Điều trị vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống - Luận văn Trường Đại học Y Dược TP.HCM

Tìm hiểu chi tiết về điều trị vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống. Bài viết cung cấp thông tin về phương pháp, quy trình và kết quả.

• Tác giả: Trang Xuân Ý
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Hồ Chí Minh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Thần Kinh Sọ Não
• Đề tài: Điều trị vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khám phá Vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống Tổng quan và tầm quan trọng

U tế bào ống nội tủy (UTBONT) là một trong những khối u nội tủy phổ biến nhất ở người trưởng thành, chiếm tỷ lệ đáng kể trong các u thần kinh trung ương. Mặc dù đa số u tế bào ống nội tủy ở tủy sống lành tính, chúng vẫn gây ra những biến chứng thần kinh nghiêm trọng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống đã trở thành phương pháp điều trị chủ lực, mang lại hy vọng phục hồi cho nhiều bệnh nhân. Kỹ thuật này đòi hỏi sự tinh vi, chính xác cao để loại bỏ khối u mà vẫn bảo tồn tối đa chức năng tủy sống. Bài viết này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về UTBONT và vai trò thiết yếu của vi phẫu thuật tủy sống trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh.

1.1. U tế bào ống nội tủy là gì Hiểu rõ bản chất khối u nội tủy

U tế bào ống nội tủy thuộc nhóm u thần kinh đệm, phát sinh từ màng nội tủy của hệ thống não thất và ống trung tâm của tủy sống. Đây là loại u nội tủy thường gặp nhất ở người lớn, chiếm khoảng 60% các u thần kinh đệm tại tủy sống và khoảng 15% tổng số u tủy sống. Về mặt đại thể, khối u thường có màu đỏ hoặc tím xám, giàu mạch máu, và thường kèm theo thoái hóa dạng nang hoặc xuất huyết. Mặc dù không có vỏ bao rõ ràng, giới hạn giữa u tế bào ống nội tủy và mô tủy sống lành thường khá rõ nét, điều này rất thuận lợi cho việc phẫu thuật tủy sống. Nguyên nhân chính xác gây ra UTBONT vẫn chưa được xác định rõ ràng. Việc hiểu rõ bản chất của loại u này là nền tảng quan trọng để đưa ra chiến lược điều trị u tủy hiệu quả [Trang Xuân Ý, 2017].

1.2. Phân loại U tế bào ống nội tủy Những yếu tố ảnh hưởng đến phác đồ điều trị

Phân loại u tế bào ống nội tủy theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2016) chia thành ba độ dựa trên đặc điểm mô học. Độ I bao gồm u nhầy nhú và u dưới màng nội tủy, thường lành tính và có tiên lượng tốt. Độ II, hay còn gọi là u tế bào ống nội tủy cổ điển, chiếm phần lớn các trường hợp và có nhiều dạng mô học khác nhau như dạng tế bào, dạng nhú, dạng bạch huyết và dạng không bào. Độ III là u tế bào ống nội tủy thoái sản, có tính ác tính cao nhất, thường gặp ở sọ não hơn là tủy sống, và đòi hỏi phác đồ điều trị u tủy tích cực hơn, bao gồm cả xạ trị bổ trợ. Đặc điểm của u độ I là các tế bào hình khối bao bọc vùng tủy nhiều mạch máu, ít phân bào. Trong khi đó, u độ II có tế bào đa dạng, nhân nhỏ, sậm màu, hình thành cấu trúc hoa hồng thật. Phân loại u tế bào ống nội tủy này đóng vai trò quyết định trong việc lựa chọn phương pháp điều trị u tủy, từ vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống cho đến các liệu pháp bổ trợ khác [Trang Xuân Ý, 2017].

II. Phát hiện sớm và Chẩn đoán chính xác Bước đi quyết định trong điều trị u tủy sống

Việc phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác u tế bào ống nội tủy ở tủy sống là yếu tố then chốt, ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả của điều trị u tủy và khả năng hồi phục của bệnh nhân. U tế bào ống nội tủy thường phát triển chậm, gây ra các triệu chứng mơ hồ ở giai đoạn đầu, khiến việc chẩn đoán u tủy trở nên khó khăn. Tuy nhiên, sự tiến bộ trong các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đã cải thiện đáng kể khả năng nhận diện khối u. Một phương pháp vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy tủy sống an toàn chỉ có thể được thực hiện khi có thông tin đầy đủ và chính xác về vị trí, kích thước, và ranh giới khối u. Do đó, việc phối hợp chặt chẽ giữa lâm sàng và cận lâm sàng là cực kỳ quan trọng.

2.1. Nhận diện Triệu chứng u tế bào ống nội tủy Khi nào cần thăm khám chuyên sâu

U tế bào ống nội tủy ở tủy sống thường biểu hiện các triệu chứng khởi phát không đặc hiệu, dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác của cột sống. Đau là triệu chứng u tế bào ống nội tủy thường gặp nhất lúc khởi bệnh, chiếm tỷ lệ tới 66,7% các trường hợp được ghi nhận. Cơn đau có thể khu trú hoặc lan tỏa, đôi khi theo đường đi của rễ thần kinh. Tiếp theo là rối loạn vận động và rối loạn cảm giác, bao gồm yếu liệt chi, tê bì, hoặc mất cảm giác. Rối loạn cơ vòng, như tiểu tiện hoặc đại tiện không tự chủ, là triệu chứng u tế bào ống nội tủy ít gặp hơn khi khởi phát bệnh. Thời gian diễn tiến bệnh trước khi chẩn đoán có thể kéo dài, trung bình khoảng 12 tháng. Khi xuất hiện các triệu chứng u tế bào ống nội tủy dai dẳng, không thuyên giảm với các phương pháp điều trị thông thường, cần đặc biệt lưu ý và thực hiện chẩn đoán u tủy chuyên sâu, đặc biệt là hình ảnh cộng hưởng từ tủy sống [Trang Xuân Ý, 2017].

2.2. Vai trò của Chẩn đoán hình ảnh Giải pháp tối ưu cho u tế bào ống nội tủy ở tủy sống

Trong chẩn đoán u tế bào ống nội tủy ở tủy sống, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quyết định. Ban đầu, có thể sử dụng X-quang và chụp cắt lớp vi tính (CT) để đánh giá cấu trúc xương cột sống. Tuy nhiên, Cộng hưởng từ (MRI) tủy sống được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán u tủy nội tủy. MRI cung cấp hình ảnh chi tiết về vị trí, kích thước, ranh giới của khối u với mô tủy lành, cũng như các đặc điểm khác như nang, xuất huyết, hoặc phù tủy. Các chuỗi xung MRI đặc biệt giúp phân biệt u tế bào ống nội tủy với các loại u nội tủy khác và đánh giá mức độ thâm nhiễm. Những thông tin từ MRI là vô cùng quý giá để các bác sĩ phẫu thuật lập kế hoạch cho kỹ thuật mổ vi phẫu u tủy sống, đảm bảo tối đa khả năng lấy u toàn bộ và giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh trong quá trình vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống. Chẩn đoán u tủy chính xác bằng MRI còn giúp theo dõi kết quả phẫu thuật u tủy và phát hiện tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống [Trang Xuân Ý, 2017].

III. Phương pháp Vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống Kỹ thuật hiện đại và lợi ích vượt trội

Vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống là phương pháp điều trị chủ yếu và hiệu quả nhất cho hầu hết các trường hợp u tế bào ống nội tủy. Mục tiêu chính của vi phẫu thuật tủy sống là lấy bỏ toàn bộ khối u một cách an toàn nhất, đồng thời bảo tồn tối đa chức năng thần kinh của bệnh nhân. Nhờ vào sự phát triển của kính vi phẫu và các công cụ hiện đại, kỹ thuật mổ vi phẫu u tủy sống đã đạt được những tiến bộ vượt bậc, giảm thiểu các biến chứng và cải thiện kết quả phẫu thuật u tủy. Tuy nhiên, do tính chất phức tạp của tủy sống và sự nhạy cảm của các cấu trúc thần kinh, vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống vẫn là một thách thức lớn, đòi hỏi kinh nghiệm và tay nghề cao của phẫu thuật viên.

3.1. Các bước tiến hành Kỹ thuật mổ vi phẫu u tủy sống Đảm bảo an toàn tối đa

Kỹ thuật mổ vi phẫu u tủy sống bao gồm nhiều bước được thực hiện cẩn trọng. Đầu tiên là tiếp cận khối u thông qua phẫu thuật mở cung sau đốt sống. Sau khi bộc lộ tủy sống, phẫu thuật viên sử dụng kính vi phẫu để phóng đại trường mổ, cho phép nhìn rõ các cấu trúc thần kinh và ranh giới khối u. Vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống đòi hỏi việc rạch màng cứng và tủy sống một cách nhẹ nhàng. Do đa số u tế bào ống nội tủy có ranh giới rõ ràng với mô tủy lành, việc tách bóc khối u thường thuận lợi hơn so với các loại u nội tủy khác. Trong quá trình mổ, việc kiểm soát chảy máu là rất quan trọng. Phẫu thuật viên sẽ sử dụng các dụng cụ vi phẫu chuyên dụng để cắt bỏ khối u từng phần hoặc toàn bộ. Mục tiêu tối thượng của kỹ thuật mổ vi phẫu u tủy sống là lấy u toàn bộ mà không gây tổn thương thêm cho tủy sống, từ đó tối ưu hóa kết quả phẫu thuật u tủy và giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống [Trang Xuân Ý, 2017].

3.2. Mục tiêu và thách thức của Vi phẫu thuật loại bỏ u nội tủy toàn bộ

Mục tiêu hàng đầu của vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống là loại bỏ u nội tủy hoàn toàn (Gross Total Resection – GTR). Lấy u toàn bộ được chứng minh là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, giảm đáng kể tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống và cải thiện thời gian sống thêm không bệnh. Tuy nhiên, việc loại bỏ hoàn toàn khối u không phải lúc nào cũng khả thi do các thách thức liên quan đến vị trí khối u, kích thước, hoặc sự bám dính vào các cấu trúc quan trọng của tủy sống. Một thách thức lớn khác là đảm bảo không gây tổn thương thêm các bó thần kinh nhạy cảm trong tủy sống khi thực hiện kỹ thuật mổ vi phẫu u tủy sống. Để đối phó với những thách thức này, các trung tâm chuyên sâu thường áp dụng giám sát thần kinh trong mổ (Intraoperative Neuromonitoring – IOM) để theo dõi chức năng thần kinh theo thời gian thực, cảnh báo sớm các nguy cơ tổn thương. Nhờ đó, vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống có thể đạt được mục tiêu loại bỏ khối u tối đa với rủi ro tối thiểu [Trang Xuân Ý, 2017].

IV. Đánh giá Kết quả phẫu thuật u tế bào ống nội tủy Hồi phục và chất lượng cuộc sống

Đánh giá kết quả phẫu thuật u tế bào ống nội tủy là một phần quan trọng để xác định hiệu quả của vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau can thiệp. Các yếu tố như mức độ lấy u, tình trạng thần kinh trước mổ, và thời gian diễn tiến bệnh đều ảnh hưởng đến sự hồi phục. Nghiên cứu cho thấy, hầu hết bệnh nhân đều có sự cải thiện về triệu chứng sau phẫu thuật tủy sống. Tuy nhiên, việc quản lý và theo dõi sau mổ đóng vai trò thiết yếu để phát hiện sớm các biến chứng hoặc khả năng tái phát của u tế bào ống nội tủy, đảm bảo kết quả lâu dài cho người bệnh. Việc này cũng giúp định hình hướng dẫn chăm sóc sau vi phẫu u tủy sống hiệu quả hơn.

4.1. Tỷ lệ thành công và yếu tố dự báo sau Vi phẫu thuật tủy sống

Theo nghiên cứu được đề cập, 24 trường hợp u tế bào ống nội tủy được điều trị vi phẫu thuật ghi nhận tuổi trung bình là 33, với tỷ lệ nam/nữ gần bằng nhau (45% nam). Sau 3 tháng theo dõi, nhiều bệnh nhân cho thấy sự cải thiện đáng kể về chức năng thần kinh. Yếu tố quan trọng nhất dự báo kết quả phẫu thuật u tủy tốt là mức độ lấy bỏ khối u. Phẫu thuật lấy u toàn bộ (Gross Total Resection – GTR) có liên quan đến tiên lượng tốt hơn và giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống. Tình trạng lâm sàng và chức năng thần kinh trước mổ cũng đóng vai trò quan trọng; những bệnh nhân có điểm McCormick tốt hơn trước mổ thường có khả năng hồi phục tốt hơn sau vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống. Đau là triệu chứng khởi phát phổ biến nhất (66.7%), và việc giảm đau sau mổ là một trong những kết quả phẫu thuật u tủy được mong đợi. Vi phẫu thuật tủy sống đã chứng minh tính hiệu quả trong việc kiểm soát bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống [Trang Xuân Ý, 2017].

4.2. Quản lý và theo dõi sau phẫu thuật u tế bào ống nội tủy Giảm thiểu tái phát

Quản lý và theo dõi chặt chẽ sau vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống là cực kỳ quan trọng để đảm bảo sự hồi phục tối ưu và giảm thiểu tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống. Bệnh nhân cần được tái khám định kỳ, thường bao gồm kiểm tra lâm sàng và chụp MRI tủy sống sau 3 tháng, 6 tháng và hàng năm. MRI giúp đánh giá mức độ lấy u còn lại (nếu có) và phát hiện sớm bất kỳ dấu hiệu tái phát nào. Nếu khối u không thể loại bỏ hoàn toàn trong lần mổ đầu, hoặc nếu là loại u tế bào ống nội tủy độ III (thoái sản), xạ trị u tủy hoặc hóa trị u tủy có thể được cân nhắc như liệu pháp bổ trợ. Hướng dẫn chăm sóc sau vi phẫu u tủy sống còn bao gồm phục hồi chức năng vận động và cảm giác, vật lý trị liệu để giúp bệnh nhân lấy lại các kỹ năng sống và cải thiện chất lượng cuộc sống. Sự hợp tác giữa bệnh nhân, gia đình và đội ngũ y tế là chìa khóa để đạt được kết quả phẫu thuật u tủy tốt nhất và phòng ngừa tái phát [Trang Xuân Ý, 2017].

V. Tương lai của Vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy Hướng đi mới và triển vọng

Tương lai của vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống đang chứng kiến những tiến bộ không ngừng, từ việc cải thiện kỹ thuật mổ vi phẫu u tủy sống đến sự phát triển của các liệu pháp bổ trợ. Mục tiêu là tối ưu hóa kết quả phẫu thuật u tủy, giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Các nghiên cứu tiếp tục tập trung vào việc hiểu rõ hơn về cơ chế sinh học của u tế bào ống nội tủy để phát triển các phương pháp điều trị u tủy cá thể hóa. Sự tích hợp của công nghệ hình ảnh tiên tiến trong mổ, robot hỗ trợ phẫu thuật, và các liệu pháp nhắm mục tiêu đang mở ra những triển vọng mới, hứa hẹn một kỷ nguyên điều trị hiệu quả hơn cho các khối u nội tủy phức tạp.

5.1. Vai trò của Xạ trị và Hóa trị bổ trợ trong điều trị u tủy ác tính

Mặc dù vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống là phương pháp chính, xạ trị u tủy và hóa trị u tủy đóng vai trò bổ trợ quan trọng, đặc biệt đối với các trường hợp u tế bào ống nội tủy độ III (thoái sản) hoặc khi không thể lấy bỏ hoàn toàn khối u. Xạ trị u tủy có thể được chỉ định sau phẫu thuật để tiêu diệt các tế bào u còn sót lại, giảm nguy cơ tái phát. Đối với u tế bào ống nội tủy độ cao, xạ trị u tủy đã được chứng minh là cải thiện đáng kể kiểm soát bệnh cục bộ. Hóa trị u tủy ít được sử dụng đơn độc cho UTBONT, nhưng có thể cân nhắc trong các trường hợp tái phát hoặc di căn, đặc biệt là với các phác đồ điều trị nhắm mục tiêu mới. Việc kết hợp đa phương thức điều trị u tủy – phẫu thuật tủy sống, xạ trị, và hóa trị – được cá thể hóa theo từng bệnh nhân dựa trên phân loại u tế bào ống nội tủy và đặc điểm lâm sàng, nhằm đạt được kết quả phẫu thuật u tủy tối ưu và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân [Trang Xuân Ý, 2017].

5.2. Các nghiên cứu mới và sự tiến bộ trong điều trị u tế bào ống nội tủy ở tủy sống

Lĩnh vực điều trị u tế bào ống nội tủy ở tủy sống đang chứng kiến nhiều nghiên cứu đột phá. Một số hướng đi mới bao gồm việc phát triển các công nghệ hình ảnh trong mổ tiên tiến hơn như MRI nội soi hoặc siêu âm trong mổ, giúp phẫu thuật viên xác định ranh giới khối u chính xác hơn, từ đó tăng tỷ lệ lấy u toàn bộ. Nghiên cứu về liệu pháp gen và liệu pháp miễn dịch cũng đang mở ra tiềm năng mới trong việc điều trị các loại u tế bào ống nội tủy ác tính hoặc tái phát. Ngoài ra, việc hiểu sâu hơn về dấu ấn sinh học và đặc điểm phân tử của u tế bào ống nội tủy có thể dẫn đến các liệu pháp nhắm mục tiêu hiệu quả hơn, ít độc hại hơn so với hóa trị u tủy truyền thống. Những tiến bộ này hứa hẹn cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật u tủy và chất lượng sống lâu dài cho bệnh nhân u nội tủy, định hình tương lai của vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy ở tủy sống [Trang Xuân Ý, 2017].

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

U tế bào ống nội tủy (Ependymoma) ở tủy sống là một dạng tổn thương thần kinh hiếm gặp, chiếm khoảng 15% tổng số các khối u nguyên phát tại tủy sống và chiếm tới 60% các u tế bào thần kinh đệm nội tủy ở người trưởng thành. Do tính chất phát triển chậm và âm thầm từ màng biểu mô lót lòng ống trung tâm tủy sống, bệnh lý này thường có thời gian diễn tiến kéo dài từ vài tháng đến hàng chục năm. Giai đoạn khởi phát thường chỉ biểu hiện bằng các cơn đau mơ hồ, rất dễ nhầm lẫn với các bệnh lý cơ xương khớp thông thường, dẫn đến tình trạng chẩn đoán muộn khi đã xuất hiện khiếm khuyết thần kinh nặng nề.

Mục tiêu nghiên cứu trọng tâm của luận văn là khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, hình ảnh học cộng hưởng từ (MRI) và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tế bào ống nội tủy tại tủy sống, đồng thời lượng giá mức độ hồi phục chức năng thần kinh sau mổ 3 tháng thông qua thang điểm McCormick bổ sung.

Nghiên cứu được triển khai trên 24 bệnh nhân được can thiệp vi phẫu tại hai trung tâm ngoại khoa thần kinh hàng đầu phía Nam gồm Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, trong khung thời gian từ tháng 9 năm 2014 đến tháng 7 năm 2017.

Ý nghĩa của công trình thể hiện ở việc cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng thực chứng có giá trị cao, khẳng định vai trò của can thiệp vi phẫu sớm trong việc nâng tỷ lệ bóc tách trọn khối u lên trên 79%, giúp giảm thiểu nguy cơ tàn phế vĩnh viễn và cải thiện chất lượng sống lâu dài cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hệ thống cơ sở lý thuyết vi phẫu thần kinh và mô bệnh học hiện đại:

• Thuyết sinh bệnh học và phân loại mô học của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2016): U tế bào ống nội tủy được xếp vào nhóm u thần kinh đệm với 3 độ ác tính gồm Độ I (u thể nhầy nhú, dưới màng nội tủy), Độ II (u thể tế bào cổ điển, nhú, không bào) và Độ III (thể thoái sản ác tính). Hầu hết các khối u nội tủy là u lành tính (Độ I và II), có ranh giới phân tách tương đối rõ với nhu mô tủy lành xung quanh.
• Nguyên lý mở tủy đường giữa sau (Posterior Midline Myelotomy) và bảo tồn mạch máu: Dựa trên giải phẫu vách sau giữa của tủy sống để tiếp cận khối u mà không làm thương tổn các bó dẫn truyền vận động (bó tháp) ở cột bên và cột trước, đồng thời bảo tồn hệ thống động mạch tủy trước và tĩnh mạch rãnh sau giữa.
• Thang điểm đánh giá chức năng thần kinh McCormick cải biên: Công cụ chuẩn hóa đánh giá mức độ khiếm khuyết vận động và cảm giác gồm 5 mức độ từ Độ I (thần kinh bình thường hoặc rối loạn cảm giác nhẹ, đi lại bình thường) đến Độ V (liệt hoàn toàn tứ chi hoặc hai chi dưới, mất khả năng vận động).
• Tiêu chuẩn bóc tách khối u triệt để theo Klekamp: Phân loại mức độ can thiệp thành 4 mức gồm lấy hết toàn bộ u (Gross Total Resection - loại bỏ trên 99% thể tích u và không còn dấu vết trên phim MRI sau mổ), lấy gần hết, lấy một phần và sinh thiết u dưới 50% thể tích.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng (retrospective case series).
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ gồm 24 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh: có triệu chứng thần kinh khu trú, hình ảnh cộng hưởng từ hướng tới u tế bào ống nội tủy, được thực hiện vi phẫu thuật bóc tách u và có kết quả giải phẫu bệnh xác nhận tại Bệnh viện Chợ Rẫy (21 ca) và Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (3 ca) trong giai đoạn 09/2014 - 07/2017. Các trường hợp mất dấu theo dõi bị loại khỏi nghiên cứu.
• Phương pháp thu thập và phân tích: Dữ liệu được thu thập thống nhất theo mẫu bệnh án định sẵn, bao gồm tuổi, giới tính, triệu chứng khởi phát, thời gian diễn tiến, hình ảnh MRI trước mổ (chiều dài u, nang kèm theo, mức độ ngấm thuốc Gadolinium), biên bản phẫu thuật và kết quả tái khám lâm sàng, đánh giá điểm McCormick sau 3 tháng.
• Xử lý số liệu: Dữ liệu được mã hóa và phân tích bằng phần mềm thống kê chuyên dụng SPSS phiên bản 16.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Các biến định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn. Mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng, hình ảnh học và kết quả hồi phục được kiểm định qua các phép kiểm Chi-square và Fisher exact test với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm dịch tễ học: Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 33,3 tuổi, trải dài từ 16 đến 52 tuổi. Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là từ 36 đến 50 tuổi với 45,8% (11/24 bệnh nhân), trong khi nhóm từ 0 đến 16 tuổi chỉ chiếm 8,3%. Về giới tính, nữ giới chiếm tỷ lệ 54,2% (13/24 ca) và nam giới chiếm 45,8% (11/24 ca), tương ứng tỷ lệ nữ/nam là 1,18:1.
• Biểu hiện lâm sàng ban đầu: Đau là triệu chứng khởi phát phổ biến nhất, ghi nhận ở 66,7% bệnh nhân (16/24 ca), vượt trội hoàn toàn so với rối loạn vận động (20,8%) và rối loạn cảm giác (12,5%). Không có trường hợp nào khởi phát bằng triệu chứng rối loạn cơ vòng (0%).
• Đặc điểm định khu và hình ảnh học trên MRI: Khối u khu trú ở đoạn tủy cổ và đoạn chuyển tiếp cổ - ngực chiếm trên 50% tổng số trường hợp, đoạn tủy ngực chiếm khoảng 33,3% và vùng chóp tủy chiếm khoảng 12,5%. Chiều dài khối u trung bình chiếm từ 2 đến 4 thân đốt sống. Hình ảnh nang đi kèm khối u xuất hiện ở hơn 40% số ca.
• Kết quả vi phẫu và hồi phục chức năng: Tỷ lệ lấy toàn bộ khối u đạt 79,2% (19/24 ca). Sau 3 tháng theo dõi, khoảng 70,8% bệnh nhân có chức năng thần kinh giữ vững hoặc phục hồi ở mức McCormick Độ I và Độ II. Về mô bệnh học theo phân loại WHO 2016, phần lớn là u độ II (thể cổ điển) chiếm 75,0%, u độ I chiếm 20,8% và u độ III chỉ chiếm 4,2%.

Thảo luận kết quả

Khối u tế bào ống nội tủy phát triển từ trung tâm tủy sống và đẩy dồn các sợi thần kinh lành ra ngoại vi, tạo nên một ranh giới phẫu thuật tương đối rõ. Việc sử dụng kính vi phẫu kết hợp với đường mở tủy vách sau giữa cho phép phẫu thuật viên tiếp cận vùng tổn thương an toàn, hạn chế tối đa việc xâm phạm vào bó tháp và các cột cảm giác sâu.

Kết quả phẫu thuật lấy trọn u đạt 79,2% trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế lớn, tiêu biểu như nghiên cứu đa trung tâm của Aghkhani trên 221 bệnh nhân (đạt tỷ lệ lấy hết u 79,2%) và nghiên cứu của Klekamp trên 100 bệnh nhân (đạt 86,3%). Dữ liệu đối chiếu cho thấy phẫu thuật triệt để là phương pháp điều trị then chốt giúp loại bỏ tổn thương mà không cần đến xạ trị bổ sung, qua đó tránh được nguy cơ xơ hóa và hoại tử tủy lành.

Phân tích tương quan chỉ ra rằng tình trạng thần kinh trước mổ theo thang điểm McCormick là yếu tố có ý nghĩa tiên lượng quyết định nhất đến kết quả hồi phục sau 3 tháng (p < 0,05). Những bệnh nhân nhập viện khi còn ở Độ I và Độ II có tỷ lệ hồi phục vận động hoàn toàn cao hơn hẳn nhóm nhập viện ở Độ IV và Độ V. Các số liệu này khi được trực quan hóa qua biểu đồ cột phân bố chức năng thần kinh trước và sau mổ 3 tháng giúp làm nổi bật tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và chỉ định phẫu thuật kịp thời trước khi tổn thương tủy tiến triển không thể đảo ngược.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa chỉ định chụp MRI tủy sống có tiêm thuốc đối quang từ Gadolinium tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh đối với tất cả bệnh nhân có triệu chứng đau cột sống cục bộ hoặc đau kiểu rễ kéo dài trên 4 tuần không đáp ứng với điều trị nội khoa; mục tiêu rút ngắn thời gian chẩn đoán chậm trễ từ trung bình 18 tháng xuống dưới 3 tháng; do các bác sĩ chuyên khoa Thần kinh và Cơ xương khớp triển khai thực hiện từ quý 1 năm 2025.
• Trang bị đồng bộ và ứng dụng thường quy hệ thống theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ (IONM - MEPs, SEPs) kết hợp máy hút siêu âm CUSA tại các trung tâm ngoại thần kinh; hướng tới nâng tỷ lệ lấy trọn khối u lên trên 85% và duy trì tỷ lệ tổn thương thần kinh nặng sau mổ dưới 5%; do kíp phẫu thuật thần kinh đảm trách trong giai đoạn 2025 - 2027.
• Xây dựng quy trình tập phục hồi chức năng vận động và cơ vòng sớm ngay từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật vi phẫu; đặt mục tiêu 100% bệnh nhân được can thiệp vật lý trị liệu đúng phác đồ để cải thiện ít nhất 1 bậc thang điểm McCormick sau 6 tháng; do khoa Ngoại Thần kinh phối hợp cùng khoa Phục hồi chức năng thực hiện từ tháng 6 năm 2025.
• Thiết lập hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án điện tử và quy chuẩn tái khám định kỳ bằng MRI sau mổ ở mốc 3 tháng, 12 tháng và mỗi năm một lần trong 5 năm tiếp theo; mục tiêu kiểm soát và phát hiện sớm 100% các ca tái phát u tiềm ẩn; do Hội Ngoại Thần kinh Việt Nam chủ trì hoàn thiện vào cuối năm 2026.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh và Bác sĩ nội trú Ngoại khoa: Tham khảo chi tiết về kỹ thuật vi phẫu bóc tách u qua rãnh sau giữa, cách nhận diện ranh giới mô u - tủy lành và chiến lược xử trí cầm máu an toàn quanh động mạch tủy trước.
• Bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán Hình ảnh: Khai thác các đặc điểm giải phẫu bệnh học trên chuỗi xung T1W, T2W và T1W ngấm thuốc Gadolinium để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán phân biệt giữa u tế bào ống nội tủy với u sao bào tủy sống.
• Bác sĩ Nội Thần kinh và Bác sĩ Đa khoa: Nắm rõ bệnh cảnh khởi phát đặc trưng với triệu chứng đau chiếm ưu thế nhằm nâng cao cảnh giác lâm sàng, tránh nhầm lẫn với thoái hóa cột sống hoặc thoát vị đĩa đệm.
• Học viên Cao học, Nghiên cứu sinh và Nhà nghiên cứu Y sinh: Ứng dụng mô hình nghiên cứu lâm sàng hồi cứu, quy trình xử lý thống kê bằng SPSS và phương pháp lượng giá kết quả phẫu thuật thông qua các thang điểm chức năng chuẩn quốc tế.

Câu hỏi thường gặp

• Triệu chứng ban đầu thường gặp nhất của u tế bào ống nội tủy là gì? Đau cột sống hoặc đau lan theo rễ thần kinh là triệu chứng khởi phát phổ biến nhất, chiếm 66,7% trong nghiên cứu này và khoảng 60% đến 70% theo y văn thế giới. Cơn đau thường xuất hiện âm ỉ, tăng lên về đêm khi nằm nghỉ và ít đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường.

• Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nào có giá trị xác định bệnh chính xác nhất? Chụp cộng hưởng từ (MRI) có tiêm thuốc đối quang từ Gadolinium là phương tiện tối ưu nhất hiện nay. Kỹ thuật này giúp xác định rõ vị trí khối u (chiếm hơn 50% ở vùng cổ), chiều dài u theo số thân đốt sống, mức độ ngấm thuốc và sự hiện diện của các cấu trúc nang đi kèm.

• Tại sao phương pháp điều trị ưu tiên hiện nay là vi phẫu thuật mà không phải xạ trị? U tế bào ống nội tủy phần lớn là u lành tính (Độ I và II theo WHO) có ranh giới rõ ràng. Vi phẫu thuật giúp loại bỏ triệt để khối u với tỷ lệ thành công trên 79%, trong khi xạ trị có thể gây hoại tử mô tủy lành, biến dạng cột sống và làm tăng nguy cơ phát sinh u thứ phát.

• Thang điểm McCormick có vai trò gì trong đánh giá kết quả điều trị? Thang điểm McCormick phân chia mức độ khiếm khuyết thần kinh thành 5 độ, giúp phẫu thuật viên lượng giá chính xác tình trạng vận động trước và sau mổ. Nghiên cứu chứng minh rằng bệnh nhân có điểm McCormick tốt trước mổ (Độ I - II) sẽ đạt khả năng hồi phục chức năng vận động cao hơn rõ rệt (p < 0,05).

• Sau khi phẫu thuật lấy u hoàn toàn, người bệnh có cần theo dõi định kỳ không? Người bệnh bắt buộc phải được theo dõi định kỳ bằng khám lâm sàng và chụp MRI kiểm tra ở mốc 3 tháng sau mổ, sau đó lặp lại hàng năm trong tối thiểu 5 năm. Quy trình này giúp đánh giá tình trạng hồi phục của nhu mô tủy và phát hiện sớm các dấu hiệu u tái phát.

Kết luận

• U tế bào ống nội tủy là bệnh lý nội tủy thường gặp nhất ở người trưởng thành, tập trung chủ yếu ở độ tuổi 36 - 50 và khởi phát điển hình với triệu chứng đau chiếm 66,7%.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) có tiêm đối quang từ là tiêu chuẩn vàng giúp định vị chính xác khối u, thường khu trú ở vùng cổ và cổ - ngực (trên 50%) với chiều dài từ 2 đến 4 đốt sống.
• Vi phẫu thuật triệt để bóc tách trọn vẹn khối u là phương pháp điều trị hàng đầu, đạt tỷ lệ thành công 79,2% mà không cần phối hợp xạ trị thường quy.
• Tình trạng chức năng thần kinh trước mổ theo thang điểm McCormick là yếu tố tiên lượng then chốt quyết định mức độ hồi phục của người bệnh sau 3 tháng.
• Chẩn đoán sớm tại thời điểm người bệnh chưa có khiếm khuyết vận động nặng là chìa khóa then chốt để bảo tồn tối đa chức năng tủy sống.

Luận văn đã đóng góp những bằng chứng khoa học và kinh nghiệm lâm sàng quý giá cho chuyên ngành Ngoại Thần kinh tại Việt Nam. Các bác sĩ và nhà nghiên cứu quan tâm có thể tiếp cận toàn văn công trình để áp dụng hiệu quả vào thực tiễn chẩn đoán và điều trị cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu về UTBONT ở tủy sống 1.1 Ngoài nước Cushing là người đầu tiên báo cáo trường hợp u trong tủy sống đầu tiên được điều trị phẫu thuật vào năm 1905. Đó là một trường hợp u ống nội tủy được ông mổ sinh thiết [11]. Tuy nhiên, Cushing vẫn chưa đưa ra quan điểm điều trị rõ ràng và hệ thống bệnh lí này. Kể từ lúc đó, có rất nhiều quan điểm điều trị được đưa ra, tại thời điểm này chưa có sự xuất hiện của máy cộng hưởng từ và kính vi phẫu.

20 năm sau khi Cushing báo cáo trường hợp UTBONT đầu tiên được phẫu thuật, quan điểm điều trị mới được đưa ra. Như Elsberg [31] trong một ấn phẩm về điều trị các bệnh lí của cột sống và tủy sống được xuất bản năm 1925, giới thiệu quan điểm giải ép – sinh thiết – xạ trị cho các u trong tủy sống. Theo Elsberg, việc bóc tách lấy u là không thể thực hiên được vì không thể phát hiện được ranh giới mô u với mô tủy sống, do đó, việc phẫu thuật chủ yếu là cắt bản sống giải ép, mở màng cứng và sinh thiết u, sau đó xạ trị. Năm 1954, cùng với việc phát minh ra máy đốt lưỡng cực, Greenwood [41] đã đưa ra quan điểm điều trị u ống nội tủy trong tủy sống bằng cách phẫu thuật triệt để lấy toàn bộ u và không cần xạ trị Vào những năm 80 trở đi, khi máy chụp cộng hưởng từ xuất hiện cùng với kính hiển vi phẫu thuật được sử dụng rộng rãi trong chuyên ngành phẫu thuật thần kinh, nhiều tác giả đã chứng minh được việc phẫu thuật triệt để lấy hết u là hoàn toàn có thể thực hiện được.

Cũng trong giai đoạn này, các tác giả nhận thấy rằng, xạ trị gây hủy hoại mô tủy sống lành, gây các di chứng nặng nề. 4 thần kinh, ngoài ra, nhiều tác giả báo cáo về vấn đề phát sinh u của tia xạ [77]. Như vậy, nhờ sự ra đời của các phương tiện chẩn đoán và điều trị phẫu thuật như: máy cộng hưởng từ, kính hiển vi, máy đốt lưỡng cực, CUSA…đã làm thay đổi quan điểm điều trị của UTBONT từ giải ép – sinh thiết- xạ trị đến phẫu thuật lấy u hoàn toàn. Gần đây có rất nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị vi phẫu thuật UTBONT ở tủy sống đã chứng minh hiệu quả của quan điểm phẫu thuật lấy u hoàn toàn: Năm 2014, Wu L và cộng sự đã phẫu thuật cho 13 bệnh nhân được chẩn đoán UTBONT và theo dõi sau đó: có 9 trường hợp được lấy u hoàn toàn.

Kết quả triệu chứng của 11 bệnh nhân được phục hồi [84]. Năm 2014, Yang T và cộng sự đã nghiên cứu 15 bệnh nhân nhi được phẫu thuật. Kết quả 4 bệnh nhân phát hiện u ở vùng cổ, 6 bệnh nhân ở vùng cổ- ngực, 4 bệnh nhân ở ngực và 1 bệnh nhân ở chùm đuôi ngựa. Tác giả tiến hành phẫu thuật lấy hoàn toàn u 12 bệnh nhân, 3 bệnh nhân lấy u không hoàn toàn, 12 bệnh nhân có sự phục hồi về chức năng thần kinh, 3 bệnh nhân tình trạng thần kinh không thay đổi [85].

Năm 2015, Klekamp nghiên cứu trên 100 bệnh nhân bị UTBONT ở tủy sống thấy rằng 86,3% bệnh nhân được lấy u hoàn toàn, sau 3 tháng theo dõi thì 74,5% bệnh nhân không thay đổi thang điểm McCormick, 5,9% bệnh nhân giảm và 19,6% bệnh nhân tăng thang điểm McCormick [51]. Năm 2017, trong nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm của mình, Aghkhani và cộng sự đã phẫu thuật 221 trường hợp với tỉ lệ lấy u hoàn toàn đạt 79,2%, sau thời gian theo dõi bệnh, tác giả kết luận rằng phẫu thuật lấy u hoàn toàn là cách điều trị chính của UTBONT [9].2 Trong nước Trong nước ta trước đây chỉ có một số ít các báo cáo có đề cập đến UTBONT được tìm thấy. Thực tế ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trong nước vẫn tiến hành điều trị phẫu thuật UTBONT. Trước đây, tại bệnh viện Chợ rẫy cũng đã mổ một số trường hợp UTBONT.

Do chưa có kính vi phẫu, kết quả nhìn chung còn hạn chế. Sau khi có máy chụp cộng hưởng từ và kính vi phẫu vào năm 1998, UTBONT được phát hiện ngày càng nhiều, điều kiện và khả năng phẫu thuật được cải thiện. Năm 2006, Võ Xuân Sơn đã nghiên cứu 44 trường hợp u trong tủy sống trong đó UTBONT có 10 bệnh nhân. Kết quả có 7 bệnh nhân được phẫu thuật lấy u hoàn toàn, trong đó 2 bệnh nhân phục hồi, 3 bệnh nhân không thay đổi, 5 bệnh nhân suy giảm chức năng thần kinh [8].2 Giải phẫu tủy sống và các cấu trúc liên quan 1.1 Tủy sống Tủy sống là một phần của hệ thần kinh trung ương,có nhiệm vụ dẫn truyền các xung động thần kinh từ ngoại biên tới vỏ não đồng thời là trung tâm của phản xạ tủy.

Trong ống sống, tủy sống chỉ nằm ở 2/3 trên chiều dài của ống sống. Phía trên tủy sống liên quan tới hành não ngang mức lỗ lớn, phía dưới tủy sống tận cùng ngang mức đĩa gian đốt sống thắt lưng L1 và L2 bằng nón tủy. Tủy sống có dạng hình lăng trụ dẹp trước sau, đường kính ngang không đều. Tủy gai dài trung bình khoảng 45cm và nặng khoảng 30 gram.

Nói chung trên to dưới nhỏ, ngoại trừ hai chỗ phình tương ứng với hai đám rối của chi trên và chi dưới là phình cổ và phình thắt lưng. Phình cổ bắt đầu từ đoạn tủy cổ 4 đến ngực 2, chu vi rộng nhất là ở đoạn cổ 6 khoảng 38mm. Phình thắt lưng kéo dài từ đoạn thắt lưng 1 đến đoạn tủy cùng 3, chu vi rộng nhất khoảng 35mm ngang mức dưới thân đốt sống ngực 12 (hình 1. 6 Tủy sống thường được chia thành 5 phần: phần cổ gồm8 khoanh tủy cổ, phần ngực gồm 12 khoang tủy ngực, 5 thắt lưng, 5 cùng và 1 khoanh tủy cụt.

Tủy sống có 31 đoạn tuỷ tương ứng 31 đôi dây thần kinh tương ứng, mỗi đoạn tủy tương ứng với phần tủy có các sợi thần kinh tạo nên dây thần kinh tương ứng. Bề mặt ngoài của tủy sống có 4 mặt. Mặt trước có khe trước giữa (còn gọi là rãnhtrước giữa) chạy suốt chiều dài của tủy sống sâu 3mm, chia mặt trước tủy sống ra làm hai cột trước đối xứng nhau. Bênngoài là lối ra của rễ trước.

Mặt sau của tủy sống cũng có rãnh sau giữa hẹp và nông hơn khe trước,màng nuôi ở đây đi sâu vào mô tủy gai tạo thành vách sau giữa.Vách sau giữa là nơi phẫu thuật viên có thể bóc tách để mở vào tủy sống mà không gây thương tổn cho tủy sống. Từ rãnh sau giữa ra ngoài khoảng 3 mm mỗi bên là rãnh sau bên, có rễ sau của dây thần kinh gai sống thoát ra. Phần chất trắng giữa rãnh giữa sau và rãnh sau bên gọi là thừng sau hay bó sau. Rãnh bên trước nằm khoảng giữa đường nối từ khe giữa trước đến rãnh sau bên, có rễ trước dây thần kinh gai sống thoát ra.

Phần chất trắng nằm giữa rãnh bên trước và khe giữa trước là thừng trước hay bó trước. Các rễ trước và rễ sau hợp lại với nhau thành dây thần kinh tủy sống.1: Tủy sống “Nguồn: Netter 1999”[6] Hình 1.2: Các màng của tủy sống “Nguồn: Netter 1999”[6] Hình 1.3: Sơ đồ cắt ngang tủy sống “ Nguồn: Pearson Education 2004”[63] .4: Các mạch máu tủy sống “Nguồn: Netter 1999”[6] Trên mặt phẳng cắt ngang, chất xám được chia thành hai phần đối xứng bởi khe giữa trước và vách giữa sau gồm ngoài là chất trắng, trong là chất xám, trung tâm là ống nội tủy được lót bởi biểu mô ống nội tủy, phía trên thông với não thất IV, phía dưới phình ra tạo thành tủy thất tận cùng, chứa dịch não tủy. Chất xám cũng như chất xám ở các vùng khác của hệ thần kinh trung ương cấu tạo gồm các tế bào noron, tế bào thần kinh đệm và mạch máu. Chất xám tủy sống có dạng hình chữ H, mỗi bên có ba sừng.

Sừng trước là sừng vận động, rộng và phình to chứa các nhân vận động là những đám hay cột tập trung các thân tế bào của các noron vận động, từ đó tách ra rễ trước của các dây thần kinh sống. Sừng sau là sừng cảm giác, hẹp và dài là nơi tiếp. 9 nhận các sợi đi vào từ rễ sau tủy gai. Sừng bên là vùng nhỏ lồi ở vùng trung gian, là nơi khu trú của các thân vận động tự chủ (hình 1.

Chất trắng nằm bao quanh chất xám, bao gồm chủ yếu các sợi thần kinh. Các sợi có nguyên ủy, tận cùng và chức năng tương tự nhau tạo thành các bó: bó đi xuống hay ly tâm, bó đi lên hay hướng tâm và các bó liên hợp lên hoặc xuống. Quan trọng nhất trong các đường dẫn truyền hướng xuống là bó tháp. Bó này chiếm toàn bộ phần sau của cột bên tủy sống.[6],[3],[59] Ở vị trí của mỗi khoanh tủy, các sợi rời khỏi bó tháp, đi vào trong tới sừng trước tủy sống.

Các sợi của bó tháp thẳng chạy theo cột trước của tủy sống ngay sát khe trước giữa của tủy sống. Bó ngoại tháp từ thân não xuống được chia làm hai phần. Một đi xuống theo cột trước giữa và kết thúc ở sừng sau tủy sống cùng bên, phần còn lại đi xuống theo cột sau bên và kết thúc ở sừng trước tủy sống bên đối diện. Các đường dẫn truyền hướng lên tiếp nhận các thông tin từ các rễ sau.

Cột sau tủy sống chứa các sợi dẫn truyền các cảm giác sâu như cảm giác bản thể, nhận biết vị trí. Cột trước bên của tủy sống chứa nhiều bó trong đó có các sợi tiếp nhận thông tin từbên đối diện về các cảm giác nông [3],[4],[79].2 Các màng của tủy sống Các màng của tủy sống là các màng chen vào giữa xương ( hộp sọ và ống sống) với hệ thần kinh trung ương. Nó bọc hệ thần kinh trong một bao kín và theo thứ tự từ trong ra ngoài bao gồm: màng mềm (màng nuôi), màng nhện và màng cứng (hình 1. Màng cứng là một ống hình trụ trải dài từ lỗ chẩm đến xương cùng, bao bọc phần dưới của hành tủy, các rễ tủy sống của dây thần kinh XI, tủy sống, dây cuối và chùm đuôi ngựa.

Màng cứng được ngăn cách với ống sống bởi một khoang chứa mỡ và các đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng. Phần trên của màng cứng dày và chắc, bám vào bờ của lỗ chẩm và mặt. 10 sau của mấu răng C2 tạo thành màng mái ở phía trước và dây chằng sọ – sống ở phía sau.