CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về trầm cảm 1. Lịch sử trầm cảm Hơn 3000 năm trước công nguyên, trầm cảm được xem là do sự trừng phạt của chúa trời. Thời cổ đại trầm cảm được xem là một căn bệnh phổ biến với nhiều tên gọi khác nhau.
Năm 1992, WHO xếp trầm cảm vào nhóm rối loạn cảm xúc và được xếp ở mục F30-F39 trong ICD-10. Khái niệm trầm cảm (Depression) Trầm cảm là quá trình ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần, là một rối loạn tâm thần thường gặp, có cơ chế bệnh sinh phức tạp và thường phải điều trị lâu dài. Trầm cảm điển hình thường được biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi; các biểu hiện này tồn tại ít nhất là 2 tuần. Ngoài ra, kèm theo nhiều biểu hiện khác về cơ thể.
Trầm cảm có khuynh hướng tái diễn theo chu kỳ và thường phải điều trị lâu dài. Bệnh sinh trầm cảm Bệnh sinh trầm cảm liên quan đến sự tác động qua lại giữa các chất trung gian dẫn truyền thần kinh qua khớp nối thần kinh (synapse). Tuy nhiên, hiện nay chưa có giả thuyết nào giải thích được đầy đủ và có 2 nhóm giả thuyết: giả thuyết về sinh học và giả thuyết về tâm lý xã hội. Chẩn đoán xác định trầm cảm 1.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng trầm cảm theo ICD-10: a. Ba triệu chứng điển hình: (1). Tâm trạng giảm sút; (2). Mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động; 3).
Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi. Bảy triệu chứng phổ biến khác: (1). Giảm khả năng tập trung chú ý; (2). Giảm tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc ra quyết định; (3).
Ý tưởng bị tội và không xứng đáng; (4). Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; (5). Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát; (6). Rối loạn giấc ngủ; (7).
Thay đổi cảm giác ngon miệng. 3 ** Các điều kiện: không có giai đoạn hưng cảm ở bất kỳ thời điểm nào trong đời; giai đoạn trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng diễn tiến nhanh và nặng nề thì thời gian không nhất thiết phải đủ 2 tuần. Tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại trầm cảm theo ICD-10 Trầm cảm Trầm cảm Trầm cảm nhẹ (F32.2) 3 triệu chứng điển hình ≤ 2 ≤2 Cả 3 7 triệu chứng phổ biến ≤2 3 hoặc 4 Ít nhất ≤ 4 Thời gian ≥ 2 tuần ≥2 tuần ≥2 tuần 1.
Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-5 Hiện nay các nhà lâm sàng tâm thần thường chẩn đoán trầm cảm theo tiêu chuẩn trong DSM-5 với các lưu ý: không bao gồm các triệu chứng rõ ràng là do một tình trạng y tế khác; chưa bao giờ có một giai đoạn hưng cảm hoặc giai đoạn hưng cảm nhẹ. Các triệu chứng phải tồn tại hầu hết trong ngày và hầu như hàng ngày trong ít nhất 2 tuần liên tiếp. Chẩn đoán sàng lọc cộng đồng trầm cảm bằng trắc nghiệm tâm lý: Chẩn đoán sàng lọc cộng đồng trầm cảm chủ yếu dựa vào các trắc nghiệm tâm lý (thang đo). Thang đo GDS-30 là thang đo tầm soát trầm cảm tự đánh giá tin cậy áp dụng phổ biến ở người cao tuổi (NCT) hiện nay; ngưỡng điểm 11 có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95%, điểm 14 có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 100%.
Các phương pháp chăm sóc điều trị và dự phòng trầm cảm Trầm cảm cần phải điều trị lâu dài, điều trị chống tái phát và nâng cao sức khỏe toàn diện nên cần sự tiếp cận chăm sóc của gia đình; cộng đồng và cán bộ y tế; chế độ ăn-uống giàu dinh dưỡng dễ tiêu; không nên dùng các chất kích thích. Các biện pháp hỗ trợ ban đầu và tâm lý trị liệu đóng một vai trò quan trọng. Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm cần phải: tấn công 4-8 tuần, giảm dần đến liều duy trì (1/2 đến 2/3 liều tấn công) để chuyển sang điều trị củng cố tối thiểu là 6 tháng, có khi hàng năm. Đặc điểm trầm cảm ở người cao tuổi và các yếu tố liên quan Ở người cao tuổi các triệu chứng trầm cảm điển hình có thể bị che lấp bởi các triệu chứng cơ thể, vì vậy dễ bị bỏ sót.
Các yếu tố liên quan bao gồm: nhân khẩu học, các đặc trưng về kinh tế xã hội và điều kiện sống; trong đó, chủ yếu là: nguồn thu nhập, hôn nhân, bệnh mạn tính, di truyền, các sang chấn lớn trong 12 tháng qua và trong cuộc đời, hỗ trợ xã hội, thói quen uống rượu, chia sẻ tâm sự và hoạt động thể lực. Chương trình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm trên thế giới Có 3 cách tiếp cận: đào tạo-TTGDSK; hỗ trợ tâm lý rèn luyện khả năng thích ứng cao; hỗ trợ dịch vụ chăm sóc. Điểm chung của các chương trình này là phối hợp các cách tiếp cận để xây dựng và thực hiện các giải pháp can thiệp phù hợp. Chăm sóc người cao tuổi tại Việt nam Việt Nam đến năm 2030 NCT được lập hồ sơ theo dõi quản lý sức khỏe 100%, 90% số xã-phường có ít nhất 1 đội tình nguyện viên tham gia chăm sóc sức khỏe, 50% thí điểm phát triển mô hình trung tâm chăm sóc sức khỏe ban ngày cho NCT.
Các nghiên cứu về trầm cảm ở người cao tuổi Có nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trầm cảm ở người cao tuổi trong cộng đồng là khá cao: ở châu Âu từ 10,0% đến 15,0%; châu Á là từ 17,0% đến 50,6%; châu Phi từ 12,1% đến 45,9%; ở Việt Nam cho biết tỷ lệ này dao động từ 17,2% đến 66,9%. Có nhiều yếu tố liên quan đến trầm cảm ở người cao tuổi thuộc về đặc trưng kinh tế xã hội điều kiện sống, nhân khẩu học và các yếu tố khác. Có nhiều chương trình can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm trên thế giới được triển khai trong đó có đối tượng là người cao tuổi. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.
Đối tượng nghiên cứu 2. Nghiên cứu định lượng Tiêu chuẩn chọn: NCT từ 60 tuổi trở lên đang sinh sống tại TP. Tiêu chuẩn loại trừ: NCT là người tạm trú, vắng trong thời gian nghiên cứu, 5 không còn minh mẫn để trả lời bộ câu hỏi hoặc không hợp tác nghiên cứu, đang mắc các bệnh lý cấp tính giai đoạn nặng hoặc đang mắc bệnh lý tâm thần khác. Nghiên cứu định tính Người chăm sóc chính-người thân; lãnh đạo UBND thành phố, xã/phường, Trạm y tế; y tế thôn/tổ dân phố; trưởng thôn/tổ dân phố và Chi hội NCT.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu Địa điểm: thành phố Quảng Ngãi, tỉnh Quảng Ngãi; Thời gian nghiên cứu: tháng 5 năm 2017 đến tháng 02 năm 2021. Trong đó thời gian can thiệp là 2 năm, từ 12/2018-12/2020. Phương pháp nghiên cứu 2. Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu kết hợp: mô tả cắt ngang (định lượng kết hợp định tính) -giai đoạn 1; nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng-giai đoạn 2.
Các bước tiến hành Nghiên cứu này thực hiện 3 bước, tiến hành trong 2 giai đoạn tương ứng với 3 mục tiêu nghiên cứu. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 2. Cỡ mẫu nghiên cứu cắt ngang: tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể. Cỡ mẫu 1572 NCT.
Mẫu nghiên cứu định tính (trước và sau can thiệp) Mẫu nghiên cứu định tính bao gồm 61 người trong đó: lãnh đạo cấp thành phố- tỉnh 5 người; lãnh đạo xã/phường 20 người; cán bộ lãnh đạo Trạm y tế xã/phường 2 người; nhân viên y tế thôn/tổ dân phố 16 người và Chi hội trưởng NCT 2 người; người chăm sóc chính và người thân người cao tuổi 16 người. Cỡ mẫu định lượng sau can thiệp: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho 6 nghiên cứu kiểm định giả thuyết về sự khác biệt 2 tỷ lệ trên 2 mẫu độc lập Trong đó: p1 - p2 p1 + p2 ES = p = p(1 p) 2 n: là cỡ mẫu chung tối thiểu cho một nhóm; chọn z 1-α/2 = 1,96; α=0,05; chọn Z1-β = 0,84 với 1-β=80%; p1=37%; dự kiến p2 =27%; p= (p1 + p2)/2. Ta chọn được cỡ mẫu 384 NCT/mỗi nhóm. Kỹ thuật chọn mẫu 2.
Kỹ thuật chọn mẫu điều tra ngang thực trạng ban đầu: a. Chọn mẫu định lượng (áp dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng tỷ lệ theo cụm nhiều giai đoạn): Bước 1. Xác định tầng và cỡ mẫu tương ứng mỗi tầng (áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng). Chọn xã/phường (áp dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn và chọn mẫu có chủ đích).
Chọn thôn/tổ dân phố (chọn mẫu PPS – xác suất tỷ lệ). Chọn người cao tuổi để điều tra thôn/tổ dân phố (chọn mẫu hệ thống). Chọn mẫu định tính (áp dụng kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích): Chọn đối tượng thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu trước can thiệp (61 người) dựa trên kế hoạch thực hiện can thiệp. Chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp: Chọn toàn bộ cộng đồng nhóm can thiệp, trong đó đối tượng đích là NCT.
Chọn mẫu đánh giá sau can thiệp Nhóm can thiệp gồm 1 xã và 1 phường được chọn ngẫu nhiên và nhóm đối chứng gồm 1 xã và 1 phường được chọn tương đồng có chủ đích. Chọn mẫu định lượng (chọn ngẫu nhiên hệ thống): Chọn nhóm can thiệp 384 NCT và nhóm đối chứng 384 NCT (theo cỡ mẫu can thiệp đã được tính). Chọn mẫu định tính (chọn mẫu có chủ đích): chọn (61 người) như danh sách đối tượng chọn cho nghiên cứu định tính ở giai đoạn trước can thiệp. Các biện pháp can thiệp và cách đánh giá 2.
Xây dựng các giải pháp mô hình can thiệp (mục tiêu 2) 2. Đánh giá kết quả sau can thiệp (mục tiêu 3) a. So sánh đánh giá tỷ lệ trầm cảm ở người cao tuổi và một số yếu tố liên quan trước can thiệp-sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng. So sánh đánh giá tỷ lệ hiểu biết KAP phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi trước can thiệp-sau can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm đối chứng.
Đánh giá tính khả thi, tính bền vững, sự đồng thuận và khả năng nhân rộng của mô hình can thiệp. Xây dựng các giải pháp can thiệp của mô hình can thiệp 2. Căn cứ xây dựng mô hình can thiệp và mục đích can thiệp Căn cứ kết quả nghiên cứu trước can thiệp, sự ủng hộ của chính quyền địa phương, các loại tài liệu có nội dung phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi được xây dựng, tình hình thực tiễn của địa phương và đối tượng nghiên cứu, kết quả tổ chức tập huấn đào tạo và các điều kiện thuận lợi ở địa bàn nghiên cứu.