CHƯƠNG 1 TỔNG Q UAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm hệ thống ống tủy răng 1. Đặc điểm chung răng và hệ thống ống tủy răng vĩnh viễn Giải phẫu chung răng vĩnh viễn gồm thân răng, chân răng và vùng cổ răng ở giữa thân và chân răng. Thân răng có cấu trúc từ ngoài vào trong gồm men răng, ngà răng và buồng tủy trong có chứa tủy răng.
Đường cổ răng là đường tiếp nối men-xi măng, phân chia thân-chân răng. Chân răng là phần răng được xi măng bao phủ, được giữ trong xương ổ răng bởi hệ thống dây chằng quanh răng, từ ngoài vào trong gồm ngà chân răng, ống tủy chân răng [23]. Hình ảnh hệ thống ống tủy răng [24]. Hệ thống ống tủy là khoang chứa tủy răng nằm trong khối tổ chức cứng của răng, gồm buồng tủy và ống tủy (OT), theo Vertucci (2005), hệ thống ống tủy răng vĩnh v iễn rất phức tạp và nhiều biến đổi [25].
Kích thước buồng tủy luan an 4 giảm dần theo tuổ i do hình thành ngà răng thứ phát sinh lý hoặc bệnh lý (phản ứng với kích thích tủy răng do sâu răng, mòn răng, chấn thương,…). Các chân răng có thể hợp nhất thường dẫn đến sự phức tạp của hệ thống ống tủy [24]. OT bắt đầu từ lỗ OT ở sàn buồng tủy, thường tương ứng đường cổ răng, chạy dọc chân răng và kết thúc ở lỗ chóp. Các lối vào OT thường thẳng dưới đỉnh núm răng tương ứng (Cleghorn, 2019) [26].
Theo Vertucci, Weine, mỗi chân răng có thể có 1 hoặc nhiều OT, OT có thể kết thúc với nhiều OT nhỏ như kênh rạch, tận hết ở vùng chóp răng bởi một hoặc nhiều lỗ chóp, cũng có thể có nhiều OT phụ. Các chân răng dẹt thường có nhiều hơn 1 OT [27],[28]. Diện cắt ngang OT đa dạng ở 1/3 chóp: hình tròn, dẹt, bầu dục [29] Trên mặt cắt ngang, OT thường hình oval, đường kính lớn nhất ở miệng OT hoặc ngay dưới m iệng OT. Ngoài ra, diện cắt ngang OT có thể có hình tròn, hình dẹt, hình chữ C.
Ở mặt cắt dọc, OT rộng hơn theo chiều ngoài trong so với chiều gần xa, thuôn hình côn về phía chóp, hẹp nhất ở điểm thắt chóp, thoát ra ngoài ở lỗ chóp. Lỗ chóp thường nằm ở một bên chân răng, cách chóp răng giải phẫu 0. Lắng đọng can xi thứ cấp có thể đẩy lỗ chóp cách chóp răng giải phẫu tới 2mm [24]. luan an 5 Răng có tuỷ hoại tử do sâu răng, chấn thương, quá trình sâu răng kéo dài có thể gây canxi hoá buồng tuỷ, OT gây khó khăn khi điều trị tuỷ.
Đặc điểm giải phẫu răng HL1HT, HL2HT 1. Răng HL1HT Răng HL1HT là một trong những răng lớn quan trọng, có cấu trúc giải phẫu OT phức tạp với tỷ lệ thất bại nội nha cao nhất [26]. Răng HL1HT bên phải nhìn từ mặt má và hình ảnh lát cắt ngang chân răng trên phim CT [25]. Các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Vertucci, Gutmann, Cleghorn,…cho thấy đa số răng HL1HT có ba chân răng riêng biệt [24],[25],[30].
Chân răng ngoài gần răng HL1HT là chân răng phức tạp nhất trên cung hàm, diện cắt ngang OT rộng theo chiều ngoài trong, có thể có 1, 2, hoặc 3 OT trong đó hay gặp nhất là có 2 OT [30]. Tỷ lệ chân răng ngoài gần có 2 OT cũng khác nhau giữa các nhóm dân tộc, các nhóm tuổi [31]. Các nghiên cứu răng HL1HT của Neelakantan P, Razumova S, Ratanajirasut R cho thấy hình thái hệ thống ống tủy chân răng ngoài gần Vertucci loại I chiếm tỷ lệ cao nhất theo sau là loại IV, loại II [32],[33],[34]. luan an 6 Theo Razumova S và cs, 40,2% chân răng ngoài gần răng HL1HT có hệ thống ống tủy loại I, 37,3% loại IV và 22,4% loại II [33].
Lát cắt ngang phim CBCT răng HL1HT. A: 2 OT, 2 CR hợp nhất. D: OT ngoài gần2 ở cả 2 bên (mũi tên)[11] Chân răng ngoài xa và chân răng trong có rất ít biến thể [24],[26]. Theo Cleghorn, chân răng ngoài xa và chân răng trong có 1 OT với 1 lỗ chóp là hình thái hệ thống ống tủy chủ yếu.
Chân răng trong thường cong về phía má ở 1/3 chóp, hay gặp diện cắt ngang OT hình oval, rộng hơn theo chiều gần xa. Chân răng ngoài xa thường thẳng, diện cắt ngang tròn hoặc oval [30]. Nghiên cứu về số OT của răng HL1HT cho thấy răng HL1HT có 4 OT chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó là răng có 3 OT, còn lại là tỷ lệ nhỏ răng có 2 OT, 5 OT và 6 OT [31],[32],[35],[36]. Các bất thường hiếm gặp như răng có 4 chân răng, 5 chân răng, OT hình chữ C, chân răng trong có 2 OT, răng có 8 OT trên phim CBCT trong nghiên cứu của Cleghorn, Baratto F.Răng HL2HT Cấu trúc giải phẫu của răng HL2HT gần giống răng HL1HT nhưng thân răng không vuông và to bằng, đường vào các OT thẳng, dễ dàng hơn, ba chân răng có vị trí gần nhau, có xu hướng hợp làm một và nghiêng xa hơn răng HL1HT.
Các OT song song, thường bị chồng hình trên phim X quang quanh chóp, chân răng ngắn hơn, không cong như răng HL1HT. Ba lỗ vào OT thường tạo thành một tam giác bẹt, đôi khi gần như một đường thẳng [26]. Răng HL2HT trái với các lát cắt ngang chân răng - phim CT [25]. Chân răng ngoài gần rộng theo chiều ngoài trong.
Theo Vertucci, chân răng ngoài gần răng HL2HT có tỷ lệ 1 OT là 71%, 29% có 2 OT, các nghiên cứu gần đây của các tác giả Zheng Q., Neelakantan P, Ratanajirasut R, Kim Y. sử dụng phim CBCT cũng cho thấy tỷ lệ tương đồng [11],[32],[34],[39]. Chân răng ngoài gần có 1 OT thường có diện cắt ngang hình bầu dục hoặc hình dải hẹp. Theo Weine, việc lắng đọng ngà thứ cấp theo tuổi tại eo hẹp của OT sẽ tạo thành 2 OT [28].
Chân răng trong thường có diện cắt ngang OT hình oval, rộng hơn theo chiều gần xa. Chân răng ngoài xa thường có diện cắt ngang tròn hoặc oval, hơn 99% chân răng trong và chân răng ngoài xa có 1 OT [24]. Theo Zhang Q, ba chân răng có vị trí gần nhau dẫn đến tỷ lệ chân răng HL2HT hợp nhất và OT hình chữ C cao hơn so với răng HL1HT [40]. luan an 8 Dạng I Dạng II Dạng III Dạng IV Dạng V Dạng VI Hình 1.
Phân loại chân răng hợp nhất ở răng HL2HT (hàng trên: nhìn từ mặt ngoài, hàng dưới: nhìn từ chóp chân răng ) [38]. Biến thể phổ biến nhất của răng HL2HT được báo cáo trong các tài liệu là răng có 4 chân răng, biến thể ít gặp hơn như 1 OT trong 1 chân răng hợp nhất, chân răng trong có 2 OT,…[26]. Liên quan chân răng hàm lớn HT với xoang hàm trên Hình 1. Liên quan giữa chân răng răng hàm lớn HT với xoang hàm trên Răng hàm lớn HT là nhóm răng liên quan mật thiết đến xoang HT.
Chóp chân răng của răng hàm lớn HT có tỷ lệ sát xoang hoặc nhô vào xoang cao nhất trong các răng, vì thế khi răng viêm quanh chóp răng hoặc viêm nha chu, viêm nhiễm từ răng có thể lan ra ngoài g iới hạn của mô quanh chóp vào xoang hàm trên, gây viêm xoang. Ngoài ra, điều trị tủy răng có thể dẫn đến luan an 9 thông xoang, lỗ rò vào lòng xoang, vì vậy, đánh giá mối quan hệ này là cần thiết khi lập kế hoạch điều trị các răng hàm lớn hàm trên [41],[42]. Bệnh tủy răng 1. Chẩn đoán bệnh tủy răng Trên lâm sàng, bệnh tủy và bệnh quanh chóp răng thường không điển hình và tiến tr iển với các dấu hiệu và tr iệu chứng khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh và tình trạng bệnh nhân.
Chẩn đoán bệnh tủy răng, bệnh vùng quanh chóp răng dựa trên các thông tin cần thiết gồm tiền sử y khoa và nha khoa, triệu chứng cơ năng, các kiểm tra lâm sàng và X quang kết hợp với đánh giá kỹ lưỡng vùng nha chu và các thử nghiệm lâm sàng [43]. Các thuật ngữ chẩn đoán bệnh tủy răng trên lâm sàng. Các thuật ngữ và phân loại bệnh tủy răng trên lâm sàng dựa trên đề xuất của Hội Nội nh a Hoa Kỳ (2008) gồm: Viêm tủy hồ i phục (cấp tính, mãn tính), viêm tủy không hồi phục (cấp tính, mãn tính), tủy hoại tử (không nhiễm trùng, nhiễm trùng), răng đã điều trị tủy, răng đã điều trị sơ khởi. Bệnh lý cấp tính với đặc điểm khởi phát nhanh chóng trong thời gian ngắn, triệu chứng nghiêm trọng: Đau vừa đến nặng.
Bệnh lý mãn tính với đặc điểm kéo dài lâu năm, không đau hoặc chỉ thỉnh thoảng đau nhẹ [44]. Các thuật ngữ chẩn đoán bệnh quanh chóp răng trên lâm sàng Các bệnh quanh chóp răng thường là kết quả trực tiếp của nhiễm khuẩn hệ thống ống tủy, tuy vậy, sự thay đổi bệnh lý của các mô quanh răng trong viêm quanh chóp răng thường không phải do vi khuẩn trực tiếp gây ra, mà do độc tố của chúng, các sản phẩm phụ trao đổi chất độc hại và mô tủy phân rã trong hệ thống ống tủy. Những chất kích thích này có khả năng gây ra cả đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và thích nghi. Các phản ứng viêm tiếp theo rất đa dạng gây nên các bệnh lý vùng quanh chóp răng khác nhau, phân loại phổ biến trên lâm sàng theo Hội Nội nha Hoa Kỳ, Berman, Abbott P.
và nhiều luan an 10 tác giả khác gồm: Viêm quanh chóp răng cấp tính, viêm quanh chóp răng mãn tính, áp xe quanh chóp răng cấp tính, áp xe quanh chóp răng mãn tính, viêm mô tế bào, viêm xương ngưng tụ [44],[45],[46],[47]. Điều trị bệnh tuỷ răng Điều trị bệnh tủy răng gồm làm sạch, tạo hình và hàn kín hệ thống ống tủy theo 3 chiều với hai mục tiêu cơ bản: Bảo tồn răng tự nhiên lâu dài cho bệnh nhân và điều trị hoặc ngăn ngừa viêm vùng quanh chóp răng. Xác định và duy trì chiều dài làm việc, chiều rộng làm việc trong quá trình làm sạch, tạo hình và hàn kín hệ thống ống tủy Chiều dài làm việc: Trong quá trình tạo hình, làm sạch và hàn kín OT, giới hạn dụng cụ vật liệu trong OT không qua nơi thắt chóp - đường kính hẹp nhất của OT là tốt nhất. Đây là nút chặn tự nhiên do sự thắt lại của OT ở ranh giới x i măng-ngà: + Ngăn không cho các thành phần trong OT, chất bơm rửa, vật liệu hàn OT ra ngoài chóp.
+ Bảo tồn mỏm xi măng sống làm thành đường bảo vệ hiệu quả cho răng (Hình 1. Hình thái học chóp răng [48].