Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu RHNT1HT Răng hàm nhỏ (RHN) là răng chuyển tiếp về hình thể và chức năng từ răng cửa sang răng hàm. Khi mất các răng hàm lớn phía sau, các RHN sẽ thay thế về chức năng nhai. RHN gồm: răng thứ nhất (răng số 4) và thứ hai (răng số 5).
Ở đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến nội dung chi tiết về giải phẫu răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên (RHNT1HT). Kích thước ngoài RHNT1HT Thân RHNT1 HT có 2 núm, núm ngoài thường cao và lớn hơn núm trong. Có nhiều răng núm bị mòn và tỷ lệ thuận với tuổi thọ của người, do đã tham gia chức năng nhai nhiều năm [7]. Đa số RHNT1HT có 1 chân răng [7], [28], [100], tuy nhiên cũng có những trường hợp có 2 chân.
Nếu có 1 chân răng thì thường có rãnh nằm ở mặt gần và mặt xa (rãnh phát triển), rãnh này làm chân răng có xu hướng chia thành hai chân răng. Hình ảnh mặt ngoài RHNT1HT * Nguồn: Lê Hưng (2003) [7] Chân răng cắt ngang có hình ê líp hoặc dẹt và có kích thước theo chiều gần xa nhỏ hơn hẳn so với chiều ngoài trong (Hình 1. Nếu có 2 chân răng 4 thì 2 chân này có thể tách nhau hoàn toàn (phần chung chân ngắn) hoặc gần hoàn toàn (phần chung chân dài) (Hình 1. Hình ảnh mặt trong RHNT1HT * Nguồn: Lê Hưng (2003) [7] Hình 1.
Hình ảnh cắt ngang 1/3 trên chân RHNT1HT * Nguồn: Lê Hưng (2003) [7] Tỷ lệ RHNT1HT có 2 chân là 33,3% và không có trường hợp nào có hơn 2 chân [7]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Pecora [100] thấy 2,5% RHNT1HT có 3 chân răng. Kích thước ngoài của thân răng giữa nam và nữ gần như không có sự khác biệt (p > 0,05). Tuy nhiên, kích thước theo chiều gần xa của thân răng ở nam (7,4 ± 0,5 mm) lớn hơn đáng kể so với nữ (7,1 ± 0,4 mm) và theo chiều gần xa ở cổ răng giữa nam (5,3 ± 0,3 mm) và nữ (5,1 ± 0,3 mm) cũng có sự khác biệt đáng kể (p < 0,05) [7].
Kết quả nghiên cứu của Hoàng Tử Hùng về 5 bộ răng người Việt cũng cho thấy, bộ răng của nam lớn hơn của nữ một cách rõ rệt với p < 0,01, kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Graber [64]. Các kích thước chân răng của răng 1 chân và 2 chân cho thấy chiều dài chân răng trung bình của loại răng 1 chân (14,6 ± 1,8 mm) dài hơn đáng kể so với chiều dài trung bình của loại răng 2 chân (12,9 ± 1,4 mm), với p < 0,001. Còn các kích thước về độ rộng chân răng (theo hướng ngoài trong và gần xa), khác biệt không có ý nghĩa thống kê [7]. Chiều dài toàn bộ của RHNT1HT cũng có sự dao động lớn (từ 17,0 mm đến 25,0 mm).
Trong đó, chiều dài trung bình của răng 1 chân (21,1 ± 1,4 mm) dài hơn đáng kể so với răng 2 chân (20,2 ± 1,3 mm), so sánh chiều dài trung bình RHNT1HT ở nam (21,1 ± 1,1 mm) và nữ (20,5 ± 1,2 mm) cũng có sự khác biệt rõ rệt với p < 0,05 [7]. Theo Major, chiều cao thân RHNT1HT là 8,5 mm, chiều dài chân là 14,0 mm, chiều rộng thân răng theo chiều gần xa là 7,0 mm, chiều rộng thân răng theo chiều ngoài trong là 9,0 mm, chiều rộng theo chiều gần xa ở cổ răng là 5,0 mm, chiều rộng theo chiều ngoài trong ở cổ răng là 8,0 mm. Trong nghiên cứu của Lê Hưng [7], các giá trị tương ứng là 7,3 ± 0,6 mm; 13,5 ± 1,9 mm; 9,3 ± 0,6 mm; 7,2 ± 0,6 mm; 5,1 ± 0,3 mm; 8,4 ± 0,6 mm. Các số liệu trên cho thấy, không có sự chênh lệch đáng kể, trừ chiều cao thân răng.
Tuy nhiên, các số liệu hiện có trong nghiên cứu của Major, đặc biệt về độ tuổi nghiên cứu (Major chỉ công bố kích thước trung bình) nên chúng tôi không thể so sánh cụ thể được với nghiên cứu của Lê Hưng, do đa số các đối tượng nghiên cứu của Lê Hưng có độ tuổi trung bình cao (70% trên 60 tuổi) nên có thể thân răng đã bị mài mòn một phần. Chiều dài toàn bộ của RHNT1HT là 20,8 ± 1,3 mm [7], nhỏ hơn số liệu nghiên cứu của Major [93] (22,5 mm). Những kích thước về hình thể ngoài RHNT1HT, ngoài các giá trị về giải phẫu còn là những thông số có giá trị, cần thiết cho các bác sĩ thực hành tham khảo, hỗ trợ trong nhổ răng, hàn răng và phục hình răng. Kích thước buồng tủy và ống tuỷ RHNT1HT 1.
Kích thước buồng tủy Trên lát cắt dọc theo chiều gần xa và trên phim X-quang (hướng tia X theo chiều ngoài trong), buồng tủy (BT) RHNT1HT có hình dẹt như hình lá lúa, trần BT hơi nhọn hoặc hơi tù, kích thước ngang lớn nhất theo chiều gần xa của BT là 1,4 ± 0,2 mm. Trên phim X-quang (hướng tia theo chiều gần xa), khoảng cách từ sừng ngoài BT đến mặt nhai (3,7 ± 1,0 mm) nhỏ hơn khoảng cách từ sừng trong BT đến mặt nhai (4,2 ± 0,5 mm), khoảng cách từ trần BT đến mặt nhai là 5,3 ± 0,6 mm và kích thước lớn nhất của BT là 3,8 ± 0,7 mm [7]. Các kích thước này, cùng với các kích thước ngoài của thân và cổ răng, là những số liệu cần thiết để các bác sĩ lâm sàng tham khảo và sử dụng khi chuẩn bị cùi răng làm chụp, cầu chụp ở các RHNT1HT, đặc biệt là ở các trường hợp tuỷ răng còn sống. Kích thước ống tuỷ Đa số (97,6%) RHNT1HT có 2 ống tuỷ (OT) và chỉ có 2,4% là có 1 OT [7].
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Carns và Skidmore [48] thấy có 6% RHNT1HT có 3 OT với 3 chân răng. Những kết quả nghiên cứu về kích thước OT của một số tác giả khác nhau như Vertucci và cộng sự [128], Mai Đình Hưng, Lê Hưng [7] cho thấy kết quả khá tương đồng (chiều dài trung bình: 20,6 mm; ngắn nhất: 17 mm; dài nhất 22,5 mm). Các kích thước về chiều rộng OT trên các lát cắt ngang cho thấy, chiều rộng OT tăng dần từ chóp đến cổ răng và OT ngoài rộng hơn OT trong [7]. Hiện tại, chúng tôi chưa tìm được các số liệu nghiên cứu về chiều rộng OT của các tác giả khác, do đó chúng tôi không có cơ sở để so sánh và đối chiếu được.
Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tuỷ RHNT1HT Dựa trên những phương tiện hiện đại, đặc điểm hình thái của răng và tủy răng được phát hiện ngày càng đa dạng. Việc hiểu biết về sự phức tạp của 7 hệ thống OT là cần thiết để ứng dụng những nguyên tắc trong việc làm sạch, tạo hình, xác định giới hạn và kích thước của việc sửa soạn OT [38]. Hình thái hệ thống OT có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong ĐTNN. Hiểu biết một cách tỷ mỉ hệ thống OT giúp cho quá trình điều trị tủy răng một chân, hai chân hay nhiều chân đạt được hiệu quả tốt hơn.
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, một tỷ lệ lớn những thất bại trong ĐTNN ở các bác sỹ mới vào nghề là do không nắm chắc giải phẫu hệ thống OT. Trong khi đó, đối với những bác sĩ có kinh nghiệm, sự thất bại trong ĐTNN là do sự phức tạp của hệ thống OT [2], [7], [25]. Các nghiên cứu hệ thóng OT chân ở những người có độ tuổi từ 25 - 30, giữa hình thể ngoài của chân răng và OT chân cho thấy rằng, có một mối tương quan rõ rệt [7], [9]. - BT: các sừng BT cũng có trục trùng hợp với trục của các núm răng tương ứng.
Đồng thời, các rãnh trên mặt nhai tương ứng với phần nhô của trần BT. Sự can xi hoá BT, là một hiện tượng thường gặp ở răng người có tuổi, 90% răng lứa tuổi trên 40 xuất hiện một vài mức độ can xi hoá BT, chủ yếu là ở các tĩnh mạch vùng chóp. Quá trình can xi hoá bắt đầu từ thành phần liên kết bao quanh thần kinh sau đó là chính các dây thần kinh. Quá trình can xi hoá gây ra mất hoàn toàn thần kinh tủy, can xi hoá vùng chóp răng làm giảm số lượng các nhánh thần kinh trong cung mạch tuỷ buồng so với người trẻ tuổi [83], [84], [92].
- Trần BT: là giới hạn trên của BT, thường cách xa sàn ở người trẻ và bị hạ thấp ở người già do quá trình phát triển của ngà cũng như các kích thích về cơ học, hoá học, đặc biệt là trong những tổn thương sâu răng hoặc mòn răng. - Sàn BT: là giới hạn dưới của BT, trên sàn BT có lỗ vào của các OT chân. Các nhà lâm sàng đặc biệt qu an tâm đến hình thái sàn, màu sắc và đặc điểm các lỗ vào của OT chân. Hình ảnh sàn BT Krasner và Rankow [83], đã đưa ra quy luật xác định lỗ vào của các OT chân trên sàn BT, đó là lỗ vào của các OT thường khu trú ở đường ranh giới giữa thành và sàn BT.
Tuy nhiên, ở nhiều trường hợp, lỗ vào có thể nằm ở trung tâm sàn BT, sự thay đổi này thường gặp ở các chân có 2 OT. Cách xác định vị trí lỗ vào OT như đã nêu trên đã được các nhà nghiên cứu công nhận, song với các nhà lâm sàng nội nha thì điều quan trọng nhất là phải thăm khám tỉ mỉ để có thể phát hiện đầy đủ các dấu hiệu của OT phụ. Một số nghiên cứu cho thấy, có sự khác nhau về hình dạng và số lượng các chân răng, các OT chân và các đặc điểm này có liên quan đến các tộc người khác nhau [66], [67]. Ngoài ra, các nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan đến hệ thống OT nhằm ứng dụng cụ thể trong chẩn đoán và điều trị cũng rất cần thiết.
Năm 1990, Manning [94] nhận thấy các yếu tố ảnh hưởng đến hình thái hệ thống OT bao gồm: lứa tuổi, chủng tộc, giới tính và kích thước của cung hàm. Các yếu tố này có ảnh hưởng tới sự hiện diện của các lỗ chóp, số lượng và hình thái chân răng và hệ thống OT (HTOT) chân răng. Đặc điểm hình thái HTOT RHNT1HT RHNT1HT là một trong những răng có HTOT phức tạp và có nhiều dạng bất thường nhất [7]. Trong hệ thống phân loại hình thái OT của Vertuci [126], chỉ riêng một RHNT1HT đã cho thấy có sự hiện diện của cả 8 loại hình 9 thái OT.
Theo Ingle [73], RHNT1HT là 1 trong những nhóm răng có tỉ lệ điều trị thất bại cao do hạn chế trong việc tiếp cận đến toàn bộ các OT.