mở đầu cho một đáp ứng sinh học ở tế bào đích. Có nhiều loại thụ thể khác nhau, mỗi loại thụ thể gắn với một phối tử đặc hiệu khởi đầu cho một đáp ứng tế bào riêng biệt. Các thụ thể có chức năng phù hợp đối với sự điều hòa hoạt động bình thường của tế bào. Sự sản xuất các thụ thể được điều hòa một phần bởi nồng độ của phối tử.
Có những thiếu hụt thụ thể do quá trình tổng hợp hoặc suy giảm chức năng của thụ thể do di truyền, hoặc do sự rối loạn tự miễn dịch (kháng thể trực tiếp chống lại thụ thể). Rất nhiều khối u ác tính gây những biến đổi về chức năng và số lượng thụ thể nên các thụ thể có thể được sử dụng như dấu ấn ung thư. Các dấu ấn có bản chất là thụ thể thường được sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị là các thụ thể estrogen và progesteron, thụ thể của yếu tố sinh trưởng biểu mô… +Thụ thểestrogen và progesterone (ER và PR) Estrogen có vai trò quan trọng trong điều hòa sự tăng sinh và biệt hóa của biểu mô vú bình thường. Estrogen giúp phát triển hệ thống mô đệm tuyến vú, phát triển hệ thống các ống bài xuất nhỏ và làm tăng mô mỡ trong tuyến vú.
Progesteron thúc đẩy sự phát triển các tiểu thùy, kích thích các tế bào chế tiết tăng sinh. Để xác định những bệnh nhân bị ung thư vúchắc chắn có đáp ứng với điều trị nội tiết không, người ta phải xác định xem các tế bào ung thư đó có ER và PR dương tính không[12].ER và PR được nghiên cứu rộng rãi trên 10 năm qua. Người ta biết rằng 50-85% các khối u nguyên phát và 45-55% các u di căn có ER dương tính. Trên 60% bệnh nhânung thư vú có ER dương tính, đáp ứng tốt với điều trị nội tiết so với những bệnh nhân có ER âm tính là 8%.
Sự có mặt của PR làm tăng đáp ứng điều trị nội tiết lên LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Vai trò quan trọng nhất của việc đánh giá ER và PR là giúp lập kế hoạch điều trị[13]. + Thụ thểyếu tố phát triển biểu mô -Her-2/neu: là một tiền gen nằm trên nhiễm sắc thể 17, là một trong bốn thành viên của họ các yếu tố phát triển biểu mô, có vai trò như yếu tố phát triển biểu mô. Bằng nhuộm hóa mô miễn dịch, người ta xác định được sự bộc lộ gen này chiếm khoảng 1/3 số trường hợp ung thư biểu mô tuyến vú.
Khuếch đại gen Her-2/neu liên quan đến giảm tỷ lệ sống thêm không bệnh tật và tỷ lệ sống thêm chung, đặc biệt trong nhóm bệnh nhân hạch nách dương tính, mặc dù nó không phải là yếu tố tiên lượng độc lập[13]. EGFR: là thụ thể của các yếu tố sinh trưởng biểu môEFG và yếu tố biến đổi sinh trưởng tế bào α (transforming growth factor α- TGF-α). Họ thụ thể của các yếu tố sinh trưởng gồm các thụ thể: EGFR (ErbB-1), HER2/c-neu (ErbB-2), HER3/c-neu (ErbB-3), HER4/c-neu (ErbB-4). Sự vắng mặt của thụ thể này tỷ lệ thuận với một đáp ứng tốt với tamoxifen.
Nồng độ cao của thụ thể có liên quan đến sự tái phát khối u và sự sống sót của bệnh nhân ung thư.Thụ thể của yếu tố phát triển biểu mô là một glycoprotein về mặt cấu trúc giống như thụ thể của yếu tố phát triển chuyển dạng có mặt trên các tế bào biểu mô vú bình thường và các mô khác với một nồng độ thấp[14].1: Sơ đồ nhóm thụ thể của yếu tố tăng trưởng thượng bì (nguồn Ross.S, oncologist [15]) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 13 Hóa sinh học và hóa mô miễn dịch đã góp phần không nhỏ trong chẩnđoán và theo dõi điều trị ung thư vú cùng với sự phát triển ngày càng hiện đại về kỹ thuật sinh học phân tử nhiều phương pháp phát hiện tế bào ung thư đã được thiết lập và ngày càng hoàn thiện giúp cho các nhà lâm sàng có thêm vũ khí phòng chống bệnh ung thư.Một trong những tiến bộ đó là phát hiện tế bào ung thư trong máu.Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy sự di căn ung thư là một quá trình nhiều bước gọi là quá trình di căn, trong đó sự xâm nhập của các tế bào ung thư vào mạch máu gọi là các TBUTM, đây là một giai đoạn hết sức quan trọng được coi là giai đoạn vi mô di căn ẩn – (Mx). TBUTM có thể được đưa đến rất nhiều cơ quan tuy nhiên quá trình di căn thực sự nhìn thấy được ở mức vĩ mô nhiều khi là ngẫu nhiên[16]. TBUTM và vai trò của Survivin mRNA,hMAM mRNA trong phát hiện TBUTM 1. Đặc điểm TBUTM Đặc tính sinh học của các TBUTM: TBUTM được phát hiện trong máu của bệnh nhân ung thư được coi là dấu hiệu phát tán của bệnh.
Các tế bào này mang đặc tính của tế bào ung thư nguyên phát, mang một số gen đặc trưng khối u mà người bình thường không thấy biểu hiện [17]. Khi di chuyển trong máu các tế bào này tồn tại ở dạng không biệt hóa, nhưng nó sẽ phân chia khi đến một tổ chức thích hợp dưới sự hiện diện của các tác nhân đặc thù[18]. Theo quan niệm trước đây di căn ung thư vú xảy ra ở giai đoạn muộn khi có khối u nguyên phát rõ ràng, nhưng trong những năm gần đây các nhà khoa học đã sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử chứng minh được quá trình di căn ung thư xảy ra ở giai đoạn rất sớm ngay từ khi mới hình thành khối u[19]. Trong những con đường di căn của khối u thì di căn theo đường máu chiếm 80%, các tế bào khối u trong máu gọi tế bào ung thư di chuyển (Circulating Tumor Cell), vì các tế bào này xuất hiện sớm nên có thể coi là dấu ấn chẩn đoán ung thư ngay từ giai đoạn rất sớm.
Sự xuất hiện và di chuyển của các khối u vào máu ngoại vi bao gồm nhiều giai đoạn. Ban đầu các tế bào ung thư phát triển nhanh, cần nhiều oxy nên phát triển LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 14 xâm lấn. Các tế bào này có mật độ thụ thể trên bề mặt thấp dẫn tới sự giảm liên kết với nhau và chống lại quá trình chết theo chương trình. Kết quả là các tế bào này có khả năng sống sót cao hơn và dễ dàng xâm nhập vào máu.
Sau khi vào máu, các TBUTM không còn khả năng biệt hóa và di chuyển tới các cơ quan khác. Trên mô hình nghiên cứu ung thư ở động vật, hiện tượng di căn chỉ xảy ra khi phát hiện 1/10.000 tế bào bạch cầu[20]. Vai trò TBUTM trong chẩn đoán và điều trị Những nghiên cứu gần đây đã đưa ra những kết luận quan trọng về vai trò của TBUTM trong chẩn đoán lâm sàng: (i) TBUTM là các tế bào liên quan đến quá trình di căn và phát triển của bệnh. Nó là yếu tố hữu ích dự đoán khả năng di căn đến cơ quan khác đặc biệt là gan và phổi.
Việc phát hiện sớm ở giai đoạn đầu sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong bằng cách áp dụng phương pháp điều trị thích hợp trước khi có biểu hiện di căn thực sự trên lâm sàng. Phát hiện TBUTM từ các bệnh nhân có thể giúp cho phân tích đặc tính phân tử của các tế bào, thiết lập một xét nghiệm xâm lấn tối thiểu cho dự đoán của di căn và tối ưu hóa hơn nữa cho điều trị[21]. (ii) TBUTM có thể theo dõi điều trị vì khi nó có thể sống sót sau hóa trị liệu thì đó là bằng chứng chỉ ra sự thất bại của các can thiệp điều trị. Hơn nữa phát hiện TBUTM trong máu sau phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát và theo dõi sự xuất hiện của nó trong quá trình theo dõi sau điều trị sẽ phát hiện sớm quá trình tái phát, nó có tính đặc hiệu cao nên được coi là yếu tố chiến lược hơn so với các dấu ấn ung thư huyết thanh cổ điển.
(iii) Kết quả phân tích TBUTM giúp ích cho việc lựa chọn phương thức điều trị thích hợp, khi phát hiện TBUTM trong thời kỳ đầu có thể phải tiến hành điều trị toàn thân thay cho hoặc kèm với điều trị tại chỗ. Vì ý nghĩa quan trọng như vậy nên kỹ thuật phát hiện TBUTMđược coi là xét nghiệm thường xuyên trong suốt quá trình điều trị và sau điều trị[16].Kỹ thuật phát hiện TBUTM trên thế giới TBUTM tồn tại rất thấp trong máu và rất khó phân biệt được với các tế bào bạch cầu bình thường nên để tăng độ nhạy xét nghiệm TBUTM thì trước tiên phải “làm giàu” tế bào và hạn chế tối đa sự mất TBUTM trong quá trình LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 15 làm kỹ thuật[22]. Làm giàu tế bào dựa vào:tính chất vật lý (kích thước, biến dạng, mật độ, và điện tích), đặc điểm sinh học (biểu hiện protein bề mặt và khả năngxâm nhập). Có nhiều cách để làm giàu tế bào dựa vào tỷ trọng, kích thước đặc điểm của từng loại tế bào.
Người ta có thể “làm giàu” tế bào trước rồi tiến hành kỹ thuật phát hiện hoặc lồng ghép vừa “làm giàu” đồngthời với phát hiện trong cùng một quá trình.2: Sơ đồ “làm giàu” TBUTM (nguồn Noha Gerge 2010[16]) Có 2 cách phát hiện sự có mặt của TBUTM: + Trực tiếp: Không có sự phá hủy màng tế bào, đảm bảo tính toàn vẹn tế bào, cần thiết bị chụp đặc biệt.3: Hình ảnh tế bào ung thư di chuyển phát hiện dưới kính hiển vi điện tử (nguồn MARIJA BALIC, National Medical Journal of India 2005[23]). + Gián tiếp: Phát hiện gen, thụ thể…, protein có trong tế bào ung thư vú mà có thể phân biệt được với tế bào bình thường. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 16 Một số phương pháp phát hiện TBUTM 1.Fibre-Optic scanning technology:Đây là một hệ thống tự động hiển vi kỹ thuật số siêu tốc độ và áp dụng kỹ thuật quét laser phát hiện tế bào hiếm gặp. Quang học in laser được sử dụng để có thể phát hiện tới hơn 300.000 tế bào mỗi giây.
Hệ thống này giúp phát hiện các tế bào đánh dấu miễn dịch huỳnh quang nhanh hơn 500 lần so với kỹ thuật kính hiển vi tự động thông thường. Điều này tăng độ nhạy đạt được ~ 98% trong việc phát hiện TBUTM sau khi tách khỏi máu toàn phần[24].4: Tế bào ung thư vúlưu hành trong máu quét lase (nguồnScripps Research Institung) 1.CellSearch Sự phát triển của một hệ thống làm giàu và nhuộm miễn dịch từ tính tự động cho TBUTM (CellSearch ™).