ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, glôcôm đang là căn bệnh gây mù đứng hàng thứ hai trên thế giới cũng như ở Việt nam [1],[2]. Glôcôm là bệnh lý biểu hiện bằng tổn hại tiến triển đặc trưng của đầu dây thần kinh thị giác, lớp sợi thần kinh quanh gai và những tổn thương thị trường tương ứng, đồng thời còn là căn bệnh tiến triển mạn tính theo suốt cuộc đời người bệnh. Những tổn hại mà bệnh gây ra không có khả năng hồi phục mà có xu hướng tiến triển nặng hơn nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời. Do đó, theo dõi tiến triển bệnh là vô cùng quan trọng, giúp ngăn chặn kịp thời tổn hại nặng lên của bệnh, giảm nguy cơ mù lòa cho bệnh nhân glôcôm.
Tuy nhiên, để xác định được chính xác bệnh có tiển triển nặng lên hay không thì cần phải dựa vào tiêu chuẩn đánh giá tiến triển cụ thể. Từ hơn một thập kỷ nay, các nhà nhãn khoa trên thế giới luôn không ngừng nghiên cứu nhằm tìm ra tiêu chuẩn để xác định sự nặng lên của bệnh được sớm và chính xác. Tính cho đến nay, trên thế giới đã có khoảng 15 tiêu chuẩn và 40 phương pháp để xác định tiến triển bệnh glôcôm. Trong đó, phần mềm phân tích tiến triển bệnh glôcôm GPA (Glaucoma Progression Analysis) được xem là công cụ tiên tiến nhất hiện nay để đánh giá tiến triển bệnh glôcôm [3].
Nhiều nghiên cứu đã áp dụng phần mềm GPA trong theo dõi tiến triển bệnh glôcôm và đã đưa ra những kết quả về tiến triển bệnh, đồng thời chứng minh được những ưu thế của phần mềm này [4],[5],[6]. Nghiên cứu của Arnalich MF cho thấy độ chính chính xác cũng như khả năng phát hiện sớm tiến triển của phần mềm này với độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 95% [7]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 Song song với việc phát hiện tiến triển bệnh thì việc xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến tiến triển bệnh cũng rất quan trọng, bởi vì việc can thiệp làm giảm ảnh hưởng của các yếu tố này sẽ góp phần hạn chế tiến triển bệnh. Trong các yếu tố nguy cơ thì nhãn áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu, quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh.
Nghiên cứu của EMGT đã kết luận rằng, cứ tăng lên 1mmHg thì nguy cơ tiến triển cũng tăng lên 11% [8]. Hội Glôcôm thế giới khuyến cáo là nhãn áp cần phải giảm đi thêm 3mmHg ở mỗi giai đoạn bệnh nặng hơn [9]. Không chỉ nhãn áp mà dao động nhãn áp cũng được coi là yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh, AGIS thấy rằng mặc dù nhãn áp dưới 18mmHg nhưng có dao động nhãn áp thì vẫn có 50% trường hợp tiến triển bệnh [10]. Do ảnh hưởng của nhãn áp lên tiến triển bệnh mà khái niệm nhãn áp đích ra đời và khái niệm này được hình thành dựa vào đánh giá tiến triển bệnh glôcôm.
Nhiều nghiên cứu đưa ra mức nhãn áp đích phải hạ được ít nhất 20% so với nhãn áp ban đầu [11],[12]. Ngoài nhãn áp còn có một số yếu tố nguy cơ khác như giai đoạn bệnh, tuổi, bệnh toàn thân,… cũng thúc đẩy nhanh hơn tổn hại tiến triển bệnh [13],[14]. Với mong muốn bảo tồn chức năng thị giác cho bệnh nhân glôcôm cùng với phương tiện sẵn có và phần mềm GPA đã được cài đặt, chúng tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu: - Đánh giá tiến triển bệnh glôcôm góc mở nguyên phát sau điều trị. - Phân tích một số yếu tố liên quan đến tiến triển bệnh glôcôm góc mở nguyên phát.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Những biến đổi trong tiến triển bệnh glôcôm 1. Những biến đổi cấu trúc trong tiến triển bệnh glôcôm 1. Biến đổi của đầu thị thần kinh Bình thường tỷ số lõm/đĩa từ 0,2 đến 0,4 và cân xứng ở hai mắt.
Trong bệnh glôcôm, ở giai đoạn đầu có thể chỉ thấy vùng trung tâm đĩa thị rộng ra, đĩa thị nhạt màu phía thái dương, lõm đĩa thường theo chiều dọc vì vành thần kinh thường mất nhiều hơn ở phần trên và dưới của đĩa thị nên lõm đĩa có hình bầu dục. Lõm đĩa rộng ra cũng tương ứng với vành thần kinh bị thu hẹp dần. Khi tỷ số lõm/đĩa càng tăng dần, đĩa thị bạc màu dần, rồi teo gai thị thì tổn hại glôcôm càng nặng [15]. Biến đổi của lớp sợi thần kinh quanh gai Nhiều nghiên cứu gần đây đã xác định tổn hại lớp sợi thần kinh là biểu hiện đầu tiên của bệnh lý thị thần kinh do glôcôm, tiếp sau đó là thu hẹp của vành thần kinh võng mạc.
Sự tổn hại này thể hiện bằng sự mỏng đi của lớp sợi thần kinh. Sự tổn hại lớp sợi thần kinh xảy ra trước khi có sự biến đổi thị trường, khi thị trường bắt đầu biến đổi là khi bề dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị đã giảm đi từ 20% đến 50% [16]. Bề dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị giảm đi rõ rệt qua các giai đoạn của bệnh glôcôm, nhất là ở các giai đoạn đã có biến đổi thị trường. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Biến đổi của lớp sợi thần kinh quanh gai trong bệnh glôcôm (Nguồn: www.org/ glaucoma /optic-nerve-imaging. Biến đổi của vùng chu biên gai thị Chu biên gai thị gồm 2 vùng anpha và bêta. Vùng anpha ở ngoài, bêta ở trong. Khi hai vùng này rộng ra, đặc biệt vùng bêta là dấu hiệu của glôcôm đang tiến triển.
Nếu như sự giảm bề dày lớp sợi thần kinh quanh gai và sự thu hẹp vành thần kinh võng mạc là dấu hiệu sớm của bệnh glôcôm, thì teo chu biên gai thị là dấu hiệu của glôcôm ở giai đoạn muộn Sau 5 năm theo dõi, Budde WM và cộng sự thấy rằng có 6,2% trường hợp glôcôm đang tiến triển có vùng bêta rộng ra, trong khi đó ở nhóm glôcôm giai đoạn ổn định tỷ lệ này là 0,8% [17]. Những biến đổi chức năng trong bệnh glôcôm Những biến đổi cấu trúc trong bệnh glôcôm sẽ dẫn đến những tổn hại chức năng tương ứng, cụ thể là sự thu hẹp thị trường. Những tổn hại thị trường thường đi kèm với thay đổi của đầu thị thần kinh và độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai, nhất là ở giai đoạn muộn. Độ nhạy cảm của thị trường giảm khi độ dày lớp sợi thần kinh mỏng đi.
Tổn thương thị trường ban đầu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 là những ám điểm cạnh tâm, nối với nhau tạo ám điểm hình cung, lan rộng ra phía mũi tạo tổn thương đặc trưng “hình bậc phía mũi”. Giai đoạn muộn hơn, tổn hại ở cả hai phía trên và dưới của thị trường tạo ám điểm hình vòng, khi đó chỉ còn một đảo thị giác ở trung tâm hoặc phía thái dương [2],[18]. Biến đổi thị trường càng nhanh thì chức năng thị giác giảm càng sớm. Ở giai đoạn càng nặng, tổn hại thị trường diễn ra càng nhanh.
Những tiêu chuẩn và phần mềm đánh giá tiến triển bệnh glôcôm 1.Tiêu chuẩn đánh giá tiến triển bệnh glôcôm dựa trên tổn hại cấu trúc 1. Tiêu chuẩn dựa vào sự chệnh lệch độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai Tất cả các máy chụp đánh giá tình trạng đáy mắt hiện nay đều cho biết kết quả đo độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai. Trên kết quả đo, lớp sợi thần kinh quanh gai được mô tả ở bốn góc phần tư trên, dưới, thái dương, mũi, ở 12 cung giờ từ 1 đến 12 theo chiều kim đồng hồ trong vòng 360 độ. Để nhận biết sự thay đổi của lớp sợi thần kinh quanh gai, đơn giản nhất là so sánh độ dày của lớp sợi giữa các lần đo trong quá trình theo dõi.
Có thể so sánh độ dày trung bình, độ dày ở một cung giờ, ở hai cung giờ liền nhau của lớp sợi thần kinh quanh gai. Do mỗi lần chụp ở các lớp cắt khác nhau, để giảm bớt sai số, tiêu chuẩn đánh giá tiến triển dựa lớp sợi thần kinh quanh gai là khi giảm ít nhất 20µm độ dày lớp sợi trung bình hoặc lớp sợi ở một cung giờ bất kỳ. Tiêu chuẩn dựa vào sự giảm độ dày ở một cung giờ bất kỳ có độ chính xác thấp hơn tiêu chuẩn dựa vào sự giảm độ dày trung bình [19],[20]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai ở 12 múi giờ (đơn vị đo Micromet) (Nguồn: www.org/ glaucoma /optic-nerve-imaging. Php) Trên kết quả chụp còn cho biết tỷ số lõm đĩa, diện tích vành thần kinh. Do vậy để đánh giá tiến triển bệnh được chính xác, cần tham khảo thêm các chỉ số về lõm đĩa, vành thần kinh. Tiêu chuẩn dựa vào sự phân tích hồi quy tuyến tính độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai Tiêu chuẩn này được áp dụng thông qua phần mềm có tên là Guide Progression Analysis (GPA).
Phần mềm này được cài đặt trong các máy đo, chụp hình ảnh đáy mắt. Có bốn chương trình phân tích sự thay đổi của độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai đó là phân tích độ dày trung bình (GPA average RNFL- Retinal Nerve Fiber Layer thickness), độ dày ở góc phần tư (TSNIT – Temporal Superior Nasal Inferior Progression Graph), độ dày ở hai cung giờ liền nhau (GPA two adjacent clock hours) và độ dày ở một LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 cung giờ bất kỳ (GPA any clock hour). Kết quả ở các lần đo được phân tích theo phương trình hồi quy tuyến tính, thể hiện ở đồ thị dạng đường thẳng. Sự phân tích này đã tính đến yếu tố tuổi, do đó kết quả đưa ra đã loại trừ được sự mỏng đi của lớp sợi thần kinh theo tuổi.
Tổn hại tiến triển được xác định khi kết quả phân tích cho thấy đường đồ thị biểu diễn theo xu hướng thoái triển, hệ số tương quan có giá trị âm với độ tin cậy p < 0,05 [19],[20]. So sánh độ đặc hiệu của các chương trình phân tích này cho thấy phân tích sự thay đổi độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai theo độ dày trung bình có độ đặc hiệu cao nhất (97,4%), tiếp đến là theo độ dày ở góc phần tư và hai cung giờ liền nhau (94,8%) và cuối cùng là theo độ dày ở một cung giờ bất kỳ (78,4%) [19],[20],[21]. Tiêu chuẩn dựa vào sự mỏng đi của vùng hoàng điểm và lớp tế bào hạch vùng hoàng điểm Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có khi có tổn hại trên thị trường thì đã có khoảng hơn 30% tế bào hạch bị mất đi [22]. Mặc dù, lớp võng mạc ngoài chưa có nhiều bằng chứng liên quan đến tổn hại glôcôm nhưng vẫn có nhiều nghiên cứu so sánh độ đặc hiệu giữa tổn thương của 3 lớp vùng hoàng điểm trong tổn hại tiến triển của bệnh.