CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu sinh lý đầu trên xương đùi liên quan đến gãy LMC 1. Phân vùng đầu trên xương đùi. Chỏm xương đùi 2.
Cổ giải phẫu xương đùi 3. Vùng mấu chuyển 4. Vùng dưới mấu chuyển Hình 1.1: Phân vùng đầu trên xương đùi [84.] Chỏm xương đùi. Chỏm xương đùi có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào trong và hơi chếch ra trước.
Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi là hố dây chằng tròn; dây này chằng chỏm vào ổ cối. Chỏm xương đùi có đường kính từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi một lớp sụn.2: Giải phẫu đầu trên xương đùi [13.] Cổ xương đùi. Cổ là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương đùi, cổ có hướng chếch lên trên và vào trong, cổ có độ dài 30-40 mm, hình ống dẹt phía trước và sau; nên có hai mặt hai bờ và hai đầu: + Mặt trước: Phẳng có bao khớp che phủ. + Mặt sau: Lồi chiều thẳng, lõm chiều ngang; chỉ co 2/3 phía trong co bao khớp che phủ.
+ Bờ trên: Ngắn, nằm ngang. + Bờ dưới: Dài, chéo. + Đầu trong: Dính vào chỏm có nhiều lỗ mạch máu. + Đầu ngoài: To, liên quan đến khối mấu chuyển: 6 - Ở trước, giới hạn là một đường gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé (đường liên mấu) có bao khớp dính.
- Ở sau, giới hạn là một gờ sắc và rõ rệt hơn (mào liên mấu). Bao khớp không dính vào mào liên mấu, mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của cổ xương đùi. Nên khi gẫy nền cổ xương đùi, đường gẫy có thể phía trước trong khớp nhưng ở phía sau thì ở ngoài khớp. Khối mấu chuyển - Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp.
- Phía dưới tiếp với thân xương đùi giới hạn bờ dưới mấu chuyển bé. * Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ. + Mặt trong phần lớn dính vào cổ. Ở phía sau có hố ngón tay trong đó có cơ bịt ngoài và gân chung của ba cơ ( hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong ) bám vào.
+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên và dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỏ. 7 Mặt trước Mặt sau Hình 1.3: Chỗ bám các cơ hông đùi [13. Trên có một diện để cơ tháp bám. Dưới có mào cơ rộng ngoài.
Trước có gờ để cơ mông nhỡ bám. Sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ vuông đùi bám. * Mấu chuyển nhỏ. Là một núm ồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ thắt lưng chậu bám.
Từ núm đó có 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp đường ráp, để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp. * Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khoẻ bám vào nên khi gãy LMC thì thường di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngoài. Phương tiện giữ khớp. Đó là hệ thống các dây chằng: 8 Hình 1.4: Giải phẫu khớp háng [13.] Dây chằng: Có hai loại dây chằng bao khớp là dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài (Hình 1.
- Loại trong khớp, nội bao nhưng ngoài hoạt dịch. Đó là dây chằng tròn. Dây chằng này đi từ chỏm xương đùi vòng xuống dưới ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang. Dây chằng tròn được coi như là một phần của bao khớp, có mạch máu ở trong dây chằng để nuôi dưỡng chỏm xương đùi.
- Loại ngoài khớp có ba dây chằng: + Dây chằng chậu đùi ở phía trước (dây chằng Bertin). Bertin nghiên cứu dây chằng này về mặt giải phẫu, Bigelo nghiên cứu về mặt sinh lý. Dây chằng chậu đùi gồm có hai bó, bó trên dầy từ 8-10 mm, rộng từ 10-20 mm đi từ 9 xương chậu đến mấu chuyển lớn, bó này nằm ngang. Bó dưới dính vào mấu chuyển nhỏ, bó này thẳng đứng có tác dụng không cho duỗi đùi quá ra sau và làm cho ta đứng được.
+ Dây chằng mu đùi hay còn gọi là dây chằng hông đùi. Dây chằng mu đùi ở trên dính vào xương mu, ở dưới dính vào bờ trước mấu chuyển nhỏ và hợp với bó của dây chằng chậu đùi thành 3 nét chữ N hoa. + Dây chằng ngồi đùi ở phía sau, dính vào cổ khớp, các thớ đi lên, vòng ra sau cổ khớp rồi dính vào mấu chuyển lớn. Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở phía sau và dưới bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi.
Khi duỗi đùi, thớ của các dây chằng quấn quanh cổ xương đùi có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối và khi gấp khớp hông vào các thớ tháo dần ra để chỏm trật xa ổ cối. Chính vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi tiến hành phẫu thuật thay chỏm xương đùi phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng để bảo đảm cho khớp vững chắc nhằm hồi phục tối đa chức phận vận động của khớp sau này. Bao khớp: Là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp hông dính vào cổ giải phẫu ở phía trước vào đường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong cổ giải phẫu xương đùi, để hở 1/3 ngoài cổ và mào liên mấu sau. Khi phẫu thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z.
Bao hoạt dịch: Là màng bao bọc mặt trong bao khớp, có hai loại. - Bao chính: Đi từ chỗ bám của bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới 10 chỏm xương đùi để dính vào sụn bọc. - Bao phụ: Bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố chỏm xương đùi và đáy ổ cối. Độ góc cổ xương đùi.
Đầu trên xương đùi có 2 góc quan trọng, làm cơ sở để đặt phương tiện kết xương. - Góc thân - cổ xương đùi: Trên bình diện thẳng, góc được tạo bởi : trục cổ giải phẫu hợp với trục thân 150 xương đùi. Góc này thay đổi theo 200 1200 1300 lứa tuổi; ở người trưởng thành góc này khoảng 1200 – 1300.5: Góc thân- cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi [5.] - Góc nghiêng trước cổ xương đùi: Trục cổ giải phẫu hơi chếch ra trước so với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc khoảng 15 0 - 200 gọi là góc nghiêng trước cổ xương đùi (Anteversion angle). Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm: 11 + Động mạch mũ trước hay mũ ngoài từ nguyên uỷ luồn dưới cơ thẳng trước, rồi qua cơ rộng ngoài, để vòng quanh đầu trên xương đùi và vòng ra sau nối với động mạch mũ đùi sau.
Động mạch này chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển. + Động mạch mũ sau hay động mạch mũ trong từ nguyên uỷ chạy qua ngách giữa cơ thắt lưng chậu ở ngoài và cơ lược ở trong, rồi qua cơ bịt ngoài ở trên và cơ khép lớn ở dưới tới cổ tiếp xương đùi thì chia thành hai nhánh: nhánh lên tiếp nối với động mạch mũ trước và động mạch ngồi, nhánh xuống tiếp nối với các nhánh lên của động mạch xiên. Từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển. Các động mạch thân xương đùi cho các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển và nền cổ.
Ngoài ra, các nhánh của động mạch mũ còn nối với các nhánh của động của động mạch thân xương tạo thành vòng nối quanh mấu chuyển. Như vậy vùng mấu chuyển được cấp máu rất phong phú và dồi dào trong xương xốp. + Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho chỏm đùi ; ở người cao tuổi thì động mạch này hầu như không còn.6: Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi (Trích từ [13.]) * Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển xương đùi có hệ mạch máu phong phú. vì vậy khi gãy LMC thường liền xương nhanh, ít bị khớp giả.
Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặc biệt của các bè xương. Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838, bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.4): - Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này đi từ bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) toả lên tới sụn của chỏm theo hình quạt. 13 - Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm): Chạy từ vỏ ngoài xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên cổ phía dưới vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dưới sụn của chỏm phía trong. - Bè căng giãn phụ: Bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bè xương căng giãn chính hướng vào giữa cổ.
- Bè xương nén ép phụ: Bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé hướng tới mấu chuyển lớn. - Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt đầu ở thành xương toả lên mấu chuyển lớn. Nhãm Bè chÝnh xương chÞu chịu lựcnÐn Ðp nén ép chính Bè xương Nhãm chÝnhchịu chÞu lùc lực căng chính c¨ng Nhãm bÌ mÊu Bè xương chuyÓn lín khối mấu chuyển lớn Tam giác Word Bè xương nén ép phụ Nhãm phô chÞu lùc c¨ng Bè xương nén ép phụ Bè xương chịu lực căng phụ Hình 1.7: Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward [41. 14 Trong cấu trúc của hệ thống các bè xương có 1 điểm yếu, đó chính là "Tam giác Ward", chính là điểm giữa cổ xương đùi, nơi mà các bè xương chịu lực không đan qua, điểm này yếu ở mọi lứa tuổi do cấu trúc.
Theo Scheerlinck, tại tâm chỏm sự giao thoa của các bè xương tạo một khối cầu đường kính khoảng 2cm có độ rắn chắc lớn hơn 3 lần so với vùng xương ngoại vi của chỏm [89. Ở người cao tuổi các bè xương thưa và mất dần đi nên ở vùng mấu chuyển trở nên giòn và dễ gẫy; với chỉ một chấn thương nhẹ [83.