Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm

Tài liệu nghiên cứu Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai ở bệnh nhân viêm tai, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Nguyễn Thị Tố Uyên
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Tấn Phong
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Tiệt Căn Xương Chũm Ở Bệnh Nhân Viêm Tai Giữa Mạn Tính Nguy Hiểm
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật Nội Soi Tiệt Căn Xương Chũm 55 ký tự

Viêm tai giữa mạn tính (VTG mt) là tình trạng viêm kéo dài trên 3 tháng ở tai giữa. Theo WHO, tỷ lệ bệnh dao động từ 1-4% tùy khu vực, ở Việt Nam là 3-5%. VTG mt nguy hiểm có ăn mòn xương, gây biến chứng nguy hiểm, không tự khỏi và cần phẫu thuật. Nghiên cứu này tập trung vào viêm tai cholesteatoma và túi co kéo độ IV. Trước đây, bệnh nhân thường đến điều trị muộn với các biến chứng nặng. Ngày nay, nhờ kinh tế xã hội phát triển, trình độ dân trí cao, hệ thống y tế được cải thiện và ngành tai mũi họng hiện đại hóa, VTG mt nguy hiểm được chẩn đoán sớm hơn. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xương thái dương cho phép đánh giá chính xác vị trí, mức độ tổn thương, hiện tượng ăn mòn xương và cấu trúc xương chũm. Sự thay đổi về bệnh học và tiến bộ trong chẩn đoán VTG mt nguy hiểm thúc đẩy những cải tiến trong điều trị.

1.1. Viêm Tai Giữa Mạn Tính Nguy Hiểm Định Nghĩa và Phân Loại

Viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm là các bệnh viêm tai giữa mạn tính có tính chất xâm lấn, ăn mòn tổ chức xương xung quanh và có nguy cơ gây biến chứng. Nghiên cứu này đề cập đến hai bệnh nổi bật là viêm tai cholesteatoma và túi co kéo độ IV. Viêm tai cholesteatoma là sự phát triển của biểu mô vảy sừng hóa ở tai giữa. Túi co kéo độ IV được coi là tiền cholesteatoma và phần lớn các phẫu thuật viên có quan điểm điều trị như cholesteatoma. Các tài liệu nghiên cứu đều đồng ý với quan điểm túi co kéo là một trong những cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma.

1.2. Cơ Chế Bệnh Sinh Của Viêm Tai Giữa Mạn Tính Nguy Hiểm

Viêm tai cholesteatoma được chia thành các nhóm: bẩm sinh và mắc phải (nguyên phát và thứ phát). Viêm tai cholesteatoma mắc phải hay gặp hơn và nghiên cứu này tập trung vào nhóm này. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma mắc phải, bao gồm: túi co kéo, sự di cư của biểu mô qua mép lỗ thủng, và quá sản tế bào vảy. Túi co kéo là cơ chế phổ biến hơn cả, trong đó biểu mô vảy sừng hoá của màng nhĩ xâm lấn vào hòm nhĩ qua màng căng hoặc vào thượng nhĩ qua màng chùng. Khi vòi nhĩ mất chức năng kết hợp hiện tượng viêm làm khung sợi màng nhĩ biến mất dẫn tới việc hình thành túi co kéo.

II. Thách Thức Điều Trị Viêm Tai Giữa Mạn Tính Nguy Hiểm 58 ký tự

Với những tổn thương nguy hiểm trên nền sào bào nhỏ, xương chũm đặc ngà, các phẫu thuật tiệt căn xương chũm (TCXC) đường vào sau tai và trước tai tạo ra hốc mổ an toàn, rộng rãi nhưng lại quá lớn so với tổn thương và có nhiều điểm bất tiện. Phẫu thuật xương chũm kỹ thuật kín lại khó thực hiện, nguy cơ tai biến cao, sẽ rất nguy hiểm nếu bệnh nhân không tái khám định kỳ và mổ thì 2 khi ngờ tái phát cholesteatoma. Do đó, cần có một phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hơn, hiệu quả hơn và an toàn hơn cho bệnh nhân.

2.1. Hạn Chế Của Phẫu Thuật Tiệt Căn Xương Chũm Truyền Thống

Các phẫu thuật TCXC đường vào sau tai và trước tai tạo ra hốc mổ lớn hơn nhiều so với tổn thương thực tế. Điều này có thể dẫn đến các vấn đề như thời gian hồi phục kéo dài, khó khăn trong việc vệ sinh tai, và ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Ngoài ra, phẫu thuật xương chũm kỹ thuật kín có nguy cơ tai biến cao và đòi hỏi bệnh nhân phải tái khám định kỳ để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát.

2.2. Sự Cần Thiết Của Phương Pháp Phẫu Thuật Ít Xâm Lấn

Trước những hạn chế của các phương pháp phẫu thuật truyền thống, việc tìm kiếm một phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hơn, hiệu quả hơn và an toàn hơn là vô cùng cần thiết. Phương pháp này cần đảm bảo kiểm soát bệnh tích, dẫn lưu tốt, thời gian hồi phục nhanh, tính thẩm mỹ cao, và có thể giữ hoặc cải thiện thính lực cho bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai là một lựa chọn đầy hứa hẹn.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Tiệt Căn Xương Chũm 59 ký tự

Phẫu thuật mở sào bào đường xuyên ống tai với kính hiển vi được công bố bởi Holt J. vào năm 2008. So với đường vào sau tai và trước tai thì đây là đường ngắn nhất để mở trực tiếp vào sào bào, hạn chế khoan vỏ xương chũm lành. Nội soi được ứng dụng vào phẫu thuật tai muộn hơn nhiều so với kính hiển vi nhưng với đầu soi bé và trường quan sát rộng, nó dần trở thành phương tiện hữu hiệu để thực hiện các phẫu thuật đường trong tai và xuyên ống tai. Năm 2009 Nguyễn Tấn Phong và năm 2010 Tarabachi M. đã công bố những công trình độc lập về ứng dụng nội soi trong phẫu thuật mở thượng nhĩ, sào đạo, sào bào đường xuyên ống tai.

3.1. Ưu Điểm Của Phẫu Thuật Nội Soi Đường Trong Ống Tai

So với các đường vào truyền thống, phẫu thuật nội soi đường trong ống tai có nhiều ưu điểm vượt trội. Đây là đường ngắn nhất để tiếp cận trực tiếp sào bào, giúp hạn chế tối đa việc khoan vào các cấu trúc xương lành. Nội soi cung cấp hình ảnh rõ nét và góc nhìn rộng, cho phép phẫu thuật viên quan sát và thao tác chính xác hơn trong không gian hẹp của tai giữa.

3.2. Lịch Sử Phát Triển Của Phẫu Thuật Nội Soi Tiệt Căn Xương Chũm

Phẫu thuật mở sào bào đường xuyên ống tai với kính hiển vi được công bố bởi Holt J. vào năm 2008. Sau đó, nội soi được ứng dụng rộng rãi hơn trong phẫu thuật tai. Năm 2009, Nguyễn Tấn Phong và năm 2010, Tarabachi M. đã công bố những công trình độc lập về ứng dụng nội soi trong phẫu thuật mở thượng nhĩ, sào đạo, sào bào đường xuyên ống tai, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực này.

3.3. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Tiệt Căn Xương Chũm

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai bao gồm các bước chính: rạch da ống tai ngoài, bộc lộ xương chũm, khoan xương chũm để tiếp cận sào bào, loại bỏ bệnh tích (cholesteatoma, túi co kéo), và tái tạo lại cấu trúc tai giữa. Phẫu thuật viên sử dụng nội soi để quan sát và thao tác trong suốt quá trình phẫu thuật, đảm bảo loại bỏ hoàn toàn bệnh tích và bảo tồn tối đa các cấu trúc lành.

IV. Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Xương Chũm 53 ký tự

Theo những nghiên cứu khảo sát, phẫu thuật nội soi TCXC đường trong ống tai phù hợp với VTG mt có cholesteatoma và túi co kéo độ IV trên nền xương chũm đặc, sào bào nhỏ. Phẫu thuật tạo ra hốc mổ nhỏ nhưng vẫn đảm bảo kiểm soát bệnh tích và dẫn lưu, thời gian hồi phục nhanh hơn, tính thẩm mỹ cao, vẫn có thể giữ và cải thiện thính lực. Với mục đích hoàn thiện hơn về lý luận, chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật để có thể áp dụng phổ biến trong chuyên khoa tai mũi họng chúng tôi thực hiện đề tài : “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm”.

4.1. Ưu Điểm Vượt Trội Của Phẫu Thuật Nội Soi Tiệt Căn

Phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai mang lại nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp truyền thống. Kỹ thuật này giúp tạo ra hốc mổ nhỏ, giảm thiểu xâm lấn, đồng thời vẫn đảm bảo kiểm soát hiệu quả bệnh tích và dẫn lưu tốt. Thời gian hồi phục sau phẫu thuật cũng được rút ngắn đáng kể, mang lại sự thoải mái và tiện lợi cho bệnh nhân.

4.2. Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Phẫu Thuật Nội Soi Xương Chũm

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai đặc biệt phù hợp với các trường hợp viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma và túi co kéo độ IV trên nền xương chũm đặc, sào bào nhỏ. Kỹ thuật này không chỉ giúp loại bỏ bệnh tích mà còn có khả năng bảo tồn và cải thiện thính lực cho bệnh nhân, đồng thời mang lại tính thẩm mỹ cao.

V. Biến Chứng và Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật Nội Soi 51 ký tự

Bất kỳ phẫu thuật nào cũng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng, và phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm cũng không ngoại lệ. Các biến chứng có thể gặp bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương dây thần kinh mặt, chóng mặt, và rò dịch não tủy. Chăm sóc sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu nguy cơ biến chứng và đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra suôn sẻ. Bệnh nhân cần tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn của bác sĩ về vệ sinh tai, sử dụng thuốc, và tái khám định kỳ.

5.1. Các Biến Chứng Có Thể Gặp Sau Phẫu Thuật Nội Soi

Mặc dù phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm là một kỹ thuật an toàn, nhưng vẫn có một số biến chứng có thể xảy ra. Các biến chứng này bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương dây thần kinh mặt (gây liệt mặt), chóng mặt, và rò dịch não tủy. Tỷ lệ biến chứng thường thấp và có thể được giảm thiểu bằng cách thực hiện phẫu thuật bởi các bác sĩ có kinh nghiệm và tuân thủ các quy trình phẫu thuật chuẩn.

5.2. Hướng Dẫn Chăm Sóc Sau Phẫu Thuật Nội Soi Xương Chũm

Chăm sóc sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra suôn sẻ và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Bệnh nhân cần tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn của bác sĩ về vệ sinh tai, sử dụng thuốc (kháng sinh, giảm đau), và tái khám định kỳ. Tránh để nước vào tai, không ngoáy tai, và hạn chế các hoạt động mạnh trong thời gian đầu sau phẫu thuật.

VI. Tương Lai Của Phẫu Thuật Nội Soi Tiệt Căn Xương Chũm 57 ký tự

Phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai là một kỹ thuật đầy hứa hẹn trong điều trị viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm. Với những ưu điểm vượt trội về tính xâm lấn tối thiểu, hiệu quả kiểm soát bệnh tích, và khả năng bảo tồn thính lực, kỹ thuật này ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chuyên khoa tai mũi họng. Trong tương lai, với sự phát triển của công nghệ và kỹ thuật phẫu thuật, phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm hứa hẹn sẽ trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho nhiều trường hợp viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm.

6.1. Triển Vọng Phát Triển Của Kỹ Thuật Nội Soi Xương Chũm

Với những ưu điểm đã được chứng minh, phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai có tiềm năng phát triển mạnh mẽ trong tương lai. Các nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc cải tiến kỹ thuật phẫu thuật, phát triển các dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng, và đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này.

6.2. Ứng Dụng Rộng Rãi Của Phẫu Thuật Nội Soi Trong Tương Lai

Trong tương lai, phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm có thể được ứng dụng rộng rãi hơn trong điều trị các bệnh lý tai giữa khác, như viêm tai giữa thanh dịch, xơ nhĩ, và các khối u tai giữa. Kỹ thuật này cũng có thể được kết hợp với các phương pháp điều trị khác, như cấy ốc tai điện tử, để cải thiện thính lực cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1. Viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm 1. Các khái niệm Viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm là các bệnh viêm tai giữa mạn tính có tính chất xâm lấn, ăn mòn tổ chức xương xung quanh và có nguy cơ gây biến chứng, nghiên cứu đề cập đến hai bệnh nổi bật của nhóm là viêm tai cholesteatoma và túi co kéo độ IV [7]. Viêm tai cholesteatoma là sự phát triển của biểu mô vảy sừng hóa (có nguồn gốc biểu bì) ở tai giữa.

Túi co kéo còn gọi là xẹp nhĩ khu trú, được chia thành 4 độ trong đó túi co kéo độ IV nghĩa là không còn khả năng kiểm soát, được coi là tiền cholesteatoma và phần lớn các PTV có quan điểm điều trị như cholesteatoma [1], [6], [14]. Qua nhiều thập kỷ nghiên cứu, tới nay hầu hết các tác giả đều đồng ý với quan điểm túi co kéo là một trong những cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma. Cơ chế bệnh sinh Viêm tai cholesteatoma được chia thành các nhóm: - Cholesteatoma bẩm sinh - Cholesteatoma mắc phải: + Nguyên phát + Thứ phát. Trong đó viêm tai cholesteatoma bẩm sinh ít gặp hơn, có cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và hướng điều trị khác với cholesteatoma mắc phải.

Viêm tai cholesteatoma mắc phải hay gặp hơn và nghiên cứu của chúng tôi tập chung vào nhóm này. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma mắc phải và hiện chưa thống nhất, nhưng nhìn chung mỗi thuyết tương ứng với một loại cholesteatoma [6], [18], [19]. Dưới đây là 3 cơ chế được nói đến nhiều nhất: 4 - Túi co kéo: là cơ chế phổ biến hơn cả. Túi co kéo cholesteatoma chính là cholesteatoma mắc phải nguyên phát [20], [21].

Biểu mô vảy sừng hoá của màng nhĩ xâm lấn vào hòm nhĩ qua màng căng hoặc vào thượng nhĩ qua màng chùng. Khi vòi nhĩ mất chức năng kết hợp hiện tượng viêm làm khung sợi màng nhĩ biến mất dẫn tới việc hình thành túi co kéo. Túi ngày càng khó bóc và dính vào những vùng đặc trưng (khớp đe – đạp, ụ nhô, phần sau hòm nhĩ. Hiện tượng cố định là phần thiết yếu của quá trình hình thành cholesteatoma, lúc này túi co kéo mất đi khả năng tự làm sạch, gây ứ đọng mảnh biểu bì bong [18].

Hiện tượng quá sản lớp đáy: có thể xảy ra, dẫn đến việc tế bào sừng xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc do phá vỡ màng đáy. - Cơ chế thứ 2 là sự di cư của biểu mô qua mép lỗ thủng, tương ứng với cholesteatoma mắc phải thứ phát. - Cơ chế thứ 3 là quá sản tế bào vảy do hiện tượng chuyển dạng từ lớp niêm mạc không sừng hoá của tai giữa thành biểu mô vảy sừng hoá (thuyết này ít phổ biến nhất và còn nhiều tranh cãi). Cấu tạo và tiến triển của Cholesteatoma Khối Cholesteatoma gồm 2 phần: - Trong lòng: chứa vụn sừng bong, không có tế bào.

- Vỏ: tự tạo thành túi, gồm 2 lớp: + Lớp trong: là tế bào biểu mô vảy có sừng. Đây là phần hoạt động sinh học của cholesteatoma, tạo ra vụn sừng bong. + Lớp ngoài: là mô liên kết dưới biểu mô, chứa tế bào trung mô sản xuất ra các enzyme phân huỷ protein (phân huỷ collagen) gây ăn mòn xương và làm cho cholesteatoma xâm lấn ra xung quanh. 5 Lớp trong của vỏ cholesteatoma bong các vụn sừng vào lòng khối, tích tụ lại, lớn dần lên và xâm lấn tai giữa một cách thụ động, mặt khác lớp ngoài của vỏ cholesteatoma tạo enzyme ăn mòn xương một cách chủ động nên có thể nói cholesteatoma phá huỷ dần các cấu trúc của tai giữa bằng việc phát triển thụ động và phá huỷ chủ động các cấu trúc xương lân cận.

Khi cholesteatoma bị nhiễm trùng thứ phát gây chảy mủ thối [19]. Giải phẫu liên quan đến VTG mt nguy hiểm và PT TCXC Tai giữa gồm 3 phần: hòm nhĩ, vòi Eustache, SB và các thông bào XC, thông nhau và có cùng hệ thống niêm mạc phủ nên liên quan chặt chẽ về chức năng, bệnh học và đều có vai trò quan trọng trong PT điều trị. Hòm nhĩ Hình hộp 6 mặt, thông với thành bên họng – mũi bởi vòi Eustache, thông với SB bởi SĐ. Hòm nhĩ chứa chuỗi xương con (cầu nối màng nhĩ – cửa sổ bầu dục) có vai trò dẫn truyền, khuyếch đại âm thanh.

Chia 3 tầng: thượng nhĩ, trung nhĩ và hạ nhĩ, trong đó thượng nhĩ dễ xuất hiện cholesteatoma nhất [22], [23]. * Thượng nhĩ: Thông với trung nhĩ qua eo thượng nhĩ – nhĩ. Eo bị hẹp bởi xương con và các dây chằng mạc treo, ở trẻ nhỏ bị hẹp hơn nữa do có chất dạng thạch. Khi thông khí qua eo kém sẽ hình thành túi co kéo và cholesteatome TN [24].

- Thành ngoài: tạo bởi màng chùng ở dưới và tường TN ở trên: + Màng chùng chỉ có 2 lớp biểu bì và niêm mạc, không có lớp sợi nên là vùng yếu của màng nhĩ, dễ bị hút vào tạo túi co kéo khi áp lực hòm nhĩ đặc biệt là TN trở nên âm (nguyên nhân chính gây cholesteatoma TN). + Tường thượng nhĩ : hay bị ăn mòn trong cholesteatome TN. Trong PT TCXC đường sau tai, « chặt cầu xương » là phá bỏ tường thượng nhĩ để mở thông SB – SĐ – TN vào ÔTN. Trong PT NS TCXC đường xuyên ống tai, 6 tường thượng nhĩ là điểm đột phá để khoan mở TN – SĐ – SB từ trước ra sau.

Vách liên nhĩ Khoang Kretschmann Thượng nhĩ trong Tường thượng nhĩ Eo thượng nhĩ trong – hòm nhĩ Túi Prussak Cơ xương búa Trung nhĩ Hình 1. Giải phẫu tai giữa: lát cắt đứng ngang qua thượng nhĩ Nguồn: [25] Legent F., 1975, Oreille, in Cahiers D’Anatomie O. - Các ngăn của thượng nhĩ: xương búa, xương đe, vách liên nhĩ và dây chằng treo xương búa chia thành TN ngoài và TN trong. Chính vì có nhiều ngăn nên TN rất dễ bị viêm do áp lực âm trong hòm nhĩ, khởi đầu ổ viêm thường khu trú ở mỗi ngăn, sau mới lan ra các ngăn khác và ra ngoài TN [26].

+ Thượng nhĩ ngoài: không có sự thông thương với các vùng khác trong hòm nhĩ, bản thân nó bị dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn: Ngăn trên (khoang Kretschmann): thành sau có lỗ thông với SĐ. Ngăn dưới (túi Prusack): thành dưới liên quan tới túi Troltsch. + Thượng nhĩ trong: thông với trung nhĩ ở dưới và SĐ ở sau, 2 ngăn: Thượng nhĩ sau: thông với SĐ, cholesteatoma ở khoang này phát triển phía trong thân xương đe và dễ lan vào SĐ - SB. Thượng nhĩ trước: cholesteatoma vùng này thường phát triển ra phía trước đầu xương búa, lấp đầy khoang trong tới mào trần thượng nhĩ, lấn về vùng hố trên vòi và có thể lan xuống phần trước trung nhĩ.

7 Khi cholesteatoma khu trú ở TN ngoài thì PT mở TN đường xuyên ống tai có thể kiểm soát toàn bộ bệnh tích mà không cần lấy bỏ xương con. Với cholesteatoma TN trong buộc phải gỡ xương đe, lấy bỏ chỏm xương búa. Trong PT TCXC có chỉnh hình tai giữa (CHTG), màng căng được tái tạo để che khoang trung – hạ nhĩ, phần còn lại của chuỗi xương (cán búa, xương bàn đạp hoặc đế đạp) được tận dụng để tạo hình chuỗi xương con. * Thành sau của hòm nhĩ (thành chũm): Liên quan nhiều tới PT TCXC.

- Lỗ sào đạo: chiếm 2/5 trên, hình tam giác, cao 4 – 4,4 mm. - Tường dây VII: ngăn hòm nhĩ – SB, có cống Fallope của đoạn 3 dây VII. - Ngách mặt: là khe hẹp giới hạn bởi rãnh nhĩ ở ngoài, cống Fallope ở trong, là nơi khoan “mở hòm nhĩ theo lối sau” trong PT XC kỹ thuật kín. PT TCXC dù sử dụng đường vào nào thì khi tường dây VII được hạ thấp và mài mỏng tối đa là đã loại bỏ ngách mặt, quan sát rõ mỏm tháp, bộc lộ và kiểm soát tốt xoang nhĩ, đảm bảo dẫn lưu hốc mổ XC vào ÔTN.

Vòi nhĩ (vòi Eustache) Là ống đi từ thành trước dưới hòm nhĩ đến thành bên vòm mũi – họng. Về mặt bệnh học, nó được xem là cầu nối bệnh lý giữa mũi – xoang – họng với tai giữa. Giống PT chức năng, thành công của PT TCXC có CHTG gắn liền với hoạt động bình thường của vòi nhĩ và việc kiểm soát tốt các ổ viêm mạn tính cũng như những đợt viêm cấp tính ở mũi họng. Ngược lại, PT TCXC không CHTG lại cần bít lỗ vòi để chặn đường viêm từ mũi họng lên [27].

Sào đạo – sào bào Trần TN – SĐ – SB liên tục với nhau, ngăn cách tai giữa với thùy não thái dương. Cholesteatoma khu trú có thể ăn mòn trần xương gây hở màng não, dễ gây các BC nội sọ. Khi trần xương xuống thấp còn gọi là “màng não sa” làm hẹp trường PT (hay gặp trong cholesteatoma khu trú, XC đặc ngà). 8 Sào Sào đạo Thông bào XC bào Ống bán khuyên ngoài Ống dây VII Khối xương Gellé Mỏm tháp Động mạch châm chũm Dây VII Hình 1.

Minh họa liên quan giữa sào đạo – sào bào – hòm nhĩ Nguồn: [25] Legent F., 1975, Oreille, in Cahiers D’Anatomie O. - Sào đạo: Là ống trụ tam giác nối TN – SB, đáy trên, đỉnh dưới. Đầu bóng ÔBK ngoài lồi ở thành trong (vách xương dày 1 – 2 mm); khuỷu dây VII nằm phía ngoài cách đỉnh 1,8 – 3 mm [11], [25], [28]. Cholesteatoma có thể gây rò ÔBK ngoài, hở khuỷu dây VII.

Khi PT dùng cành ngang xương đe làm mốc. Thành ngoài: liên tục với tường thượng nhĩ. Trong PT XC đường sau tai, thành này được khoan bỏ từ phía hốc mở SB ra trước để vào SĐ. Ngược lại, trong PT NS TCXC đường trong ống tai, sau khi mở tường thượng nhĩ tiếp tục khoan mở dần thành này từ trước ra sau để bộc lộ SĐ và đi vào SB.

- Sào bào: Hình hộp 6 mặt, cao 10 mm, dài 10 mm, rộng 5 mm. VTG mt làm hạn chế sự phát triển của SB và các thông bào nên hay gặp XC đặc với SB nhỏ [23], đây là cơ sở giải phẫu của PT NS TCXC đường trong ống tai. Thành trước: chính là thành sau ÔTN và hòm nhĩ. Phần trên là lỗ SĐ, phần dưới là khối xương Gellé (2 – 4 mm) ngăn SB với hòm nhĩ và ÔTN.

9 PT TCXC đường trước và sau tai vừa lấy bỏ vỏ XC vừa khoan mài thành sau ÔTN đến sát cống Fallop “hạ tường dây VII”. Ở PT NS TCXC đường trong ống tai, sau khi mở TN – SĐ chỉ cần khoan lớp xương dầy 2 – 4 mm ở phần trên thành sau ÔTN là đến SB, tiếp đến mài thấp tường dây VII để tạo hốc tiệt căn hoàn chỉnh mà không cần khoan bỏ vỏ XC.