CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1. Viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm 1. Các khái niệm Viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm là các bệnh viêm tai giữa mạn tính có tính chất xâm lấn, ăn mòn tổ chức xương xung quanh và có nguy cơ gây biến chứng, nghiên cứu đề cập đến hai bệnh nổi bật của nhóm là viêm tai cholesteatoma và túi co kéo độ IV [7]. Viêm tai cholesteatoma là sự phát triển của biểu mô vảy sừng hóa (có nguồn gốc biểu bì) ở tai giữa.
Túi co kéo còn gọi là xẹp nhĩ khu trú, được chia thành 4 độ trong đó túi co kéo độ IV nghĩa là không còn khả năng kiểm soát, được coi là tiền cholesteatoma và phần lớn các PTV có quan điểm điều trị như cholesteatoma [1], [6], [14]. Qua nhiều thập kỷ nghiên cứu, tới nay hầu hết các tác giả đều đồng ý với quan điểm túi co kéo là một trong những cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma. Cơ chế bệnh sinh Viêm tai cholesteatoma được chia thành các nhóm: - Cholesteatoma bẩm sinh - Cholesteatoma mắc phải: + Nguyên phát + Thứ phát. Trong đó viêm tai cholesteatoma bẩm sinh ít gặp hơn, có cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và hướng điều trị khác với cholesteatoma mắc phải.
Viêm tai cholesteatoma mắc phải hay gặp hơn và nghiên cứu của chúng tôi tập chung vào nhóm này. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của cholesteatoma mắc phải và hiện chưa thống nhất, nhưng nhìn chung mỗi thuyết tương ứng với một loại cholesteatoma [6], [18], [19]. Dưới đây là 3 cơ chế được nói đến nhiều nhất: 4 - Túi co kéo: là cơ chế phổ biến hơn cả. Túi co kéo cholesteatoma chính là cholesteatoma mắc phải nguyên phát [20], [21].
Biểu mô vảy sừng hoá của màng nhĩ xâm lấn vào hòm nhĩ qua màng căng hoặc vào thượng nhĩ qua màng chùng. Khi vòi nhĩ mất chức năng kết hợp hiện tượng viêm làm khung sợi màng nhĩ biến mất dẫn tới việc hình thành túi co kéo. Túi ngày càng khó bóc và dính vào những vùng đặc trưng (khớp đe – đạp, ụ nhô, phần sau hòm nhĩ. Hiện tượng cố định là phần thiết yếu của quá trình hình thành cholesteatoma, lúc này túi co kéo mất đi khả năng tự làm sạch, gây ứ đọng mảnh biểu bì bong [18].
Hiện tượng quá sản lớp đáy: có thể xảy ra, dẫn đến việc tế bào sừng xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc do phá vỡ màng đáy. - Cơ chế thứ 2 là sự di cư của biểu mô qua mép lỗ thủng, tương ứng với cholesteatoma mắc phải thứ phát. - Cơ chế thứ 3 là quá sản tế bào vảy do hiện tượng chuyển dạng từ lớp niêm mạc không sừng hoá của tai giữa thành biểu mô vảy sừng hoá (thuyết này ít phổ biến nhất và còn nhiều tranh cãi). Cấu tạo và tiến triển của Cholesteatoma Khối Cholesteatoma gồm 2 phần: - Trong lòng: chứa vụn sừng bong, không có tế bào.
- Vỏ: tự tạo thành túi, gồm 2 lớp: + Lớp trong: là tế bào biểu mô vảy có sừng. Đây là phần hoạt động sinh học của cholesteatoma, tạo ra vụn sừng bong. + Lớp ngoài: là mô liên kết dưới biểu mô, chứa tế bào trung mô sản xuất ra các enzyme phân huỷ protein (phân huỷ collagen) gây ăn mòn xương và làm cho cholesteatoma xâm lấn ra xung quanh. 5 Lớp trong của vỏ cholesteatoma bong các vụn sừng vào lòng khối, tích tụ lại, lớn dần lên và xâm lấn tai giữa một cách thụ động, mặt khác lớp ngoài của vỏ cholesteatoma tạo enzyme ăn mòn xương một cách chủ động nên có thể nói cholesteatoma phá huỷ dần các cấu trúc của tai giữa bằng việc phát triển thụ động và phá huỷ chủ động các cấu trúc xương lân cận.
Khi cholesteatoma bị nhiễm trùng thứ phát gây chảy mủ thối [19]. Giải phẫu liên quan đến VTG mt nguy hiểm và PT TCXC Tai giữa gồm 3 phần: hòm nhĩ, vòi Eustache, SB và các thông bào XC, thông nhau và có cùng hệ thống niêm mạc phủ nên liên quan chặt chẽ về chức năng, bệnh học và đều có vai trò quan trọng trong PT điều trị. Hòm nhĩ Hình hộp 6 mặt, thông với thành bên họng – mũi bởi vòi Eustache, thông với SB bởi SĐ. Hòm nhĩ chứa chuỗi xương con (cầu nối màng nhĩ – cửa sổ bầu dục) có vai trò dẫn truyền, khuyếch đại âm thanh.
Chia 3 tầng: thượng nhĩ, trung nhĩ và hạ nhĩ, trong đó thượng nhĩ dễ xuất hiện cholesteatoma nhất [22], [23]. * Thượng nhĩ: Thông với trung nhĩ qua eo thượng nhĩ – nhĩ. Eo bị hẹp bởi xương con và các dây chằng mạc treo, ở trẻ nhỏ bị hẹp hơn nữa do có chất dạng thạch. Khi thông khí qua eo kém sẽ hình thành túi co kéo và cholesteatome TN [24].
- Thành ngoài: tạo bởi màng chùng ở dưới và tường TN ở trên: + Màng chùng chỉ có 2 lớp biểu bì và niêm mạc, không có lớp sợi nên là vùng yếu của màng nhĩ, dễ bị hút vào tạo túi co kéo khi áp lực hòm nhĩ đặc biệt là TN trở nên âm (nguyên nhân chính gây cholesteatoma TN). + Tường thượng nhĩ : hay bị ăn mòn trong cholesteatome TN. Trong PT TCXC đường sau tai, « chặt cầu xương » là phá bỏ tường thượng nhĩ để mở thông SB – SĐ – TN vào ÔTN. Trong PT NS TCXC đường xuyên ống tai, 6 tường thượng nhĩ là điểm đột phá để khoan mở TN – SĐ – SB từ trước ra sau.
Vách liên nhĩ Khoang Kretschmann Thượng nhĩ trong Tường thượng nhĩ Eo thượng nhĩ trong – hòm nhĩ Túi Prussak Cơ xương búa Trung nhĩ Hình 1. Giải phẫu tai giữa: lát cắt đứng ngang qua thượng nhĩ Nguồn: [25] Legent F., 1975, Oreille, in Cahiers D’Anatomie O. - Các ngăn của thượng nhĩ: xương búa, xương đe, vách liên nhĩ và dây chằng treo xương búa chia thành TN ngoài và TN trong. Chính vì có nhiều ngăn nên TN rất dễ bị viêm do áp lực âm trong hòm nhĩ, khởi đầu ổ viêm thường khu trú ở mỗi ngăn, sau mới lan ra các ngăn khác và ra ngoài TN [26].
+ Thượng nhĩ ngoài: không có sự thông thương với các vùng khác trong hòm nhĩ, bản thân nó bị dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn: Ngăn trên (khoang Kretschmann): thành sau có lỗ thông với SĐ. Ngăn dưới (túi Prusack): thành dưới liên quan tới túi Troltsch. + Thượng nhĩ trong: thông với trung nhĩ ở dưới và SĐ ở sau, 2 ngăn: Thượng nhĩ sau: thông với SĐ, cholesteatoma ở khoang này phát triển phía trong thân xương đe và dễ lan vào SĐ - SB. Thượng nhĩ trước: cholesteatoma vùng này thường phát triển ra phía trước đầu xương búa, lấp đầy khoang trong tới mào trần thượng nhĩ, lấn về vùng hố trên vòi và có thể lan xuống phần trước trung nhĩ.
7 Khi cholesteatoma khu trú ở TN ngoài thì PT mở TN đường xuyên ống tai có thể kiểm soát toàn bộ bệnh tích mà không cần lấy bỏ xương con. Với cholesteatoma TN trong buộc phải gỡ xương đe, lấy bỏ chỏm xương búa. Trong PT TCXC có chỉnh hình tai giữa (CHTG), màng căng được tái tạo để che khoang trung – hạ nhĩ, phần còn lại của chuỗi xương (cán búa, xương bàn đạp hoặc đế đạp) được tận dụng để tạo hình chuỗi xương con. * Thành sau của hòm nhĩ (thành chũm): Liên quan nhiều tới PT TCXC.
- Lỗ sào đạo: chiếm 2/5 trên, hình tam giác, cao 4 – 4,4 mm. - Tường dây VII: ngăn hòm nhĩ – SB, có cống Fallope của đoạn 3 dây VII. - Ngách mặt: là khe hẹp giới hạn bởi rãnh nhĩ ở ngoài, cống Fallope ở trong, là nơi khoan “mở hòm nhĩ theo lối sau” trong PT XC kỹ thuật kín. PT TCXC dù sử dụng đường vào nào thì khi tường dây VII được hạ thấp và mài mỏng tối đa là đã loại bỏ ngách mặt, quan sát rõ mỏm tháp, bộc lộ và kiểm soát tốt xoang nhĩ, đảm bảo dẫn lưu hốc mổ XC vào ÔTN.
Vòi nhĩ (vòi Eustache) Là ống đi từ thành trước dưới hòm nhĩ đến thành bên vòm mũi – họng. Về mặt bệnh học, nó được xem là cầu nối bệnh lý giữa mũi – xoang – họng với tai giữa. Giống PT chức năng, thành công của PT TCXC có CHTG gắn liền với hoạt động bình thường của vòi nhĩ và việc kiểm soát tốt các ổ viêm mạn tính cũng như những đợt viêm cấp tính ở mũi họng. Ngược lại, PT TCXC không CHTG lại cần bít lỗ vòi để chặn đường viêm từ mũi họng lên [27].
Sào đạo – sào bào Trần TN – SĐ – SB liên tục với nhau, ngăn cách tai giữa với thùy não thái dương. Cholesteatoma khu trú có thể ăn mòn trần xương gây hở màng não, dễ gây các BC nội sọ. Khi trần xương xuống thấp còn gọi là “màng não sa” làm hẹp trường PT (hay gặp trong cholesteatoma khu trú, XC đặc ngà). 8 Sào Sào đạo Thông bào XC bào Ống bán khuyên ngoài Ống dây VII Khối xương Gellé Mỏm tháp Động mạch châm chũm Dây VII Hình 1.
Minh họa liên quan giữa sào đạo – sào bào – hòm nhĩ Nguồn: [25] Legent F., 1975, Oreille, in Cahiers D’Anatomie O. - Sào đạo: Là ống trụ tam giác nối TN – SB, đáy trên, đỉnh dưới. Đầu bóng ÔBK ngoài lồi ở thành trong (vách xương dày 1 – 2 mm); khuỷu dây VII nằm phía ngoài cách đỉnh 1,8 – 3 mm [11], [25], [28]. Cholesteatoma có thể gây rò ÔBK ngoài, hở khuỷu dây VII.
Khi PT dùng cành ngang xương đe làm mốc. Thành ngoài: liên tục với tường thượng nhĩ. Trong PT XC đường sau tai, thành này được khoan bỏ từ phía hốc mở SB ra trước để vào SĐ. Ngược lại, trong PT NS TCXC đường trong ống tai, sau khi mở tường thượng nhĩ tiếp tục khoan mở dần thành này từ trước ra sau để bộc lộ SĐ và đi vào SB.
- Sào bào: Hình hộp 6 mặt, cao 10 mm, dài 10 mm, rộng 5 mm. VTG mt làm hạn chế sự phát triển của SB và các thông bào nên hay gặp XC đặc với SB nhỏ [23], đây là cơ sở giải phẫu của PT NS TCXC đường trong ống tai. Thành trước: chính là thành sau ÔTN và hòm nhĩ. Phần trên là lỗ SĐ, phần dưới là khối xương Gellé (2 – 4 mm) ngăn SB với hòm nhĩ và ÔTN.
9 PT TCXC đường trước và sau tai vừa lấy bỏ vỏ XC vừa khoan mài thành sau ÔTN đến sát cống Fallop “hạ tường dây VII”. Ở PT NS TCXC đường trong ống tai, sau khi mở TN – SĐ chỉ cần khoan lớp xương dầy 2 – 4 mm ở phần trên thành sau ÔTN là đến SB, tiếp đến mài thấp tường dây VII để tạo hốc tiệt căn hoàn chỉnh mà không cần khoan bỏ vỏ XC.