ĐẶT VẤN ĐỀ Cong dương vật bẩm sinh (CDVBS) là do sự phát triển không cân xứng của bao trắng thể hang ở một hay cả hai bên thể hang, gây ra dương vật cong khi ở trạng thái cương cứng [12], [71]. Theo một số nghiên cứu trên thế giới, cong dương vật bẩm sinh chiếm tỷ lệ khoảng 0,04% - 0,6% [13], [27], [73], còn ở Việt Nam tỷ lệ CDVBS chưa được nghiên cứu. Đối với nam giới trưởng thành, dương vật cong không những gây ảnh hưởng về mặt chức năng như giao hợp khó, giao hợp đau, không thể giao hợp mà còn ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân như lo lắng, mặc cảm, không tự tin khi giao hợp, lẩn tránh quan hệ tình dục hoặc sợ bạn tình bỏ do không đáp ứng sự thỏa mãn về tình dục [39], [61]. Cong dương vật bẩm sinh được điều trị bằng phẫu thuật với nhiều kỹ thuật khác nhau.
Năm 1965, Nesbit [55] là người đầu tiên báo cáo kết quả điều trị thành công cho 3 trường hợp bằng phẫu thuật cắt bỏ một hay nhiều mảnh bao trắng hình elip thể hang bên dài, sau đó khâu lại bằng chỉ tiêu. Đến năm 1985, Essed - Chröeder [28] đã mô tả kỹ thuật khâu gấp bao trắng thể hang kèm theo bóc tách bó mạch thần kinh lưng dương vật và nhiều tác giả sau đó đã cải tiến kỹ thuật khâu gấp bao trắng có nhiều thuận lợi hơn [18], [30], [40], [47]. Năm 1990, Yachia [72] mô tả phẫu thuật rạch dọc trên bao trắng thể hang và khâu lại thành đường ngang. Một số tác giả khác điều trị cong dương vật nặng với mảnh ghép tự thân hoặc nhân tạo [5], [38], [68].
Năm 2000, với sự nhất trí của Tổ chức Y tế Thế giới, Ủy ban về bệnh Peyronie và cong dương vật bẩm sinh đã thống nhất rằng các trường hợp cong dương vật bẩm sinh ở thanh niên, phương pháp điều trị tốt nhất là khâu gấp bao trắng hoặc tạo hình thể hang (rạch dọc hay cắt bao trắng thể hang, trong đó có phẫu thuật Yachia), không dùng mảnh ghép để điều trị [42]. Mỗi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 kỹ thuật đều có những ưu, nhược điểm riêng do đó sự lựa chọn phương pháp điều trị còn phụ thuộc vào từng cơ sở điều trị, kinh nghiệm phẫu thuật viên. Dù phẫu thuật theo phương pháp nào thì các phẫu thuật đều nhằm mục đích làm thẳng dương vật giúp đảm bảo chức năng, thẩm mỹ và cải thiện tâm lý cho bệnh nhân [75]. Tại Việt Nam, mặc dù Nam học là chuyên ngành còn mới nhưng đã thu được nhiều kết quả khả quan trong điều trị bệnh lý cong dương vật bẩm sinh, một số báo cáo trong nước cho thấy kết quả thành công của phẫu thuật từ 84,6% - 91,7%, khác nhau từng cơ sở và kỹ thuật áp dụng [3], [4], [12].
Tại khoa Nam học bệnh viện Bình Dân, CDVBS phần lớn được điều trị bằng phẫu thuật khâu gấp bao trắng thể hang theo Baskin - Lue [4], [12]. Còn ở trung tâm Nam học bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức thì bệnh lý CDVBS được phẫu thuật chủ yếu theo kỹ thuật của Yachia [3]. Tuy nhiên, do tỷ lệ bệnh ít gặp và số lượng bệnh nhân đến khám còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, trình độ dân trí. Do đó, các đề tài trong nước nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý này còn rất ít.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật cong dƣơng vật bẩm sinh bằng phƣơng pháp Yachia tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cong dương vật bẩm sinh được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Đánh giá kết quả phẫu thuật cong dương vật bẩm sinh bằng phương pháp Yachia. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Phôi thai học và giải phẫu dƣơng vật 1. Phôi thai học bộ phận sinh dục ngoài của nam giới Bộ phận sinh dục ngoài của nam giới bao gồm bìu và dương vật. Ban đầu bộ phận sinh dục ngoài của nam và nữ giống nhau, điểm khác biệt về hình thái bộ phận sinh dục ngoài bắt đầu từ tuần lễ thứ 9 và có thể phân biệt bộ phận sinh dục ngoài của nam hay nữ vào tuần thứ 12 của thai kỳ [2]. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam giới “Nguồn: Park J.
Củ sinh dục và nếp niệu dục tạo nên thân dương vật: củ sinh dục to thêm, kéo các nếp niệu dục khép về hướng mặt bụng và dính lại tạo nên vách của rãnh niệu đạo phía bụng dương vật. Rãnh này có biểu mô nội bì kéo dài từ củ sinh dục đến xoang niệu - dục. Rãnh niệu đạo tạo đoạn niệu đạo xốp, tấm niệu đạo quy đầu tạo niệu đạo quy đầu, ngoại bì dính lại theo đường giữa tạo nên đường giữa dương vật ôm lấy niệu đạo xốp vào bên trong. Cùng lúc đó miệng niệu đạo ngoài di chuyển về phía quy đầu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Ở chóp quy đầu, ngoại bì tăng sinh về phía trong tạo nên một dãy tế bào gọi là tấm niệu đạo quy đầu tiến về phía niệu đạo xốp, sau đó tạo lòng nối với đoạn niệu đạo xốp và tạo nên toàn bộ niệu đạo có lỗ ngoài ở chóp quy đầu. Ngoại bì tạo nên quy đầu trong tuần thứ 12, ngoại bì xung quanh quy đầu khuyết lại tạo nên vành quy đầu. Trung mô của củ sinh dục và nếp sinh dục tạo nên mô cương dương vật. Thể hang và thể xốp của dương vật có nguồn gốc trung mô củ sinh dục và các nếp sinh dục.
Gờ môi - bìu tạo nên bìu, các gờ môi bìu tiến sát vào nhau rồi sáp nhập tạo nên bìu, chỗ dính nhau ở giữa gọi là đường giữa bìu [2]. Giải phẫu dương vật Dương vật thuộc bộ phận sinh dục ngoài của nam giới, đảm nhiệm hai chức năng là tiểu tiện và sinh dục. Khi mềm, dương vật dài khoảng 10 cm nằm trước bìu, phần trước di động và phần sau cố định. Dương vật gồm một rễ, một thân và quy đầu [1], [10].
- Rễ dương vật gắn hai thể hang vào bờ dưới xương mu bởi dây chằng treo dương vật. - Thân dương vật được cấu tạo bởi hai thể hình trụ ở hai bên lưng dương vật gọi là thể hang và một thể xốp nằm ở bụng dương vật bao quanh niệu đạo. Một bao xơ hai lớp gọi là bao trắng bao bọc thể hang, bao này kết hợp lại để tạo ra một vách liên thể hang có các lỗ thông giúp cho hai thể hang hoạt động như một đơn vị duy nhất. Một lớp màng trắng mỏng hơn bao quanh thể xốp.
Cả ba thành phần này của dương vật được bao quanh bởi hai lớp mạc gồm các tổ chức sợi. Mạc sâu dương vật còn gọi là mạc Buck, mạc nông dương vật còn gọi là mạc Dartos [1], [10]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Bộ phận sinh dục ngoài nam “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2010), Atlas giải phẫu người” [11].
- Quy đầu được bao bọc nhiều hay ít trong một nếp nửa niêm mạc, nửa da gọi là bao quy đầu mà ở mặt dưới dày lên thành một nếp gọi là hãm bao quy đầu. Quy đầu màu hồng nhạt, ở đỉnh quy đầu có miệng niệu đạo và ở đáy giới hạn bởi vành quy đầu. Vành quy đầu là một bờ lồi chạy chếch xuống dưới và ra trước nên quy đầu ở trên dài gấp đôi ở dưới. Cổ quy đầu nằm giữa thân và vành quy đầu.
Thể hang và thể xốp Các tạng cương của dương vật gồm hai thể hang và một thể xốp, trong đó hai thể hang là tạng cương chính. Thể hang dương vật gồm hai thể hình trụ dẹt dài khoảng 15 cm thu hẹp ở hai đầu. Phần sau gọi là trụ của vật hang, dính vào ngành dưới xương mu và có cơ ngồi hang ôm quanh ba mặt của thể hang. Phần trước của thể hang tựa vào nhau như hai nòng súng, thu hẹp lại ở hai đầu và được ôm gọn trong đáy của quy đầu [1], [10].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 Thể xốp dương vật hình trụ dẹt nằm trong rãnh ở phía dưới của thể hang, phía trước úp vào hai mặt trước của thể hang tạo thành quy đầu, ở giữa thể xốp có niệu đạo. Thể xốp và quy đầu liên tiếp với nhau tạo thành một thể thống nhất. Phần sau của thể xốp phình to thành hành xốp dương vật, hai cơ hành xốp dương vật dính vào nhau ở đường giữa như một võng để thể xốp nằm lên trên, cơ hành xốp còn tách ra một bó vòng lên phía lưng dương vật để nối với bó đối diện. Khi các cơ ngồi hang và cơ hành xốp co thì máu trong các tạng cương sẽ dồn về phía trước làm cho dương vật trở nên cương cứng hơn [1], [10].
Các lớp bao bọc dương vật Da Hình 1. Thiết đồ cắt ngang qua dương vật “ Nguồn: Chung B. Dương vật được bao bọc từ nông vào sâu gồm các lớp sau [22]: - Da ở ngoài cùng, mềm mại và liên tiếp với da của bao quy đầu. - Lớp tổ chức tế bào nhão dưới da.
- Mạc nông dương vật nằm trong lớp tổ chức tế bào nhão. - Mạc sâu dương vật bọc quanh thể hang và thể xốp. Các mạch máu và thần kinh nằm trong mạc này. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 - Bao trắng bao bọc xung quanh hai thể hang, bao trắng của hai thể hang gặp nhau ở giữa tạo thành vách dương vật.
Trong phẫu thuật điều trị cong dương vật bẩm sinh, cần bóc tách được da và lớp mạc nông dương vật về gốc dương vật để tạo hình dương vật bằng cách can thiệp trực tiếp trên bao trắng của thể hang. Do các lớp bao bọc dương vật tương đối mỏng nên nếu khâu trên bao trắng thể hang bằng chỉ không tiêu thì cộm nốt chỉ dưới da là khó tránh khỏi. Khi đóng vết mổ cần khâu 2 lớp theo giải phẫu và băng ép dương vật hạn chế biến chứng phù nề dương vật. Giải phẫu, mô học bao trắng thể hang Với giải phẫu dương vật liên quan đến cong dương vật bẩm sinh, bao trắng thể hang là thành phần quan trọng nhất.