Giáo Trình Điều Trị Học Nội Khoa Phần 1

Giáo trình nghiên cứu điều trị học nội khoa phần 1, trình bày lý thuyết rõ ràng, minh họa ví dụ thực tế, phù hợp sinh viên ., phục vụ nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

• Tác giả: Nguyễn Huy Dũng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Điều Trị Nội Khoa
• Đề tài: Giáo Trình Điều Trị Nội Khoa: Phần 1
• Loại tài liệu: giáo trình
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT
• 1.1. Dẫn nhập
• 1.2. Sinh Bệnh Học
• 1.2.1. NhTrÑM
• 1.2.2. Đường xâm nhập
• 1.2.3. Hệ quả
• 1.3. Nguyên Nhân
• 1.3.1. Các yếu tố nguyên nhân
• 1.3.1.1. Sỏi mật, giun lên đường mật
• 1.3.1.2. Các ung thư
• 1.3.1.3. Nguyên nhân khác
• 1.3.2. Vi khuẩn gây bệnh
• 1.4. Giải phẫu Bệnh
• 1.4.1. Đường mật
• 1.4.2. Gan
• 1.4.3. Túi mật
• 1.5. Triệu Chứng
• 1.5.1. Lâm sàng
• 1.5.1.1. Tam chứng Charcot (60-70%)
• 1.5.2. Khám lâm sàng
• 1.5.3. Triệu chứng nặng
• 1.6. Cận lâm sàng
• 1.6.1. Xét nghiệm công thức máu
• 1.6.2. Xquang đường mật
• 1.6.3. CT scan
• 1.7. Biến chứng
• 1.7.1. VTC
• 1.7.2. NhTrHuyết; sốc nhiễm trùng
• 1.7.3. Chảy máu đường mật
• 1.7.4. VPM
• 1.7.5. Xơ gan sau ứ mật
• 1.8. Chẩn Đoán
• 1.8.1. Chẩn đoán xác định
• 1.8.1.1. LS
• 1.8.1.2. CLS
• 1.8.2. Chẩn đoán phân biệt
• 1.9. Điều Trị
• 1.9.1. Sử dụng kháng sinh
• 1.9.1.1. Nguyên tắc
• 1.9.1.2. Các phối hợp
• 1.9.2. Điều trị hỗ trợ
• 1.9.2.1. Phát hiện và điều trị sớm tình trạng sốc
• 1.9.2.2. Điều chỉnh các rối loạn nước, chất điện giải, thăng bằng kiềm toan
• 1.9.3. Chỉ định điều trị theo nguyên nhân
• 1.9.3.1. Dẫn lưu qua nội soi, qua PTC
• 1.9.3.2. Dẫn lưu qua phẫu thuật
• 1.9.3.3. Đối với các biến chứng: Can thiệp phẫu thuật
• 1.9.4. Các chỉ định cụ thể
• 1.9.4.1. Không dấu hiệu nặng
• 1.9.4.2. Có dấu hiệu nặng
• 1.10. Kết Luận
• 2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH
• 2.1. Các nhóm kháng sinh
• 2.1.1. Betalactamines
• 2.1.2. Cephalosporines
• 2.1.3. Aminoglycosides
• 2.1.4. Macrolides
• 2.1.5. Polypeptidiques
• 2.1.6. Sulfamides
• 2.1.7. Co-tetroxazin Nitrofurane
• 2.1.8. Quinolones
• 2.1.9. Nitro-imidazoles
• 2.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
• 2.3. Có chỉ định dùng kháng sinh không?
• 2.3.1. Nhiễm trùng rõ ràng
• 2.3.2. Trong số các kháng sinh có thể phù hợp với vi khuẩn gây bệnh, chọn thuốc nào?
• 2.3.3. Có phối hợp hai hay nhiều kháng sinh không?
• 2.4. Có chống chỉ định bệnh nhân
• 2.5. Sử dụng đường vào nào?
• 2.6. Đợi thuốc khi không đáp ứng
• 2.7. Điều trị lâu mau?
• 2.8. Điều trị kháng viêm
• 2.8.1. Nhắc lại về viêm
• 2.8.2. Các loại thuốc
• 2.8.3. Tác dụng của steroid
• 2.8.4. Chỉ định corticosteroid
• 2.8.5. Chống chỉ định corticosteroid
• 2.8.6. Choáng chỉ định
• 2.8.7. Tai biến và tác dụng phụ
• 2.8.8. Nguyên tắc sử dụng

Tóm tắt

I. Tổng quan về Giáo Trình Điều Trị Nội Khoa Phần 1

Giáo trình điều trị nội khoa là tài liệu quan trọng trong việc đào tạo và nâng cao kiến thức cho các bác sĩ và sinh viên y khoa. Phần 1 của giáo trình này tập trung vào các bệnh lý nội khoa phổ biến, phương pháp chẩn đoán và điều trị. Nội dung được xây dựng dựa trên các nghiên cứu và thực tiễn lâm sàng, nhằm cung cấp kiến thức vững chắc cho người học.

1.1. Các bệnh lý nội khoa phổ biến trong giáo trình

Phần này sẽ trình bày về các bệnh lý nội khoa thường gặp như bệnh tim mạch, bệnh hô hấp và bệnh tiêu hóa. Những bệnh này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe mà còn có tác động lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.2. Tầm quan trọng của giáo trình trong đào tạo y khoa

Giáo trình điều trị nội khoa cung cấp kiến thức cần thiết cho sinh viên y khoa, giúp họ hiểu rõ hơn về các bệnh lý và phương pháp điều trị. Điều này không chỉ nâng cao năng lực chuyên môn mà còn góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa đối mặt với nhiều thách thức, từ việc chẩn đoán chính xác đến lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Các bác sĩ cần phải nắm vững kiến thức và kỹ năng để xử lý các tình huống phức tạp trong lâm sàng.

2.1. Những khó khăn trong chẩn đoán bệnh lý nội khoa

Chẩn đoán bệnh lý nội khoa thường gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng và có thể chồng chéo lên nhau. Việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hiện đại là cần thiết để nâng cao độ chính xác.

2.2. Thách thức trong việc lựa chọn phương pháp điều trị

Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là một thách thức lớn. Các bác sĩ cần cân nhắc giữa hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của thuốc, đồng thời xem xét tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân.

III. Phương pháp điều trị nội khoa hiệu quả

Phương pháp điều trị nội khoa bao gồm nhiều kỹ thuật và chiến lược khác nhau, từ điều trị bằng thuốc đến can thiệp phẫu thuật. Việc áp dụng đúng phương pháp sẽ giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

3.1. Sử dụng thuốc trong điều trị nội khoa

Việc sử dụng thuốc là phương pháp phổ biến trong điều trị nội khoa. Các bác sĩ cần nắm rõ các loại thuốc, liều lượng và tác dụng phụ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.2. Can thiệp phẫu thuật trong điều trị nội khoa

Trong một số trường hợp, can thiệp phẫu thuật là cần thiết để điều trị triệt để bệnh lý. Quyết định phẫu thuật cần được đưa ra dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh nhân và các yếu tố liên quan.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu trong điều trị nội khoa

Các nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn trong điều trị nội khoa đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe. Những kết quả nghiên cứu mới nhất giúp cập nhật kiến thức và phương pháp điều trị hiệu quả.

4.1. Kết quả nghiên cứu về điều trị bệnh lý nội khoa

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng các phương pháp điều trị mới có thể cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Các bác sĩ cần thường xuyên cập nhật thông tin từ các nghiên cứu này.

4.2. Ứng dụng công nghệ trong điều trị nội khoa

Công nghệ hiện đại như telemedicine và các thiết bị y tế thông minh đang ngày càng được áp dụng trong điều trị nội khoa, giúp nâng cao hiệu quả và tiện lợi cho bệnh nhân.

V. Kết luận và tương lai của giáo trình điều trị nội khoa

Giáo trình điều trị nội khoa không chỉ là tài liệu học tập mà còn là nguồn tham khảo quý giá cho các bác sĩ trong thực tiễn lâm sàng. Tương lai của giáo trình sẽ tiếp tục được cập nhật và cải tiến để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của ngành y tế.

5.1. Tầm quan trọng của việc cập nhật kiến thức y khoa

Việc cập nhật kiến thức y khoa là rất cần thiết để các bác sĩ có thể áp dụng những phương pháp điều trị mới nhất và hiệu quả nhất cho bệnh nhân.

5.2. Hướng phát triển của giáo trình điều trị nội khoa

Giáo trình sẽ tiếp tục được phát triển với sự tham gia của các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực y khoa, nhằm đảm bảo tính chính xác và cập nhật của nội dung.

Nội dung chính

Tổng quan học thuật và phân tích giáo trình Điều trị học Nội khoa (Chủ biên: Nguyễn Huy Dung)

Tổng quan về giáo trình

• Môn học và vị trí trong chương trình đào tạo: Giáo trình thuộc khối kiến thức chuyên ngành lâm sàng của học phần Điều trị học Nội khoa, Nội bệnh lý và Cấp cứu nội khoa, phục vụ chương trình đào tạo Bác sĩ Đa khoa và học viên Sau đại học. Công trình do GS.BS Nguyễn Huy Dung chủ biên cùng ban biên soạn gồm các chuyên gia: BS Trần Ngọc Bảo, BS Trần Viết Phồn, BS Nguyễn Thế Thành, BS Hồ Phạm Thục Lan, BS Trần Văn Thi, BS Phạm Nguyễn Vinh, BS Nguyễn Tuấn Vũ, BS Hồ Thanh Tùng, BS Võ Phi Hùng, BS Đào Xuân Lãm, BS Lê Quang Anh Thư, BS Trần Thị Khánh Tường, BS Lương Quốc Việt và BS Trần Thị Tố Quyên.
• Mục tiêu học tập (learning outcomes): Cung cấp hệ thống kiến thức về cơ chế sinh bệnh học, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, chỉ định cận lâm sàng chuyên sâu và xây dựng phác đồ điều trị bằng thuốc hoặc can thiệp thủ thuật đối với các hội chứng, bệnh lý nội khoa cấp tính và mạn tính.
• Cấu trúc và cách tiếp cận: Giáo trình được tổ chức theo từng chuyên khoa then chốt: Tim mạch, Hô hấp, Tiêu hóa - Gan mật, Thận - Tiết niệu, Thần kinh, Truyền nhiễm và Dược lý điều trị lâm sàng. Cách tiếp cận bám sát thực hành lâm sàng: bắt đầu từ mục tiêu cụ thể, định nghĩa bệnh học, phân loại căn nguyên, phân tích triệu chứng - cận lâm sàng, đối chiếu chẩn đoán phân biệt, thiết lập phác đồ xử trí khẩn cấp và điều trị căn nguyên lâu dài.
• Điểm đặc sắc của giáo trình: Tài liệu chuẩn hóa các tiêu chuẩn định lượng trong thực hành: bảng liều tương đương corticosteroid, quy trình 10 bước chỉ định kháng sinh theo Reese RE và Betts RF, tiêu chuẩn kích thước tổn thương ngoại khoa thần kinh, và hệ thống chỉ số kiểm soát huyết động trong cấp cứu nội khoa.

Nội dung kiến thức cốt lõi

Các chương/chủ đề chính

• Cấp cứu Thần kinh: Bài Trạng thái động kinh (BS Nguyễn Thế Thành) định nghĩa tình trạng co giật toàn thân từng cơn hoặc liên tục kéo dài $\ge 10$ phút làm bệnh nhân không hồi phục tri giác; phân loại 3 thể (cơn lớn, cơn nhỏ với sóng nhọn 3 chu kỳ/giây trên điện não, cơn một phần); phác đồ cắt cơn bằng Benzodiazepine (Lorazepam, Diazepam), duy trì chống co giật bằng Phenytoin (liều nạp 20 mg/kg, tiêm tĩnh mạch không quá 50 mg/phút), Phenobarbital (5–20 mg/kg) và liệu pháp chống phù não (Manitol 20%, Glycerine 50%). Bài Điều trị tai biến mạch máu não (BS Nguyễn Thế Thành) phân định nhồi máu não và xuất huyết nội sọ; giải phẫu định khu theo động mạch não trước, não giữa, não sau, thân nền, động mạch đốt sống (hội chứng Wallenberg), động mạch cảnh trong; phác đồ tiêu sợi huyết rt-PA trong 3 giờ đầu, phẫu thuật bướu máu tiểu não $>3$ cm, kiểm soát xuất huyết dưới màng nhện bằng Nimodipine (Nimotop) 30 mg mỗi 4 giờ trong 2–3 tuần.
• Dược lý học lâm sàng và Kháng viêm - Kháng sinh: Bài Sử dụng kháng sinh (BS Trần Viết Phồn) phân loại chi tiết các nhóm Betalactamines, Aminoglycosides, Macrolides, Quinolones, Nitro-imidazoles; phân tích phối hợp đồng vận (Ticarcillin + Clavulanic acid, Ampicillin + Sulbactam, Piperacillin + Tazobactam, Imipenem + Cilastatin) và tương tác đối vận (Tetracycline + Penicillin). Bài Điều trị kháng viêm (BS Trần Viết Phồn, BS Nguyễn Thế Thành) cung cấp bảng đối chiếu hoạt tính Gluco-corticoid/Mineralo-corticoid và liều tương đương: Hydrocortisone (20 mg), Prednisone (5 mg), Methylprednisolone (4 mg), Triamcinolone (4 mg), Dexamethasone (0,75 mg), Cortivazol (0,3 mg); phân tích tai biến suy thượng thận, hoại tử vô trùng chỏm xương, loét dạ dày - tá tràng.
• Tiêu hóa - Gan mật: Bài Điều trị nhiễm trùng đường mật (BS Trần Ngọc Bảo) phân tích tam chứng Charcot (đau hạ sườn phải, sốt lạnh run sau 1–2 giờ, vàng da sau 1–2 ngày), nguyên nhân sỏi mật/giun (60–70%), vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium); phác đồ kháng sinh thế hệ 3 (Claforan, Rocephine) phối hợp Aminoglycoside (Amikacine 15 mg/kg/ngày) và Metronidazole (30 mg/kg/ngày); chỉ định mổ khẩn sau 4–6 giờ hồi sức nếu có sốc hoặc mổ chương trình sau 7–10 ngày. Các bài: Tiêu chảy cấp, Tiêu chảy mãn (BS Trần Viết Phồn), Hội chứng ruột kích thích, Hôn mê gan (BS Trần Ngọc Bảo).
• Tim mạch và Rối loạn huyết động: Bài Dùng thuốc chẹn Beta, lợi tiểu trong điều trị bệnh tim mạch (BS Nguyễn Huy Dung) giải thích cơ chế ức chế cạnh tranh với Noradrenalin trên thụ thể Beta-adrenergic; chỉ định tăng huyết áp, đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, loạn nhịp; chống chỉ định tuyệt đối trong hen phế quản, suy tim nặng phân suất tống máu EF $<35%$. Bài Ngất (BS Nguyễn Huy Dung) phân loại nguyên nhân tim mạch, cơ học và thần kinh; phương pháp khám huyết áp tư thế (nghiệm pháp dương tính khi huyết áp tâm thu giảm $>30$ mmHg, tâm trương giảm $>10–15$ mmHg ở phút thứ 1 và thứ 3), nghiệm pháp bàn nghiêng (Head-up tilt test); các bài Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, Tăng huyết áp (BS Phạm Nguyễn Vinh), Rối loạn nhịp nhanh và Hồi sức tim mạch bằng điện (BS Nguyễn Tuấn Vũ).
• Hô hấp, Thận - Tiết niệu và Hồi sức: Các quy trình điều trị suy thận cấp, suy thận mạn, rối loạn nước - điện giải, xử trí tiểu máu, phù, đa niệu (BS Hồ Phạm Thục Lan); phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng, cơn hen, ho ra máu (BS Trần Văn Thi); sốc nhiễm trùng (BS Hồ Thanh Tùng), xử trí sốt cao (BS Võ Phi Hùng).

Kiến thức nền tảng được xây dựng

• Sinh bệnh học và Sinh lý bệnh: Cơ chế thiếu máu cục bộ cơ tim và tưới máu vành trong kỳ tâm trương; cơ chế tăng áp lực nội sọ và phù não; cơ chế tổn thương niêm mạc đường mật và du khuẩn huyết; sinh lý bệnh của các thể ngất phản xạ và suy thần kinh tự chủ.
• Dược lý học cơ bản: Động học thụ thể (ức chế cạnh tranh chọn lọc và không chọn lọc); phổ kháng khuẩn của các thế hệ kháng sinh; bảng quy đổi hoạt lực kháng viêm và giữ muối nước của steroid tổng hợp và bán tổng hợp; dược động học của thuốc chống đông Heparin, kháng Vitamin K (Warfarin).
• Nguyên lý chẩn đoán: Tiêu chuẩn lâm sàng kinh điển (tam chứng Charcot, tam chứng xuất huyết màng não); tiêu chuẩn phân tích khí máu động mạch; hệ thống 10 câu hỏi định hướng của Reese RE và Betts RF trước khi kê đơn kháng sinh.

Kỹ năng phát triển

• Kỹ năng phân tích và chẩn đoán phân biệt: Phân biệt nhồi máu não và xuất huyết nội sọ dựa trên tốc độ khởi phát, tam chứng xuất huyết, dấu hiệu màng não và hình ảnh CT Scan (vùng giảm tỷ trọng vs ổ tăng tỷ trọng thuần nhất); chẩn đoán phân biệt đau hạ sườn phải do sỏi mật với áp xe gan, viêm tụy cấp, cơn đau quặn thận.
• Kỹ năng ra quyết định điều trị: Tính toán liều nạp, liều duy trì, tốc độ truyền tĩnh mạch các thuốc chống co giật, thuốc tiêu sợi huyết và thuốc trợ tim mạch; điều chỉnh liều thuốc theo độ thanh thải creatinine ở bệnh nhân suy thận.
• Kỹ năng thực hành thủ thuật: Thiết lập quy trình cấp cứu ngất từng bước; kỹ thuật đặt nội khí quản; kỹ thuật chọc động mạch lấy máu phân tích khí máu; kỹ năng thực hiện test quay đầu nâng cao (Head-up tilt test) 60–70 độ; quy trình sốc điện chuyển nhịp trong cấp cứu hồi sức tim mạch.

Phương pháp giảng dạy và học tập

• Pedagogical approach: Giáo trình vận dụng phương pháp dạy học dựa trên vấn đề (Problem-Based Learning) kết hợp y học thực chứng. Cấu trúc mỗi bài học dẫn nhập trực tiếp từ mục tiêu lâm sàng, định nghĩa bệnh danh, phân tích căn nguyên, tiếp cận triệu chứng, đến các bước xử trí khẩn cấp và điều trị căn nguyên.
• Bài tập và case studies: Hướng dẫn cách lập bệnh án nội khoa chuyên biệt (bệnh án bệnh nhân ngất: ghi nhận tư thế, tiền triệu mờ mắt, vã mồ hôi, tiền căn gia đình; bệnh án đột quỵ não: xác định thời gian khởi phát để tính cửa sổ dùng thuốc tiêu sợi huyết rt-PA).
• Practical exercises (Thủ thuật lâm sàng): Quy trình hồi sinh tim phổi; kỹ thuật chọc động mạch; kỹ thuật thở oxy qua mask 3–5 lít/phút; phác đồ thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch trong cấp cứu trạng thái động kinh; quy trình đo huyết áp tư thế nằm và đứng.
• Assessment methods: Kiểm tra đánh giá thông qua các mục tiêu học tập rõ ràng đầu mỗi bài (ví dụ: "Kể được những nguyên nhân của ngất", "Phân biệt được xuất huyết não và nhồi máu não", "Biết cách xử trí cấp cứu và dự phòng tái phát trạng thái động kinh").
• Self-study guidelines: Người học tự rèn luyện qua bảng 10 câu hỏi của Reese RE và Betts RF; tự tra cứu bảng liều lượng tương đương corticosteroid để hoán đổi thuốc trên lâm sàng; đối chiếu các chỉ định ngoại khoa thần kinh và tiêu hóa theo từng mốc thời gian và kích thước thương tổn.

Điểm nổi bật và cập nhật

• Phác đồ điều trị định lượng chi tiết:
  • Chỉ định rt-PA (Recombinant Tissue Plasminogene Activator) trong cửa sổ 3 giờ đầu của nhồi máu não;
  • Liều nạp Phenytoin 20 mg/kg tiêm tĩnh mạch $\le 50$ mg/phút trong trạng thái động kinh;
  • Liều Nimodipine (Nimotop) 30 mg: 2 viên mỗi 4 giờ trong 2–3 tuần đầu điều trị co thắt mạch sau xuất huyết dưới màng nhện;
  • Phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm trùng mật: Cephalosporin thế hệ 3 (Claforan 2–4 g/24h, Kefadim 2–3 g/24h, Rocephine 2–4 g/24h) phối hợp Aminoglycoside (Amikacine 15 mg/kg/24h) và Metronidazole 30 mg/kg/ngày.
• Tiêu chuẩn can thiệp ngoại khoa và chỉ số đích lâm sàng:
  • Tiêu chuẩn phẫu thuật bướu máu tiểu não: mổ khi kích thước $>3$ cm, điều trị bảo tồn khi $<1$ cm, theo dõi tri giác khi kích thước 1–3 cm;
  • Phẫu thuật bóc tách lớp nội mạc động mạch cảnh khi hẹp $>60%$;
  • Chỉ số theo dõi chống đông: duy trì INR ở mức 2.0–3.0 (hoặc 2.5 ở bệnh nhân mang van tim kim loại);
  • Kiểm soát huyết áp trong đột quỵ cấp: chỉ can thiệp hạ áp khi huyết áp $>200/120$ mmHg và đưa về ngưỡng đích 160–180/90–100 mmHg.
• Trích dẫn và phân loại học thuật: Tích hợp tiêu chuẩn định nghĩa đột quỵ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO); 10 nguyên tắc sử dụng kháng sinh của Reese RE và Betts RF; các tài liệu nghiên cứu về chẩn đoán X-quang đường mật của Hôïp – Huard (1974) và Okuda.

Đối tượng sử dụng giáo trình

• Sinh viên y khoa: Dành cho sinh viên ngành Y đa khoa năm thứ 4, thứ 5 và thứ 6 học tập các học phần Nội bệnh lý, Điều trị học và Cấp cứu Nội khoa.
• Học viên sau đại học: Tài liệu học tập cho Bác sĩ Nội trú, học viên Cao học và Chuyên khoa I/II thuộc các chuyên ngành: Nội tổng quát, Hồi sức cấp cứu, Tim mạch, Tiêu hóa - Gan mật và Thần kinh.
• Prerequisites cần có: Người học cần hoàn thành khối kiến thức tiền lâm sàng: Giải phẫu học, Sinh lý học, Hóa sinh, Dược lý học đại cương, Vi sinh - Ký sinh trùng, Sinh lý bệnh - Miễn dịch và Triệu chứng học Nội khoa.
• Giảng viên và Bác sĩ thực hành: Giảng viên sử dụng làm khung bài giảng lý thuyết và hướng dẫn thực hành tại bệnh viện; bác sĩ tại các khoa Cấp cứu, Khoa Nội tổng hợp, Khoa Hồi sức tích cực dùng làm tài liệu tra cứu phác đồ, tương tác thuốc và chỉ định thủ thuật can thiệp.

Câu hỏi thường gặp

1. Giáo trình này phù hợp với ai?

Giáo trình được biên soạn phục vụ sinh viên y khoa đại học (Y4–Y6), học viên sau đại học chuyên ngành Nội khoa - Cấp cứu, và bác sĩ điều trị cần hệ thống lại phác đồ xử trí bệnh lý nội khoa chuẩn.

2. Cần kiến thức nền nào để tiếp thu tốt giáo trình?

Cần nắm vững kiến thức Dược lý học cơ bản (các nhóm kháng sinh, thuốc tim mạch, steroid), Giải phẫu - Sinh lý học hệ thần kinh, tuần hoàn, gan mật và kỹ năng thăm khám Triệu chứng học Nội khoa.

3. Điểm khác biệt của giáo trình này với các sách bệnh học thuần túy là gì?

Giáo trình tập trung chuyên biệt vào Điều trị học và Xử trí cấp cứu, cung cấp thông số định lượng cụ thể về liều lượng thuốc, nồng độ truyền, thời gian can thiệp khẩn cấp và tiêu chuẩn phẫu thuật thay vì chỉ mô tả bệnh học đại cương.

4. Làm sao để tự học giáo trình hiệu quả?

Người học nên bám sát mục tiêu đầu bài, phân tích kỹ các bảng đối chiếu chẩn đoán phân biệt, tự áp dụng bộ 10 câu hỏi của Reese RE và Betts RF khi lựa chọn kháng sinh, và giải quyết các tình huống ca bệnh thực tế theo từng bước phác đồ.

5. Giáo trình có hướng dẫn các thủ thuật can thiệp lâm sàng không?

Có. Giáo trình mô tả chi tiết quy trình kỹ thuật các thủ thuật: đặt nội khí quản, thở oxy thông khí tự nhiên, chọc động mạch lấy máu phân tích khí máu động mạch, test quay đầu nâng cao (Head-up tilt test) và hồi sức tim mạch bằng điện.

Kết luận

• Giá trị học thuật cốt lõi: Giáo trình Điều trị học Nội khoa (Chủ biên: Nguyễn Huy Dung) hệ thống hóa các nguyên tắc điều trị, dược lý học lâm sàng và quy trình hồi sức cấp cứu nội khoa dựa trên các dữ liệu định lượng và tiêu chuẩn chẩn đoán thực chứng.
• Lộ trình học tập đề xuất: Tiếp cận từ kiến thức dược lý điều trị nền tảng (sử dụng kháng sinh, corticosteroid, thuốc chẹn beta) $\rightarrow$ Học quy trình xử trí các hội chứng cấp cứu khẩn cấp (trạng thái động kinh, đột quỵ, ngất, sốc nhiễm trùng) $\rightarrow$ Đi sâu vào điều trị bệnh lý chuyên khoa cơ quan và can thiệp ngoại khoa/thủ thuật.
• Tài liệu đối chiếu bổ sung: Khuyến nghị người học kết hợp đối chiếu với kết quả cận lâm sàng hình ảnh học (CT Scan, MRI, Siêu âm Doppler), khí máu động mạch và kết quả kháng sinh đồ thực tế tại cơ sở y tế điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

NGUYEÃN HUY DUNG. THAM GIA BIEÂN SOAÏN: B. Ñaøo Xuaân Laõm. Hoà Phaïm Thuïc Lan.

Traàn thò Toá Quyeân. Traàn vaên Thi. Leâ Quang Anh Thö. Traàn thò Khaùnh Töôøng.

Löông Quoác Vieät. Nguyeãn Tuaán Vuõ. MUÏC LUÏC Trang 1. Ñieàu trò nhieãm truøng ñöôøng maät.

1 BS Traàn Ngoïc Baûo. Söû duïng khaùng sinh. Traàn Vieát Phoàn. Ñieàu trò khaùng vieâm.

Traàn Vieát Phoàn.BS Nguyeãn Theá Thaønh. Traïng thaùi ñoäng kinh.BS Nguyeãn Theá Thaønh. Ñieàu trò tai bieán maïch maùu naõo.BS Nguyeãn Theá Thaønh. Duøng thuoác cheïn Beta, lôïi tieåu trong ñieàu trò beänh tim maïch.BS Nguyeãn Huy Dung.

Xöû trí nhoài maùu cô tim coù ST cheânh leân.BS Nguyeãn Huy Dung. Ñieàu trò suy thaän caáp.BS Hoà Phaïm Thuïc Lan.Ñieàu trò suy thaän maõn.BS Hoà Phaïm Thuïc Lan.Ñieàu trò vieâm phoåi maéc phaûi coäng ñoàng. Traàn vaên Thi.Ñieàu trò côn hen. Traàn vaên Thi.Duøng thuoác öùc cheá men chuyeån vaø caùc giaõn maïch khaùc trong ñieàu trò beänh tim maïch.BS Nguyeãn Huy Dung.Ñieàu trò theå beänh ñau thaét ngöïc oån ñònh.

Nguyeãn Huy Dung.Xöû trí caáp cöùu suy tim caáp. Nguyeãn Huy Dung.Roái loaïn Lipid maùu vaø ñieàu trò. Nguyeãn Huy Dung.Ñieàu trò suy tim öù huyeát maïn. Nguyeãn Huy Dung.Ñieàu trò roái loaïn nöôùc – ñieän giaûi.BS Hoà Phaïm Thuïc Lan.Ñieàu trò roái loaïn nhòp.

Nguyeãn Huy Dung.Soác nhieãm truøng vaø ñieàu trò. 136 BS Hoà Thanh Tuøng.Xöû trí soát cao. 141 BS Voõ Phi Huøng. 146 BS Hoà Thanh Tuøng.Ho ra maùu.

Traàn vaên Thi.Ñaët noäi khí quaûn. Traàn vaên Thi.Cung caáp oxy trong thoâng khí töï nhieân. Traàn vaên Thi.Thuû thuaät choïc ñoäng maïch laáy maùu phaân tích khí maùu ñoäng maïch. Traàn vaên Thi.Ñieàu trò beänh taêng huyeát aùp.

BS Phaïm Nguyeãn Vinh.Xöû trí trong vaø sau hoäi chöùng vaønh caáp. Nguyeãn Huy Dung.Ngaát coù nhòp chaäm. Nguyeãn Huy Dung.Hoài sinh tim phoåi. Nguyeãn Huy Dung.Ñieàu trò roái loaïn nhòp nhanh.

Nguyeãn Tuaán Vuõ.Caùc phöông phaùp ñieàu trò baèng ñieän – Caùc thuõ thuaät trong hoài söùc tim maïch. Nguyeãn Tuaán Vuõ.Xöû trí beänh nhaân tieåu maùu. Hoà Phaïm Thuïc Lan.Xöû trí beänh nhaân phuø. Hoà Phaïm Thuïc Lan.Tieâu chaûy caáp.

272 BS Traàn Vieát Phoàn.Tieâu chaûy maõn. 278 BS Traàn Vieát Phoàn.Xöû trí beänh nhaân ña nieäu. Hoà Phaïm Thuïc Lan.Hoäi chöùng ruoät kích thích. 288 BS Traàn Ngoïc Baûo.Hoân meâ gan.

394 BS Traàn Ngoïc Baûo.Ngoä ñoäc thöùc aên. Hoà Phaïm Thuïc Lan. ÑIEÀU TRÒ NHIEÃM TRUØNG ÑÖÔØNG MAÄT I- Daãn Nhaäp : Nhieãm truøng ñöôøng maät : Ñau BSP , Soát Vaøng da. II- Sinh Bònh Hoïc : 1- NhTrÑM : Hieän dieän VK trong heä maät : Vieâm OMC , vieâm TMC , Aùp xe gan.

2- Ñöôøng xaâm nhaäp : - Ñöôøng ruoät : yeáu toá thuaän lôïi * Ngheõn maät. * Toån thöông n.maïc ñöôøng maät. 3- Heä quaû : * Du khuaån huyeát. * Nhieãm truøng huyeát.

III- Nguyeân Nhaân : 1- Caùc yeáu toá nguyeân nhaân : 1.1- Soûi maät , giun leân ñöôøng maät : * 60 – 70% ca NhTrÑM .2- Caùc ung thö : * Tuî , Ñöôøng maät , Boùng Vater .3- Nguyeân nhaân khaùc : * Doø ñöôøng maät – tieâu hoaù töï phaùt. * Vieâm OMC do vieâm teo ñöôøng maät nguyeân phaùt hoaëc sau caét TM. * Nhieãm saùn laù gan. 1 * VTM maïn , Vieâm xô cô Oddi.

* Sau thuû thuaät : PTC , ERCP , nhieãm truøng oáng Kehr. 2- Vi khuaån gaây bònh : * Nhieãm ña khuaån .3- Khuaån kî khí : Bacteroides , Clos. IV- Giaûi phaãu Bònh : 1- Ñöôøng maät : - OMC : daõn > 10mm , thaønh daøy. 2- Gan : - Môùi : Gan to , xanh thaãm , laùng.

- Laâu ngaøy : phaûn öùng hoaù xô. - Ñöôøng maät trong gan : aùp xe vi theå. 3- Tuùi maät : - Soûi. – Vieâm , caêng to.

- Khoâng toån thöông. IV- Trieäu Chöùng : 1- Laâm saøng : 1.1- Tam chöùng Charcot ( 60-70% ): a- Ñau BSP  vai phaûi. b- Soát  laïnh run sau 1 – 2 giôø. c- Vaøng da sau 1 – 2 ngaøy .2- Khaùm laâm saøng : - Gan to , - Ñau BSP , - Tuùi maät to .3- Trieäu chöùng naëng : a- Suy tuaàn hoaøn caáp : - Soác , thôû nhanh , nhòp tim nhanh.

- Tieåu ít ,  RL thaàn kinh. b- RL taâm thaàn kinh : - Böùc röùc , vaät vaõ , hoân meâ. c- Suy thaän caáp : - Chöùc naêng. - Thöïc toån : hieám do NhTrH.

d- XHTH : 2- Caän laâm saøng : 2.3- XNCNG : Bilirubine , Ph. kieàm , SGOT , SGPT.4- Xquang ñöôøng maät : a- Khoâng söõa soaïn (+) 8% .Hôïp – Huard 1974 Okuda .6- CT scan : 3- Bieán chöùng : 3.1- VTC : LS : Ñau buïng , noân oùi , daáu Mayo – Robson (+). CL/S : Amylase maùu , nöôùc tieåu  , sieâu aâm buïng , CT scan .2- NhTrHuyeát ; soác nhieãm truøng : LS : Soát , laïnh run , veõ maët nhieãm truøng , maïch  , HA  , thieåu nieäu.  : CTM , Caáy maùu , caáy dòch maät .3- Chaûy maùu ñöôøng maät : - XHTH dai daúng , hay taùi phaùt .4- VPM : - Thaám maät phuùc maïc .5- Xô gan sau öù maät.

V- Chaån Ñoaùn : 1- Chaån ñoaùn xaùc ñònh : 1.1- LS : - Tam chöùng Charcot. - Gan to , ñau  TM to .2- CLS : - Sinh hoaù , caáy maät , caáy maùu. - Sieâu aâm , Xquang .1- Ñau BSP : a- Ñau quaën thaän P : * Höôùng lan , RL ñi tieåu. b- Aùp xe gan : * Ñau BSP , soát , gan to.

* Sieâu aâm  choïc doø. c- VTC : 4 * Ñau buïng + noân oùi nhieàu. * Amylase maùu,nöôùc tieåu  ,sieâu aâm. d- Nguyeân nhaân khaùc : * Ñau buïng laõi.

* Côn ñau Loeùt DD-TTr. * Thuûng DD-TTr.2- Soát : a- SR theå gan maät .3- Vaøng da : a- Vieâm gan. b- Taéc maät ngoaøi gan : U ñaàu tuî , u boùng Vater. VI- Ñieàu Trò : 1- Söû duïng khaùng sinh : 1.1- Nguyeân taéc : *Thích hôïp * Ñuû lieàu * Ñuû thôøi gian .2- Caùc phoái hôïp : *CG3 (Claforan 2 – 4gr/24gi ; Kefadim 2 – 3gr/24gi ; Rocephine 2- 4gr/24gi ).

3mg/kg/24gi ; Netilmycine 4mg/kg/24gi ; Amikacine 15mg/kg/24gi ). *Ampicilline 3 – 4gr/ng. *Amoxicilline 1gr + Ac. Clavulanique 200mg X 3 – 4laàn/ngaøy.

*MTZ + TMP 400mg + 80mg/10kg/ng. * Ñ/vôùi khuaån kî khí theâm Metron. 30mg/kg/ng. 5 * Vaán ñeà ñieàu trò tröôùc khi coù khaùng sinh ñoà ; sau khi coù khaùng sinh ñoà.

2- Ñieàu trò hoå trôï : 2.1- Phaùt hieän vaø ñieàu trò sôùm tình traïng soác.2- Ñieàu chænh caùc roái loaïn nöôùc , chaát ñieän giaûi , thaêng baèng kieàm toan. 3- Chæ ñònh ñieàu trò theo nguyeân nhaân : 3.1- Daãn löu qua noäi soi , qua PTC .2- Daãn löu qua phaãu thuaät .3- Ñoái vôùi caùc bieán chöùng : Can thieäp phaãu thuaät. 4- Caùc chæ ñònh cuï theå : 4.1- Khoâng daáu hieäu naëng : *Ñieàu trò noäi Khaùng sinh & hoài söùc. * Moå baùn khaån : sau 24 – 48 giôø.

* Moå chöông trình : sau 7 – 10 ngaøy .2- Coù daáu hieäu naëng : Soác * Hoài söùc tích cöïc , ñieàu trò naâng ñôõ duy trì caùc chöùc naêng TM-TH , HH , Thaän. * Moå khaån : sau 4 – 6giôø ñieàu trò. VII- Keát Luaän : Tieân löôïng töû vong 6 – 46% tuyø theo : *Coù soác , RL tri giaùc , suy thaän. * Daãn löu chaäm treã.

* Coù bieán chöùng 6 7 8 SÖÛ DUÏNG KHAÙNG SINH I. CAÙC NHOÙM KHAÙNG SINH A. Betalactamines: Penicillines töï nhieân - Penicilline G (benzyl – Penicilline) - Procaine Penicilline V Penicilline toång hôïp: - benzathine Penicilline G - Penicilline V Penicilline baùn toång hôïp ñeà khaùng vôùi Penicillinase - Oxacilline - Methicillne Penicilline baùn toång hôïp phoå roäng: - Amoxycillin - Ampicillin Caboxy vaø Ureido PNC - carbenicillin - ticarcillin - azlocillin - mezlocillin - piperacillin - indanyl carbenicillin - 6 – adinocillin (Mecillinam) B. Cephalosporines: 9 - Cephalosporines theá heä I - Cephalosporines theá heä II - Cephalosporines theá heä III C.

Aminoglycosides - Streptomycine - Gentamycine - Tobramycine - Neùomycine - Amikamycine - Paronomycine - Lividomycine D. Macrolides - erythromycine - oleandomycine - spiramycine - lincomycine - clindamycine F. Polypeptidiques: - colimycine - colistine G. Sulfamides - Sulfaguanidine - Sulfadiazin 10 - Sulfamethoxazol - Sulfalen - Cotrimoxazol - Co - trimetrol H.

Co- tetroxazin Nitrofurane Nitrofurantoine Nitrofurazone I. Quinolones - Norfloxacine - Ofloxacine - Ciprofloxacine - Lomefloxacine - Sparfloxacine - Pefloxacine - Fleroxacine J. Nitro – imidazoles - Metronidazole - Tinidazole - Ornidazole II NGUYEÂN TAÉC SÖÛ DUÏNG KHAÙNG SINH Chaån ñoaùn ñuùng beänh raát caàn thieát. Khaùm, hoûi kyõ beänh nhaân, taän duïng caùc phöông tieän caän laâm saøng ñeå coù chaån ñoaùn beänh tröôùc khi quyeát ñònh khôûi söï cho khaùng sinh.

Quyeát ñònh cho khaùng sinh naøo trong soá haøng chuïc loaïi coù treân thò tröôøng, chuùng ta phaûi vöøa bieát tính chaát cuûa beänh, vi truøng gaây beänh vöøa phaûi bieát roõ döôïc lyù hoïc cuûa moãi khaùng sinh tröôùc khi löïa choïn Tröôùc khi cho khaùng sinh caàn traû lôøi 10 caâu hoûi 11 sau (theo Reese RE vaø Betts RF ) I. COÙ CHÆ ÑÒNH DUØNG KHAÙNG SINH KHOÂNG ? 1. Nhieãm truøng roõ raøng - ôû moät cô quan,Vieâm phoåi do vi truøng .Nhieãm truøng tieåu … - Ñieàu trò khaùng sinh khaån vì nghi nhieãm truøng naëng, nhieãm truøng huyeát. Coù theå laø nhieãm truøng, nhöng phaûi ñieàu trò ngay vì coù nguy cô cao ôû beänh nhaân coù giaûm baïch caàu ña nhaân, nghi vieâm noäi taâm maïc, nghi vieâm maøng naõo muû.

Nghi ngôø nhieãm truøng trong beänh caûnh khoâng caáp baùch neân ñöôïc laøm saùng toû theâm baèng caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng (chuïp phim phoåi, thöû nöôùc tieåu … ) ñeå coù chaån ñoaùn xaùc ñònh tröôùc khi ñieàu trò. Khoâng theå chæ döïa vaøo coù soát hay khoâng. Caùc beänh soát thöôøng gaëp, caûm cuùm do sieâu vi, khoâng phaûi duøng khaùng sinh; traùi laïi ôû ngöôøi giaø, suy thaän coù theå beänh nhaân bò nhieãm truøng naëng nhöng khoâng soát. TRÖÔÙC KHI CHO KHAÙNG SINH ÑAÕ LAÁY CAÙC MAÃU THÖÛ BEÄNH PHAÅM ñeå tìm vi truøng gaây beänh ôû caùc nôi nghi ngôø chöa.

Caàn thieát chaån ñoaùn vi sinh vaät, khaùng sinh ñoà… ñeå xaùc ñònh theâm chaån ñoaùn, thay ñoåi khaùng sinh thích hôïp veà sau, khi ñieàu trò thaát baïi. Nhuoäm Gram caùc beänh phaåm nghi ngôø coù ñöôïc: muû, caën tieåu. Ñoâi khi giuùp cho ta ñònh höôùng sôùm. Caáy beänh phaåm nghi ngôø: maùu, nöôùc tieåu, phaân, dòch naûo tuûy…Thöû khaùng sinh ñoà.

Phoøng thí nghieäm cuõng caàn nhöõng thoâng tin laâm saøng ñeå choïn caùch xeùt nghieäm thích hôïp. Huyeát thanh chaån ñoaùn neáu caàn. Neáu chöa nghi ngôø nhieàu chöa laøm thì cuõng neân giöõ moät maãu huyeát thanh ban ñaàu ñeå ño ñaïc, so saùnh veà sau khi caàn III. NGHI VI KHUAÅN GAÂY BEÄNH NAØO (nhaïy vôùi caùc khaùng sinh naøo?), coù nguoàn goác trong coäng ñoàng hay trong beänh vieän ?