang dễ bị rách trong quá trình nâng màng xoang.3 : Vách ngăn và mạch máu trong xoang [5] - Niêm mạc của xoang hàm gồm các loại tế bào trụ có lông chuyển, các tế bào chế nhầy, các tế bào trung gian [6][7]. Mạch máu và thần kinh [8] Các nhánh của thần kinh mặt (vận động) và dây sinh ba (cảm giác) được định vị sâu trong mô và ít có nguy cơ bị tổn thương khi bóc tách vạt. Ở phía trong của hàm trên: Khi phẫu thuật cần thận trọng vì có sự hiện diện của lỗ khẩu cái lớn và động mạch khẩu cái lớn.

Động mạch khẩu cái lớn [8] 1. Niêm mạc Niêm mạc miệng bám vào xương ổ răng hàm trên, vòm miệng bao gồm cả niêm mạc chịu lực nhai (niêm mạc lợi dính) và niêm mạc lót (niêm mạc di động. Khi sống hàm bị tiêu xương, đường nối niêm mạc lợi dịch chuyển dần về phía mào sống hàm, khi đó sống hàm được phủ bằng niêm mạc sừng hoá không di động. Vòm miệng cứng được phủ bằng niêm mạc sừng hoá và thường là chỗ lấy niêm mạc để đem đi ghép.

Vùng hai bên vòm miệng cứng có lớp dưới niêm mạc. Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo này làm cho niêm mạc dễ bóc tách và thích hợp với việc cho mảnh ghép [4]. Lợi dính là phần lợi nằm giữa lợi tự do và niêm mạc miệng. Với cấu trúc bề mặt là biểu mô sừng hóa, bám vào xương răng và xương ổ răng do đó lợi dính có vai trò rất quan trọng trong việc bảo vệ tổ chức quanh răng, duy trì độ bền vững của implant [9].

Độ rộng, chiều cao, chiều dày của lợi dính cùng với chiều cao, chiều dày và chất lượng xương là những yếu tố cần thiết để phẫu thuật viên lựa chọn cách thức phẫu thuật phù hợp. Theo Trịnh Đình Hải ở người Việt Nam, chiều rộng lợi sừng hóa có thể sắp xếp từ cao đến thấp theo 7 trình tự tương ứng với các răng như sau: Răng số 7 hàm trên, răng số 1 hàm dưới, răng số 1 hàm trên, răng số 3 hàm trên, răng số 5 hàm trên, răng số 3 hàm dưới, răng số 5 hàm dưới và răng số 7 hàm dưới [10]. Nghiên cứu của Nguyễn Mẹo và Hoàng Tử Hùng cho thấy chiều rộng của lợi sừng hóa ở vị trí răng cửa giữa hàm trên là 4,80 ± 1,05 mm[11]. Trong một nghiên cứu khác Hà Thị Bảo Đan và cs cho kết quả chiều rộng trung bình của lợi sừng hóa cao nhất ở vùng răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên là 5,21 mm [12].

Sự thay đổi của sống hàm sau khi mất răng [13] 1. Quá trình liền thương trong xương ổ răng.5: Quá trình hình thành xương sau nhổ răng [13] Thành lập cục máu đông: Ngay lập tức sau nhổ răng máu sẽ lấp đầy ổ răng. Protein từ mạch máu và các tế bào hư hại bắt đầu một loạt quá trình để hình thành mạng lưới các sợi tơ huyết. Các tiểu cầu tập hợp lại và tác động qua lại với lưới tơ huyết để hình thành cục máu đông.

Làm sạch vết thương: Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào di chuyển vào vết thương, ăn hết vi khuẩn và mô hư hại và làm sạch ổ răng. Sự hình thành mô xương: Những mạch máu mới, tế bào trung mô , nguyên 8 bào sợi xuất phát từ dây chằng nha chu và tủy xương vùng xung quanh đi vào ổ răng. Tế bào trung mô bắt đầu tăng sinh và lắng đọng thành khuôn ở vùng ngoài tế bào. Mô hạt sẽ dần dần thay thế cục máu đông.

Mô xương được cấu trúc và tái cấu trúc: Xương non cung cấp một giàn đỡ vững chắc với bề mặt rắn chắc, những đơn vị xương sơ cấp dần dần được thay thế bằng những xương phiến và tuỷ xương. Quá trình liền thương ngoài xương ổ răng. Trong khi mào xương mặt trong không thay đổi thì mào xương mặt ngoài di chuyển vài mm về phía chóp.6: Trong khi vách xương mặt trong duy trì trong suốt quá trình lành thương (đường ngang), mào vách xương ngoài thấp hơn 2mm về phía chóp (đường chấm chấm).[13] Có 2 lí do làm cho xương mất phía ngoài nhiều hơn phía trong. Thứ nhất, trước khi nhổ răng, 1-2mm mép mào xương phía ngoài có xương bó.

Chỉ một phần nhỏ mào xương phía trong có xương bó. Xương bó là mô phụ thuộc vào răng, sẽ mất đi khi nhổ răng. Như vậy, mào xương mặt ngoài liên hệ nhiều với xương bó hơn mặt trong nên mô cứng mất nhiều hơn. Thứ hai, vách ổ răng mặt trong dày hơn mặt ngoài.

Chúng ta biết rằng lật vạt toàn phần và bóc tách mô nha chu từ mô xương sẽ gây ra tiêu xương bề mặt. Điều này làm giảm chiều cao của xương mặt ngoài nhiều hơn vì xương mặt ngoài mỏng hơn là xương mặt trong. Những thay đổi hình thể sống hàm sau mất răng. Hình thái học đặc trưng của xương ổ răng có quan hệ với hình dạng và kích thước của răng.

Những người có răng dài và nhỏ, so sánh với người răng ngắn và rộng, thì thấy xương ổ răng mỏng manh hơn và đặc biệt chỗ xương mỏng đôi khi bị cửa sổ xương.7: Mặt ngoài hàm trên của người có mô nha chu dày (a) và mỏng (b) [13] Răng và mô bám dính xung quanh- xêmăng chân răng, dây chằng nha chu và xương bó (bundle bone)- lập thành 1 đơn vị chức năng. Do đó, lực sinh ra như lực nhai, được truyền từ thân răng qua chân răng và mô bám dính tới cấu trúc mô cứng nâng đỡ trong xương ổ răng, nơi lực bị phân tán. Sự mất răng và mất chức năng sẽ dẫn tới một loạt sự thay đổi thích nghi của phần sống hàm mất răng. Điều này được chứng minh bằng cách theo dõi việc nhổ răng hàng loạt và theo sau đó là phục hình tháo lắp thì kích thước của sống hàm sẽ giảm đi rõ rệt, không chỉ chiều ngang mà cả chiều dọc.

Hơn nữa, cung hàm cũng sẽ ngắn lại.Theo dõi phục hình tháo lắp một răng thì thấy sống hàm cũng bị thu nhỏ rõ rệt (Hình 1.8 : (a)Hình ảnh mặt ngoài sống hàm bị lõm. Một số phân loại thể tích và chất lượng xương sau khi mất răng 1. Phân loại của Wang và Shammari (2002) [14] H: thiếu hổng xương theo chiều ngang. V: thiếu hồng xương theo chiều đứng.

C: phối hợp thiếu hổng cả chiều ngang và chiều đứng. Phân loại của Tinti và Parma- Benfenati (2003) [15] A. Thiếu hổng sống hàm theo chiều ngang được chia thành 2 loại.