Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu não và hộp sọ Não gồm hai bán cầu đại não, được bảo vệ bởi hộp sọ. Cấu tạo của hộp sọ Từ ngoài vào trong hộp sọ được cấu tạo bao gồm: lớp da, cân trên sọ, lớp xương sọ, khoang trên màng cứng, màng cứng, khoang dưới màng cứng, màng nhện, khoang dưới nhện, màng mềm, rồi đến bán cầu đại não. Màng cứng hình thành các khoang lớn chứa các xoang tĩnh mạch não, nơi các tĩnh mạch não đổ vào trước khi máu trở về hệ thống tuần hoàn chung.
Các tĩnh mạch não không có van như các tĩnh mạch khác trong cơ thể. Cấu trúc của hộp sọ và màng não. Cấu tạo bán cầu đại não Bán cầu đại não từ ngoài vào trong gồm: vỏ não (chất xám - chứa thân các tế bào thần kinh), bên trong của đại não chủ yếu là chất trắng (sợi trục của các neuron làm nhiệm vụ: dẫn truyền thần kinh, kết nối vỏ não với các nhân xám trung ương và các bộ phận phía dưới của hệ thống thần kinh). Bán cầu đại não hình thành nhiều nếp gấp (các cuốn não) làm diện tích bề mặt của não tăng lên nhiều lần.
Toàn bộ các cấu trúc trên được gọi là phần trên lều. Phần dưới lều bao gồm tiểu não, cầu não, thân não và hành tuỷ (phần nối tiếp với tuỷ sống ở phía dưới). Cấu tạo xương sọ phần xương mặt Trong khối xương sọ phần mặt có nhiều hốc xoang như: xoang trán, xoang sàng, xoang hàm, hòm nhĩ trong xương đá. Các xoang này nằm rất gần với não, lớp xương sọ ở những vị trí đó là xương xốp lại khá mỏng.
Khi các xoang đó viêm, phần xương này rất dễ bị tổn thương, thậm chí bị phá vỡ gây tổn thương cho não và hình thành AXN. Do các đặc điểm giải phẫu như đã mô tả ở phần trên: AXN có thể xuất hiện từ trong não (mạch máu), vùng kế cận, hoặc sau chấn thương, hoặc ổ mủ từ xa đến. Sinh lý bệnh Áp xe nội sọ thường do vi khuẩn gây nên, bao gồm: AXN, áp xe dưới màng cứng, áp xe ngoài màng cứng. AXN có thể khởi phát từ: - Sự nhiễm khuẩn của các cấu trúc lân cận.
- Thứ phát theo đường máu từ các vị trí xa hơn. 5 - Sau chấn thương hoặc phẫu thuật sọ não. - Khoảng 15 - 20% các trường hợp, nguồn gốc của nhiễm khuẩn không được biết. Trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự hiểu biết về nguyên nhân của AXN đã tăng lên đáng kể[27].
Có nhiều cách phân loại AXN. Tuy nhiên, trong thực hành LS thường phân loại theo vùng giải phẫu hoặc theo tác nhân gây bệnh. Cơ chế và cách thức xâm nhập vào não của các yếu tố nhiễm khuẩn Các yếu tố nhiễm khuẩn có thể trực tiếp hoặc gián tiếp vào hộp sọ theo một số con đường sau: - Từ các ổ nhiễm khuẩn khu trú nằm lân cận não AXN có thể xảy ra qua các vùng mưng mủ ở vách sau của xoang trán, xoang bướm và xoang sàng. Sự mở rộng trực tiếp từ ổ nhiễm khuẩn lân cận vào nội sọ thường gặp trong viêm tai mãn tính, viêm xương chũm nhiều hơn so với viêm xoang [38].
Các nhiễm khuẩn răng có thể trực tiếp, hoặc qua đường máu lan tới nhiều vị trí trong hệ thống thần kinh trung ương, gây huyết khối xoang hang, viêm màng não (VMN), áp xe ngoài màng cứng, áp xe dưới màng cứng, AXN [27]. Hệ thống tĩnh mạch không có van nối hệ thống tĩnh mạch nội sọ với hệ mạch của xoang, tạo con đường thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào nội sọ.Viêm tai giữa và viêm xương chũm mạn tính thường gây áp xe ở hồi hải mã, tiểu não. Nhiễm khuẩn xoang, nhiễm khuẩn răng thường gây áp xe ở thuỳ trán. Khối áp xe thường nằm gần vỏ não, thành dày nên điều trị thường mang lại kết quả khả quan [38],[41].
AXN có thể nằm trong bệnh cảnh chung của nhiễm khuẩn huyết [58]. 6 AXN nhóm này gần đây có xu hướng giảm, do ổ nhiễm khuẩn nguyên phát được điều trị sớm và đạt được kết quả tốt [38],[41]. - Từ chấn thương Các vết thương sọ não như: chấn thương sọ não kín phải mở hộp sọ, vỡ nền sọ, cho phép các vi khuẩn trực tiếp vào não qua chỗ hở của màng cứng để gây AXN [38],[58],[64],[67]. AXN xảy ra như là biến chứng của các phẫu thuật nội sọ (do vô khuẩn không tốt trong quá trình mổ, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm xương sau mổ, nhiễm khuẩn dịch não tuỷ (DNT) trong trường hợp: dẫn lưu não thất ra ngoài, dẫn lưu não thất - ổ bụng), dị vật, mảnh bom đạn.
Xu hướng gia tăng chấn thương sọ não làm tăng thêm đáng kể AXN sau chấn thương [38]. - Do vi khuẩn di căn từ các ổ mủ ở xa não Những AXN này thường phối hợp với: bệnh tim bẩm sinh (TBS) có tím, viêm màng trong tim, các nhiễm khuẩn phổi (áp xe, viêm mủ màng phổi, dị dạng mạch máu phổi), nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn ổ bụng và tiểu khung, ghép tạng, sử dụng thuốc tiêm. Những AXN này thường nhiều ổ, ở nhiều vị trí, thường gặp ở nơi phân bố của động mạch não giữa, nằm sâu trong nhu mô não, thành áp xe mỏng hơn, tiên lượng xấu hơn do khó điều trị [38], [44],[46], [58],[59],[70],[77]. - AXN ở những bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch Bệnh thường do nhiễm khuẩn cơ hội (vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng) ở những người mắc: hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, tiểu đường, dùng thuốc giảm miễn dịch dài ngày sau ghép tạng.
Tỷ lệ người bệnh bị AXN ở nhóm này có xu hướng tăng lên [29],[61],[69],[76],[80]. Nguyên nhân gây AXN a/ Tác nhân vi khuẩn Vi khuẩn là tác nhân gây AXN thường gặp nhất. Vi khuẩn có thể xuất phát từ nhiều nguồn gốc khác nhau trước khi tới khu trú trong nhu mô não. Vi khuẩn gây AXN có rất nhiều loại.
Trong tổng số các trường hợp phân lập được vi khuẩn: Staphylococcoci (tụ cầu) chiếm 25 – 30%, Streptococci (liên cầu) chiếm 30%, E. Trước đây, AXN do Anaerobic (vi khuẩn kỵ khí) chiếm tỷ lệ rất thấp, nhưng trong những năm gần đây loại vi khuẩn này chiếm tỷ lệ từ 40 – 89,9% tổng số vi khuẩn phân lập được [13],[22], [31],[80]. Staphylococcoci: là vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối hoặc kỵ khí tuỳ tiện, chủng gây bệnh chủ yếu là Staphylococus aureus (tụ cầu vàng), chứa nhiều độc tố như độc tố ruột A, độc tố ruột B. Streptococci: hiếu khí hoặc kị khí tuỳ tiện, một số ít kị khí tuyệt đối.
Những chủng hay gặp trong AXN là Streptococcus haemolytic và non haemolytic, Streptococcus intermedius và Peptostreptococcus magnus. Anaerobic: chiếm khoảng 40% các vi khuẩn gây AXN, thường gặp nhất là Bacteroides fragilis, Prevotella, Fusobacterium và Pretostreptococci [13], [27],[31]. Các vi khuẩn gram âm : chiếm khoảng 15% tổng số vi khuẩn gây AXN. Bao gồm : Proteus, Escherichia coli, Klepsiella, Enterobacter, Pseudo-monas, Haemophilus, Salmonella.
Trong đó Proteus là nguyên nhân hay gặp trong nhóm AXN ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra, một số vi khuẩn khác hiếm gặp hơn như Brucella, Citrobacter, Eikenella và Yersina enterocolitica [31],[62],[80]. b/ Một số tác nhân gây AXN hiếm gặp 8 Ngoài các tác nhân thường gặp gây AXN đã được trình bày ở trên, còn có thể gặp một số tác nhân khác như nấm, trực khuẩn lao, các loại kí sinh khuẩn gồm sán, giun, các động vật đa bào. Tuy nhiên, đó là những tác nhân hiếm gặp hơn thường gặp ở những người bị suy giảm hệ thống miễn dịch [2], [70],[80].
Giải phẫu bệnh của AXN a/ Giải phẫu bệnh đại thể Khối AXN thường nằm ở vùng chất trắng hoặc gianh giới giữa vùng chất trắng và chất xám (rất ít khi ở vùng chất xám) [24],[27]. Theo thứ tự từ trong ra ngoài, khối áp xe gồm có năm vùng tổn thương: - Vùng hoại tử ở trung tâm tổn thương. - Vùng tế bào (TB) viêm bao xung quanh vùng hoại tử trung tâm. - Vùng vỏ collagen bao quanh vùng TB viêm.
- Vùng tổ chức não viêm bao quanh vùng vỏ collagen. - Vùng tổ chức não phù nề bao quanh vùng tổ chức não viêm. - Vị trí hay gặp AXN: Tthường gặp nhiều nhất ở thuỳ trán tiếp đến là thuỳ thái dương, thuỳ đỉnh, tiểu não, thuỳ chẩm thường ít gặp nhất [27].2: Hình ảnh đại thể AXN. 9 b/ Giải phẫu bệnh vi thể Britt và Enzmann chia tổn thương giải phẫu bệnh AXN thành bốn giai đoạn mô bệnh học sau : - Giai đoạn viêm não (VN) sớm ( ngày thứ 1 đến ngày thứ 3).
Đặc trưng là một sự đáp ứng viêm quanh mạch, bao quanh một trung tâm hoại tử đang phát triển. Tại nơi tổn thương xuất hiện: các TB lympho, bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân và tương bào, vùng xung quanh có thể có một số nguyên bào sợi, ngoài cùng là vùng phù nề lan rộng. - Giai đoạn VN muộn ( ngày thứ 4 đến ngày thứ 9 ). Vùng hoại tử trung tâm lan rộng dần và đạt qui mô tối đa.
TB hoại tử xen lẫn với nguyên bào sợi, một số TB viêm như đại thực bào, bạch cầu hạt. Xung quanh đã bắt đầu sự hình thành mạch tân tạo và có một số TB hình sao. Vùng não viêm phát triển mạnh nhất trong giai đoạn này. - Giai đoạn hình thành vỏ áp xe sớm ( ngày thứ 10 đến ngày thứ 13).
Đặc trưng là một lớp nguyên bào sợi khá phát triển bao quanh vùng hoại tử dần thu nhỏ. Vùng nguyên bào sợi này hình thành ngày càng rõ hơn theo thời gian. Tiếp giáp với vùng nguyên bào sợi là vùng não viêm với những mạch máu tăng sinh, các TB hình sao cũng tăng sinh nhiều trong vùng này. Vùng phù nề xung quanh bắt đầu giảm.3: Hình ảnh vi thể AXN.
1 0 - Giai đoạn hình thành vỏ áp xe muộn (sau ngày thứ 14). Vùng hoại tử ở trung tâm ngày càng thu nhỏ dần. TB viêm giảm dần và tăng mạnh các nguyên bào sợi. Vỏ áp xe ngày càng dày lên và hình thành rất rõ với các nguyên bào sợi và chất tạo keo.
Nguyên bào sợi cũng di cư tới vùng mạch máu tân tạo để hình thành một lớp mô hạt làm gianh giới. Lớp mô hạt này ngày càng dày lên và có thể đạt tới mấy milimét. TB hình sao tăng nhiều về số lượng và xuất hiện những tiểu TB thần kinh đệm xung quanh vỏ bao áp xe. Vỏ bao của ổ áp xe ở phía tiếp xúc với vỏ não thường dày và chắc hơn về phía giáp với thành não thất.
Đây là lý do làm cho ổ áp xe dễ vỡ vào não thất hơn là vỡ vào vùng dưới màng nhện [27]. Lâm sàng AXN 1. Các biểu hiện LS của AXN Theo các y văn, các triệu chứng LS thường xuất hiện trong 14 ngày đầu ở 75% số bệnh nhân AXN[27],[38].