Tổng quan luận án

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh mạn tính không lây nhiễm được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xếp vào nhóm cần quan tâm hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo số liệu của WHO, năm 2002 toàn cầu có khoảng 200 triệu người mắc ĐTĐ, đến năm 2010 con số này đã tăng lên 246 triệu người và ước tính đến năm 2025 sẽ đạt khoảng 300 đến 330 triệu người, trong đó trên 90% là đái tháo đường typ 2. Năm 2014, bệnh đái tháo đường được WHO xếp thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong trong dân số. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương vào cuối tháng 10 năm 2008 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh từ 2,7% năm 2001 lên 5% năm 2008, trong đó có tới 65% người bệnh không biết mình mắc bệnh. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường rất phổ biến, với trên 50% bệnh nhân có biểu hiện tổn thương tim mạch ngay từ thời điểm đầu phát hiện bệnh, tiến triển âm thầm qua nhiều năm trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng. Trong các rối loạn chức năng tim, suy giảm chức năng tâm trương thất trái thường xuất hiện rất sớm, ngay cả khi người bệnh chưa có triệu chứng cơ năng và chức năng tâm thu thất trái vẫn ở mức bình thường.

Về mặt thực tiễn, việc đánh giá hình thái và chức năng tim là cơ sở cần thiết giúp thầy thuốc xác định giai đoạn bệnh, tiên lượng tiến triển và xây dựng phác đồ điều trị phù hợp. Mặc dù các phương pháp thăm dò hình ảnh như thông tim, chụp buồng tim, xạ hình cơ tim có giá trị cao, siêu âm tim vẫn là phương pháp thăm dò không xâm nhập, có độ chính xác tin cậy, chi phí thấp, dễ thực hiện và có thể lặp lại nhiều lần tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện. Tại tỉnh Bắc Ninh, Bệnh viện Đa khoa huyện Tiên Du đang quản lý và điều trị cho 629 bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Nhằm tìm hiểu biến chứng tim mạch và phát hiện sớm các biến đổi cơ tim ở đối tượng này, tác giả Nguyễn Bá Quý đã thực hiện luận án chuyên khoa cấp II chuyên ngành Nội khoa (mã số 62722040) dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Lưu Thị Bình tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên năm 2014.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

  1. Mô tả một số đặc điểm về hình thái, chức năng tâm thất trái thì tâm thu và tâm trương trên siêu âm tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh.
  2. Xác định mối tương quan giữa hình thái và chức năng thất trái với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

Đối tượng nghiên cứu của đề tài gồm 100 bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường typ 2 theo tiêu chuẩn của WHO (2001) và Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2010), được quản lý và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh. Phạm vi thời gian thu thập số liệu nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01 năm 2014 đến tháng 08 năm 2014.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa lịch sử phát triển của kỹ thuật siêu âm và các công trình nghiên cứu về hình thái, chức năng tim trên bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới và tại Việt Nam. Về mặt lịch sử, hiệu ứng Doppler được nhà vật lý học người Áo Johann Christian Doppler phát hiện năm 1842. Kỹ thuật siêu âm bắt đầu được ứng dụng vào y học từ công trình của Dussik năm 1932 để khảo sát não, tiếp đó Satomura năm 1957 đã dùng hiệu ứng Doppler để đo tốc độ dòng máu. Đến thập kỷ 1960 xuất hiện máy siêu âm kiểu B tĩnh và thập kỷ 1970 phát triển máy siêu âm kiểu B động hiển thị thời gian thực, mở rộng ứng dụng trong chuyên khoa tim mạch. Tại Việt Nam, kỹ thuật siêu âm tim bắt đầu được ứng dụng từ những năm 1970 tại Hà Nội và mở rộng ra phạm vi cả nước từ những năm 1980.

Về bệnh lý cơ tim do đái tháo đường, Rubler (1972) là tác giả đầu tiên mô tả tổn thương giải phẫu bệnh trên 4 bệnh nhân đái tháo đường có suy tim nhưng không có bệnh mạch vành hoặc bệnh lý tim mạch khác, ghi nhận tổn thương dày, giãn và xơ hóa cơ tim mà không có tắc nghẽn mạch vành do xơ vữa. Factor và Van Hoeven ghi nhận phần lớn bệnh nhân đái tháo đường tử vong vì suy tim đều có kèm theo tăng huyết áp; các tổn thương như tăng sinh mô xơ và hoại tử tế bào cơ tim biểu hiện rõ nét hơn ở nhóm có tăng huyết áp phối hợp. Nghiên cứu dịch tễ học Framingham chỉ ra rằng đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập đối với suy tim, làm tăng nguy cơ suy tim gấp 2 lần ở nam và 5 lần ở nữ lứa tuổi trung niên so với nhóm không mắc bệnh; nồng độ resistin lưu hành trong máu là yếu tố dự báo độc lập của tỷ lệ mắc suy tim. Tương tự, nghiên cứu Reykjavik chỉ ra bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ suy tim cao gấp 2,8 lần so với người bình thường.

Các nghiên cứu ứng dụng siêu âm tim trên thế giới ghi nhận nhiều biến đổi hình thái và chức năng thất trái:

  • Ilercil A và cộng sự (2001) nghiên cứu trên 457 bệnh nhân người da đỏ có rối loạn dung nạp glucose tại Hoa Kỳ, ghi nhận tình trạng tăng bề dày thành thất trái tâm trương và giảm tỷ lệ vận tốc sóng E trên sóng A ($V_E/V_A$).
  • Poirier P, Bogaty P, Garneau C nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường không có tăng huyết áp đi kèm, xác nhận bệnh cơ tim đái tháo đường là thực thể độc lập với bệnh mạch vành và tăng huyết áp, trong đó rối loạn chức năng tâm trương chiếm tỷ lệ 60%.
  • Alexander Tenenbaum và cộng sự (2003) ghi nhận khối lượng cơ thất trái ở bệnh nhân nữ đái tháo đường có tăng huyết áp tăng rõ rệt so với nhóm không đái tháo đường ($112{,}5 \pm 29$ g so với $105 \pm 24$ g).
  • Bajraktari (2006) ghi nhận ở bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose có sự giảm vận tốc sóng E ($V_E$), tăng vận tốc sóng A ($V_A$) và giảm tỷ lệ $V_E/V_A$ so với nhóm chứng.
  • Patil (2012) nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường không có tiền sử bệnh tim mạch, phát hiện 64% bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trương thất trái, đồng thời ghi nhận sự tương quan giữa các chỉ số chức năng tâm trương với chỉ số HbA1c, thời gian mắc bệnh và tuổi đời.

Tại Việt Nam, các tác giả Nguyễn Kim Thủy, Trần Văn Hiệp (2003) đã đánh giá biến đổi chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mới phát hiện bằng siêu âm Doppler. Các công trình tiếp theo của Nguyễn Kim Thủy, Nguyễn Kiên Trung, Nguyễn Văn Chiếm tập trung nghiên cứu biến đổi hình thái và chức năng tim trên bệnh nhân đái tháo đường có kèm tăng huyết áp, chứng minh tỷ lệ phì đại và suy giảm chức năng thất trái ở nhóm này rất cao. Khoảng trống nghiên cứu được tác giả Nguyễn Bá Quý xác định là: các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam phần lớn thực hiện trên nhóm bệnh nhân có kèm tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu, trong khi các khảo sát chuyên biệt trên nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đơn thuần, không kèm tăng huyết áp và rối loạn lipid máu chưa kiểm soát tại các bệnh viện tuyến huyện còn rất hạn chế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở lý thuyết bệnh sinh học về bệnh đái tháo đường typ 2 và cơ chế tổn thương cơ tim do rối loạn chuyển hóa. Theo Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ, đái tháo đường là nhóm bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính, là hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tình trạng tăng đường huyết mạn tính gây tổn thương hệ thống mạch máu nhỏ trong cơ tim, làm dày lớp nội mạc mao mạch và ảnh hưởng hệ thần kinh tự động của tim. Đồng thời, sự gia tăng nồng độ các acid béo tự do gây độc tế bào, dẫn đến suy giảm bài tiết insulin và làm chết tế bào beta tụy theo chương trình, lắng đọng amyloid ở đảo Langerhans (phù hợp với dữ liệu nghiên cứu tiến cứu UKPDS tại Anh).

Về cơ chế tế bào, glucose được vận chuyển vào tế bào cơ tim thông qua hai hệ thống vận chuyển chính là GLUT-1 và GLUT-4. Sự kích hoạt thụ thể insulin thúc đẩy túi chứa GLUT-4 chuyển dịch ra màng tế bào. Glucose sau khi thoái giáng thành pyruvate sẽ vào ty thể chuyển thành acetyl-CoA để đi vào chu trình acid tricarboxylic, sản sinh ATP và NADH qua chuỗi vận chuyển điện tử. Khi xảy ra tình trạng kháng insulin, hoạt động của enzym phosphofructokinase-1 bị rối loạn, dẫn đến giảm phân giải glucose và thiếu hụt năng lượng ATP tại các sợi cơ tim. Nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra tình trạng kháng insulin đi kèm sự gia tăng chất đối kháng resistin (polypeptide trọng lượng phân tử 12,5 kDa do mô mỡ và đại thực bào tiết ra). Resistin tham gia ức chế thụ thể cơ chất 1 của insulin (IRS-1), ức chế con đường tín hiệu PI3K/Akt và kích hoạt con đường MAPK (ERK1/2, p38), làm suy giảm khả năng co rút của cơ tim. Đồng thời, sự giảm tỷ lệ phosphocreatinine/ATP làm giảm hoạt động của bơm $Ca^{2+}$-ATPase tại màng lưới cơ tương, làm chậm quá trình tái hấp thu ion canxi trong thì tâm trương. Kết hợp với tác động của angiotensin II gây tăng sinh mô sợi quanh tế bào cơ tim và lắng đọng collagen, độ cứng của thành tim gia tăng, gây rối loạn đổ đầy thất trái và suy chức năng tâm trương trước khi ảnh hưởng đến chức năng tâm thu.

Về phương pháp nghiên cứu, đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu với phương pháp chọn mẫu có chủ đích. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể:

$$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2}$$

Trong đó, hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% là $Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$. Tác giả tham chiếu nghiên cứu đa trung tâm theo dõi dọc hai năm tại Italy của Cioffi trên 699 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không kèm bệnh tim mạch ghi nhận tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái là 88,1%; từ đó tác giả ước lượng tỷ lệ $p = 0{,}85$ và chọn độ chính xác mong muốn $d = 0{,}05$. Thay vào công thức:

$$n = 1{,}96^2 \times \frac{0{,}85 \times (1 - 0{,}85)}{0{,}05^2} = 195{,}92 \times 0{,}051 \approx 100 \text{ bệnh nhân}$$

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân gồm:

  • Người bệnh được chẩn đoán xác định đái tháo đường typ 2 theo tiêu chuẩn WHO (2001) và ADA (2010), thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chí: glucose huyết tương lúc đói $\ge 7{,}0$ mmol/l (sau nhịn đói 6-8 giờ); glucose máu bất kỳ $\ge 11{,}1$ mmol/l kèm triệu chứng lâm sàng kinh điển (uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút cân); glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75g glucose $\ge 11{,}1$ mmol/l; hoặc HbA1c $\ge 6{,}5%$.
  • Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ gồm:

  • Bệnh nhân có biến chứng cấp tính của đái tháo đường (hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu).
  • Bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp tim, tổn thương tim thực thể không do đái tháo đường, bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim tiên phát, bệnh màng ngoài tim.
  • Bệnh nhân có bệnh nhiễm trùng cấp tính, các bệnh nội khoa phối hợp như hội chứng cường giáp, tăng huyết áp, hoặc tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid không được kiểm soát.

Phương pháp thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng được chuẩn hóa:

  • Đo vòng bụng bằng thước dây không dãn, đánh giá nguy cơ béo bụng theo tiêu chuẩn WHO dành cho người châu Á (nam $\ge 90$ cm). Cân nặng và chiều cao được đo đồng thời vào buổi sáng bằng cân bàn có thước đo của Trung Quốc, tính chỉ số khối cơ thể: $\text{BMI} = P / H^2$ ($kg/m^2$).
  • Xét nghiệm sinh hóa: định lượng glucose máu lúc đói, HbA1c, ure, creatinin, bilan lipid máu, tổng phân tích nước tiểu, định tính ceton niệu và chụp X-quang tim phổi.
  • Thăm dò siêu âm tim: thực hiện trên máy siêu âm SONOACE R7 của hãng MEDISON tại Bệnh viện Đa khoa Tiên Du. Các phép đo trên siêu âm TM (M-mode) và siêu âm 2D được tiến hành theo khuyến cáo của Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (ASE). Đo đường kính thất trái cuối tâm trương (LVDd), cuối tâm thu (LVDs) tại thời điểm khởi đầu sóng R trên điện tâm đồ; đo bề dày vách liên thất (IVSd, IVSs) và thành sau thất trái (LVPWd, LVPWs); tính bề dày thành tương đối (RWT) và chỉ số khối cơ thất trái (LVMI). Thể tích thất trái cuối tâm trương ($V_d$) và tâm thu ($V_s$) được tính theo phương pháp đĩa Simpson từ mặt cắt 4 buồng hoặc 2 buồng từ mỏm. Đánh giá chức năng tâm thu qua phân suất tống máu (EF), tỷ lệ co ngắn sợi cơ (%D), cung lượng tim (Q), chỉ số tim (Qi) và chỉ số chức năng cơ tim (Tei index). Đánh giá chức năng tâm trương qua siêu âm Doppler xung dòng chảy qua van hai lá gồm vận tốc đỉnh sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A, thời gian giảm tốc sóng E (DTE/Tdx), thời gian giãn đồng thể tích (IVRT/Tgđtt), kết hợp phân loại rối loạn chức năng tâm trương thất trái theo tiêu chuẩn Appleton.
Thông số siêu âm tim (M-mode và 2D) Trị số bình thường trong văn bản
Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVDd) $46{,}5 \pm 3{,}7$ mm
Đường kính thất trái cuối tâm thu (LVDs) $30{,}3 \pm 3{,}2$ mm
Bề dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd) $7{,}7 \pm 1{,}3$ mm
Bề dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs) $10{,}4 \pm 1{,}8$ mm
Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LVPWd) $7{,}1 \pm 1{,}1$ mm
Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LVPWs) $11{,}7 \pm 1{,}6$ mm
Kích thước nhĩ trái trên siêu âm TM (trục dọc cạnh ức) $31{,}3 \pm 4{,}0$ mm
Kích thước nhĩ trái trên siêu âm 2D (4 buồng trục dài) $38{,}3 \pm 5{,}8$ mm
Độ dày lên của cơ tim trong thì tâm thu $3{,}5$ mm
Biên độ di động vách liên thất $7{,}9 \pm 1{,}9$ mm
Khoảng cách từ đỉnh E van hai lá đến vách liên thất $5{,}5 \pm 2{,}0$ mm
Thời gian tiền tống máu ($T_{ttm}$) $75{,}5 \pm 13{,}3$ ms
Thời gian tống máu thất trái ($T_{tm}$) $303{,}3 \pm 26{,}5$ ms
Thời gian co đồng thể tích ($T_{cđtt}$) $71{,}3 \pm 14{,}4$ ms
Thời gian giãn đồng thể tích ($T_{gđtt}$) $79{,}4 \pm 26{,}5$ ms
Chỉ số chức năng cơ tim thất trái (CSCNCT / Tei index) $0{,}35 \pm 0{,}05$
Dốc tâm trương EF của van hai lá trên siêu âm TM $100{,}5 \pm 23{,}8$ mm/s
Vận tốc dòng chảy qua van hai lá đầu tâm trương (sóng E) $77{,}74 \pm 16{,}95$ cm/s
Thời gian giảm tốc sóng E (dốc xuống - Tdx) $187{,}33 \pm 42{,}8$ ms
Thời gian sóng A qua van hai lá $124{,}25 \pm 23{,}5$ ms
Thời gian giãn đồng thể tích trên Doppler ($T_{gđtt}$) $79{,}41 \pm 15{,}78$ ms

Nội dung chính theo từng chương

Cấu trúc nội dung của luận án được triển khai thành 4 chương chính cùng phần Đặt vấn đề và Kết luận:

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày ba nội dung nền tảng:

  • Đặc điểm giải phẫu và sinh lý học tim ứng dụng trong siêu âm chẩn đoán: mô tả định khu hình chiếu của tim lên lồng ngực (4 góc giải phẫu cạnh ức và mỏm tim), liên quan của các mặt tim với thực quản và cơ hoành, các cửa sổ siêu âm chuẩn (cạnh ức trái trục dọc, trục ngắn, 4 buồng mỏm tim, dưới mũi ức và trên hõm ức). Trình bày chu chuyển tim gồm giai đoạn tâm nhĩ thu (0,01 giây), tâm thất thu (0,3 giây, gồm thời kỳ co đồng thể tích 0,05 giây và tống máu), và giai đoạn tâm trương toàn bộ (0,4 giây, gồm giãn đồng thể tích và đổ đầy).
  • Đại cương và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2: phân tích bản chất bệnh lý đa nguyên nhân, cơ chế đề kháng insulin tại gan và cơ vân, hiện tượng ngộ độc glucose (glucose toxicity), vai trò của chất đối kháng resistin trong ức chế con đường truyền tín hiệu nội bào IRS-1/PI3K/Akt và kích hoạt MAPK, làm giảm chuyển hóa phosphate và suy giảm hoạt tính bơm $Ca^{2+}$-ATPase.
  • Vai trò của siêu âm Doppler tim và tình hình nghiên cứu: hệ thống hóa các chỉ số đo đạc trên siêu âm TM, 2D và Doppler xung để đánh giá hình thái buồng thất, độ dày thành tim, chức năng tống máu tâm thu (%D, EF, Tei index) và chức năng đổ đầy tâm trương (vận tốc E, A, tỷ lệ E/A, DTE, IVRT). Điểm luận chi tiết các công trình nghiên cứu của Rubler, Framingham, UKPDS, Ilercil, Poirier, Tenenbaum, Patil trên thế giới và các nghiên cứu của Nguyễn Kim Thủy, Trần Văn Hiệp, Nguyễn Kiên Trung, Nguyễn Văn Chiếm tại Việt Nam.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức và các bước thực nghiệm của đề tài:

  • Trình bày cụ thể tiêu chuẩn chọn mẫu trên 100 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và các tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt (nhằm loại trừ các yếu tố gây nhiễu lên cơ tim như tăng huyết áp, suy tim, bệnh van tim thực thể, cường giáp và rối loạn lipid máu không kiểm soát).
  • Trình bày công thức tính cỡ mẫu đại diện, xác định thời gian nghiên cứu (tháng 01/2014 đến tháng 08/2014) tại Bệnh viện Đa khoa Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh.
  • Quy chuẩn phương pháp khám lâm sàng: đo cân nặng, chiều cao, tính chỉ số khối cơ thể BMI, đo vòng bụng theo tiêu chuẩn WHO châu Á; quy chuẩn xét nghiệm sinh hóa máu (glucose đói, HbA1c, ure, creatinin, bilan lipid) và nước tiểu.
  • Quy chuẩn kỹ thuật siêu âm tim trên máy SONOACE R7 - MEDISON: các lát cắt chuẩn, cách đo kích thước thất trái ở thời điểm khởi đầu sóng R trên điện tâm đồ, cách viền nội mạc buồng thất theo phương pháp Simpson, công thức tính tỷ lệ co ngắn sợi cơ %D:

$$%D = \frac{Dd - Ds}{Dd} \times 100$$

Công thức tính phân suất tống máu EF:

$$EF = \frac{V_d - V_s}{V_d} \times 100$$

Công thức tính chỉ số chức năng cơ tim (CSCNCT / Tei index):

$$CSCNCT = \frac{T_{dm} - T_{tm}}{T_{tm}}$$

với $T_{dm} = T_{cđtt} + T_{tm} + T_{gđtt}$. Quy chuẩn phân độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái theo tiêu chuẩn Appleton dựa trên dòng chảy qua van hai lá.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương 3 trình bày các bảng số liệu và biểu đồ thu được từ 100 đối tượng nghiên cứu:

  • Đặc điểm chung: phân bố nhóm tuổi (<50, 50-59, 60-69, $\ge 70$), giới tính, chỉ số BMI, huyết áp, thời gian phát hiện bệnh và mức độ kiểm soát đường huyết theo tiêu chuẩn WHO (2002) và khuyến cáo của Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam (2009).
  • Biến đổi hình thái thất trái: thống kê trị số trung bình và tỷ lệ bất thường của các chỉ số LVDd, LVDs, bề dày vách liên thất IVSd, bề dày thành sau LVPWd, bề dày thành tương đối RWT và chỉ số khối cơ thất trái LVMI; hình ảnh điển hình về phì đại vách liên thất và thành sau thất trái.
  • Biến đổi chức năng tâm thu và tâm trương thất trái: tỷ lệ bệnh nhân duy trì chức năng tâm thu bình thường (%D, EF) so với tỷ lệ suy giảm; tỷ lệ các thể rối loạn chức năng tâm trương thất trái theo tiêu chuẩn Appleton (thể rối loạn thư giãn với $E/A < 1$, thể giả bình thường, thể hạn chế).
  • Mối liên quan giữa hình thái, chức năng thất trái với các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng: phân tích tương quan giữa biến đổi IVSd, LVPWd, LVMI, tỷ lệ E/A với nhóm tuổi, giới tính, chỉ số BMI, thời gian mắc bệnh, nồng độ glucose máu, chỉ số HbA1c và mức độ kiểm soát bệnh đái tháo đường.

Chương 4. Bàn luận

Chương bàn luận phân tích và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong và ngoài nước:

  • Phân tích cơ chế gây biến đổi hình thái thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2: giải thích hiện tượng tăng bề dày vách liên thất và thành sau thất trái xuất phát từ tình trạng tăng đường huyết mạn tính kích hoạt angiotensin II và các cytokine kích thích phì đại tế bào cơ tim và lắng đọng chất nền ngoại bào.
  • Bàn luận về tình trạng bảo tồn chức năng tâm thu: làm rõ lý do tại sao ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 chưa có tăng huyết áp kèm theo, chức năng tâm thu thất trái (%D, phân suất tống máu EF) phần lớn vẫn nằm trong giới hạn bình thường, chứng minh suy tim tâm thu thường là biến cố muộn hoặc phụ thuộc nhiều vào yếu tố phối hợp tăng huyết áp.
  • Bàn luận về sự xuất hiện sớm của rối loạn chức năng tâm trương thất trái: phân tích sự suy giảm vận tốc đỉnh sóng E, tăng bù trừ của vận tốc sóng A dẫn đến đảo ngược tỷ lệ $E/A < 1$, kéo dài thời gian giảm tốc sóng E (DTE) và thời gian giãn đồng thể tích (IVRT). Khẳng định rối loạn chức năng tâm trương là chỉ dấu sớm nhất của tổn thương cơ tim do đái tháo đường.
  • Bàn luận về mối tương quan: chỉ ra sự liên quan có ý nghĩa giữa mức độ rối loạn hình thái, chức năng tim với tuổi đời cao, thời gian mang bệnh kéo dài, chỉ số HbA1c tăng cao và tình trạng kiểm soát đường huyết kém, khẳng định vai trò của việc kiểm soát chuyển hóa trong bảo tồn cấu trúc và chức năng thất trái.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được những kết quả và đóng góp thực tiễn cụ thể:

  • Cung cấp dữ liệu thực chứng có hệ thống về hình thái và chức năng thất trái trên nhóm 100 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thuần túy (đã loại trừ các yếu tố gây nhiễu tim mạch chính như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu không kiểm soát) được quản lý điều trị tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện (Bệnh viện Đa khoa Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh).
  • Luận án khẳng định trên lâm sàng rằng tổn thương cơ tim do đái tháo đường biểu hiện sớm bằng sự biến đổi cấu trúc hình thái (dày vách liên thất, dày thành sau thất trái) và suy giảm chức năng tâm trương thất trái (giảm vận tốc sóng E, tăng sóng A, đảo ngược tỷ lệ $E/A < 1$), trong khi chức năng co bóp tâm thu thất trái (%D, EF) phần lớn vẫn được bảo tồn trong giới hạn bình thường.
  • Luận án chứng minh mối liên quan mật thiết giữa mức độ rối loạn chức năng tâm trương thất trái với thời gian phát hiện bệnh, lứa tuổi, nồng độ glucose máu và chỉ số HbA1c của người bệnh.
  • Về mặt ứng dụng và kiến nghị giải pháp, công trình đề xuất cần đưa kỹ thuật siêu âm Doppler tim vào quy trình thăm khám định kỳ thường quy cho bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại các cơ sở y tế tuyến huyện, giúp phát hiện sớm giai đoạn tiền suy tim (rối loạn tâm trương chưa có triệu chứng cơ năng) để có biện pháp can thiệp kịp thời, đồng thời nhấn mạnh yêu cầu kiểm soát chặt chẽ đường huyết và chỉ số HbA1c nhằm hạn chế và làm chậm quá trình tái cấu trúc cơ tim bất lợi.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Văn bản luận án cho thấy một số giới hạn xuất phát từ phạm vi nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang tại một thời điểm, chưa theo dõi dọc tiến triển của các biến đổi hình thái và chức năng cơ tim theo thời gian điều trị hoặc sau các can thiệp dùng thuốc hạ đường huyết chuyên biệt.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu giới hạn ở 100 bệnh nhân tại một cơ sở điều trị tuyến huyện (Bệnh viện Đa khoa Tiên Du), tập trung vào nhóm bệnh nhân đái tháo đường không kèm tăng huyết áp và rối loạn lipid máu không kiểm soát, do đó chưa bao quát toàn bộ các nhóm bệnh nhân đái tháo đường typ 2 phức tạp có đa bệnh lý đi kèm trong cộng đồng.
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo cần mở rộng triển khai các nghiên cứu can thiệp tiến cứu, theo dõi dọc dài hạn trên các cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều trung tâm y tế cơ sở, đánh giá sự phục hồi hoặc thoái triển của rối loạn chức năng tâm trương khi đường huyết và HbA1c được kiểm soát tối ưu.

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo thiết thực cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

  • Đối với bác sĩ lâm sàng chuyên khoa Nội tiết, Nội Tim mạch và bác sĩ đa khoa tại các bệnh viện tuyến quận, huyện: tài liệu cung cấp cơ sở nhận diện sớm biến chứng tim mạch tiềm ẩn ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2, nhấn mạnh việc không nên chờ đợi đến khi xuất hiện triệu chứng suy tim lâm sàng hoặc giảm phân suất tống máu EF mới tiến hành điều trị bảo vệ cơ tim.
  • Đối với học viên chuyên khoa, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: phần quy chuẩn kỹ thuật đo đạc các thông số siêu âm TM, 2D, Doppler dòng chảy qua van hai lá và các công thức tính toán (%D, EF, Tei index, Simpson) là tài liệu tham khảo chi tiết, có thể áp dụng trực tiếp trong thực hành thăm dò chức năng tim mạch hàng ngày.
  • Đối với các nhà quản lý y tế tuyến cơ sở: luận án cung cấp minh chứng cho thấy năng lực chẩn đoán biến chứng sớm hoàn toàn có thể triển khai hiệu quả ngay tại tuyến huyện bằng trang thiết bị siêu âm sẵn có, góp phần nâng cao chất lượng quản lý bệnh mạn tính không lây tại địa phương.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn xác định cỡ mẫu và số lượng bệnh nhân nghiên cứu trong luận án được tính toán như thế nào? Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định bằng công thức ước lượng một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả với hệ số tin cậy 95% ($Z = 1{,}96$) và độ chính xác mong muốn $d = 0{,}05$. Dựa trên số liệu nghiên cứu đa trung tâm tại Italy của Cioffi trên 699 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không kèm bệnh tim mạch có tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái là 88,1%, tác giả ước lượng tỷ lệ $p = 0{,}85$, tính toán ra cỡ mẫu cần thiết là 100 bệnh nhân. Tác giả đã chọn đủ 100 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn tại Bệnh viện Đa khoa Tiên Du.

2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân của nghiên cứu gồm những điều kiện gì? Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân có biến chứng cấp tính của đái tháo đường (hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê do toan ceton); bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp tim, tổn thương tim thực thể không do đái tháo đường, bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim tiên phát, bệnh màng ngoài tim; bệnh nhân có bệnh nhiễm trùng cấp tính, các bệnh lý nội khoa phối hợp như hội chứng cường giáp, tăng huyết áp và tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid không được kiểm soát.

3. Các chỉ số siêu âm tim nào được sử dụng để đánh giá chức năng tâm trương thất trái? Chức năng tâm trương thất trái được đánh giá qua siêu âm TM với chỉ số dốc tâm trương EF của van hai lá; trên siêu âm Doppler xung dòng chảy qua van hai lá gồm vận tốc đỉnh sóng đổ đầy sớm (sóng E), vận tốc đỉnh sóng nhĩ co (sóng A), tỷ lệ E/A, thời gian giảm tốc sóng E (DTE/Tdx) và thời gian giãn đồng thể tích (IVRT/Tgđtt). Tình trạng rối loạn chức năng tâm trương được phân loại theo tiêu chuẩn của Appleton.

4. Cơ chế sinh hóa nào giải thích suy giảm chức năng tâm trương ở cấp độ tế bào cơ tim trong đái tháo đường theo luận án? Ở cấp độ tế bào, tình trạng đề kháng insulin và rối loạn chuyển hóa glucose dẫn đến giảm nồng độ phosphocreatinine và tỷ lệ phosphocreatinine/ATP tại cơ tim. Sự thiếu hụt năng lượng ATP làm suy giảm hoạt động tái hấp thu ion canxi của lưới cơ tương qua bơm $Ca^{2+}$-ATPase màng lưới cơ tương, làm giảm tốc độ thư giãn của sợi cơ tim. Đồng thời, sự kích hoạt của angiotensin II và chất đối kháng resistin làm tăng sinh mô sợi quanh tế bào, tăng tích tụ collagen, dẫn đến giảm độ đàn hồi, tăng độ cứng thành thất và gây rối loạn chức năng tâm trương.

Kết luận

Luận án chuyên khoa cấp II của tác giả Nguyễn Bá Quý đã thực hiện khảo sát toàn diện đặc điểm hình thái và chức năng thất trái trên 100 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện Đa khoa Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh bằng kỹ thuật siêu âm tim TM, 2D và Doppler xung. Kết quả nghiên cứu xác nhận biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 biểu hiện sớm với sự phì đại thành tim và rối loạn chức năng tâm trương thất trái, trong khi chức năng tâm thu thất trái phần lớn vẫn được duy trì bình thường. Các rối loạn này có mối tương quan chặt chẽ với lứa tuổi, thời gian mắc bệnh, mức độ tăng glucose máu và chỉ số HbA1c. Công trình khẳng định giá trị thực tiễn của siêu âm tim trong phát hiện sớm tổn thương cơ tim ở tuyến y tế cơ sở và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát toàn diện chuyển hóa đường huyết trong điều trị đái tháo đường.