Tổng quan luận án

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh lý phổ biến trong nhóm tuổi lao động từ 30 đến 50 tuổi. Sự chuyển dịch khu trú của tổ chức đĩa đệm vượt quá giới hạn giải phẫu sinh lý của vòng xơ gây chèn ép lên tủy sống và rễ thần kinh tương ứng. Trong điều trị ngoại khoa, các phương pháp can thiệp ít xâm lấn lối sau như mổ vi phẫu (Microdiscectomy), mổ vi phẫu qua ống nong (METRx) hay nội soi liên bản sống mang lại tỷ lệ thành công từ 85% đến 95%. Tuy nhiên, đường vào lối sau vẫn tồn tại các hạn chế: bắt buộc phải gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống, phải cắt bỏ dây chằng vàng, cắt bỏ một phần bản sống, làm tổn thương diện khớp và có nguy cơ hình thành sẹo xơ dính thần kinh sau mổ.

Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp là kỹ thuật can thiệp qua đường tự nhiên nằm ngoài ống sống, không làm tổn thương các cấu trúc phía sau của cột sống (cung sau, mỏm khớp dưới, dây chằng vàng, dây chằng dọc sau) và hầu như không gây xơ dính tổ chức thần kinh. Kỹ thuật này cho phép thực hiện dưới gây tê tại chỗ với vết mổ nhỏ khoảng 0,7 cm, thời gian nằm viện từ 1 đến 2 ngày. Mặc dù được ứng dụng rộng rãi tại Mỹ, Hàn Quốc, Nhật Bản và châu Âu, các bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi hiện hành được thiết kế theo kích thước nhân trắc học của người phương Tây. Tại Việt Nam, kỹ thuật này bắt đầu được triển khai từ tháng 10 năm 2007 tại Trung tâm EXSON (TP. Hồ Chí Minh) và từ tháng 9 năm 2008 tại Bệnh viện Việt Đức (Hà Nội). Tuy nhiên, trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào khảo sát đầy đủ và toàn diện các thông số giải phẫu hình thái của đường vào phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp trên cơ thể người Việt Nam để làm cơ sở khoa học xác định độ an toàn khi sử dụng các bộ dụng cụ nội soi chuyên dụng, đồng thời đánh giá hệ thống kết quả can thiệp trên lâm sàng.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Xác định các số đo giải phẫu vùng lỗ liên hợp qua mổ trên xác để xác định đường vào an toàn trong phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp.
  2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu giải phẫu: Xác người Việt Nam được phẫu tích tại Bộ môn Giải phẫu nhằm đo đạc các thông số hình thái học vùng thắt lưng từ L1 đến S1.
  • Đối tượng nghiên cứu lâm sàng: Bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật nội soi lấy nhân đĩa đệm qua lỗ liên hợp tại Bệnh viện Việt Đức.
  • Phạm vi thời gian và địa bàn: Nghiên cứu được thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, hoàn thành và bảo vệ năm 2013.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn ghi nhận các mốc nghiên cứu giải phẫu và kỹ thuật can thiệp đĩa đệm:

  • Schmorl và Junghanns (1932): Mô tả kỹ thuật chụp đĩa đệm cản quang qua da trên thực nghiệm.
  • Fischgold (1952): Thực hiện chụp tĩnh mạch trong ống sống thắt lưng bằng đường xuyên mỏm gai đốt sống.
  • Tiêm thuốc vào khoang ngoài màng cứng trước ống sống được K. áp dụng từ năm 1956.
  • Mumenthaler và Schliack (1973): Tổng kết các đặc điểm lâm sàng của hội chứng rễ thần kinh thuần túy.
  • Parviz Kambin (1991): Mô tả mốc giải phẫu "tam giác an toàn" (Kambin's safety triangle) làm đường vào cho phẫu thuật nội soi đĩa đệm cột sống. Tam giác này được giới hạn bởi: cạnh ngoài ở phía trước là rễ thần kinh thoát ra (exiting root), cạnh dưới là bờ trên của thân đốt sống dưới, phía sau là mỏm khớp trên của đốt sống dưới, và cạnh trong là bao rễ thần kinh đi qua (traversing root) trong ống sống.
  • Mirkovic và cộng sự: Khảo sát vùng lỗ liên hợp từ L1 đến S1 trên xác, công bố kích thước trung bình của tam giác an toàn gồm cạnh trong 18,9 mm, cạnh dưới 12,3 mm và cạnh huyền 23 mm. Các tác giả xác định ống làm việc nội soi đường kính 6,3 mm đặt ở đường dưới cuống sống là an toàn; nếu dịch chuyển điểm vào tới 1/3 trong cuống sống và hướng lên giữa đĩa đệm thì có thể sử dụng ống làm việc đường kính 7,5 mm.
  • Wimmer và Mauren: Nghiên cứu phẫu tích xác chỉ ra đường kính ống làm việc an toàn tối đa cho phép là 8 mm từ tầng L1-L2 đến L3-L4, và 7 mm đối với tầng L4-L5 đến L5-S1.
  • Min và cộng sự: Phẫu tích rễ thoát ra tại lỗ liên hợp, xác định khoảng cách từ rễ thoát tới bờ ngoài diện khớp trên thuộc đốt sống dưới là 11,6 ± 4,6 mm (dao động 4,1 – 24,3 mm). Góc trung bình giữa rễ thần kinh thoát ra và đĩa đệm là 79,6° ± 7,6° (56° – 90°). Tác giả nhận định diện làm việc thực chất có hình thang thay vì hình tam giác thuần túy.
  • Osman và Marsolais: Khảo sát mối liên quan giải phẫu lỗ mở bao xơ đĩa đệm trên xác, ghi nhận khoảng cách từ bờ trong lỗ mở bao xơ tới bờ ngoài màng cứng là 11,5 mm; khoảng cách từ rễ thoát ra tới lỗ mở bao xơ trung bình là 2,3 mm (2 – 3 mm). Đường chọc kim qua da an toàn có khoảng cách từ 7,5 đến 10 cm tính từ đường giữa, với góc chếch 30° – 60° tại L1-L2 đến L3 và 40° – 65° từ L3 đến S1.
  • Hasegawa (1996): Phân loại vị trí hạch rễ thần kinh thành 3 nhóm: trong ống sống, trong lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp. Hạch rễ từ L1 đến L5 thường nằm trong lỗ liên hợp.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết: Các nghiên cứu quốc tế trước đây chủ yếu tập trung vào kích thước cạnh và góc của tam giác Kambin tĩnh hoặc khoảng cách giữa rễ thần kinh và mỏm khớp, chưa mô tả toàn diện hành trình 3 chiều của đường vào phẫu thuật nội soi (từ điểm chọc kim qua da, góc nghiêng so với các mặt phẳng giải phẫu, tương quan với mỏm khớp trên, rễ thoát ra, cho tới bao xơ đĩa đệm) trên thể tạng người Việt Nam. Luận án giải quyết khoảng trống này bằng cách cung cấp hệ thống số đo giải phẫu thực nghiệm trên xác người Việt Nam và đối chiếu với kích thước thực tế của dụng cụ phẫu thuật nội soi (dàn máy Joinmax, ống doa, canule), đồng thời đánh giá hiệu quả can thiệp trên nhóm bệnh nhân lâm sàng tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Nghiên cứu dựa trên giải phẫu định khu khoang lỗ liên hợp và động học cột sống thắt lưng:

  • Cấu trúc lỗ liên hợp: Trần là bờ dưới cuống sống của đốt sống trên; nền là bờ trên cuống sống và bờ sau trên thân đốt sống dưới; thành trước gồm thành sau thân đốt sống lân cận, đĩa đệm và dây chằng đốt sống; thành sau tạo bởi diện khớp trên, diện khớp dưới và dây chằng vàng; thành trong là màng cứng; thành ngoài là dải cân và cơ đáy chậu. Chiều cao lỗ liên hợp lớn nhất ở L2-L3 và giảm dần xuống L5-S1; hình thái thay đổi từ hình quả lê (L1-L4) sang hình bầu dục (L5-S1).
  • Cấu trúc mạch máu và thần kinh liên quan: Đám rối tĩnh mạch Batson ngoài màng cứng, các nhánh động mạch đốt sống qua lỗ liên hợp, hạch rễ thần kinh gai sống, thần kinh xoang đốt sống (chi phối cảm giác bao xơ sau, dây chằng dọc sau và màng cứng).
  • Lý thuyết chèn ép rễ và triệu chứng học: Rễ thần kinh bị chèn ép biểu hiện qua hội chứng cột sống và hội chứng rễ. Đánh giá định khu dựa trên phân bố cảm giác, vận động và phản xạ gân xương:
Rễ bị chèn ép Nhóm cơ yếu Giảm/mất phản xạ Vị trí giảm/mất cảm giác Vị trí đau
L2 Cơ thắt lưng Không Mặt trước trên đùi Mặt trước đùi
L3 Cơ thắt lưng, cơ tứ đầu đùi, cơ khép đùi Không Mặt trước dưới đùi và mặt trước khớp gối Mặt trước đùi và gối
L4 Cơ tứ đầu đùi, cơ khép đùi, cơ chày trước Gân gối Mặt trước gối và mặt trong cẳng chân Mặt sau ngoài mông, mặt trước cẳng chân
L5 Cơ mác, cơ chày trước, cơ duỗi chung các ngón, cơ duỗi riêng ngón cái Không Mông, mặt sau ngoài đùi, trước ngoài cẳng chân, mu chân và ngón cái Mông, mặt ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân, mu chân
S1 Các cơ sinh đôi, cơ dép Gân gót Vùng gan bàn chân và bờ ngoài bàn chân Mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân và gan chân

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Luận án sử dụng thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa mô tả cắt ngang trên giải phẫu thực nghiệm và nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu không đối chứng:

  1. Nghiên cứu giải phẫu trên xác:

    • Thiết bị và công cụ đo: Sử dụng thước đo cơ khí chính xác, thước đo góc và compa chuyên dụng.
    • Các chỉ số đo đạc:
      • Khoảng cách từ điểm chọc kim qua da đến đường giữa cột sống và góc chọc kim so với mặt phẳng ngang (từ L1 đến L4) hoặc mặt phẳng đứng dọc (tại L5-S1) theo 3 vị trí đích của kim: bờ trong cuống, đường giữa cuống và bờ ngoài cuống sống.
      • Khoảng cách từ rễ thần kinh thoát ra đến bờ sau ngoài nhất và phần trước nhất của mỏm khớp trên.
      • Các thông số tam giác an toàn Kambin: Cạnh trong, cạnh dưới, chiều cao, góc giữa rễ thoát ra và bờ trên đốt sống (góc ACB), diện tích tam giác.
      • Các thông số tam giác qua bờ trên cuống sống: Cạnh trong ($AB_2$), cạnh dưới ($B_2C_2$), chiều cao ($B_2H_1$), diện tích tam giác.
      • Khoảng cách giữa 2 rễ thần kinh (rễ thoát ra và rễ đi qua) trên mặt phẳng ngang qua bờ dưới thân đốt sống ($B_1C_1$).
      • So sánh diện tích các tam giác giải phẫu với thiết diện cắt ngang của dụng cụ nội soi (ống doa làm rộng lỗ liên hợp và canule nội soi).

  2. Nghiên cứu can thiệp lâm sàng:

    • Chọn mẫu: Bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có triệu chứng chèn ép rễ rõ rệt, điều trị nội khoa thất bại sau 3 tháng hoặc chèn ép cấp tính, hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) phù hợp với các thể thoát vị lệch bên, dưới khớp, trong lỗ liên hợp hoặc ngoài lỗ liên hợp; không có trượt đốt sống mất vững trên X-quang động (cúi - ưỡn tối đa).
    • Quy trình kỹ thuật can thiệp: Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp sử dụng hệ thống máy nội soi cột sống Joinmax (Đức), thực hiện dưới gây tê tại chỗ, định vị dưới màn tăng sáng X-quang C-arm. Mở rộng lỗ liên hợp bằng hệ thống ống doa (bone reamer) khi cần thiết, đưa canule làm việc tiếp cận nhân thoát vị và gắp bỏ tổ chức đĩa đệm chèn ép.
    • Chỉ số và thang điểm đánh giá:
      • Mức độ đau theo thang điểm nhìn đồng dạng VAS (Visual Analogue Scale) tại các thời điểm: trước mổ, sau mổ 24 giờ, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và lần khám cuối.
      • Đánh giá mức độ bất lực chức năng theo thang điểm Oswestry (ODI - Oswestry Disability Index) toàn phần và 7 phân mục chức năng cụ thể: đi bộ, ngồi lâu, đứng lâu, giấc ngủ, sinh hoạt tình dục, hoạt động xã hội, du lịch.
      • Đánh giá kết quả chung theo thang điểm Macnab (xuất sắc, tốt, trung bình, kém).
      • Đánh giá biến đổi hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) trước và sau phẫu thuật.
      • Ghi nhận các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật (rách màng cứng, tổn thương thần kinh, nang giả, chảy máu).
      • Phân tích thống kê: Phân tích tương quan giữa kết quả điều trị với các yếu tố liên quan bằng hệ số tương quan và giá trị $p$.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương mở đầu phân tích cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, gánh nặng bệnh tật ở độ tuổi lao động và quá trình phát triển các phương pháp can thiệp ngoại khoa từ mổ mở truyền thống đến phẫu thuật ít xâm lấn. Tác giả luận chứng sự cần thiết của phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp nhằm hạn chế tối đa tổn thương cơ, bản sống và dây chằng, đồng thời nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết phải có dữ liệu nhân trắc giải phẫu trên người Việt Nam làm cơ sở chuẩn hóa kỹ thuật.

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý thuyết và các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Giải phẫu ứng dụng: Mô tả chi tiết 6 thành của lỗ liên hợp, hệ thống mạch máu (đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng, động mạch đốt sống), các rễ thần kinh gai sống, hạch rễ và dây thần kinh xoang đốt sống. Phân tích chi tiết khái niệm và ranh giới tam giác an toàn Kambin.
  • Phương pháp chẩn đoán:
    • X-quang quy ước và X-quang động: Đánh giá độ trượt (translation motion) và độ gập góc (angular motion) nhằm loại trừ 4 thể mất vững gian đốt sống.
    • Chụp ống sống cản quang: Hình ảnh diện phủ màng cứng kiểu "ống tay áo" quanh rễ thần kinh tại lỗ liên hợp.
    • Chụp đĩa đệm cản quang: Phân loại tổn thương đĩa đệm theo 5 hình thái:
Hình ảnh đĩa đệm Phân loại thoái hóa đĩa đệm
Bông gòn Chưa có hình ảnh thoái hóa đĩa
Phân cực Đĩa bắt đầu phân cực
Phân bố không đều Đĩa thoái hóa có các điểm nứt
Khe nứt Đĩa thoái hóa có mảnh di chuyển ra rìa đĩa
Vỡ Đĩa thoái hóa và mảnh rời trôi ra ngoài đĩa
  • Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (MRI): Đánh giá thoát vị thể lồi, thoát vị có rách bao xơ, thoát vị mảnh rời di trú và loại trừ thoái hóa phì đại diện khớp, vôi hóa dây chằng.
  • Triệu chứng học lâm sàng: Phân tích giá trị chẩn đoán của các nghiệm pháp kích thích rễ: dấu hiệu Lasègue, Lasègue chéo, điểm đau Valleix, dấu hiệu bấm chuông, dấu hiệu căng rễ Lazaveric và dấu hiệu Bow-string của Cram.
  • Điểm luận y văn: Khảo cứu các công trình nghiên cứu giải phẫu và lâm sàng của Kambin, Mirkovic, Wimmer, Min, Osman, Hasegawa và các tác giả trong nước.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp thực nghiệm và can thiệp:

  • Phương pháp giải phẫu: Quy trình phẫu tích xác ướp; kỹ thuật xác định các mốc giải phẫu xương và thần kinh; phương pháp đo khoảng cách từ điểm chọc kim đến đường giữa, đo góc chọc kim qua da, đo các cạnh, góc và diện tích tam giác Kambin cũng như tam giác qua bờ trên cuống sống; phương pháp so sánh diện tích tam giác với thiết diện canule và ống doa.
  • Phương pháp lâm sàng: Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân; quy trình chuẩn bị trước mổ; kỹ thuật vô cảm bằng gây tê tại chỗ; tư thế bệnh nhân; quy trình chọc kim định vị dưới C-arm; kỹ thuật nong và doa rộng lỗ liên hợp; kỹ thuật luồn canule làm việc, đưa optic nội soi vào khoang đĩa đệm, giải phóng chèn ép rễ thần kinh; quy trình theo dõi hậu phẫu và các thời điểm tái khám. Phương pháp xử lý dữ liệu nghiên cứu bằng thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu thu được từ hai phần nghiên cứu:

  • Kết quả giải phẫu trên xác người:
    • Các thông số về khoảng cách từ điểm chọc kim đến đường giữa và góc chọc kim qua da so với mặt phẳng ngang (L1-L4) và mặt phẳng đứng dọc (L5-S1) tương ứng với 3 vị trí đích của kim (bờ trong, đường giữa, bờ ngoài cuống sống).
    • Số đo khoảng cách từ bờ trong rễ đến kim chọc; khoảng cách giữa rễ thoát ra và bờ sau ngoài nhất cũng như phần trước nhất của mỏm khớp trên.
    • Các chỉ số hình thái của tam giác an toàn Kambin và tam giác qua bờ trên cuống sống (độ dài các cạnh, chiều cao, góc rễ thoát ra).
    • Tỷ lệ tương quan diện tích tam giác an toàn Kambin và tam giác bờ trên cuống sống so với thiết diện hình tròn của các loại canule và ống doa nội soi.
    • Khoảng cách giữa rễ thoát ra và rễ đi qua trên mặt phẳng ngang qua bờ dưới thân đốt sống.
  • Kết quả nghiên cứu lâm sàng:
    • Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Tuổi, giới, tiền sử phẫu thuật cột sống.
    • Đặc điểm lâm sàng trước mổ: Tỷ lệ hội chứng cột sống, hội chứng rễ thần kinh, mức độ giảm chức năng theo Oswestry, phân loại thể thoát vị đĩa đệm theo mức độ di trú.
    • Kết quả trong mổ: Thời gian phẫu thuật trung bình, mức độ thuận lợi của đường vào qua lỗ liên hợp.
    • Đánh giá mức độ giảm đau: Điểm VAS cải thiện rõ rệt tại các thời điểm sau mổ (24 giờ, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và lần theo dõi cuối), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh từng cặp thời điểm.
    • Đánh giá phục hồi chức năng: Điểm ODI giảm có ý nghĩa qua các mốc thời gian; cải thiện rõ rệt ở cả 7 tiêu chí sinh hoạt chức năng (đi bộ, ngồi lâu, đứng lâu, giấc ngủ, sinh hoạt tình dục, hoạt động xã hội, du lịch).
    • Hiệu quả điều trị theo thang điểm Macnab: Tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả loại xuất sắc và tốt chiếm đa số.
    • Đánh giá hình ảnh học: So sánh phim MRI trước và sau mổ ghi nhận khối thoát vị được giải phóng triệt để, rễ thần kinh hết bị chèn ép.
    • Phân tích tương quan: Mối tương quan giữa kết quả điều trị với nhóm thoát vị đĩa đệm di trú và các yếu tố liên quan thông qua hệ số tương quan và giá trị $p$.
    • Thống kê tai biến, biến chứng: Tỷ lệ rách màng cứng, tổn thương rễ, hình thành nang giả sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích và đối chiếu kết quả nghiên cứu:

  • Bàn luận về kết quả giải phẫu: So sánh các chỉ số góc chọc kim, khoảng cách đường vào và kích thước tam giác Kambin trên người Việt Nam với số liệu của Mirkovic, Wimmer, Min, Osman. Đánh giá tính phù hợp và độ an toàn của việc sử dụng ống doa và canule nội soi kích thước tiêu chuẩn quốc tế trên giải phẫu người Việt Nam.
  • Bàn luận về kết quả lâm sàng: Phân tích sự cải thiện các chỉ số VAS, ODI và thang điểm Macnab so với các nghiên cứu mổ mở, vi phẫu và nội soi lối sau trên thế giới.
  • Bàn luận về kỹ thuật và xử trí tai biến: Phân tích các yếu tố kỹ thuật then chốt (kỹ thuật doa xương mở rộng lỗ liên hợp, xử trí các thể thoát vị di trú, kiểm soát chảy máu từ đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng, phòng ngừa tổn thương hạch rễ thần kinh).
  • Bàn luận về tính cấp thiết và khả năng ứng dụng: Khẳng định tính khả thi, an toàn và giá trị ứng dụng thực tiễn của kỹ thuật nội soi qua lỗ liên hợp trong điều kiện trang thiết bị y tế tại Việt Nam.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

  1. Cung cấp bộ dữ liệu hoàn chỉnh đầu tiên về các thông số giải phẫu định khu của đường vào phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp trên cơ thể người Việt Nam, bao gồm: khoảng cách chọc kim từ đường giữa, góc chọc kim theo các mặt phẳng giải phẫu từ L1 đến S1, các kích thước cạnh, chiều cao, góc và diện tích của tam giác an toàn Kambin cũng như tam giác qua bờ trên cuống sống.
  2. Chứng minh trên cơ sở thực nghiệm giải phẫu rằng diện tích tam giác an toàn trên người Việt Nam đủ điều kiện dung nạp an toàn cho thiết diện các dụng cụ nội soi chuyên dụng (ống doa và canule làm việc), xác lập cơ sở khoa học cho việc áp dụng kỹ thuật nội soi qua lỗ liên hợp tại Việt Nam mà không gây tổn thương cấu trúc rễ thần kinh thoát ra và rễ đi qua.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

  1. Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp dưới gây tê tại chỗ cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bệnh viện Việt Đức, chứng minh hiệu quả giảm đau nhanh (giảm điểm VAS) và phục hồi chức năng vận động sinh hoạt (cải thiện điểm ODI và thang điểm Macnab).
  2. Xác định các chỉ định thích hợp cho kỹ thuật (thoát vị lệch bên, thể dưới khớp, thể trong và ngoài lỗ liên hợp, một số thể di trú) và đúc kết kinh nghiệm kỹ thuật doa xương tạo hình lỗ liên hợp để mở rộng trường phẫu thuật an toàn.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Ứng dụng kỹ thuật nội soi qua lỗ liên hợp như một lựa chọn can thiệp ít xâm lấn thay thế cho phẫu thuật mở hoặc vi phẫu lối sau ở các trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng phù hợp.
  • Cần khảo sát kỹ hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ để phát hiện các biến dị giải phẫu rễ thần kinh hoặc dị dạng mạch máu vùng lỗ liên hợp nhằm hạn chế tai biến.
  • Trong quá trình phẫu thuật, tuyệt đối tuân thủ đường vào qua tam giác an toàn, sử dụng màn tăng sáng X-quang kiểm tra vị trí kim và canule, tránh làm tổn thương hạch rễ thần kinh và kiểm soát tốt đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:

    • Số lượng xác phẫu tích giải phẫu còn chịu giới hạn về nguồn mẫu thực nghiệm; các đặc tính mô trên xác ướp có sự co rút nhất định so với cơ thể sống.
    • Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp có giới hạn chỉ định, khó áp dụng cho các trường hợp thoát vị đĩa đệm thể trung tâm kích thước quá lớn, bệnh nhân có kèm hẹp ống sống nặng do thoái hóa xương khớp phì đại hoặc mất vững cột sống cần cố định nẹp vít.
    • Thời gian theo dõi lâm sàng chủ yếu đánh giá kết quả ngắn và trung hạn.

  • Hướng nghiên cứu tiếp:

    • Mở rộng nghiên cứu đánh giá kết quả dài hạn (theo dõi trên 5 năm) về tỷ lệ thoái hóa đĩa đệm tầng can thiệp và biến đổi cơ học cột sống sau mổ nội soi qua lỗ liên hợp.
    • Nghiên cứu ứng dụng mở rộng kỹ thuật nội soi qua lỗ liên hợp trong điều trị hẹp lỗ liên hợp do thoái hóa hoặc kết hợp ghép xương liên thân đốt qua nội soi.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên sâu cho các đối tượng trong ngành y tế:

  • Phẫu thuật viên ngoại thần kinh và chấn thương chỉnh hình cột sống: Tham khảo các thông số góc chọc kim, khoảng cách đo đạc và kỹ thuật định vị canule để tiến hành can thiệp lâm sàng an toàn, chính xác.
  • Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Kế thừa phương pháp luận kết hợp giữa nghiên cứu giải phẫu hình thái thực nghiệm và nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu.
  • Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và phục hồi chức năng: Tham khảo các phân loại tổn thương đĩa đệm trên MRI/X-quang cản quang và các tiêu chí đánh giá phục hồi chức năng cột sống theo thang điểm Oswestry và Macnab.

Câu hỏi thường gặp

1. Tam giác an toàn Kambin được giới hạn bởi các mốc giải phẫu nào?
Tam giác an toàn Kambin được giới hạn bởi 4 thành phần: cạnh ngoài ở phía trước là rễ thần kinh thoát ra (exiting root), cạnh dưới là bờ trên của thân đốt sống dưới, phía sau là mỏm khớp trên của đốt sống dưới, và cạnh trong là bao rễ thần kinh đi qua (traversing root) nằm trong ống sống.

2. Khám lâm sàng phân biệt chèn ép rễ L4, L5 và S1 dựa trên những dấu hiệu chính nào?

  • Chèn ép rễ L4: Giảm hoặc mất phản xạ gân gối, yếu cơ tứ đầu đùi và cơ chày trước, đau và giảm cảm giác mặt trước khớp gối và mặt trong cẳng chân.
  • Chèn ép rễ L5: Không ảnh hưởng phản xạ gân gối/gót, yếu cơ duỗi riêng ngón cái và nhóm cơ mác (không đi được bằng gót chân), đau và giảm cảm giác mặt ngoài cẳng chân và mu chân/ngón cái.
  • Chèn ép rễ S1: Giảm hoặc mất phản xạ gân gót (Achille), yếu cơ sinh đôi và cơ dép (không đi được bằng mũi chân/kiễng chân), đau và giảm cảm giác mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và gan chân.

3. Nghiên cứu của Osman và Marsolais xác định khoảng cách và góc chọc kim qua da an toàn như thế nào?
Osman và Marsolais xác định khoảng cách chọc kim qua da an toàn là từ 7,5 đến 10 cm tính từ đường giữa cột sống, với góc chếch của kim so với mặt phẳng ngang là 30° – 60° tại tầng L1-L2 đến L3 và 40° – 65° tại tầng L3 đến S1.

4. Vì sao phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp ít gây xơ dính thần kinh hơn các can thiệp lối sau?
Phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp đi qua lỗ tự nhiên nằm ngoài ống sống, không phải cắt bỏ dây chằng vàng, không cắt bản sống, không làm tổn thương mỏm khớp dưới và dây chằng dọc sau, do đó tránh được hiện tượng hình thành mô sẹo xơ dính trực tiếp vào màng cứng và các rễ thần kinh trong ống sống.

5. Thang điểm Oswestry (ODI) trong luận án đánh giá chức năng cột sống dựa trên những hoạt động cụ thể nào?
Thang điểm ODI trong luận án theo dõi và đánh giá sự phục hồi qua 7 hoạt động sinh hoạt chức năng: khả năng đi bộ, khả năng ngồi lâu, khả năng đứng lâu, chất lượng giấc ngủ, sinh hoạt tình dục, tham gia hoạt động xã hội và khả năng đi du lịch.

Kết luận

Luận án của tác giả Đinh Ngọc Sơn đã hoàn thành toàn diện hai mục tiêu nghiên cứu khoa học: xác lập hệ thống dữ liệu nhân trắc giải phẫu vùng lỗ liên hợp và tam giác an toàn trên người Việt Nam, đồng thời đánh giá hiệu quả can thiệp của kỹ thuật phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp trên nhóm bệnh nhân lâm sàng tại Bệnh viện Việt Đức. Các kết quả thực nghiệm chứng minh kích thước tam giác an toàn trên người Việt Nam hoàn toàn tương thích với các dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng tiêu chuẩn quốc tế. Trên lâm sàng, phương pháp chứng minh tính ưu việt của một can thiệp ít xâm lấn dưới gây tê tại chỗ, giúp giảm đau nhanh, phục hồi chức năng vận động tốt, giảm thời gian nằm viện và hạn chế tối đa các biến chứng xơ dính sau mổ. Công trình là nguồn tư liệu khoa học có giá trị lý luận và thực tiễn cao cho chuyên ngành phẫu thuật cột sống tại Việt Nam.