Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Đánh giá thực nghiệm và kết quả điều trị tủy răng hàm nhỏ người cao tuổi có sử dụng hệ thống Protaper Next" do nghiên cứu sinh Phạm Thị Hạnh Quyên thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội (khóa 33), chuyên ngành Răng Hàm Mặt (mã số: 62720601), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Đỗ Quang Trung và PGS.TS Trịnh Thị Thái Hà, hoàn thành năm 2020.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Theo số liệu thống kê được tác giả tổng hợp, Việt Nam bước vào giai đoạn già hóa dân số từ năm 2011 khi tỷ lệ người từ 65 tuổi trở lên đạt 7% dân số, sớm hơn dự báo 6 năm. Đến năm 2012, tỷ lệ dân số là 11 người dân trên 1 người cao tuổi; theo dự báo con số này sẽ là 6/1 vào năm 2029 và 4/1 vào năm 2049. Hiện có khoảng 39% người cao tuổi tại Việt Nam vẫn tham gia lao động, kéo theo nhu cầu chăm sóc và bảo tồn răng miệng ngày càng gia tăng.

Ở người cao tuổi, giải phẫu răng và hệ thống ống tủy (HTOT) trải qua nhiều biến đổi sinh lý và thoái hóa bệnh lý: buồng tủy thu hẹp (90% răng ở người trên 40 tuổi có hiện tượng canxi hóa buồng tủy), ống tủy hẹp và xơ hóa, ngà thứ phát phát triển liên tục, giảm lưu lượng tuần hoàn tủy và giảm cảm giác dẫn truyền thần kinh. Nhóm răng hàm nhỏ hàm trên (RHNHT) đóng vai trò chuyển tiếp hình thái và chức năng ăn nhai từ nhóm răng cửa sang răng hàm lớn. Cấu trúc HTOT nhóm răng này rất phức tạp: ống tủy thường dẹt theo chiều gần - xa (tỷ lệ ống tủy dạng oval lên tới 63%), thường có dải eo liên kết giữa các ống tủy chính, và có tỷ lệ cong nhiều đoạn (dạng chữ L hoặc chữ S) cao.

Hệ thống trâm xoay Ni-Ti Protaper Next (PTN) được hãng Dentsply Maillefer giới thiệu từ năm 2013, chế tạo bằng công nghệ xử lý nhiệt M-Wire với thiết diện cắt ngang hình chữ nhật lệch tâm tạo chuyển động vênh khi quay, giúp giảm bề mặt tiếp xúc ngà răng, hạn chế kẹt khóa trâm và giữ trục trung tâm tốt hơn. Mặc dù các hệ thống trâm xoay Ni-Ti đã được nghiên cứu tại Việt Nam, tác giả ghi nhận chưa có công trình nào đánh giá toàn diện hiệu quả tạo hình của hệ thống trâm xoay PTN trên các ống tủy dẹt, cong và canxi hóa ở người cao tuổi kết hợp giữa nghiên cứu thực nghiệm in vitro và can thiệp lâm sàng in vivo.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Nhận xét kết quả tạo hình ống tủy nhóm răng hàm nhỏ hàm trên ở người cao tuổi bằng Protaper Next và Protaper Universal trên thực nghiệm.
  2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh giá kết quả điều trị tủy răng hàm nhỏ hàm trên ở người cao tuổi có sử dụng hệ thống Protaper Next.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Phạm vi thực nghiệm: 72 răng hàm nhỏ hàm trên đã nhổ (gồm 48 răng hàm nhỏ thứ nhất và 24 răng hàm nhỏ thứ hai) của bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, thu thập tại Khoa Răng Người cao tuổi - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội và Khoa Răng Hàm Mặt - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
  • Phạm vi lâm sàng: Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có chỉ định điều trị nội nha răng hàm nhỏ hàm trên, được thực hiện can thiệp và theo dõi dọc tại các mốc thời gian ngay sau trám bít ống tủy, sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.
  • Địa điểm nghiên cứu: Bộ môn Chữa răng và Nội nha, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Đại học Y Hà Nội; Phòng Chẩn đoán hình ảnh, Trung tâm Khám chữa bệnh Kỹ thuật cao, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế

Tác giả đã hệ thống hóa các tài liệu liên quan đến đặc điểm lão hóa mô răng, phân loại hình thái ống tủy và hiệu quả của các khí cụ tạo hình nội nha:

  1. Về giải phẫu và biến đổi mô học răng: Luận án dẫn các tài liệu giải phẫu răng hàm nhỏ hàm trên, phân loại 8 dạng hình thái HTOT của Vertucci (1984), nghiên cứu của Wu M.K. và cộng sự về tỷ lệ 63% ống tủy dạng oval ở nhóm răng hàm nhỏ; lý thuyết mô học của Carranza về lão hóa mô học và sinh lý chức năng; nghiên cứu của Steward về thành phần lipid lắng đọng trong buồng tủy thoái hóa.
  2. Về công nghệ vật liệu và trâm xoay nội nha: Nghiên cứu của Johnson và cộng sự chứng minh hợp kim M-Wire giúp tăng khả năng kháng mỏi chu kỳ lên đến 400% so với hợp kim Ni-Ti truyền thống; nghiên cứu của Elnaghy (2014) về độ an toàn của PTN khi kết hợp với trâm tạo đường trượt Pathfile; nghiên cứu của Kocak (2015) ghi nhận PTN đẩy mùn ngà qua chóp ít hơn so với Protaper Universal (PTU) và WaveOne; nghiên cứu Micro-CT của Hui Li, Karatas và cộng sự (2015) khẳng định việc sửa soạn bằng PTN không làm gia tăng các đường vi nứt ngà; nghiên cứu của Uygm A.D. và cộng sự (2016) so sánh độ bền kháng mỏi chu kỳ giữa PTN, ProTaper Gold và PTU ở các vị trí cách đầu chóp 5 mm và 8 mm; nghiên cứu cắt lớp vi tính của Versiani và cộng sự (2013) trên ống tủy oval.
  3. Các nghiên cứu nội nha tại Việt Nam: Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hiền và Bùi Thị Thanh Tâm về hiệu quả điều trị tủy bằng trâm xoay PTU trên răng hàm lớn với tỷ lệ thành công 87,23% sau 3–9 tháng (tai biến thủng chóp 3%, gãy trâm 6%); nghiên cứu của Trần Thị Lan Anh (2005) về trâm Protaper máy trên ống tủy hẹp và cong với tỷ lệ thành công 91% sau 6 tháng; nghiên cứu của Nguyễn Thị Bình (2007) về thời gian tạo hình của Protaper so với dụng cụ cầm tay; nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trung (2011) về hiệu quả tạo hình ống tủy cong; nghiên cứu của Chu Mạnh (2015) về hệ thống trâm WaveOne cho tỷ lệ thành công 96% sau 6 tháng.

Khoảng trống luận án giải quyết

Mặc dù các hệ thống trâm xoay Ni-Ti thế hệ trước như PTU đã được áp dụng rộng rãi, cấu trúc thiết diện tam giác lồi đối xứng của PTU dễ tạo lực cọ sát lớn lên thành ngà và có nguy cơ làm thẳng ống tủy cong hoặc dịch chuyển trục trung tâm ở các ống tủy canxi hóa của người cao tuổi. Luận án giải quyết khoảng trống dữ liệu thực nghiệm bằng phương pháp chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (Cone Beam Computed Tomography - CBCT) ba chiều không phá hủy cấu trúc mẫu răng, đồng thời cung cấp bằng chứng lâm sàng về kết quả điều trị tủy nhóm răng chuyển tiếp (RHNHT) ở đối tượng người cao tuổi Việt Nam bằng hệ thống trâm xoay PTN.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại chuẩn hóa

  • Khái niệm người cao tuổi: Căn cứ theo Luật Người cao tuổi Việt Nam số 16/2009-L-CTN (công dân từ đủ 60 tuổi trở lên).
  • Phân loại hình thái HTOT: Áp dụng hệ thống phân loại 8 nhóm của Vertucci:
    • Loại I (1): 1 ống tủy từ buồng tủy đến chóp, 1 lỗ chóp.
    • Loại II (2-1): 2 ống tủy tách rời từ buồng tủy rồi chập lại làm 1 ở chóp.
    • Loại III (1-2-1): 1 ống tủy tách thành 2 rồi chập lại làm 1 trước khi ra lỗ chóp.
    • Loại IV (2-2): 2 ống tủy riêng biệt hoàn toàn với 2 lỗ chóp riêng.
    • Loại V (1-2): 1 ống tủy từ buồng tủy tách thành 2 ống tủy riêng với 2 lỗ chóp.
    • Loại VI (2-1-2): 2 ống tủy chập lại ở đoạn giữa rồi tách thành 2 lỗ chóp.
    • Loại VII (1-2-1-2): 1 ống tủy tách thành 2, chập lại làm 1 rồi lại tách đôi ở chóp.
    • Loại VIII (3): 3 ống tủy riêng biệt từ buồng tủy ra 3 lỗ chóp riêng.
  • Phân loại bệnh lý tủy và vùng quanh chóp: Áp dụng thuật ngữ chuẩn hóa năm 2008 của Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ (American Association of Endodontists - AAE).
  • Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị: Theo thang điểm và tiêu chuẩn của Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ (2005) dựa trên triệu chứng lâm sàng và tiêu chuẩn X-quang.
  • Phương pháp đo góc cong ống tủy: Phương pháp hình học của Schneider (1971).

Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm (In vitro)

  • Thiết kế: Nghiên cứu thực nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên.
  • Mẫu nghiên cứu: 72 răng hàm nhỏ hàm trên đã nhổ của người từ 60 tuổi trở lên (48 răng số 4 và 24 răng số 5). Răng được làm sạch màng nha chu, ngâm bảo quản trong dung dịch formalin 10%, sau đó xử lý bề mặt bằng NaOCl 5,25% trong 24 giờ.
  • Phân nhóm can thiệp:
    • Nhóm 1 (n = 36: gồm 24 RHNT1HT và 12 RHNT2HT): Tạo hình bằng hệ thống Protaper Next (sử dụng trâm X1, X2, X3, X4, X5 trên motor X-Smart Plus theo đúng tốc độ và lực xoắn quy định).
    • Nhóm 2 (n = 36: gồm 24 RHNT1HT và 12 RHNT2HT): Tạo hình bằng hệ thống Protaper Universal (trâm SX, S1, S2, F1, F2, F3).
  • Kỹ thuật đo lường: Chụp CBCT trên máy Galileos Comfort trước và sau tạo hình (định vị mẫu hàm trên giá đỡ chuẩn hóa). Đo đạc các chỉ số:
    • Sự thay đổi góc cong ống tủy.
    • Độ dịch chuyển trục trung tâm ống tủy tại 10 lát cắt ngang liên tiếp tính từ điểm thắt chóp (từ 1 mm đến 10 mm).
    • Khả năng ổn định tâm của dụng cụ.
    • Tỷ lệ tai biến (thủng thành, tạo khấc, gãy trâm, tắc ống tủy).
    • Thời gian sửa soạn hoàn thiện.

Phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng (In vivo)

  • Thiết kế: Can thiệp lâm sàng tiến cứu, không nhóm đối chứng, theo dõi dọc.
  • Đối tượng: Bệnh nhân ≥ 60 tuổi có bệnh lý tủy hoặc bệnh lý cuống răng ở nhóm răng hàm nhỏ hàm trên, có chỉ định điều trị nội nha toàn bộ.
  • Quy trình lâm sàng chuẩn hóa:
    • Mở tủy bằng mũi khoan Endo Access và làm nhẵn thành buồng tủy bằng mũi Endo-Z.
    • Thăm dò ống tủy bằng K-file/C-file cỡ 06, 08, 10 kết hợp chất bôi trơn Glyde chứa EDTA.
    • Đo chiều dài làm việc bằng máy định vị chóp kết hợp chụp X-quang kiểm tra.
    • Tạo đường trượt bằng Pathfile hoặc K-file cỡ nhỏ.
    • Sửa soạn và tạo hình bằng bộ trâm máy Protaper Next theo kỹ thuật Crown-down dưới sự hỗ trợ của dung dịch bơm rửa NaOCl 3%, NaCl 0,9%.
    • Trám bít ống tủy bằng côn Gutta-percha chuẩn hóa theo hệ thống PTN kết hợp cement gắn ống tủy.
  • Thu thập dữ liệu và tiêu chí đánh giá:
    • Lâm sàng: triệu chứng đau tự nhiên, đau khi gõ dọc/ngang, sưng nề ngách lợi, sự lành thương lỗ rò.
    • X-quang: đánh giá độ khít sát và chiều dài khối hàn tủy ngay sau hàn (đạt chuẩn, thiếu, thừa); đánh giá sự tái tạo xương quanh cuống tại các mốc 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và y văn chuyên ngành về 5 nhóm nội dung chính:

  1. Thực trạng già hóa dân số: Khái quát các mốc nhân khẩu học tại Việt Nam từ năm 1979 đến năm 2050; tốc độ chuyển đổi sang cơ cấu dân số già diễn ra trong khoảng 20 năm, nhanh hơn nhiều nước phát triển.
  2. Đặc điểm giải phẫu răng hàm nhỏ hàm trên: Mô tả giải phẫu ngoài (kích thước thân răng, số lượng chân răng, rãnh phát triển mặt bên) và giải phẫu trong (thể tích buồng tủy, tỷ lệ 1-2-3 chân răng và ống tủy, 8 dạng Vertucci). Phân tích đặc điểm dẹt theo chiều gần - xa và vùng eo nối giữa các ống tủy.
  3. Biến đổi sinh lý và giải phẫu bệnh ở răng người cao tuổi: Trình bày 8 giả thuyết về quá trình lão hóa (thuyết Clinker, Falling domino, biến chất do nhiệt, mất tế bào, enzym/hormon, đồng hồ gen, miễn dịch, gốc tự do). Phân tích các thoái hóa cụ thể ở mô cứng và mô tủy:
Thành phần mô Các biến đổi sinh lý và bệnh lý ở người cao tuổi
Men răng Tăng hàm lượng Nitrogen và Fluor, xuất hiện các đường nứt dọc thân răng, giảm tính phản xạ ánh sáng, giảm tính thấm, răng sẫm màu.
Ngà răng Hình thành ngà thứ phát liên tục làm hẹp buồng tủy, xơ cứng ngà quanh ống, lắng đọng apatit từ chân răng lên thân răng làm chân răng giòn.
Buồng tủy & Ống tủy Canxi hóa buồng tủy (90% ở tuổi >40), giảm 50% số lượng tế bào tủy (từ 20–70 tuổi), thoái hóa xơ collagen, thoái hóa hyaline, xâm nhập chất béo, teo lưới, canxi hóa thể lớn (thật, giả, dính, tự do) và canxi hóa lan tỏa.
Bó mạch - Thần kinh Xơ cứng thành mạch, thu hẹp lỗ chóp răng, giảm lưu lượng tuần hoàn, giảm dẫn truyền thần kinh dẫn đến giảm đáp ứng với các thử nghiệm tủy.
  1. Bệnh lý tủy và đặc thù nội nha người già: Mô tả sâu chân răng (sâu ngà/cement cổ răng), nứt vỡ múi răng do giảm đàn hồi men ngà, mòn răng (cơ học, hóa học, răng - răng), các tổn thương phối hợp nội nha - nha chu, biểu hiện lâm sàng nghèo nàn và triệu chứng cơ năng mơ hồ.
  2. Kỹ thuật và dụng cụ nội nha: Phân tích nguyên tắc tạo hình (Step-back, Crown-down, phương pháp lai); đặc tính dung dịch bơm rửa (NaOCl, H2O2, Chlorhexidine, EDTA); các kỹ thuật trám bít (lèn ngang nguội, lèn dọc nóng, Thermafil, lèn 3 chiều của Schilder); so sánh thiết kế cơ học giữa hệ thống PTN (hợp kim M-Wire, thiết diện chữ nhật lệch tâm, chuyển động vênh) và PTU (hợp kim Ni-Ti truyền thống, thiết diện tam giác lồi cân xứng). Ứng dụng của phim chụp CBCT trong đánh giá hình thái ống tủy ba chiều.
So sánh cấu trúc và đặc tính cơ học giữa trâm xoay PTN và PTU (Chương 1)

+-----------------------+-----------------------------+-----------------------------+
| Tiêu chí so sánh      | Hệ thống Protaper Next (PTN)| Hệ thống Protaper Universal |
+-----------------------+-----------------------------+-----------------------------+
| Vật liệu chế tạo      | Hợp kim Ni-Ti M-Wire        | Hợp kim Ni-Ti truyền thống  |
| Khả năng kháng mỏi    | Tăng 400% so với Ni-Ti chuẩn| Mức chuẩn thông thường      |
| Thiết diện cắt ngang  | Hình chữ nhật lệch tâm      | Hình tam giác lồi đối xứng  |
| Chuyển động quay      | Chuyển động vênh lệch trục  | Chuyển động xoay tròn tâm   |
| Diện tích chiếm chỗ   | 46% (vị trí D9 trâm X2)     | 58% (vị trí tương ứng)      |
| Không gian thoát mùn  | Lớn, hạn chế kẹt trâm       | Nhỏ hơn, ma sát thành ngà lớn|
+-----------------------+-----------------------------+-----------------------------+

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu cho cả hai phần thực nghiệm và lâm sàng:

  • Mô hình thực nghiệm: Xác định cỡ mẫu n = 36 răng/nhóm dựa trên công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu thực nghiệm có đối chứng (Bhattacherjee, 2012 quy định n ≥ 30). Quy trình chuẩn bị răng mẫu, cố định răng trong khuôn định vị, chụp CBCT trước can thiệp. Quy trình sửa soạn bằng PTN (sử dụng trâm X1: 0,17/04; X2: 0,25/06; X3: 0,30/07; X4: 0,40/06; X5: 0,50/06) và PTU (SX, S1, S2, F1, F2, F3). Chụp CBCT sau tạo hình với cùng thông số kỹ thuật. Đo góc cong theo Schneider và đo khoảng cách dịch chuyển trục trung tâm từ lát cắt 1 mm đến 10 mm từ chóp.
  • Mô hình lâm sàng: Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có răng hàm nhỏ hàm trên bị viêm tủy không hồi phục, tủy hoại tử hoặc viêm quanh cuống. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ gồm răng nứt gãy dọc chân răng, răng lung lay độ III–IV do nha chu, bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng không thể theo dõi.
  • Quy trình thu thập và xử lý số liệu: Số liệu lâm sàng, phim X-quang và thông số hình thái học trên CBCT được mã hóa, quản lý và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng; so sánh các biến định lượng bằng kiểm định t-Student hoặc Mann-Whitney, so sánh biến định tính bằng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test. Đảm bảo các nguyên tắc đạo đức y sinh học theo chấp thuận của Hội đồng Đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng và định tính thu được từ thực nghiệm và theo dõi lâm sàng:

1. Kết quả nghiên cứu thực nghiệm

  • Đặc điểm hình thái HTOT nhóm răng hàm nhỏ hàm trên ở người cao tuổi: Phân bố số lượng chân răng và số lượng ống tủy ở RHNT1HT và RHNT2HT; tỷ lệ các dạng phân loại theo Vertucci (loại I, II, IV, V chiếm tỷ lệ chủ yếu). Tình trạng canxi hóa buồng tủy và ống tủy làm giảm độ thuôn tự nhiên.
  • Độ dịch chuyển trục trung tâm và ổn định tâm: Hệ thống trâm PTN duy trì trục trung tâm ống tủy tốt hơn rõ rệt so với trâm PTU tại các lát cắt vùng 1/3 chóp (từ 1 mm đến 3 mm tính từ điểm thắt chóp). PTU có xu hướng làm thẳng ống tủy cong nhiều hơn, gây dịch chuyển trục về phía thành ngoài ở đoạn cong và thành trong ở đoạn chóp.
  • Sự thay đổi góc cong ống tủy: Độ giảm góc cong của ống tủy sau khi sửa soạn bằng PTN ít hơn so với PTU.
  • Thời gian tạo hình và tai biến thực nghiệm: Thời gian tạo hình trung bình bằng PTN ngắn hơn so với PTU. Không ghi nhận tai biến gãy trâm ở nhóm PTN nhờ tính dẻo và khả năng kháng mỏi của công nghệ M-Wire.

2. Kết quả nghiên cứu can thiệp lâm sàng

  • Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (60–69 tuổi, 70–79 tuổi, ≥80 tuổi) và giới tính. Lý do đến khám chủ yếu là đau buốt khi ăn nhai, sâu răng vỡ lớn hoặc có lỗ rò mủ ngách lợi.
  • Đặc điểm tổn thương và bệnh lý: Nguyên nhân tổn thương do sâu răng (bao gồm sâu cổ răng/chân răng), mòn răng và nứt vỡ múi răng chiếm tỷ lệ cao. Bệnh lý phân bố gồm viêm tủy không hồi phục có/không có triệu chứng, tủy hoại tử và viêm quanh cuống mạn tính.
  • Quá trình sửa soạn HTOT lâm sàng:
    • Số lần hẹn sửa soạn ống tủy (phần lớn hoàn thành trong 1 đến 2 lần hẹn).
    • Trâm đầu tiên đi hết chiều dài làm việc chủ yếu là trâm tay cỡ nhỏ (K-file/C-file 08, 10).
    • Trâm kết thúc tạo hình phổ biến nhất là trâm PTN X2 (0,25/06) hoặc X3 (0,30/07).
    • Thời gian tạo hình sau khi đã tạo đường trượt diễn ra nhanh chóng, tỷ lệ tai biến trong quá trình điều trị (như gãy dụng cụ, thủng sàn buồng tủy, tạo khấc) ở mức rất thấp.
  • Đánh giá kết quả trám bít ống tủy và theo dõi sau điều trị:
    • Kết quả ngay sau trám bít trên X-quang: Tỷ lệ hàn ống tủy đạt chiều dài chuẩn (cách chóp 0,5–1 mm) và độ khít sát 3 chiều đạt tỷ lệ cao.
    • Kết quả theo dõi dọc sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng: Các triệu chứng lâm sàng (đau, sưng, gõ đau) giảm nhanh chóng sau 1 tháng. Tại thời điểm 6 tháng, tỷ lệ thành công chung đạt mức cao, biểu hiện qua sự biến mất hoàn toàn của triệu chứng cơ năng, lành thương lỗ rò mô mềm và thu nhỏ hoặc biến mất hoàn toàn tổn thương thấu quang quanh chóp trên phim X-quang.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  1. Bàn luận về kết quả thực nghiệm:
    • Phân tích nguyên nhân chuyển động lệch tâm của trâm PTN giúp tạo ra khoảng trống cơ học, giảm diện tích tiếp xúc giữa trâm và ngà răng xuống còn 46% (so với 58% của PTU), giúp mùn ngà thoát ra ngoài dễ dàng và giảm áp lực đẩy mùn qua lỗ chóp.
    • Cơ chế vật liệu M-Wire giúp trâm PTN duy trì độ mềm dẻo, bảo tồn hình thái nguyên thủy của ống tủy cong tốt hơn trâm PTU làm từ Ni-Ti thông thường.
  2. Bàn luận về kết quả lâm sàng:
    • Phân tích đặc điểm bệnh học ở người cao tuổi: sự suy giảm cảm giác đau do teo mô tủy và thoái hóa sợi thần kinh khiến bệnh nhân thường đến khám muộn khi tủy đã hoại tử hoặc có tổn thương quanh chóp.
    • Thảo luận về khó khăn khi tiếp cận buồng tủy bị canxi hóa, nguy cơ thủng sàn buồng tủy do khoảng cách trần - sàn thu hẹp và kỹ thuật sử dụng mũi khoan mở tủy chuyên dụng.
    • Đánh giá khả năng cắt và độ an toàn của PTN trong môi trường lâm sàng thực tế ở người cao tuổi; việc phối hợp chất bôi trơn chứa EDTA và dung dịch NaOCl giúp tối ưu hóa hiệu quả làm sạch trong các ống tủy hẹp.
    • Tốc độ lành thương mô quanh cuống ở người cao tuổi diễn ra chậm hơn người trẻ do giảm tưới máu và giảm hoạt tính tạo xương, do đó mốc đánh giá 6 tháng là thời điểm phù hợp để ghi nhận sự tái tạo xương.
  3. Phân tích các hạn chế của đề tài: Tác giả chỉ ra các giới hạn về thời gian theo dõi lâm sàng dừng lại ở mốc 6 tháng (cần theo dõi dài hơn từ 12–24 tháng để đánh giá độ bền vững lâu dài), cỡ mẫu nghiên cứu lâm sàng tập trung tại hai trung tâm chuyên sâu nên cần mở rộng thêm trên các nhóm răng hàm lớn có giải phẫu phức tạp hơn.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

  1. Cung cấp bộ dữ liệu hoàn chỉnh về đặc điểm hình thái hệ thống ống tủy của nhóm răng hàm nhỏ hàm trên ở người cao tuổi Việt Nam (tỷ lệ phân bố số lượng chân răng, số lượng ống tủy, các dạng hình thái theo phân loại Vertucci và đặc điểm canxi hóa) được khảo sát bằng phương pháp chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT).
  2. Chứng minh bằng thực nghiệm in vitro rằng trâm xoay Protaper Next chế tạo từ hợp kim M-Wire có khả năng duy trì độ cong nguyên thủy, ổn định trục trung tâm và giảm thiểu độ dịch chuyển chóp tốt hơn so với hệ thống Protaper Universal trên các ống tủy hẹp và cong của người cao tuổi.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

  1. Xây dựng và chuẩn hóa quy trình điều trị nội nha răng hàm nhỏ hàm trên ở bệnh nhân cao tuổi bằng hệ thống trâm xoay PTN kết hợp với trâm tạo đường trượt và dung dịch bơm rửa chuyên dụng, giúp rút ngắn thời gian thao tác trên ghế răng, hạn chế tối đa cảm giác mệt mỏi cho người cao tuổi.
  2. Khẳng định tính an toàn và hiệu quả điều trị cao của hệ thống PTN trên lâm sàng với tỷ lệ tai biến rất thấp, tỷ lệ trám bít kín khít 3 chiều cao và tỷ lệ lành thương quanh cuống tốt sau 6 tháng theo dõi.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Khuyến nghị ứng dụng hệ thống trâm xoay Protaper Next trong điều trị nội nha thường quy cho đối tượng bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt ở các ca lâm sàng có ống tủy hẹp, vôi hóa hoặc cong phức tạp.
  • Đề xuất quy trình mở tủy và thăm dò cẩn trọng ở người cao tuổi: luôn sử dụng mũi khoan định hướng, bộc lộ rõ sàn buồng tủy, sử dụng trâm tay cỡ nhỏ (cỡ 08, 10) kết hợp chất tạo chelat (EDTA) để tạo đường trượt thông suốt trước khi đưa trâm xoay máy vào làm việc.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

  • Thời gian theo dõi dọc trên lâm sàng được đánh giá đến mốc 6 tháng; chưa bao quát được các biến đổi mô học và lành thương xương hoàn toàn ở các mốc thời gian dài hơn (12 tháng đến 24 tháng).
  • Nghiên cứu chỉ tập trung khu trú ở nhóm răng hàm nhỏ hàm trên; chưa mở rộng đánh giá trên nhóm răng hàm lớn có hệ thống ống tủy phân nhánh phức tạp hơn ở người cao tuổi.
  • Đánh giá thực nghiệm tập trung vào khía cạnh hình thái học và độ dịch chuyển trục trung tâm, chưa khảo sát lượng mùn ngà đẩy qua chóp thực tế bằng phương pháp vi cân định lượng.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Tiếp tục theo dõi dọc nhóm bệnh nhân nghiên cứu ở các mốc thời gian 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng để đánh giá tỷ lệ thành công lâu dài.
  • Mở rộng nghiên cứu hiệu quả của hệ thống Protaper Next và các thế hệ trâm nhiệt dẻo mới trên nhóm răng hàm lớn hàm trên và hàm dưới ở người cao tuổi.
  • Ứng dụng kỹ thuật Micro-CT hoặc quét 3D độ phân giải siêu cao để đánh giá diện tích bề mặt thành ngà chưa được chạm tới sau khi tạo hình ống tủy oval.

Giá trị tham khảo

  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt: Luận án là tài liệu tham khảo chuyên sâu về đặc điểm lão hóa mô răng, sinh lý bệnh học tủy răng người già và phương pháp luận nghiên cứu nội nha thực nghiệm kết hợp lâm sàng.
  • Đối với giảng viên và cơ sở đào tạo y khoa: Cung cấp học liệu cập nhật về phân loại bệnh lý tủy theo AAE 2008, phân loại giải phẫu Vertucci và quy trình ứng dụng công nghệ CBCT trong chẩn đoán, đánh giá điều trị nội nha.
  • Đối với các nhà lâm sàng nội nha: Cung cấp hướng dẫn kỹ thuật chi tiết về việc lựa chọn thông số trâm, kỹ thuật tạo đường trượt, kiểm soát độ thuôn và kỹ thuật trám bít ống tủy phù hợp với cơ địa người cao tuổi.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao điều trị tủy răng hàm nhỏ ở người cao tuổi lại có độ khó cao hơn người trẻ?

Do quá trình lão hóa làm tăng sinh ngà thứ phát liên tục khiến buồng tủy thu hẹp (90% người trên 40 tuổi có canxi hóa buồng tủy), trần và sàn buồng tủy sát nhau dễ gây thủng sàn khi mở tủy. Răng hàm nhỏ hàm trên là răng chuyển tiếp có HTOT dẹt (63% dạng oval), nhiều dải eo nối và độ cong phức tạp (dạng chữ L, chữ S), trong khi chân răng người già xơ cứng và giòn hơn, làm tăng nguy cơ gãy dụng cụ hoặc tạo khấc nếu không dùng trâm có độ mềm dẻo thích hợp.

2. Hệ thống trâm Protaper Next có đặc điểm cấu tạo cơ học nào vượt trội so với Protaper Universal?

Protaper Next được chế tạo từ hợp kim Ni-Ti xử lý nhiệt M-Wire giúp tăng khả năng kháng mỏi chu kỳ lên đến 400% so với Ni-Ti thông thường của PTU. Ngoài ra, PTN có thiết diện hình chữ nhật lệch tâm tạo chuyển động vênh (swaggering motion) khi quay, diện tích chiếm chỗ mặt cắt ngang chỉ 46% (so với 58% của PTU), tạo không gian rộng hơn cho mùn ngà thoát ra ngoài, giảm ma sát thành ngà và giữ dụng cụ ổn định ở trục trung tâm ống tủy.

3. Nghiên cứu thực nghiệm in vitro của luận án được thực hiện với quy mô mẫu và phương pháp đo lường như thế nào?

Nghiên cứu thực nghiệm tiến hành trên 72 răng hàm nhỏ hàm trên đã nhổ của người từ 60 tuổi trở lên (48 răng số 4 và 24 răng số 5), chia đều thành 2 nhóm: nhóm 1 dùng PTN (n = 36) và nhóm 2 dùng PTU (n = 36). Phương pháp đo lường sử dụng phim chụp CBCT trên máy Galileos Comfort trước và sau tạo hình để đo sự thay đổi góc cong ống tủy theo Schneider và đo độ dịch chuyển trục trung tâm tại 10 lát cắt ngang liên tiếp tính từ điểm thắt chóp.

4. Kết quả nghiên cứu lâm sàng đánh giá hiệu quả của Protaper Next ở những mốc thời gian nào và dựa trên tiêu chuẩn gì?

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng theo dõi dọc bệnh nhân tại các mốc: ngay sau khi trám bít ống tủy, sau 1 tháng, sau 3 tháng và sau 6 tháng. Tiêu chuẩn đánh giá dựa trên hướng dẫn chuẩn hóa của Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ (AAE 2005) bao gồm sự biến mất của triệu chứng cơ năng (đau, khó chịu khi ăn nhai), kiểm tra lâm sàng (không đau khi gõ, lành lỗ rò) và kiểm tra X-quang (độ khít sát khối hàn tủy, sự tiêu giảm hoặc lành hoàn toàn tổn thương thấu quang quanh chóp).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phạm Thị Hạnh Quyên đã giải quyết toàn diện các mục tiêu nghiên cứu thông qua thiết kế thực nghiệm có đối chứng trên 72 răng mẫu và theo dõi can thiệp lâm sàng chặt chẽ trên bệnh nhân cao tuổi. Kết quả nghiên cứu khẳng định hệ thống trâm xoay Protaper Next chế tạo từ hợp kim M-Wire với chuyển động lệch tâm sở hữu khả năng bảo tồn hình thái giải phẫu ống tủy, ổn định tâm và giảm nguy cơ biến dạng ống tủy vượt trội so với hệ thống Protaper Universal. Trên lâm sàng, quy trình điều trị tủy răng hàm nhỏ hàm trên ở người cao tuổi sử dụng Protaper Next mang lại tỷ lệ thành công cao sau 6 tháng theo dõi, an toàn, rút ngắn thời gian điều trị và có giá trị ứng dụng thực tiễn trong chuyên ngành Nha khoa Người cao tuổi tại Việt Nam.