ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2015, dù đã có những thành công trong kiểm soát lao, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề sức khỏe chính trên toàn cầu. WHO ước tính, năm 2015 trên toàn cầu có khoảng 12 triệu người hiện mắc lao; 10,4 triệu mắc lao mới, trong đó 1 triệu là trẻ em, tỷ lệ được phát hiện và báo cáo là 6,1 triệu, trong đó 1,2 triệu (12%) đồng nhiễm lao/ HIV. Bệnh lao làm chết khoảng 1,4 triệu người (trong số đó có 1,1 triệu lao đồng nhiễm HIV) [1]. Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 12 trong 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới.
Tính đến ngày 09/08/2016, toàn quốc có 227.225 trường hợp nhiễm HIV (trong đó 85.753 người bệnh chuyển sang giai đoạn AIDS) [2] tính đến hết tháng 12/2015, số bệnh nhân lao đồng nhiễm HIV là 4. Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV khó khăn do các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng không điển hình, số trường hợp lao ở người nhiễm HIV được xác định có bằng chứng vi khuẩn thông qua soi trực tiếp hoặc nuôi cấy thấp [4]. Tỷ lệ ca bệnh lao phổi âm tính ở những người nhiễm HIV từ 24% tới 61% [5],[7], [3],[8]. Hướng dẫn năm 2007 của Tổ chức Y tế Thế giới nhằm mục đích để phát hiện được nhiều hơn, tránh bỏ sót những trường hợp lao ở người nhiễm HIV, đặc biệt những trường hợp xét nghiệm đờm soi trực tiếp âm tính [9].
Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV nhằm tăng khả năng phát hiện và điều trị sớm lao ở những người nhiễm HIV dựa trên triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang [10]. WHO năm 2010 đã ra khuyến cáo về việc triển khai kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF (Xpert MTB) như một xét nghiệm ban đầu cho những trường hợp nghi lao LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 đa kháng thuốc và lao ở người nhiễm HIV [11]. Từ năm 2011, Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam (CTCL) đã triển khai từng bước kỹ thuật này như một kỹ thuật chẩn đoán nhanh bệnh lao, bệnh lao vi khuẩn kháng RMP và lao ở người nhiễm HIV [12]. Xpert MTB là một kỹ thuật sinh học phân tử mang tính đột phá, tích hợp 3 công nghệ (chiết tách gen, nhân gen và nhận biết gen), thời gian có kết quả sau 2h với độ chính xác cao, kết quả Xpert MTB cho biết có vi khuẩn lao và vi khuẩn lao có kháng với RMP không, qua đó chẩn đoán nhanh ca bệnh lao và lao đa kháng thuốc [12].
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về giá trị của Gene Xpert trong chẩn đoán lao trên đối tượng lao đồng nhiễm HIV ở khu vực Châu Phi [3],[8],[10],[13], [16]. Tại Việt Nam mới có những nghiên cứu về giá trị của Xpert MTB/RIF trong nhóm nghi lao, lao kháng thuốc, lao trẻ em [17],[20]. Chưa có nghiên cứu nào về khả năng chẩn đoán kỹ thuật này trên đối tượng lao phổi soi đờm trực tiếp âm tính đồng nhiễm HIV. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu sau: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của một số triệu chứng trong chẩn đoán lao phổi AFB(-) ở người nhiễm HIV. Xác định giá trị của kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF và phương pháp lấy đờm tác động trong chẩn đoán lao phổi AFB(-) ở người nhiễm HIV. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh lao, phát hiện bệnh lao trên thế giới 1.
Bệnh lao, lao đồng nhiễm HIV Trong năm 2015 ước tính của WHO, tỷ lệ lao mới khoảng 10,4 triệu, trong đó lao đồng nhiễm HIV chiếm 1,2 triệu (11%), ghi nhận khoảng 1,4 triệu trường hợp tử vong do lao, trong đó lao đồng nhiễm HIV chiếm 0,4 triệu. Tỷ lệ đồng nhiễm lao HIV trung bình của 41 nước có gánh nặng lao và HIV trên toàn thế giới là 20% [1]. Tỷ lệ này cao nhất ở khu vực châu Phi, thấp nhất là Angôla và Ethiopia 9,6%, cao nhất Swaziland 77% [1]. Khu vực Nam Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân lao có nhiễm HIV là 16%.
Khu vực Trung Đông, Châu Âu, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương tỷ lệ 10% [1]. Từ năm 2007, WHO khuyến cáo các can thiệp đồng bộ như tư vấn, dự phòng, chẩn đoán, điều trị lao ở người nhiễm HIV [9]. Thông qua các hoạt động lồng ghép giữa lao và HIV, phát hiện tích cực ca bệnh lao ở những người nhiễm HIV, cung cấp thuốc điều trị dự phòng bằng INH cho những người được xác định không có tình trạng lao hoạt động, sử dụng thuốc kháng virút ART sớm ngay hoặc trong vòng 8 tuần sau khi điều trị lao hoặc trong 2 tuần ở những trường hợp có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng [9],[21]. Phát hiện lao trên nhóm đối tượng HIV là một thách thức vì hiện nay các kỹ thuật xét nghiệm đều dựa trên việc tìm vi khuẩn lao trong đờm bằng phương pháp hình thái hoặc kỹ thuật sinh học phân tử.
Việc chẩn đoán lao ở nhóm này chủ yếu vẫn dựa trên tiền sử, triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang. Số lượng vi khuẩn nghèo nàn, khó khăn trong việc lấy bệnh phẩm ở nhóm bệnh nhân nhiễm HIV, là nguyên nhân gây khó khăn trong chẩn đoán cũng như trì hoãn trong việc điều trị [22],[25]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Lao phổi AFB (-) Phát hiện và điều trị lao phổi AFB (+) luôn là chiến lược hàng đầu của CTCL vì đây là những ca bệnh lao xác định, đồng thời là nguồn lây chính, phản ánh gánh nặng bệnh lao cũng như khả năng kiểm soát lao của CTCL quốc gia.
Bên cạnh đó, việc phát hiện và điều trị lao phổi AFB (-) cũng rất cần thiết, lao phổi AFB (-) chiếm khoảng 30-60% các thể lao phổi, tuy ít lây hơn, tỷ lệ tử vong thấp hơn lao phổi AFB (+), song việc phát hiện khó khăn, phức tạp và tốn kém hơn [26]. Những trường hợp lao phổi AFB (-) nếu không được chẩn đoán sớm, việc điều trị sẽ kém hiệu quả, vi khuẩn trở nên kháng thuốc, có thể gây tử vong và là nguồn lây nguy hiểm cho cộng đồng. Sự tăng số bệnh nhân lao phổi AFB (-) là gánh nặng cho các phòng xét nghiệm và làm giảm giá trị chẩn đoán dương tính của phương pháp soi kính. Ở những nước có tỷ lệ HIV cao, khi tiến hành xét nghiệm giải phẫu bệnh ở bệnh nhân tử vong đã phát hiện được lao phổi ở 40-50% những người nhiễm HIV, nhiều người trong số họ đã không được chẩn đoán lao trước khi chết [27],[28].
Bệnh lao tại Việt Nam 1. Đặc điểm chung bệnh lao tại Việt Nam Theo kết quả điều tra nhiễm và mắc lao toàn quốc năm 2006-2007, số ca hiện mắc có bằng chứng vi khuẩn là 307/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB(+) các thể ở Việt Nam là 197/100. Ước tính tỷ lệ phát hiện bệnh lao các thể ở Việt Nam mới chỉ đạt 54%. Như vậy, còn một số lượng lớn bệnh nhân lao phổi AFB dương tính trong cộng đồng vẫn chưa được phát hiện.
Theo WHO, tỷ lệ tử vong do lao là 36/100.000 người tử vong do lao [29]. Tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện năm 2015 là 102.655 bệnh nhân, tỷ lệ phát hiện lao các thể trên 100.000 dân là LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.093 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới chiếm 48,8% [8]. Sau nhiều năm nỗ lực của CTCL, sự đầu tư của Chính phủ, sự hỗ trợ của các tổ chức quốc tế, công tác chống lao của Việt Nam đã có được những thành công được ghi nhận như; tỷ lệ hiện mắc lao tại Việt Nam giai đoạn 1990-2010 giảm khoảng 4,6% hàng năm, tỷ lệ mới mắc giảm khoảng 2,6% hàng năm, tỷ lệ tử vong do lao giảm khoảng 4,4% hàng năm [8]. Theo báo cáo của WHO năm 2016, dịch tễ lao ở Việt Nam còn cao, xếp thứ 14 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất, xếp thứ 11 trong 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc trên toàn cầu.
Song các chỉ số cơ bản đã cải thiện đáng kể. Như tỷ lệ lao mới các thể giảm từ 197 xuống 128/100. Tỷ lệ tử vong giảm từ 36 xuống 17/100. Các chỉ số dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam năm 2015 [1] Dân số (2015) 93.
Nhiễm HIV/AIDS và bệnh lao tại Việt Nam Trong 7 năm gần đây (kể từ năm 2008) tỉ lệ nhiễm mới HIV và tỉ lệ tử vong trong nhóm người nhiễm HIV liên tiếp giảm, tuy nhiên tích lũy số người nhiễm HIV vẫn đang tiếp tục gia tăng. Hết tháng 12/2013, số bệnh nhân lao LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 đồng nhiễm HIV: 4301, số bệnh nhân lao/HIV được điều trị ART: 2601. Năm 2014 số bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV là 34.907, số bệnh nhân lao nhiễm HIV 5,1%, tương đương 3.875 người bệnh lao nhiễm HIV [3],[30]. Số liệu năm 2015, tổng cộng phát hiện 102.087 trường hợp, tỷ lệ phát hiện lao các thể là 110,888/100.000 dân, khỏi và hoàn thành các thể đạt 75,9%, chết 13,7%, tỷ lệ khỏi và hoàn thành điều trị lao nhiễm HIV AFB(+) là 69,5%, chết 14,4% [8].
Với diễn biến và số lượng bệnh nhân nhiễm HIV ở Việt Nam trong thời gian qua, tỷ lệ mắc mới lao trong quần thể dân số chung có xu hướng giảm nhưng chậm, tính chung khoảng 2,6% một năm. Tuy nhiên, trong tương lai những năm tiếp theo nhóm đồng mắc lao và HIV vẫn đang và sẽ tiếp tục là gánh nặng bệnh tật đối với Việt Nam [2],[8]. Bệnh lao ở ngƣời nhiễm HIV 1. Sinh bệnh học bệnh lao và nhiễm HIV 1.
Đặc điểm vi khuẩn lao Vi khuẩn lao do Robert Koch phát hiện (1882), vì vậy còn được gọi là Bacilie de Koch (viết tắt là BK). Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacterium. Mycobacteria là các vi khuẩn hiếu khí, thường có dạng trực khuẩn mảnh hơi cong, không di động, kích thước 0,2µm - 0,6µm x 1,0µm - 10µm. Vi khuẩn lao nuôi cấy phát triển rất chậm, trung bình mỗi lần phân chia sau 48-72h, thường 1-2 tháng mới tạo được khuẩn lạc trên môi trường đặc Loeweinstein (gồm chủ yếu khoai tây, huyết thanh và asparin) [31],[32].
Đặc điểm virút HIV HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae. Có 5 nhóm lớn trong họ Retroviridae. Một trong 5 nhóm đó có khả năng gây nhiễm trùng chậm là Lenti virút HIV-1, HIV-2 có khả năng gây AIDS ở người [33].