ĐẶT VẤN ĐỀ Tuân thủ sử dụng thuốc có vai trò quan trọng trong quản lý và điều trị bệnh mạn tính. Việc không tuân thủ sử dụng thuốc có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tăng tỉ lệ nhập viện và chi phí chăm sóc sức khoẻ [61]. Vì vậy, những giải pháp từ công tác dược bệnh viện giúp nâng cao tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh luôn là vấn đề được quan tâm. Bệnh viện đại học Y Hà Nội là đơn vị tự chủ do đó vấn đề này càng được quan tâm.
Hàng năm, bệnh viện đại học Y Hà Nội đón tiếp hàng trăm nghìn người bệnh ngoại trú đến khám và điều trị với phần lớn là người bệnh dịch vụ. Số lượng người bệnh dịch vụ khám và điều trị ngoại trú có xu hướng ngày càng gia tăng. Người bệnh ngoại trú dịch vụ sau khi khám bệnh thường sẽ mua thuốc tại nhà thuốc bệnh viện. Do đó, nhà thuốc bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong nâng cao sử dụng thuốc nói chung và tuân thủ sử dụng thuốc nói riêng của người bệnh khám và điều trị dịch vụ.
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính có xu hướng tăng trên thế giới và Việt Nam trong những năm gần đây. Người bệnh ĐTĐ thường phải sử dụng nhiều thuốc và dùng thuốc hàng ngày để kiểm soát đường huyết, tránh xảy ra biến chứng. Một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đã chỉ ra người bệnh ĐTĐ chưa tuân thủ tốt sử dụng thuốc [4], [5], [7], [25], [55]. Việc biết được các yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc có thể giúp lựa chọn và xây dựng được giải pháp can thiệp phù hợp giúp tăng cường tuân thủ sử dụng thuốc.
Bốn nhóm nhân tố thường được đưa vào phân tích yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ là nhân khẩu học, quản lý bệnh hoặc hệ thống y tế, bệnh và liệu pháp điều trị thuốc, thái độ của người bệnh [25], [55]. Việt Nam cũng đã có nghiên cứu về một số yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc nhưng mới chỉ đánh giá trên nhóm đối tượng người bệnh có bảo hiểm y tế và thường chỉ phân tích một số yếu tố mà chưa đưa đủ các nhóm nhân tố ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc [4], [5], [7], [8]. Do đó, câu hỏi đặt ra là sẽ có những yếu tố nào ảnh hưởng khi tiến hành phân tích tổng hợp các 1 yếu tố ảnh hưởng đến không tuân thủ sử dụng thuốc ở người bệnh đái tháo đường dịch vụ điều trị ngoại trú? Xuất phát từ câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá việc tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện đại học Y Hà Nội năm 2021 2.
Xác định một số yếu tố đến không tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2021 Từ đó đưa ra các đề xuất nhằm nâng cao hoạt động quản lý sử dụng thuốc của bệnh viện nói chung và hoạt động tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh khám và điều trị dịch vụ nói riêng tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ VIỆC TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC 1. Bệnh đái tháo đường 1. Khái niệm bệnh đái tháo đường Theo Bộ Y tế, Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai.
Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [2]. Về phân loại, liên đoàn ĐTĐ quốc tế (International Diabetes Federation - IDF) đã chia bệnh ĐTĐ thành các thể bệnh: ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2, ĐTĐ thai kỳ và liên quan đến giảm dung nạp glucose và giảm đường huyết lúc đói [53]. Tại Việt Nam, Bộ Y tế phân chia ĐTĐ thành ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2, ĐTĐ thai kỳ và ĐTĐ do nguyên nhân khác [3]. Bệnh ĐTĐ típ 2 là loại ĐTĐ phổ biến nhất, chiếm khoảng 90% tổng số ca trên toàn thế giới và đang gia tăng ở tất cả các vùng, miền [59].
Thể bệnh này bao gồm những người thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống người bệnh ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót. Có nhiều nguyên nhân gây ra ĐTĐ típ 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào. Người bệnh không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu.
Đa số người bệnh có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích). Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc 3 nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường [3].
Điều trị bệnh đái tháo đường Năm 2017, Bộ Y tế Việt Nam lần đầu ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2, sau đó năm 2020 hướng dẫn này được Bộ Y tế Việt Nam cập nhật phù hợp với thế giới và ban hành [3]. Để đạt được mục tiêu điều trị thì thường người bệnh ĐTĐ sẽ phải sử dụng thuốc. Các thuốc điều trị ĐTĐ gồm thuốc đường uống và đường tiêm. Thuốc đường uống gồm metformin, sulfonylurea, ức chế enzym alpha glucosidase, ức chế kênh SGLT2 (Sodium glucose contransporter 2), ức chế enzyme DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4), TZD (thiazolidinedione) (Pioglitazon).
Thuốc tiêm gồm insulin, đồng vận thụ thể GLP (glucose lIke peptide) [3]. Trong đó, thuốc metformin (biguanide) là thuốc điều trị đầu tay. Điều trị phối hợp các thuốc ĐTĐ được khuyến nghị nếu điều trị đơn liệu không đủ. Do rối loạn chức năng tế bào beta tiến triển, người bệnh ĐTĐ típ 2 cuối cùng có thể cần điều trị thay thế bằng insulin để kiểm soát bệnh ĐTĐ một cách chính xác.
Liệu pháp điều trị cũng cần phải điều chỉnh tuỳ theo độ tuổi, bệnh mắc kèm và nguy cơ phát triển các biến chứng [3]. ĐTĐ là một bệnh mạn tính và vấn đề tuân thủ sử dụng thuốc đúng như đơn kê của bác sĩ là rất quan trọng. Tuy nhiên, trong quá trình sử dụng có thể do nhiều lý do khác nhau, người bệnh có thể quên dùng thuốc. Chính vì vậy, cách xử trí khi quên sử dụng thuốc cũng là một trong các vấn đề mà người bệnh ĐTĐ cần phải có hiểu biết được.
Gánh nặng bệnh tật của bệnh đái tháo đường Bệnh ĐTĐ là một trong các bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu và có xu hướng tăng tỉ lệ người mắc bệnh ở các quốc gia. Theo báo cáo của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế, năm 2019 có khoảng 463 triệu người từ 20 đến 79 tuổi mắc ĐTĐ và dự đoán đến năm 2045 sẽ tăng lên 700 triệu người (tăng 51%). Khu vực Châu Phi có tỉ lệ tăng cao nhất (143%) tiếp đến là khu vực Châu Á (tăng 74%). 4 Tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ là 9,3% và hơn một nửa (50,1%) người trưởng thành chưa được chẩn đoán ĐTĐ.
ĐTĐ có trong 10 nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong. Bệnh ĐTĐ đã trở thành một gánh nặng kinh tế khổng lồ, ước tính chỉ riêng năm 2019 chi phí y tế cho bệnh này là 760 tỷ đô la [33]. Ngoài ra, phần lớn người mắc bệnh ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (79%) và ở vùng nông thôn (67%) và đang có xu hướng gia tăng nhanh ở các khu vực này [59]. Điều này gây ra những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị.
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [3]. Năm 2015, thống kê tại Việt Nam có khoảng 3,5 triệu người trưởng thành trong độ tuổi từ 20- 79 mắc ĐTĐ, trong đó có 53,4 nghìn ca tử vong có liên quan đến bệnh này [53]. Tỉ lệ tử vong do ĐTĐ của Việt Nam năm 2016 chiếm 3% trong tổng số các ca tử vong và có xu hướng tăng [61]. Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, 68,9% người bệnh ĐTĐ chưa được chẩn đoán phát hiện, chỉ có 28,9% người mắc ĐTĐ được quản lý tại các cơ sở y tế [58].
Điều này tạo ra một khoảng trống lớn về sự chênh lệch giữa nhu cầu và dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Số lượng người mắc ĐTĐ tăng trở thành gánh nặng cho chăm sóc y tế và nền kinh tế nói chung. Năm 2019, chi phí y tế cho bệnh ĐTĐ là 760 tỷ USD, chiếm 10% tổng chi tiêu của người trưởng thành [59]. Tại Việt Nam, người bệnh ĐTĐ thường khám và điều trị theo tuyến và được chi trả bởi bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, vẫn có một tỉ lệ người bệnh ĐTĐ khám và điều trị dịch vụ. Do đó, quản lý sử dụng thuốc ở người bệnh ĐTĐ khám và điều trị dịch vụ là một vấn đề cần quan tâm để đảm bảo sức khoẻ cho người dân và giảm gánh nặng cho nền kinh tế. Tóm lại, ĐTĐ là một bệnh mạn tính và để đảm bảo hiệu quả, an toàn trong điều trị thì cần thực hiện theo các nguyên tắc điều trị và sử dụng thuốc đúng. Tuân thủ sử dụng thuốc 1.
Khái niệm tuân thủ sử dụng thuốc Theo Tổ chức Y tế thế giới, tuân thủ sử dụng thuốc có thể được định nghĩa là mức độ trùng khớp giữa thực tế sử dụng thuốc ở người bệnh với quá trình điều trị đã được nhân viên y tế đưa ra [1], [61]. Theo một cách cụ thể hơn, tuân thủ sử dụng thuốc là sự hợp tác tự nguyện của người bệnh khi dùng thuốc theo đơn đã được kê, gồm thời gian điều trị, liều và số lần dùng. Hậu quả của không tuân thủ sử dụng thuốc Tuân thủ sử dụng thuốc có vai trò quan trọng đặc biệt trong quản lý điều trị bệnh mạn tính.