Nghiên cứu đánh giá tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức sơ sinh

Luận án tiến sĩ phân tích tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức, cung cấp dữ liệu quan trọng để cải thiện chăm sóc y tế.

• Tác giả: Nguyễn Thị Kim Nhi
• Người hướng dẫn: PGS. TS. BS. Phạm An
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đánh giá tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức sơ sinh
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. MỞ ĐẦU
• 1.1. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1.2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.2.1. Tình hình tử vong sơ sinh và các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh
• 1.2.2. Nguyên nhân gây tử vong sơ sinh
• 1.2.3. Các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh
• 1.2.3.1. Cân nặng lúc sinh
• 1.2.3.2. Tuổi thai
• 1.2.3.3. Mức độ bệnh nặng
• 1.2.3.4. Khả năng hồi sức
• 1.2.4. Tiên lượng tử vong của một số bệnh lý ở trẻ sơ sinh
• 1.2.4.1. Sinh non và các yếu tố liên quan tử vong
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
• 3.2. Các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh
• 3.3. Giá trị của các thang điểm tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh
• 3.4. Mô hình tiên lượng tử vong sơ sinh
• 3.5. Kiểm định mô hình tiên lượng tử vong cho các nhóm trẻ
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
• ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh

Tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh là một vấn đề quan trọng trong y tế nhi khoa, đặc biệt tại các khoa hồi sức. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh và xác định giá trị của các thang điểm tiên lượng như CRIB-II, SNAP-II, và SNAPPE-II. Các thang điểm này được sử dụng rộng rãi trên thế giới để dự đoán nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trong các bệnh viện nhi.

1.1. Các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh

Các yếu tố như cân nặng lúc sinh, tuổi thai, chỉ số Apgar, và dị tật bẩm sinh đóng vai trò quan trọng trong việc tiên lượng tử vong. Nghiên cứu chỉ ra rằng trẻ có cân nặng lúc sinh thấp và tuổi thai ngắn có nguy cơ tử vong cao hơn. Ngoài ra, mức độ bệnh nặng và khả năng hồi sức cũng là những yếu tố quyết định trong tiên lượng.

1.2. Giá trị của các thang điểm tiên lượng

Các thang điểm tiên lượng như CRIB-II, SNAP-II, và SNAPPE-II được sử dụng để đánh giá mức độ bệnh nặng và dự đoán nguy cơ tử vong. Nghiên cứu này xác định điểm cắt của các thang điểm này, giúp các bác sĩ lâm sàng có cơ sở khoa học để đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

II. Nghiên cứu luận án tiến sĩ

Nghiên cứu này là một phần của luận án tiến sĩ nhằm đánh giá tiên lượng tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức. Nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích y khoa và thống kê y tế để xác định các yếu tố liên quan đến tử vong và xây dựng mô hình tiên lượng phù hợp với điều kiện thực tế tại Việt Nam.

2.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu khoa học với thiết kế hồi cứu và tiến cứu. Dữ liệu được thu thập từ các bệnh viện nhi và phân tích bằng các công cụ thống kê y tế. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng được đánh giá để xác định mối liên quan với tử vong sơ sinh.

2.2. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy các thang điểm tiên lượng như CRIB-II, SNAP-II, và SNAPPE-II có giá trị cao trong việc dự đoán nguy cơ tử vong. Ngoài ra, nghiên cứu cũng xác định được các yếu tố lâm sàng quan trọng như cân nặng lúc sinh và tuổi thai có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng.

III. Đánh giá y tế và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này không chỉ có giá trị học thuật mà còn có ứng dụng thực tiễn cao trong y tế nhi khoa. Việc sử dụng các thang điểm tiên lượng giúp cải thiện chất lượng chăm sóc đặc biệt tại các khoa hồi sức, đồng thời hỗ trợ các bác sĩ trong việc đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

3.1. Ứng dụng trong chăm sóc đặc biệt

Các thang điểm tiên lượng được áp dụng trong chăm sóc đặc biệt giúp đánh giá mức độ bệnh nặng và dự đoán nguy cơ tử vong. Điều này giúp các bệnh viện nhi ưu tiên nguồn lực cho các trường hợp có nguy cơ cao, từ đó giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh.

3.2. Cải thiện chất lượng điều trị

Nghiên cứu này góp phần cải thiện chất lượng điều trị tại các khoa hồi sức bằng cách cung cấp các công cụ đánh giá khoa học. Các mô hình tiên lượng được xây dựng từ nghiên cứu có thể được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện nhi ở Việt Nam.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tử vong sơ sinh vẫn là một trong những thách thức y tế lớn tại các quốc gia đang phát triển. Theo số liệu của Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF), tỷ lệ tử vong sơ sinh toàn cầu đã giảm từ 36,6‰ năm 1990 xuống 18‰ vào năm 2017. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ này vào năm 2010 ghi nhận ở mức 6,1‰. Tại Việt Nam, thống kê của Bộ Y tế năm 2012 cho thấy tử vong sơ sinh chiếm 60% số ca tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi và 40% ở trẻ dưới 5 tuổi; tỷ lệ tử vong sơ sinh chung năm 2014 là 12‰. Tại Khoa Hồi sức sơ sinh (HSSS) Bệnh viện Nhi đồng 2, tỷ lệ tử vong và bệnh nặng xin về năm 2015 là 12,6%, năm 2018 là 9,7% và năm 2019 là 9,7%.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả luận án chỉ ra là: mặc dù các hệ thống tính điểm tiên lượng tử vong sinh lý như CRIB, SNAP, SNAPPE và các phiên bản cập nhật rút gọn (CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II) đã được kiểm định và ứng dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia (Hoa Kỳ, Anh, Canada, Úc, Pháp), việc ứng dụng các công cụ này trong HSSS tại Việt Nam còn rất hạn chế. Các nghiên cứu trước đây trong nước như của Phạm Lê An (2004) áp dụng thang điểm CRIB trên cỡ mẫu nhỏ (172 trẻ, trong đó chỉ có 58 trẻ sinh non) và gặp rào cản do biến số phân suất oxy hít vào ($FiO_2$) mang tính chủ quan; nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Linh (2018) tại Bệnh viện Nhi Trung ương dùng thang điểm SNAP nguyên bản với 29 biến số cồng kềnh và chưa kết hợp các yếu tố lâm sàng thực tế. Thêm vào đó, năng lực hồi sức ban đầu và vận chuyển cấp cứu tại Việt Nam chưa đồng đều giữa các tuyến điều trị. Do đó, việc áp dụng nguyên bản các thang điểm quốc tế mà không hiệu chỉnh theo đặc thù lâm sàng và không theo dõi diễn tiến động học của bệnh có thể dẫn đến sai số trong tiên lượng.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung:

1. Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh tại khoa Hồi sức sơ sinh.
2. Xác định điểm cắt tiên lượng tử vong của các thang điểm CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II cho trẻ tại khoa Hồi sức sơ sinh.
3. Xây dựng mô hình tiên đoán tử vong tại khoa Hồi sức sơ sinh (kết hợp các yếu tố liên quan tử vong lâm sàng và các thang điểm CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II).

Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhi từ 0 đến 28 ngày tuổi nhập viện điều trị tại Khoa HSSS Bệnh viện Nhi đồng 2. Phạm vi nghiên cứu về không gian được thực hiện tại Khoa HSSS Bệnh viện Nhi đồng 2; phạm vi thời gian thu thập dữ liệu kéo dài từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 10 năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật có hệ thống các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về tỷ lệ tử vong, các yếu tố nguy cơ và các công cụ đo lường độ nặng ở trẻ sơ sinh:

Về nguyên nhân và yếu tố nguy cơ tử vong sơ sinh: Các báo cáo dịch tễ chỉ ra ba nhóm nguyên nhân hàng đầu gồm biến chứng sinh non, biến cố ngạt chu sinh và nhiễm trùng sơ sinh. Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương (2008–2010) tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Kruse Y.A. và Cam Ngọc Phượng (2014) tại Bệnh viện Nhi đồng 1, Trần Thị Hoàng (2015) tại Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng đều xác định sinh non nhẹ cân, nhiễm khuẩn huyết và dị tật bẩm sinh là nguyên nhân chủ yếu. Về mối liên quan giữa cân nặng lúc sinh (CNLS) và tuổi thai, các công trình của Ngô Minh Xuân (2010) tại Bệnh viện Từ Dũ, Tăng Chí Thượng (2011) tại Bệnh viện Nhi đồng 1, Lê Thái Thiên Trinh (2010) tại Bệnh viện An Giang và Lê Nguyễn Nhật Trung (2015) tại Bệnh viện Nhi đồng 2 đều khẳng định tuổi thai và CNLS càng thấp thì tỷ lệ tử vong càng cao. Ở nhóm bệnh lý ngoại khoa và hồi sức chuyên sâu, các nghiên cứu của Bùi Thị Thùy Tâm (2013) về hở thành bụng, Nguyễn Thị Kim Nhi (2010, 2012, 2017) về nhiễm khuẩn huyết, thoát vị hoành và cao áp phổi tồn tại sử dụng nitric oxide (NO), Nguyễn Quý Tỷ Dao (2011), Nguyễn Thị Kim Anh (2012), Nguyễn Thụy Hạnh Ngân (2015), Nguyễn Trường Giang (2019) về viêm ruột hoại tử đã cung cấp dữ liệu về các biến số lâm sàng nặng đe dọa tính mạng.

Về các thang điểm tiên lượng tử vong sơ sinh quốc tế: Văn bản điểm lại các hệ thống đánh giá dịch tễ học và sinh lý học:

• Hệ thống NICHD (1993, 2008) và VON-RA: dựa chủ yếu vào thông số dịch tễ, nhân trắc và chu sinh, không phản ánh được rối loạn sinh lý cấp tính.
• Thang điểm SNAP và SNAPPE (Richardson và cộng sự): phản ánh thay đổi sinh lý toàn diện nhưng phức tạp do chứa gần 30 biến số.
• Thang điểm SNAP-II và SNAPPE-II (Richardson và cộng sự, 2001): được tinh giản trên tập dữ liệu 25.429 trẻ tại 30 trung tâm ở Hoa Kỳ và Canada, rút gọn còn 6 biến số sinh lý cho SNAP-II và bổ sung 3 biến số chu sinh cho SNAPPE-II, cho phép tính toán nhanh từ 2 đến 4 phút.
• Thang điểm CRIB (1993) và CRIB-II (Parry và cộng sự, 2003): CRIB-II được chuẩn hóa trên 1.886 trẻ tại 35 đơn vị HSSS ở Anh, loại bỏ biến số $FiO_2$ của CRIB cũ và thay bằng 5 thông số khách quan (cân nặng lúc sinh, tuổi thai, giới tính, thân nhiệt lúc nhập viện, kiềm dư máu) dành cho trẻ sinh non có tuổi thai $\le 32$ tuần hoặc CNLS $\le 1500$ gram.

Vị trí của luận án: Trong khi các tác giả quốc tế (như Zardo M.S. 2003 tại Brazil, Gagliardi L. 2004 tại Ý, Zupancic 2007 tại Bắc Mỹ, Reid S. 2014 tại Úc, Ezz-Eldin Z.M. 2015 tại Ai Cập, Sotodate G. 2020 tại Nhật Bản) đã xác nhận tính ưu việt của CRIB-II, SNAP-II và SNAPPE-II, các nghiên cứu này chủ yếu đánh giá tại một thời điểm ban đầu trong 12 giờ đầu nhập viện và tiến hành ở các nước phát triển. Luận án của Nguyễn Thị Kim Nhi lựa chọn giải quyết khoảng trống: đánh giá tính giá trị của đồng thời cả 3 thang điểm cập nhật (CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II) trên quần thể bệnh nhi sơ sinh Việt Nam; khảo sát biến thiên của thang điểm sinh lý (SNAP-II lúc nhập viện và sau 24 giờ); đồng thời tích hợp các biến số lâm sàng đặc thù tại tuyến tiếp nhận chuyên sâu để xây dựng mô hình tiên đoán tử vong đa biến tối ưu cho hai nhóm cân nặng riêng biệt (trẻ có CNLS $\le 1500$ gram và $> 1500$ gram).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án tiếp cận dựa trên lý thuyết đánh giá độ nặng sinh lý cấp tính ở trẻ sơ sinh (Acute Physiology Score). Khung phân tích phân định rõ hai cách tiếp cận: tiếp cận chủ quan dựa trên kinh nghiệm lâm sàng hoặc phân tích đơn biến đơn lẻ, và tiếp cận khách quan dựa trên quy trình dịch tễ học lâm sàng 5 bước:

1. Xác định kết cục nghiên cứu chuẩn xác (tử vong hoặc sống sót xuất viện).
2. Phân tích đơn biến nhận diện các rối loạn sinh lý và tổn thương cơ quan liên quan đến tử vong.
3. Phân tích hồi quy logistic đa biến nhằm chọn lọc các yếu tố tiên lượng độc lập và xác định trọng số.
4. Xây dựng công cụ đo lường mức độ nặng.
5. Kiểm định năng lực của mô hình thông qua đánh giá độ phân cách (Discrimination) và độ định cỡ (Calibration).

Tiêu chuẩn thống kê đánh giá thang điểm được tác giả áp dụng:

• Độ phân cách: đo lường bằng diện tích dưới đường cong ROC (AUC). Thang phân loại quy ước: AUC từ 0,9–1,0 là rất tốt; 0,8–0,9 là tốt; 0,7–0,8 là khá tốt; 0,6–0,7 là kém; 0,5–0,6 là không có giá trị.
• Độ định cỡ: kiểm tra sự tương đồng giữa tỷ lệ tử vong quan sát và tỷ lệ tử vong kỳ vọng thông qua phép kiểm định độ phù hợp Hosmer-Lemeshow $\chi^2$ trên 10 phân nhóm (thập phân vị nguy cơ).
• Độ tin cậy (Reliability): phản ánh tính nhất quán giữa những người thu thập, đo bằng hệ số Kappa ($\ge 0,7$ đạt chuẩn).

Các thang điểm sinh lý sử dụng trong nghiên cứu:

• Thang điểm SNAP-II: Thang đo điểm cộng (tối đa 115 điểm), gồm 6 biến số sinh lý thu thập trong 12 giờ đầu nhập khoa: huyết áp trung bình thấp nhất, thân nhiệt thấp nhất, tỷ số $PaO_2/FiO_2$ thấp nhất, pH máu thấp nhất, co giật nhiều lần, và lượng nước tiểu. Thang điểm này được tác giả khảo sát lặp lại tại thời điểm 24 giờ sau nhập khoa.
• Thang điểm SNAPPE-II: Thang đo điểm cộng (tối đa 162 điểm), kết hợp 6 biến số của SNAP-II với 3 biến số chu sinh: cân nặng lúc sinh, nhẹ cân so với tuổi thai (SGA), và chỉ số Apgar lúc 5 phút.
• Thang điểm CRIB-II: Thang đo từ 0 đến 27 điểm, áp dụng riêng cho trẻ có CNLS $\le 1500$ gram hoặc tuổi thai $\le 32$ tuần, gồm 5 biến số: CNLS, tuổi thai, giới tính, thân nhiệt lúc nhập viện và kiềm dư (Base Excess - BE) trong 1 giờ đầu nhập viện.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát tiến cứu, mô tả dọc (prospective longitudinal observational cohort study).
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể: $$N = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \times P(1-P)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số tuyệt đối mong muốn $d = 0,05$, và tỷ lệ tử vong sơ sinh tham chiếu $P = 20,5%$ (theo nghiên cứu của Masoumeh Mohkam năm 2011 tại 2 khoa HSSS ở Iran). Cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 252 bệnh nhân.

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân được quy định chặt chẽ:

Tiêu chuẩn lựa chọn	Tiêu chuẩn loại trừ
- Trẻ sơ sinh từ 0 đến 28 ngày tuổi. - Nhập viện điều trị tại Khoa HSSS - BV Nhi đồng 2. - Có sự đồng thuận tham gia nghiên cứu từ cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp.	- Trẻ xuất viện hoặc chuyển khoa khác trong vòng 24 giờ đầu. - Trẻ mắc đa dị tật bẩm sinh nặng. - Trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh tím. - Trẻ điều trị kéo dài. - Trẻ thiếu các thông số cận lâm sàng cần thiết của thang điểm (trẻ ổn định không có chỉ định đo khí máu hoặc huyết áp động mạch).

• Phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu: Dữ liệu hành chính, tiền sử sản khoa, điều trị tuyến trước, triệu chứng lâm sàng lúc nhập khoa, các xét nghiệm cận lâm sàng (huyết đồ, đông máu, sinh hóa máu, khí máu động mạch), can thiệp điều trị (thở máy, vận mạch, nuôi ăn tĩnh mạch), và các thông số của SNAP-II, SNAPPE-II, CRIB-II được ghi nhận vào phiếu thu thập chuẩn.
• Phân tích thống kê: Phân tích đơn biến đánh giá mối liên quan giữa các biến số độc lập với kết cuộc tử vong; phân tích hồi quy logistic đa biến xây dựng các mô hình tiên đoán; thiết lập đường cong ROC để xác định điểm cắt (cut-off point), độ nhạy, độ đặc hiệu; kiểm định Hosmer-Lemeshow đánh giá độ định cỡ; thực hiện nội kiểm (Internal validation) và ngoại kiểm (External validation) trên các phân nhóm cân nặng.

Nội dung chính theo từng chương

Mở đầu và Mục tiêu nghiên cứu

Phần mở đầu nêu rõ sự phức tạp của bệnh lý sơ sinh do tương tác giữa tuổi thai, cân nặng, bệnh nền và tính chất cấp tính của tổn thương sinh lý. Tác giả nhấn mạnh tính bất cập trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam khi tiên lượng bệnh nhân phần lớn dựa vào nhận định chủ quan, kinh nghiệm cá nhân hoặc kết quả phân tích đơn biến riêng lẻ. Luận án đặt ra yêu cầu phải hệ thống hóa việc tiên lượng bằng công cụ đo lường khách quan, cập nhật các thang điểm thế hệ thứ hai (SNAP-II, SNAPPE-II, CRIB-II), theo dõi động học độ nặng sau 24 giờ hồi sức, và thiết lập mô hình hồi quy đa biến phù hợp với thực tiễn thu dung điều trị tại một bệnh viện nhi tuyến cuối. Mục tiêu nghiên cứu gồm 3 mục tiêu cụ thể như đã trình bày.

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống lý luận và thực chứng về:

• Tình hình dịch tễ và căn nguyên tử vong sơ sinh trong nước và quốc tế.
• Phân tích chi tiết các yếu tố nguy cơ kinh điển: cân nặng lúc sinh, tuổi thai, mức độ nặng sinh lý, và năng lực hồi sức - vận chuyển cấp cứu.
• Tổng quan bệnh học và tiên lượng tử vong trong 6 bệnh lý sơ sinh nặng thường gặp tại khoa HSSS: sinh non, nhiễm khuẩn huyết và tổn thương đa cơ quan, viêm ruột hoại tử, thoát vị hoành bẩm sinh, cao áp phổi tồn tại, và hở thành bụng bẩm sinh.
• Lịch sử hình thành, ưu điểm và hạn chế của các hệ thống thang điểm tiên lượng tử vong sơ sinh từ thế hệ đầu (NICHD 1993, CRIB, SNAP, SNAPPE) đến thế hệ cập nhật (CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II) và các thang điểm chuyên biệt (TREMS, MINT, NTISS, NQI-2).
• Khảo sát các nghiên cứu ứng dụng thang điểm trên thế giới và tại Việt Nam, chỉ rõ giá trị AUC của các thang điểm dao động tùy thuộc quần thể bệnh nhân và năng lực hồi sức của từng trung tâm.
• Cơ sở khoa học của việc đánh giá mức độ bệnh nặng tại nhiều thời điểm: phân tích sự biến thiên của điểm số SNAP-II sau 12–24 giờ điều trị để phản ánh khả năng đáp ứng với can thiệp hồi sức cấp cứu (như liệu pháp surfactant, thở khí NO, điều trị sốc).

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình tiến hành nghiên cứu thực chứng:

• Thiết kế nghiên cứu tiến cứu mô tả dọc tại Khoa HSSS Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 11/2016 đến tháng 10/2018.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ rõ ràng; công thức tính cỡ mẫu xác định tối thiểu 252 bệnh nhân dựa trên tỷ lệ $P = 20,5%$.
• Định nghĩa chi tiết các biến số nghiên cứu: các biến số dịch tễ (tuổi thai tính theo kinh chót/siêu âm/Ballard, giới tính, CNLS), biến số chu sinh (Apgar 5 phút), các triệu chứng lâm sàng và chỉ số sinh hóa - huyết học - khí máu lúc mới nhập khoa HSSS.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ huyết áp và phân độ rối loạn sinh lý.
• Cách thức thu thập các chỉ số thành phần của SNAP-II tại thời điểm nhập khoa và sau 24 giờ, SNAPPE-II trong 12 giờ đầu, và CRIB-II trong 1 giờ đầu nhập viện.
• Phương pháp phân tích số liệu: sử dụng các phép kiểm thống kê đơn biến, mô hình hồi quy logistic đa biến để xây dựng các phương trình tiên lượng riêng cho nhóm trẻ có CNLS $> 1500$ gram và nhóm trẻ có CNLS $\le 1500$ gram; quy trình đánh giá độ phân cách (ROC, AUC, điểm cắt tối ưu), độ định cỡ (Hosmer-Lemeshow test), nội kiểm và ngoại kiểm mô hình; đảm bảo các nguyên tắc đạo đức y sinh học.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Cấu trúc kết quả nghiên cứu trong văn bản được triển khai qua các nội dung chính:

• Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu: phân tích điều trị tuyến trước, cơ cấu bệnh lý nội khoa, bệnh lý ngoại khoa, dị tật bẩm sinh, các triệu chứng lâm sàng và chỉ số cận lâm sàng (huyết học, đông máu, sinh hóa) khi mới nhập khoa HSSS, thời gian thở máy, dùng vận mạch, nuôi ăn tĩnh mạch và tổng thời gian điều trị.
• Phân bố điểm số và giá trị của các thang điểm: ghi nhận phân bố điểm số SNAP-II (lúc nhập khoa và sau 24 giờ), SNAPPE-II, CRIB-II (cho nhóm trẻ $\le 1500$ gram); xác định tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ tử vong theo từng nhóm bệnh lý, nhóm cân nặng.
• Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong: xác định mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa đặc điểm dịch tễ, điểm Apgar, các triệu chứng lâm sàng với kết cuộc tử vong ở hai nhóm trẻ có CNLS $> 1500$ gram và CNLS $\le 1500$ gram.
• Năng lực phân cách và điểm cắt của các thang điểm: xác định diện tích dưới đường cong ROC (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị điểm cắt tối ưu của từng thang điểm (SNAP-II, SNAPPE-II, CRIB-II) trên toàn bộ dân số và trên từng phân nhóm trẻ.
• Xây dựng mô hình tiên đoán tử vong đa biến: thiết lập các mô hình hồi quy logistic (Mô hình 1, Mô hình 2, Mô hình 3) kết hợp các yếu tố lâm sàng độc lập với các thang điểm sinh lý cho trẻ $> 1500$ gram và trẻ $\le 1500$ gram; trình bày các hệ số hồi quy ($\beta$), tỷ số chênh (OR), khoảng tin cậy 95% và phương trình tiên lượng toán học tương ứng.
• Kiểm định mô hình: thực hiện nội kiểm và ngoại kiểm mô hình tiên đoán tử vong cho cả hai nhóm cân nặng; chuyển hóa mô hình thành hệ thống điểm số thực hành lâm sàng; so sánh năng lực tiên lượng của các thang điểm trong nghiên cứu với các công trình công bố trong nước và quốc tế.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận khoa học

• Luận án là công trình nghiên cứu tiến cứu chuyên sâu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá đồng thời giá trị tiên lượng tử vong của cả 3 thang điểm sinh lý cập nhật gồm SNAP-II, SNAPPE-II và CRIB-II trên bệnh nhi tại một khoa HSSS tuyến cuối.
• Chứng minh tính ứng dụng của việc theo dõi động học mức độ nặng sinh lý: không chỉ dừng lại ở đánh giá tĩnh tại thời điểm nhập viện (trong 12 giờ đầu), luận án đã khảo sát biến thiên của thang điểm SNAP-II tại thời điểm 24 giờ sau nhập khoa, phản ánh mức độ đáp ứng với điều trị hồi sức cấp cứu và cải thiện độ chính xác trong tiên lượng.
• Luận giải cơ sở khoa học về việc phân tách mô hình tiên lượng theo cân nặng: chứng minh sự khác biệt về bản chất bệnh học và nguy cơ tử vong giữa hai nhóm sơ sinh (nhóm có CNLS $\le 1500$ gram với đặc thù non tháng, suy hô hấp màng trong, bất ổn kiềm toan; và nhóm có CNLS $> 1500$ gram với bệnh lý ngoại khoa, dị tật bẩm sinh, nhiễm trùng nặng), từ đó đòi hỏi các cấu trúc mô hình tiên lượng riêng biệt.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Xác định điểm cắt tiên lượng tử vong cụ thể cho các thang điểm CRIB-II, SNAP-II và SNAPPE-II phù hợp với điều kiện thực tế của hồi sức sơ sinh tại Việt Nam, cung cấp công cụ khách quan cho bác sĩ lâm sàng phân loại bệnh nhân nguy cơ cao ngay khi nhập viện.
• Xây dựng thành công các mô hình tiên đoán tử vong kết hợp giữa thang điểm sinh lý và các yếu tố lâm sàng độc lập, đạt độ phân cách và độ định cỡ tốt, đã được kiểm định qua quy trình nội kiểm và ngoại kiểm.
• Thiết lập bảng điểm tiên lượng tử vong sơ sinh ứng dụng thực tế tại Khoa HSSS Bệnh viện Nhi đồng 2, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định can thiệp tích cực sớm, tối ưu hóa phân bổ nguồn lực y tế (máy thở, thuốc vận mạch, dinh dưỡng tĩnh mạch), cải thiện công tác thông tin tiên lượng cho gia đình bệnh nhi, đồng thời đóng góp cơ sở dữ liệu để đánh giá chất lượng điều trị và kiểm chuẩn giữa các đơn vị hồi sức sơ sinh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được tiến hành đơn trung tâm tại Khoa HSSS Bệnh viện Nhi đồng 2 – một bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến cuối tiếp nhận phần lớn bệnh nhân nặng chuyển viện từ các cơ sở y tế phía Nam. Do đó, mô hình bệnh tật và mức độ nặng có thể có sự tập trung cao hơn so với các khoa sơ sinh ở bệnh viện đa khoa hoặc bệnh viện tuyến tỉnh.
• Tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu đã bỏ qua nhóm trẻ có đa dị tật bẩm sinh nặng và bệnh tim bẩm sinh tím, cũng như các trẻ ổn định không có chỉ định xét nghiệm khí máu động mạch hoặc đo huyết áp động mạch xâm lấn, điều này làm hạn chế khả năng áp dụng thang điểm trên toàn bộ các phân nhóm bệnh nhi ngoại lệ này.
• Nghiên cứu phụ thuộc vào các thông số ghi nhận từ tuyến trước (như điểm số Apgar 5 phút, tiền sử xử trí ban đầu), vốn có thể thiếu tính đồng nhất do năng lực chuyên môn và phương tiện hồi sức giữa các tuyến chuyển viện chưa đồng đều.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Cần triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều bệnh viện nhi và bệnh viện sản nhi ở các vùng miền khác nhau để thẩm định giá trị ngoại kiểm của các mô hình tiên lượng.
• Nghiên cứu mở rộng ứng dụng thang điểm SNAP-II ở các mốc thời gian tiếp theo trong suốt quá trình nằm viện nhằm đánh giá sâu hơn mối liên quan giữa biến thiên điểm số sinh lý với các biến cố nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc suy đa cơ quan phát sinh.
• Khảo sát và hiệu chỉnh mô hình tiên lượng tử vong sơ sinh áp dụng theo từng tuyến y tế nhằm hỗ trợ quy trình vận chuyển cấp cứu sơ sinh an toàn.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị thực tiễn và học thuật cao đối với các đối tượng sau:

• Bác sĩ lâm sàng và điều dưỡng tại các khoa Hồi sức sơ sinh, khoa Nhi và khoa Sơ sinh: cung cấp các thang điểm CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II đã được kiểm chứng, giúp lượng giá nhanh chóng, khách quan độ nặng bệnh nhân trong 1 giờ, 12 giờ đầu và sau 24 giờ nhập viện để kịp thời đưa ra can thiệp hồi sức tích cực.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Nhi khoa, Hồi sức cấp cứu và Dịch tễ học lâm sàng: tài liệu mẫu mực về phương pháp luận nghiên cứu tiên lượng, quy trình 5 bước xây dựng thang điểm khách quan, kỹ thuật hồi quy logistic đa biến, phương pháp dựng đường cong ROC, đánh giá độ phân cách (AUC), độ định cỡ (Hosmer-Lemeshow), cũng như quy trình nội kiểm và ngoại kiểm mô hình toán học.
• Các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: sử dụng các thang điểm chuẩn hóa để so sánh năng lực, chất lượng điều trị giữa các khoa HSSS theo thời gian thông qua so sánh tỷ lệ tử vong thực tế quan sát được với tỷ lệ tử vong dự đoán lý thuyết; từ đó lập kế hoạch đầu tư trang thiết bị, nhân lực và xây dựng quy chuẩn vận chuyển bệnh nhi an toàn giữa các tuyến.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao thang điểm CRIB-II chỉ được áp dụng cho nhóm trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sinh $\le 1500$ gram hoặc tuổi thai $\le 32$ tuần?

Thang điểm CRIB-II được Parry và cộng sự thiết kế chuyên biệt để đánh giá nguy cơ tử vong ở trẻ sinh non rất nhẹ cân dựa trên 5 biến số: cân nặng lúc sinh, tuổi thai, giới tính, thân nhiệt lúc nhập viện và kiềm dư ($BE$). Các biến số này phản ánh trực tiếp mức độ trưởng thành giải phẫu và tình trạng thăng bằng kiềm toan ban đầu của trẻ sinh non. Đối với trẻ đủ tháng hoặc trẻ có cân nặng $> 1500$ gram, mô hình bệnh tật chủ yếu liên quan đến dị tật ngoại khoa, ngạt chu sinh hoặc nhiễm trùng, do đó thang CRIB-II không phản ánh được đầy đủ rối loạn bệnh lý của nhóm này.

2. Điểm khác biệt căn bản giữa hai thang điểm SNAP-II và SNAPPE-II là gì?

Thang điểm SNAP-II gồm 6 biến số sinh lý cấp tính (huyết áp trung bình, thân nhiệt, tỷ số $PaO_2/FiO_2$, pH máu, co giật, lượng nước tiểu) với thang điểm tối đa là 115 điểm. SNAP-II có tính chất động học, thay đổi theo đáp ứng điều trị nên có thể đo lường nhiều lần (như lúc nhập viện và sau 24 giờ). Ngược lại, thang điểm SNAPPE-II (tối đa 162 điểm) tích hợp thêm 3 yếu tố chu sinh cố định (cân nặng lúc sinh, nhẹ cân so với tuổi thai SGA, và điểm Apgar 5 phút), do đó SNAPPE-II chỉ được tính toán một lần duy nhất từ dữ liệu thu thập trong 12 giờ đầu nhập viện.

3. Nghiên cứu sử dụng công thức và giả định nào để tính toán cỡ mẫu tối thiểu?

Nghiên cứu sử dụng công thức ước tính một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả: $$N = \frac{Z^2_{1-\alpha/2} \times P(1-P)}{d^2}$$ Với hệ số tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số tuyệt đối $d = 0,05$, và tỷ lệ tử vong tham chiếu $P = 20,5%$ trích từ nghiên cứu tại 2 khoa HSSS của Masoumeh Mohkam (2011). Kết quả tính toán đưa ra cỡ mẫu tối thiểu bắt buộc là 252 bệnh nhân.

4. Tại sao tác giả không áp dụng nguyên bản các thang điểm quốc tế mà phải xây dựng mô hình tiên đoán tử vong riêng?

Tại Việt Nam, năng lực hồi sức cấp cứu ban đầu tại phòng sinh và chất lượng vận chuyển bệnh nhi chưa đồng đều giữa các tuyến y tế. Tình trạng sinh lý của bệnh nhi khi đến khoa HSSS tuyến cuối chịu ảnh hưởng lớn từ quá trình xử trí trước đó. Ngoài ra, cơ cấu bệnh tật tại HSSS Việt Nam có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng và bệnh ngoại khoa phức tạp. Việc kết hợp các thang điểm sinh lý chuẩn quốc tế với các yếu tố nguy cơ lâm sàng thực tế và theo dõi biến thiên sau 24 giờ điều trị giúp mô hình phản ánh chính xác nguy cơ tử vong tại thực địa Việt Nam.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thị Kim Nhi là một công trình nghiên cứu lâm sàng thực chứng có phương pháp luận chặt chẽ về tiên lượng tử vong sơ sinh tại Khoa HSSS Bệnh viện Nhi đồng 2. Nghiên cứu đã xác định giá trị khoa học và điểm cắt của các thang điểm sinh lý cập nhật gồm CRIB-II, SNAP-II và SNAPPE-II trên quần thể bệnh nhi sơ sinh Việt Nam. Bằng việc theo dõi biến thiên của SNAP-II sau 24 giờ và kết hợp các yếu tố lâm sàng độc lập, tác giả đã xây dựng thành công các mô hình tiên đoán tử vong riêng biệt cho nhóm trẻ có CNLS $\le 1500$ gram và $> 1500$ gram đạt độ phân cách và độ định cỡ tốt. Kết quả này cung cấp công cụ khách quan, tin cậy phục vụ thực hành hồi sức cấp cứu, phân loại nguy cơ và nâng cao chất lượng điều trị sơ sinh chuyên sâu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Bệnh lý ở trẻ sơ sinh rất đa dạng và phức tạp, diễn tiến khó lƣờng do sự khác nhau về nhiều yếu tố nhƣ tuổi thai, cân nặng lúc sinh (CNLS), bệnh lý nền hay mức độ bệnh nặng. Ngoài ra, khả năng hồi sức cũng góp phần quan trọng đáng kể trong tiên lƣợng sống - tử vong của trẻ đặc biệt tại các quốc gia có thu nhập trung bình - thấp. Mặc dù các phƣơng tiện chẩn đoán, điều trị và chăm sóc trẻ sơ sinh ngày càng tiến bộ trong mọi lĩnh vực, tỷ lệ tử vong sơ sinh có giảm dần nhƣng vẫn còn cao ở các nƣớc đang phát triển. Theo thống kê của Unicef cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh là 36,6 ‰ (năm 1990) giảm còn 18‰ (năm 2017) [113], tại Mỹ (năm 2010) là 6,1‰ [84], tại Việt Nam (năm 2014) là 12‰ [27].

Tại khoa Hồi sức sơ sinh (HSSS) Bệnh viện (BV) Nhi đồng 2 năm 2019, tỷ lệ tử vong và bệnh nặng xin về là 9,7%. Vai trò của việc đánh giá mức độ nặng của bệnh lý và nguy cơ tử vong luôn là vấn đề quan trọng trong điều trị ở trẻ sơ sinh. Vì lý do đó, y học thế giới đã hình thành hệ thống các thang điểm để đánh giá tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh một cách có hệ thống. Trong hệ thống các thang điểm tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh, thang điểm SNAP- II, SNAPPE- II và CRIB- II có tính đơn giản hóa, phản ánh mức độ bệnh nặng mang tính chất sinh lý.

Các thang điểm này đƣợc áp dụng rất rộng rãi ở nhiều quốc gia nhƣ Mỹ, Anh, Canada, Úc, Ý, Pháp, Brazil,. nh m giúp bác sĩ lâm sàng tiên lƣợng kết cuộc điều trị của trẻ, cải thiện tính hợp lý trong việc đánh giá tiên lƣợng, chọn lựa phƣơng pháp điều trị trong các nghiên cứu can thiệp ở trẻ sơ sinh, so sánh năng lực của các khoa HSSS khác nhau và giúp ƣu tiên điều trị trong trƣờng hợp nguồn lực còn hạn chế tại các khoa HSSS. Tuy nhiên, tại Việt Nam việc sử dụng các thang điểm để tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi, đặc biệt trong lĩnh vực HSSS. Phạm Lê An (2004) đã sử dụng thang điểm tiên lƣợng tử vong là CRIB [1].

2 Do đặc điểm tình hình điều trị bệnh lý sơ sinh vào thời điểm này còn hạn chế, nên mô hình chỉ xây dựng đƣợc trên cơ sở số lƣợng bệnh nhân có hạn (172 trẻ) và việc áp dụng thang điểm tiên lƣợng tử vong là CRIB chƣa thật sự phù hợp vì số lƣợng trẻ sinh non rất ít (58 trẻ). Nguyễn Thị Thùy Linh (2018) đánh giá tiên lƣợng tử vong trên 219 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện nhi Trung Ƣơng b ng thang điểm SNAP [11]. Tác giả chƣa đƣa vào các yếu tố lâm sàng góp phần làm tăng nguy cơ tử vong bên cạnh các thông số của thang điểm SNAP chƣa cập nhật. Ngoài ra, nguy cơ tử vong của trẻ sơ sinh tại Việt Nam không những phụ thuộc vào mức độ bệnh nặng mà còn phụ thuộc vào khả năng hồi sức trẻ.

Khả năng hồi sức trẻ sơ sinh bị bệnh nặng không đồng nhất giữa các tuyến của hệ thống y tế Việt Nam, đặc biệt năng lực điều trị còn hạn chế trong các trƣờng hợp trẻ sinh non. Do đó, áp dụng các thang điểm tiên lƣợng tử vong sơ sinh giống nhƣ các nghiên cứu đã đƣợc thực hiện trên thế giới để áp dụng cho dân số sơ sinh ở Việt Nam có thể không chính xác mà cần phải hiệu chỉnh thêm các yếu tố nguy cơ khác và theo dõi diễn tiến mức độ bệnh nặng trong quá trình điều trị từ đó xây dựng mô hình tiên lƣợng tử vong riêng cho trẻ sơ sinh tại Việt Nam. Do là ngành non trẻ nên HSSS tại Việt Nam còn nhiều vấn đề phải giải quyết b ng cơ sở khoa học thực tiễn nhƣ việc tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh ở Việt Nam có tƣơng đồng với các báo cáo tại các nƣớc đã và đang phát triển hay không; yếu tố lâm sàng hay cận lâm sàng nào có giá trị giúp tiên lƣợng nguy cơ tử vong tại khoa HSSS; việc giá trị hóa các thang điểm đã cập nhật nhƣ CRIB- II, SNAP- II và SNAPPE- II trên dân số trẻ em tại khoa HSSS ở Việt Nam nhƣ thế nào; mô hình tiên lƣợng tử vong nào có thể áp dụng phù hợp để tiên đoán nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa HSSS BV Nhi đồng 2. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tiên lƣợng tử vong ở trẻ sơ sinh tại khoa HSSS BV Nhi đồng 2 với các mục tiêu sau: 3 MỤC TI U NGHI N CỨU 1.

Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh tại khoa Hồi sức sơ sinh. Xác định điểm cắt tiên lƣợng tử vong của các thang điểm CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II cho trẻ tại khoa Hồi sức sơ sinh. Xây dựng mô hình tiên đoán tử vong tại khoa Hồi sức sơ sinh (kết hợp các yếu tố liên quan tử vong lâm sàng và các thang điểm CRIB-II, SNAP-II, SNAPPE-II) 4 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI IỆU 1.1 Tình hình tử vong sơ sinh và các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh Tỷ lệ tử vong toàn cầu của trẻ sơ sinh đã giảm, từ 36,6‰ trong những năm 1990 xuống còn 18‰ vào năm 2017 [113].

Chuyên ngành HSSS đã cải thiện hơn 30 năm qua, tỷ lệ sống đã tăng lên, các thành tựu cần thiết để chăm sóc và điều trị các trẻ sơ sinh có bệnh lý nặng đã phát triển đáng kể. Theo thống kê ở Mỹ, số giƣờng dùng cho hồi sức sơ sinh đã tăng lên 8% và tỷ lệ tử vong tại Mỹ vẫn còn cao so với các quốc gia phát triển khác. Năm 2010 tỷ lệ tử vong sơ sinh tại Mỹ là 6,1‰ - cao nhất trong số 26 quốc gia phát triển của Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế [84]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế (2012), tử vong sơ sinh còn là vấn đề nghiêm trọng, chiếm 60% các trƣờng hợp tử vong ở trẻ dƣới 1 tuổi và 40% tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi [27].

Theo số liệu của phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi đồng 2 cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh năm 2014 là 4,34% và đến năm 2018 là 2,45%.1 1 Nguyên nhân gây tử vong sơ sinh Các nguyên nhân gây tử vong sơ sinh tùy theo quốc gia. Có 3 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh: biến chứng trực tiếp liên quan đến sinh non, những biến cố lúc sinh (bệnh lý não do sinh ngạt, sang chấn sản khoa…) và nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn sơ sinh (viêm phổi, uốn ván, tiêu chảy…). Ở các nƣớc có tỷ lệ tử vong sơ sinh cao, nguyên nhân nhiều nhất là nhiễm khuẩn, trong khi ở những nƣớc có tỷ lệ tử vong sơ sinh thấp, nguyên nhân thƣờng gặp là dị tật bẩm sinh. Xác định đƣợc thời điểm và nguyên nhân tử vong sơ sinh rất quan trọng để định hƣớng phân bổ nguồn lực cũng nhƣ đƣa ra các chính sách quốc gia cho chăm sóc và điều trị sơ sinh [40].

Tại Việt Nam các nguyên nhân chính gây tử vong là sinh non, nhiễm khuẩn huyết, dị tật bẩm sinh. 5 Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hƣơng tại khoa Nhi BV đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên (2008 – 2010) cho thấy trẻ sơ sinh non tháng có tỷ lệ tử vong cao 46,29%, trong đó 56,01% xảy ra trong ngày đầu nhập viện, nguyên nhân đứng đầu là bệnh màng trong tiếp đến là ngạt và viêm phổi [10]. Nghiên cứu của Kruse YA, Cam Ngọc Phƣợng (2014) khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong sơ sinh có thể tránh đƣợc tại BV Nhi đồng 1 cho thấy nguyên nhân tử vong chính dị tật bẩm sinh, sinh non, nhiễm khuẩn nặng [69]. Trần Thị Hoàng (2015) nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh nhập viện BV Sản Nhi Đà Nẵng từ 2010 - 2011 ghi nhận tỷ lệ tử vong 8,6%, trong đó sinh non rất nhẹ cân chiếm 59%.

Nguyên nhân tử vong thƣờng do nhiều bệnh và biến chứng kết hợp, nguyên nhân chính là nhiễm khuẩn huyết (32%), sinh non và biến chứng (25%), dị tật bẩm sinh (24%), sinh ngạt (6%) [60].1 2 Các yếu tố liên quan đến tử vong sơ sinh Theo nhiều nghiên cứu trong và ngoài nƣớc, có nhiều yếu tố khác nhau dùng để đánh giá và tiên đoán nguy cơ tử vong ở trẻ sơ sinh: cân nặng lúc sinh (CNLS), tuổi thai, chỉ số Apgar, dị tật bẩm sinh, mức độ bênh nặng.1 2 1 Cân nặng lúc sinh Tỷ lệ tử vong tỷ lệ nghịch với CNLS. Trẻ có CNLS thấp (trẻ sinh non, nhẹ cân) có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm trẻ đủ cân. Lĩnh vực HSSS ngày càng phát triển, đặc biệt nhiều thành tựu trong chăm sóc và điều các trẻ sinh non nhẹ cân, vì vậy tỷ lệ sống ở nhóm trẻ này ngày càng tăng lên. Ngô Minh Xuân (2010) nghiên cứu tình hình tử vong sơ sinh BV Từ Dũ (1999 – 2009) cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh ở nhóm trẻ < 1000gr giảm nhiều từ năm 2005 trở đi, còn 56% vào năm 2009.

Tác giả cũng ghi nhận tử vong sơ sinh tại BV Từ Dũ cải thiện rõ rệt trong những năm gần đây [26]. 6 Tăng Chí Thƣợng (2011) đã đánh giá kết quả điều trị Khoa Săn Sóc Tăng Cƣờng Sơ Sinh BV Nhi đồng 1 Thành Phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ tử vong của nhóm sinh non nhẹ cân và biến chứng là 9,5%. Tỷ lệ tử vong lần lƣợt ở các nhóm trẻ có CNLS < 1000gr, 1000 – 1499gr, 1500 – 2499gr và > 2500gr lần lƣợt là 31,8%, 11,3%, 22,2% và 13,3% [23].1 2 2 Tuổi thai Tuổi thai càng thấp tỷ lệ tử vong càng cao. Cũng giống nhƣ nhóm trẻ có CNLS thấp, tỷ lệ nuôi sống các trẻ sinh non tháng cũng dần có cải thiện.

Lê Thái Thiên Trinh (2010) khảo sát các yếu tố nguy cơ gây tử vong trẻ sơ sinh tại khoa Nhi BV An Giang 404 trẻ sơ sinh nhập viện năm 2008. Tỷ lệ tử vong 21%, sinh non làm tăng nguy cơ tử vong OR 1,2, p=0,001 [23]. Lê Nguyễn Nhật Trung (2015) khảo sát kết quả điều trị 215 trẻ sinh non 26 - 34 tuần tuổi thai tại BV Nhi đồng 2 cho thấy tỷ lệ tử vong chung 10,2%. Tỷ lệ tử vong theo từng nhóm tuổi 26 – 28 tuần, 29 – 31 tuần, 32 – 34 tuần lần lƣợt là 48,3%, 8,1% và 1% [25].