Tổng quan luận án

Bệnh lao và hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV là hai vấn đề y tế công cộng liên quan chặt chẽ. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015, toàn cầu ghi nhận khoảng 10,4 triệu ca mắc lao mới, trong đó có 1,2 triệu ca đồng nhiễm lao/HIV (chiếm khoảng 11-12%), và 1,4 triệu người tử vong do lao (với 0,4 triệu trường hợp đồng nhiễm HIV). Tại Việt Nam, dịch tễ bệnh lao duy trì ở mức cao: xếp thứ 12 trong số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong nhóm 27 quốc gia có gánh nặng lao đa kháng thuốc. Đến năm 2016, toàn quốc có 227.225 trường hợp nhiễm HIV được ghi nhận, trong đó 85.753 trường hợp đã chuyển sang giai đoạn AIDS.

Chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV là một thách thức lâm sàng lớn do biểu hiện lâm sàng và tổn thương hình ảnh học không điển hình. Đáng chú ý, tỷ lệ bệnh nhân lao phổi có xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm trực khuẩn kháng cồn kháng toan âm tính [AFB(-)] ở nhóm đồng nhiễm HIV dao động từ 24% đến 61%. Số lượng vi khuẩn trong bệnh phẩm đờm thấp cùng khó khăn trong phản xạ ho khạc tự nhiên dẫn đến việc bỏ sót ca bệnh hoặc chậm trễ trong chỉ định điều trị đặc hiệu. Dù kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF đã được WHO khuyến cáo và Chương trình Chống lao Quốc gia (CTCL) triển khai từng bước từ năm 2011, tại thời điểm thực hiện nghiên cứu, các công trình trong nước chủ yếu tập trung vào nhóm nghi lao chung, lao kháng thuốc hoặc lao trẻ em; chưa có công trình nào đánh giá chuyên biệt giá trị của kỹ thuật này kết hợp với phương pháp lấy đờm tác động trên nhóm bệnh nhân lao phổi AFB(-) đồng nhiễm HIV.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Kim Cương (Chuyên ngành Lao, Mã số: 62720150, thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2017 dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đinh Ngọc Sỹ và PGS.TS. Nguyễn Viết Nhung) được triển khai nhằm giải quyết các mục tiêu sau:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của một số triệu chứng trong chẩn đoán lao phổi AFB(-) ở người nhiễm HIV.
  2. Xác định giá trị của kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF và phương pháp lấy đờm tác động trong chẩn đoán lao phổi AFB(-) ở người nhiễm HIV.
  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được xác định nhiễm HIV và chẩn đoán lao phổi AFB(-) theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia. Luận án loại trừ các trường hợp bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch (thở > 30 lần/phút, sốt > 39°C, mạch > 120 lần/phút, không tự đi lại được).
  • Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu được thực hiện tại 3 cơ sở y tế chuyên khoa gồm Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Phổi Hà Nội và Bệnh viện 09 Hà Nội, trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 12/2015.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các tài liệu khoa học trong nước và quốc tế về mối tương tác bệnh sinh học giữa vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) và virus HIV, các hướng dẫn chẩn đoán của WHO, cũng như sự phát triển của các phương pháp vi sinh học và sinh học phân tử:

  • Tương tác bệnh học Lao/HIV: Virus HIV xâm nhập và phá hủy các tế bào lympho T-CD4 cùng đại thực bào – trung tâm của đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào chống vi khuẩn lao. Ở người bình thường, nguy cơ chuyển từ nhiễm lao tiềm tàng sang bệnh lao hoạt động là 10% trong suốt cuộc đời, nhưng ở người nhiễm HIV, nguy cơ này tăng lên 10% - 30% mỗi năm. Ngược lại, vi khuẩn lao kích thích sản xuất các cytokine viêm (như TNF, IL-6) và tăng biểu hiện thụ thể CXCR4, CCR5, làm tăng tốc độ nhân bản của virus HIV-1 từ 5 đến 160 lần.
  • Nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học:
    • Kevin (2010) sàng lọc trên 1.748 người nhiễm HIV tại Campuchia, Việt Nam, Thái Lan chỉ ra rằng các triệu chứng toàn thân có độ nhạy cao nhất (mệt mỏi 75%, sốt 74%, sụt cân 73%), trong khi triệu chứng ho kéo dài truyền thống có độ nhạy thấp (22% - 33%).
    • Koole (2011) nghiên cứu trên 1.174 trường hợp nghi lao tại Campuchia đánh giá triệu chứng ho > 2 tuần có độ nhạy 58,8% và độ đặc hiệu 79,4%.
    • Tại Việt Nam, các tác giả Nguyễn Đức Thọ (2006), Hoàng Đình Phê (2009), Nguyễn Thế Anh (2011) đã ghi nhận các tổn thương lâm sàng và X-quang ở bệnh nhân lao/HIV thường biểu hiện dưới dạng nốt mờ, đám thâm nhiễm vùng thấp hoặc lan tỏa, hạch trung thất, rốn phổi, rất ít gặp tổn thương tạo hang lớn hoặc xơ hóa điển hình.
  • Kỹ thuật sinh học phân tử và nuôi cấy:
    • Kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) phát hiện đoạn gen đặc hiệu IS6110 của M. tuberculosis.
    • Kỹ thuật lai mẫu dò dải (Line-Probe Assay - LPA) như INNO-LiPA Rif TB (Viveiros, 2005) và GenoType MTBDRplus (Nguyễn Thu Hà, 2013) giúp xác định đột biến kháng Rifampicin (gen rpoB) và Isoniazid (gen katG, inhA).
    • Hệ thống nuôi cấy lỏng BACTEC MGIT 960 được xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán vi sinh tự động nhanh hơn môi trường đặc Lowenstein-Jensen.
  • Kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF:
    • Boehme (2011) thực hiện nghiên cứu tiến cứu trên 6.648 bệnh nhân tại 5 quốc gia, ghi nhận độ nhạy phát hiện vi khuẩn lao trên mẫu soi âm/cấy dương là 76,9% và phát hiện kháng Rifampicin đạt 94,4%.
    • Theron (2011), Carriquiry (2012), Steingart (2013) tổng hợp dữ liệu khẳng định độ nhạy của Gene Xpert đối với mẫu soi âm dao động từ 55% đến 68%, độ đặc hiệu chung đạt trên 98%.
    • Tại Việt Nam, Mai Thanh Tú (2013) đánh giá Gene Xpert trên dịch rửa phế quản phế nang đạt độ nhạy 77,4%; Lưu Bội Khanh (2013) ứng dụng Gene Xpert sàng lọc cộng đồng tại Cà Mau.
  • Phương pháp lấy đờm tác động: Nguyễn Ngọc Thụy (2008) ứng dụng khí dung nước muối ưu trương trên bệnh nhân soi đờm trực tiếp âm tính 3 lần, chứng minh tính an toàn và khả năng tăng tỷ lệ thu thập mẫu có vi khuẩn so với ho khạc tự nhiên.

Vị trí của luận án: Luận án của NCS. Nguyễn Kim Cương lấp đầy khoảng trống dữ liệu thực chứng tại Việt Nam bằng cách kết hợp đồng bộ quy trình can thiệp lấy đờm tác động (bằng máy siêu khí dung nước muối ưu trương 5%) với xét nghiệm sinh học phân tử Real-time PCR Gene Xpert MTB/RIF, đối chiếu trực tiếp với tiêu chuẩn vàng nuôi cấy lỏng BACTEC MGIT 960 và kháng sinh đồ môi trường đặc trên quần thể chuyên biệt: bệnh nhân lao phổi AFB(-) có nhiễm HIV.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

  • Cơ chế phân tử của Gene Xpert MTB/RIF: Kỹ thuật sử dụng phản ứng heminested real-time PCR tích hợp khép kín 3 bước (tách chiết DNA, nhân gen và nhận biết gen qua 5 đầu dò huỳnh quang). Đoạn gen đích là vùng kích thước 81 bp (bộ ba mã hóa từ 507 đến 533) trên gen rpoB của M. tuberculosis – nơi tập trung 90% - 97% các đột biến kháng Rifampicin (đặc biệt tại các codon 516, 526, 531). Hệ thống có hai đối chứng nội: nha bào Bacillus globigii (SPC) kiểm tra quá trình xử lý mẫu và đối chứng kiểm tra chất lượng mẫu dò huỳnh quang.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh:
    • Đánh giá hình ảnh X-quang phổi chuẩn thẳng theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS 2000) về mức độ lan rộng (Độ I, II, III) và phân vùng tổn thương theo Segarra (1993) (vùng cao, vùng thấp, lan tỏa).
    • Phân loại giai đoạn miễn dịch dựa trên số lượng tế bào lympho T-CD4 máu ngoại vi.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.
  • Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu:
    • Chọn mẫu thuận tiện không xác suất toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tại 3 bệnh viện nghiên cứu trong giai đoạn 2013 - 2015.
    • Công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$n = \frac{[Z_{1-\alpha/2}]^2 \cdot (1-p)}{p \cdot \epsilon^2}$$ Với $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), tỷ lệ nuôi cấy đờm dương tính ở nhóm lao phổi AFB(-) nhiễm HIV tham chiếu từ y văn là $p = 0,68$, hệ số sai lệch mong muốn $\epsilon = 0,12$. Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu được xác định là $n = 123$ bệnh nhân.
Phương pháp / Kỹ thuật Thiết bị / Sinh phẩm sử dụng Quy trình và tiêu chuẩn kỹ thuật
Chẩn đoán HIV Sinh phẩm Serodia, Determine, ELISA Quy định Bộ Y tế: mẫu huyết thanh dương tính với cả 3 loại sinh phẩm khác nguyên lý.
Đếm tế bào T-CD4 Máy Cyflow-SL3 (Flow cytometry), dung dịch nhuộm mAb-CD4PE Máu toàn phần chống đông EDTA, ủ kháng thể huỳnh quang 15 phút trong tối, phân tích dòng chảy.
Lấy đờm tự nhiên Cốc đờm vô trùng Hướng dẫn hít sâu, thở mạnh 3 lần, ho khạc sâu từ phổi, lấy tối thiểu 2 ml đờm.
Lấy đờm tác động Máy siêu khí dung Omron NE-U17 (hạt 4,4 µm, áp suất 17 l/phút) Khí dung 5 ml dung dịch NaCl 5% trong 5-10 phút kết hợp vỗ rung lồng ngực, thu thập $\ge$ 2 ml đờm.
Nuôi cấy vi khuẩn Hệ thống BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson) Môi trường lỏng MGIT, cảm biến huỳnh quang tiêu thụ oxy đáy ống, theo dõi 42 - 56 ngày.
Gene Xpert MTB/RIF Hệ thống Gene Xpert module 4 cửa, hộp xét nghiệm G4 Tỷ lệ dung dịch đệm/đờm là 2:1, ủ 15 phút, nạp 2 ml vào cartridge, phân tích tự động trong 2 giờ.
Kháng sinh đồ Môi trường đặc Lowenstein-Jensen Phương pháp tỷ lệ gián tiếp Cannetti - Grosset, chủng chuẩn đối chứng quốc tế H37Rv.
  • Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án nghiên cứu thống nhất; phân tích bằng các thuật toán thống kê y học; tính toán độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự đoán dương tính (PPV), giá trị dự đoán âm tính (NPV), tỷ suất chênh (OR) và khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện bối cảnh dịch tễ học lao và HIV trên phạm vi thế giới và tại Việt Nam. Tác giả phân tích cơ chế sinh bệnh học phân tử của sự tương tác giữa HIV và Mycobacterium tuberculosis, làm rõ nguyên nhân dẫn đến tình trạng suy giảm miễn dịch tế bào (suy giảm số lượng và chức năng T-CD4) gây khó khăn cho việc tạo phản ứng viêm u hạt và biểu hiện tổn thương hang điển hình. Chương 1 điểm lại các kỹ thuật chẩn đoán vi sinh truyền thống và sinh học phân tử (PCR đoạn IS6110, kỹ thuật LPA thế hệ 1 và 2, kỹ thuật LAMP, kỹ thuật Oligonucleotide Microarray). Đồng thời, tác giả trình bày chi tiết cấu tạo, nguyên lý phản ứng real-time PCR đa mồi của hệ thống Gene Xpert MTB/RIF (phát hiện các đột biến trên vùng 81 bp của gen rpoB), lịch sử các phiên bản phần mềm G1 đến G4, cùng các khuyến cáo của WHO (2010, 2011, 2013) và hướng dẫn của CTCL Việt Nam năm 2015 trong chẩn đoán nghi lao ở người nhiễm HIV. Tác giả cũng tổng quan nguyên lý cơ học và sinh lý học của phương pháp lấy đờm tác động bằng khí dung nước muối ưu trương 5%.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết địa điểm nghiên cứu tại 3 bệnh viện chuyên khoa (Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện 09) từ 01/2013 đến 12/2015. Tác giả xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân lao phổi AFB(-) có HIV và tiêu chuẩn loại trừ các ca bệnh nặng đe dọa tính mạng. Chương này trình bày công thức tính cỡ mẫu ($n = 123$), các biểu mẫu thu thập dữ liệu dịch tễ học, lâm sàng, chỉ số nhân trắc BMI và phân loại sốt. Tác giả mô tả chi tiết từng bước quy trình kỹ thuật: chẩn đoán xác định HIV bằng 3 phương pháp huyết thanh học; quy trình chụp và phân loại X-quang phổi thẳng theo tiêu chuẩn ATS 2000 và Segarra 1993; quy trình hướng dẫn lấy đờm tự nhiên; quy trình lấy đờm tác động bằng máy siêu âm Omron NE-U17; quy trình đếm tế bào lympho T-CD4 trên máy Cyflow-SL3; quy trình nuôi cấy đờm trên hệ thống tự động BACTEC MGIT 960; quy trình xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF và quy trình làm kháng sinh đồ tỷ lệ Cannetti - Grosset trên môi trường đặc. Cuối chương là các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng thu thập được trên quần thể nghiên cứu:

  • Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo cơ sở nghiên cứu và theo năm; phân bố giới tính, cơ cấu nhóm tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, đường lây nhiễm HIV, thời gian phát hiện nhiễm HIV và tiền sử điều trị dự phòng. Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân (sốt, sút cân, mệt mỏi, ra mồ hôi trộm), triệu chứng cơ năng hô hấp (ho, đau ngực, khó thở) và triệu chứng thực thể khi khám phổi.
  • Đặc điểm cận lâm sàng và miễn dịch: Kết quả chỉ số sinh hóa máu, công thức máu ngoại vi; số lượng tế bào lympho T-CD4 máu ngoại vi tại thời điểm chẩn đoán lao và mức độ biến thiên so với thời điểm phát hiện HIV; phân loại các mức suy giảm miễn dịch T-CD4.
  • Đặc điểm tổn thương X-quang phổi: Phân loại hình thái tổn thương cơ bản (nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi), phân độ lan rộng theo ATS 2000 và định vị vùng tổn thương theo Segarra 1993; phân tích mối liên quan giữa hình ảnh X-quang với số lượng tế bào CD4.
  • Giá trị chẩn đoán của lâm sàng và phương pháp lấy đờm: Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của từng triệu chứng nghi lao và các tổ hợp triệu chứng (kết hợp ho, sốt, X-quang và CD4) so với tiêu chuẩn vàng nuôi cấy MGIT. Hiệu quả của phương pháp lấy đờm tác động trong việc thu thập mẫu đạt chuẩn thể tích $\ge 2$ ml; tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn qua xét nghiệm Xpert MTB và MGIT; các phản ứng không mong muốn ghi nhận được trong quá trình khí dung muối ưu trương.
  • Giá trị của xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF: Tỷ lệ phát hiện vi khuẩn lao bằng Xpert MTB và nuôi cấy MGIT trên mẫu đờm; độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính của Xpert MTB so với tiêu chuẩn vàng BACTEC MGIT 960; kết quả phát hiện đột biến kháng Rifampicin của Gene Xpert so với kháng sinh đồ tỷ lệ trên môi trường đặc.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm nhân khẩu học, nhóm tuổi lao động trẻ chiếm ưu thế, các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV và sự tương quan giữa thời gian nhiễm HIV với nguy cơ phát triển lao phổi hoạt động.
  • Phân tích nguyên nhân dẫn đến sự mờ nhạt của các triệu chứng cơ năng hô hấp và sự chiếm ưu thế của các triệu chứng toàn thân khi số lượng lympho T-CD4 giảm sâu dưới 200 tế bào/mm³; bàn luận về tính không điển hình của hình ảnh X-quang phổi (chiếm ưu thế là thâm nhiễm vùng thấp, tổn thương kẽ, tỷ lệ hang thấp).
  • Bàn luận về vai trò của phương pháp lấy đờm tác động bằng khí dung nước muối ưu trương: phân tích cơ chế giải phóng đờm thông qua kích thích phản ứng đường thở và bù nước cho chất nhầy phế quản, so sánh hiệu quả thu thập bệnh phẩm đạt chuẩn với phương pháp nội soi phế quản và ho khạc tự nhiên, khẳng định tính an toàn và mức độ dung nạp của bệnh nhân.
  • Đánh giá sâu về giá trị chẩn đoán của Gene Xpert MTB/RIF: phân tích nguyên nhân tạo nên độ nhạy và độ đặc hiệu cao của kỹ thuật trên mẫu đờm AFB(-), thảo luận về ý nghĩa của việc phát hiện nhanh đột biến kháng Rifampicin trên gen rpoB giúp chỉ định sớm phác đồ điều trị lao đa kháng ở bệnh nhân nhiễm HIV, đồng thời nêu rõ các điểm hạn chế về mặt chi phí và yêu cầu cơ sở hạ tầng khi vận hành thiết bị.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

  • Cung cấp dữ liệu thực chứng toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh X-quang và tình trạng suy giảm miễn dịch T-CD4 ở nhóm bệnh nhân lao phổi AFB(-) có HIV tại miền Bắc Việt Nam.
  • Làm sáng tỏ giá trị chẩn đoán hạn chế của các triệu chứng lâm sàng đơn lẻ hoặc hình ảnh X-quang đơn thuần, chứng minh sự cần thiết phải có bằng chứng vi sinh học phân tử trong chẩn đoán xác định lao phổi ở người nhiễm HIV.

Đóng góp về mặt thực tiễn và phương pháp

  • Xác định độ chính xác của kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn lao và xác định tính kháng Rifampicin trên nhóm bệnh nhân soi đờm trực tiếp âm tính đồng nhiễm HIV, cung cấp kết quả trong vòng 2 giờ so với thời gian nuôi cấy MGIT (trung bình nhiều tuần).
  • Chuẩn hóa và chứng minh tính hiệu quả, an toàn của quy trình lấy đờm tác động bằng khí dung nước muối ưu trương 5% sử dụng máy siêu âm Omron NE-U17 tại các cơ sở điều trị lao và HIV, giúp nâng cao tỷ lệ lấy được mẫu bệnh phẩm đạt tiêu chuẩn thể tích ($\ge 2$ ml) phục vụ xét nghiệm sinh học phân tử và nuôi cấy.

Đề xuất và kiến nghị ứng dụng

  • Đề xuất đưa kỹ thuật lấy đờm tác động bằng khí dung nước muối ưu trương 5% thành quy trình thường quy cho bệnh nhân nghi lao nhiễm HIV không thể ho khạc tự nhiên tại các tuyến điều trị.
  • Kiến nghị ưu tiên chỉ định xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF cho tất cả các trường hợp người nhiễm HIV nghi mắc lao phổi có kết quả soi đờm AFB(-) nhằm phát hiện sớm ca bệnh và phát hiện tình trạng kháng Rifampicin để lựa chọn phác đồ điều trị kịp thời.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại 3 bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương và thành phố tại Hà Nội, chưa bao phủ toàn diện các vùng dịch tễ khác nhau trên toàn quốc.
    • Tiêu chuẩn nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch (suy hô hấp nặng, sốt cao > 39°C, không tự đi lại được) nhằm đảm bảo an toàn khi can thiệp lấy đờm tác động, do đó kết quả chưa phản ánh hoàn toàn nhóm bệnh nhân giai đoạn tối cấp.
    • Chi phí đầu tư thiết bị, bảo trì và giá thành hộp xét nghiệm Gene Xpert còn phụ thuộc vào nguồn tài trợ quốc tế, là rào cản khi mở rộng tại tuyến y tế cơ sở.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Triển khai nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều vùng địa lý để đánh giá tính phổ quát của mô hình phối hợp lấy đờm tác động và Gene Xpert.
    • Nghiên cứu ứng dụng các thế hệ sinh phẩm cải tiến (như Xpert MTB/RIF Ultra) và mở rộng phát hiện các đột biến kháng thuốc chống lao hàng hai trên nhóm bệnh nhân đồng nhiễm Lao/HIV.
    • Đánh giá hiệu quả kinh tế y tế của việc đưa quy trình lấy đờm tác động kết hợp Gene Xpert vào các phòng khám quản lý ngoại trú HIV/AIDS (phòng khám OPC).

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ lâm sàng chuyên khoa Lao, Truyền nhiễm và Hô hấp: Cung cấp cơ sở khoa học để đánh giá đúng các biểu hiện lâm sàng, X-quang không điển hình ở bệnh nhân lao/HIV; hướng dẫn quy trình thực hành kỹ thuật lấy đờm tác động an toàn và chỉ định, biện giải kết quả xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF.
  • Đối với cán bộ quản lý Chương trình Chống lao Quốc gia và Chương trình Phòng chống HIV/AIDS: Cung cấp số liệu bằng chứng phục vụ việc xây dựng, cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị phối hợp Lao/HIV và lập kế hoạch trang bị hệ thống máy Gene Xpert tại các cơ sở điều trị.
  • Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp thiết kế nghiên cứu đánh giá giá trị phương pháp chẩn đoán y học, kỹ thuật phân tích thống kê độ nhạy, độ đặc hiệu, và quy trình vận hành các kỹ thuật vi sinh - sinh học phân tử hiện đại (BACTEC MGIT 960, Real-time PCR Gene Xpert, Flow cytometry Cyflow-SL3).

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu của luận án là gì?

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu phải từ 18 tuổi trở lên, đồng ý tham gia nghiên cứu, được xác định nhiễm HIV (bằng 3 xét nghiệm huyết thanh học) và thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi AFB(-) của Chương trình Chống lao Quốc gia: có dấu hiệu nghi lao, có ít nhất 2 tiêu bản xét nghiệm đờm soi trực tiếp AFB âm tính, điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, có hình ảnh X-quang phổi nghi lao và được bác sĩ chuyên khoa kết luận chẩn đoán. Bệnh nhân không thuộc nhóm có dấu hiệu nguy kịch.

2. Nguyên lý phát hiện vi khuẩn lao và kháng Rifampicin của kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF là gì?

Kỹ thuật dựa trên phản ứng heminested real-time PCR tự động tích hợp trong một hộp cartridge kín. Hệ thống nhân đoạn gen rpoB có kích thước 192 bp của M. tuberculosis và sử dụng 5 mẫu dò huỳnh quang đặc hiệu để nhận biết vùng 81 bp (từ codon 507 đến 533) – nơi xảy ra phần lớn các đột biến kháng Rifampicin. Khi mẫu dò không bắt cặp với chuỗi đích do có đột biến, máy sẽ xác định mẫu phẩm có vi khuẩn lao mang đột biến kháng Rifampicin.

3. Quy trình kỹ thuật lấy đờm tác động trong luận án được tiến hành như thế nào?

Phương pháp được chỉ định cho những bệnh nhân không ho khạc được đờm, ho khạc kém hoặc lượng đờm tự nhiên < 2 ml. Bệnh nhân ngồi trong phòng riêng đảm bảo kiểm soát nhiễm khuẩn, được khí dung 5 ml dung dịch nước muối ưu trương NaCl 5% bằng máy siêu âm Omron NE-U17. Cứ sau mỗi 5 - 10 phút, quá trình khí dung tạm dừng để hướng dẫn người bệnh thở sâu, kết hợp điều dưỡng vỗ rung nhẹ lồng ngực giúp bệnh nhân khạc đờm sâu từ đường hô hấp dưới vào cốc vô trùng đạt thể tích $\ge 2$ ml.

4. Hệ thống Gene Xpert MTB/RIF sử dụng các đối chứng nội tại nào để đảm bảo độ chính xác?

Hệ thống sử dụng hai đối chứng nội tại trong mỗi cartridge xét nghiệm:

  1. Đối chứng xử lý mẫu (Sample Processing Control - SPC): Chứa nha bào của vi khuẩn Bacillus globigii nhằm kiểm soát toàn bộ quá trình ly giải mẫu, tách chiết DNA và phản ứng nhân gen.
  2. Đối chứng kiểm tra mẫu dò (Probe Check Control - PCC): Kiểm tra mức độ hydrat hóa của hóa chất, độ nguyên vẹn của các mẫu dò và sự ổn định của thuốc nhuộm huỳnh quang trước khi phản ứng PCR bắt đầu.

5. Tại sao phương pháp soi kính trực tiếp tìm AFB thường cho kết quả âm tính ở người nhiễm HIV mắc lao phổi?

Ở người nhiễm HIV, sự suy giảm số lượng tế bào lympho T-CD4 làm suy yếu đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, hạn chế khả năng hình thành tổn thương hoại tử bã đậu và tạo hang lao ở phổi. Do không có sự vỡ hang giải phóng một lượng lớn vi khuẩn vào lòng phế quản, số lượng vi khuẩn đào thải ra đờm rất thấp (thường dưới ngưỡng phát hiện của phương pháp nhuộm soi trực tiếp là $5.000 - 10.000$ vi khuẩn/ml đờm), dẫn đến tỷ lệ âm tính giả cao trên tiêu bản soi kính.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của NCS. Nguyễn Kim Cương là công trình nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng chuyên sâu về chẩn đoán lao phổi AFB(-) ở người nhiễm HIV tại Việt Nam. Bằng việc áp dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu chặt chẽ, luận án đã chứng minh hiệu quả và độ an toàn của quy trình lấy đờm tác động bằng khí dung nước muối ưu trương 5% trong việc thu thập bệnh phẩm chất lượng cao. Đồng thời, công trình khẳng định giá trị chẩn đoán nhanh, chính xác của kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF trong việc phát hiện vi khuẩn lao và xác định tính kháng Rifampicin so với tiêu chuẩn vàng nuôi cấy BACTEC MGIT 960. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng phục vụ công tác xây dựng phác đồ chẩn đoán, nâng cao hiệu quả kiểm soát đồng nhiễm Lao/HIV trong Chương trình Chống lao Quốc gia.